2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)
WHO Child Growth Standards
世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生于WHO多中心生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)研究（Multicentre Growth Reference Study, MGRS)。
MGRS起因可追朔至1990s初期，當(dāng)時(shí)WHO開始對(duì)人體測(cè)量學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)的使用與解釋進(jìn)行了綜合性評(píng)論，深入分析了母乳喂養(yǎng)嬰兒的生長(zhǎng)數(shù)據(jù)。這些分析表明健康的母乳喂養(yǎng)嬰兒與美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（National Center for Health Statistics, NCHS/WHO）國(guó)際參考標(biāo)準(zhǔn)有顯著的偏離。評(píng)論組據(jù)此和其它一些研究得出結(jié)論，NCHS/WHO參考不適合描述兒童生理性生長(zhǎng)，使用其監(jiān)測(cè)個(gè)體兒童健康和營(yíng)養(yǎng)狀況，或是評(píng)價(jià)人群兒童營(yíng)養(yǎng)不良是有缺陷的。而且，評(píng)論組建議采用新的、能夠描述在無(wú)疾病和母乳喂養(yǎng)及母親不吸煙的健康規(guī)范下的兒童生長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，而不是參考值。
MGRS于1997-2003實(shí)施。MGRS搜集了來(lái)自不同種族和文化背景的8440名健康的、母乳喂養(yǎng)的嬰兒和兒童原始生長(zhǎng)數(shù)據(jù)和相關(guān)資料。所研究人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有利于生長(zhǎng)、遷移率較低，≥20%的母親按照WHO建議喂養(yǎng)嬰兒。包括的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)已知限制生長(zhǎng)的健康和環(huán)境；母親自愿遵照MGRS喂養(yǎng)建議（至少4個(gè)月僅以或主要母乳喂養(yǎng)，在6個(gè)月年齡時(shí)開始補(bǔ)充食物，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至少到12個(gè)月）；分娩前后母親不吸煙；一胎足月出生；無(wú)重要疾病。根據(jù)上述條件在世界范圍內(nèi)選取了6個(gè)城市取樣點(diǎn)的兒童：南美洲的巴西佩洛塔斯Pelotes市、非洲的加納首都阿克拉市、亞洲印度的南德里市、歐洲挪威的奧斯陸市、中東阿曼首都馬斯喀特市和北美洲美國(guó)的加利福尼亞州戴維斯市。
MGRS分為縱斷研究和橫斷研究?jī)刹糠?，縱斷研究部分由出生至24個(gè)月，取樣年齡考慮到了構(gòu)建速度標(biāo)準(zhǔn)曲線。在出生時(shí)篩選和募集兒童和母親，追蹤家訪總計(jì)21次，在1，2，4和6周每周一次；在第2-12個(gè)月每月一次；在第二年每2個(gè)月一次。搜集人體測(cè)量學(xué)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、喂養(yǎng)習(xí)慣、兒童發(fā)病率、圍產(chǎn)期因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的和環(huán)境特點(diǎn)資料。橫斷部分為由18至71個(gè)月，取樣兒童背景與縱斷研究相似，因此應(yīng)用了相同的排除標(biāo)準(zhǔn)和取樣點(diǎn)特定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)。
兒童生長(zhǎng)軌跡和用來(lái)改善兒童健康的干涉很大程度上依賴于所使用的生長(zhǎng)圖表。但生長(zhǎng)學(xué)（Auxology）數(shù)據(jù)，例如身高、體重通常為非正態(tài)分布，因此制訂生長(zhǎng)圖表所采用的方法也是一個(gè)重要問(wèn)題。在1990年，Cole[1]等提出了構(gòu)建百分位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)曲線的LMS方法，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC)使用該方法對(duì)1997年國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的生長(zhǎng)圖表進(jìn)行了修正，國(guó)際兒童肥胖工作組（IOTF）也使用LMS方法制訂了國(guó)際兒童BMI生長(zhǎng)圖表。但LMS方法僅適用于呈偏態(tài)分布數(shù)據(jù)的百分位數(shù)的估價(jià)，所以Rigby和Stasinopoulos [4]于2004年又提出了適用于呈偏態(tài)和峰態(tài)分布數(shù)據(jù)的Box-Cox冪指數(shù)分布模型（Box-Cox power exponential distribution，BCPE)，稱為L(zhǎng)MSP方法。和LMS方法不同的是BCPE能夠?qū)?shù)據(jù)分布的峰度進(jìn)行調(diào)整，因此改善極端百分位數(shù)的估價(jià)。如果在ν=1 和 τ=2, 以及在 ν≠1 and τ=2時(shí)，簡(jiǎn)化為正態(tài)的分布，與LMS方法的分布相同。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)專家組對(duì)30余種繪制生長(zhǎng)曲線方法的討論，選擇了用三次樣條函數(shù)(cubic splines)對(duì)曲線進(jìn)行平滑處理的BCPE模型來(lái)繪制生長(zhǎng)曲線，于2006年提出了第一套世界衛(wèi)生組織的兒童（0-5歲）生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。
WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)具有如特點(diǎn)：
1、MGRS數(shù)據(jù)為制定標(biāo)準(zhǔn)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因?yàn)檠芯繕颖居缮钤谑蛊溥z傳潛力充分發(fā)揮的有利環(huán)境條件下的健康兒童所組成，并明確地把母乳喂養(yǎng)做為取樣的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確定了母乳喂養(yǎng)的兒童為生長(zhǎng)發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)模型。
2、MGRS研究包括了不同國(guó)家的兒童，通過(guò)特別選擇的健康人群減少了環(huán)境變異的影響。由于包括了不同種族，所以除了在如何養(yǎng)育兒童的文化變異之外，樣本存在相當(dāng)大的種族或遺傳變異性，進(jìn)一步增強(qiáng)了標(biāo)準(zhǔn)的普遍應(yīng)用性。
3、以BCPE分布模型制訂了世界兒童生長(zhǎng)發(fā)育的新曲線，最好的描述了5歲以下兒童的生理性生長(zhǎng)。
因此，WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)描述了在最佳環(huán)境條件下兒童期早期的正常生長(zhǎng)，可以用來(lái)評(píng)價(jià)任何地方的兒童，不管其種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和喂養(yǎng)類型如何。
WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)與NCHS/WHO生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)的比較
在MGRS之前，世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)推薦使用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)(National Center for Health Statistics, NCHS)為國(guó)際生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)，即NCHS/WHO生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)。2000年美國(guó)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC)使用LMS方法對(duì)1997年國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的生長(zhǎng)圖表進(jìn)行了修正。經(jīng)過(guò)比較，發(fā)現(xiàn)在不同年齡組、不同指標(biāo)和特定Z分值曲線，WHO和CDC生長(zhǎng)圖表之間存在重要的差異?？赡苁怯捎谘芯吭O(shè)計(jì)和樣本特征不同所致，例如喂養(yǎng)方式?？偟恼f(shuō)來(lái)，CDC生長(zhǎng)圖表樣本兒童體重較WHO樣本重、身高稍矮。這就導(dǎo)致了當(dāng)應(yīng)用WHO標(biāo)準(zhǔn)時(shí)較低的兒童營(yíng)養(yǎng)不良率（除6個(gè)月以下年齡外）和較高的超重、肥胖率。健康的母乳喂養(yǎng)的嬰兒沿WHO年齡別體重平均Z分值的軌跡生長(zhǎng)，而CDC圖表在2個(gè)月開始曲線走向不穩(wěn)定。WHO標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量間隔時(shí)間較短能夠更好地監(jiān)測(cè)嬰兒早期的快速生長(zhǎng)和速度變化。采用WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于估價(jià)哺乳行為和嬰兒喂養(yǎng)是否適宜有重要的意義，使評(píng)價(jià)生長(zhǎng)的方法標(biāo)準(zhǔn)與美國(guó)國(guó)家推薦的以母乳喂養(yǎng)為嬰兒期最佳營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的指南一致起來(lái)。
世界各地應(yīng)用2006年WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)
首先，MGRS研究組在樣本內(nèi)不同人群間的線性生長(zhǎng)進(jìn)行了比較。身長(zhǎng)總方差的70%是由于個(gè)體間的差異引起，而僅3%是由于取樣點(diǎn)之間的差異所致。這個(gè)結(jié)果與不同大陸人群基因組的比較結(jié)果一致，總遺傳可變性的85-90%在人群之內(nèi)，而近10-15%在人群之間。這一特征為單一國(guó)際生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于所有兒童提供了有力的基礎(chǔ)。生長(zhǎng)的顯著相似性不僅與全球人群有重大意義，而且對(duì)那些多種族構(gòu)成的國(guó)家也格外地有意義。身長(zhǎng)和身高差異的范圍分別為－0.33 到＋0.49 和－0.41到＋0.46 SDs，大部分值低于0.2SDs。在排除一個(gè)取樣點(diǎn)后的身長(zhǎng)50th、3rd、97th百分位數(shù)差值范圍分別在－0.10到＋0.07、－-0.07到 ＋0.13、－0.25到＋0.09 SDs；身高的相應(yīng)差值范圍分別為－0.09到 ＋0.08、－0.12至＋/0.13、－0.15至＋/0.07 SDs。說(shuō)明了6城市取樣點(diǎn)之間兒童線性生長(zhǎng)的相似性，出生至5歲的WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可作為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用。
在WHO發(fā)布出生至5歲兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)之前，曾經(jīng)在4個(gè)國(guó)家進(jìn)行了實(shí)地檢驗(yàn)，主要的目的是將新標(biāo)準(zhǔn)的年齡別身高、年齡別體重和身高別體重與對(duì)同一兒童的臨床評(píng)價(jià)相比較。5歲以下的兒童樣本由2富裕人群（意大利和阿根廷）以及不富裕人群（馬爾代夫和巴基斯坦）組成，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況。如所預(yù)期，與意大利和阿根廷兒童相比，巴基斯坦和馬爾代夫兒童有較高的發(fā)育遲緩、體瘦和低體重比例，而超重和肥胖比例相反。在發(fā)育遲緩普遍的取樣點(diǎn)，被分類為矮兒童的平均數(shù)年齡別身高＜-2SD。在所有測(cè)量地點(diǎn)，分類為體瘦的兒童的確是瘦小的，身高別體重＜-2SD。身高別體重與體瘦至肥胖組排列之間有正相關(guān)的趨勢(shì)。在臨床評(píng)價(jià)和WHO標(biāo)準(zhǔn)之間的總體一致性證明了該標(biāo)準(zhǔn)的臨床可靠性。
自2006年WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來(lái)，世界上許多國(guó)家紛紛檢驗(yàn)應(yīng)用新WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)與原NCHS/WHO參考標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)本國(guó)兒童所出現(xiàn)的差異，例如印度、秘魯、越南、蘇丹、加拿大、阿根廷、比利時(shí)、加蓬、尼日爾、馬拉維、尼日利亞等。這些比較研究中肯定了母乳喂養(yǎng)兒童的生長(zhǎng)模式，作為國(guó)際兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)越于原NCHS/WHO生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)。
值得提出的是，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的王玉英等應(yīng)用2005年中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查資料，比較了2006年WHO新標(biāo)準(zhǔn)與NCHS參考標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的差別。其研究結(jié)論與其他國(guó)家的檢驗(yàn)研究相一致，即與NCHS參考標(biāo)準(zhǔn)相比，WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兒童的營(yíng)養(yǎng)情況隨月鈴、評(píng)價(jià)指標(biāo)的不同而改變，WHO標(biāo)準(zhǔn)可以更好地監(jiān)測(cè)嬰兒早期的生長(zhǎng)變化。他們認(rèn)為:“WHO新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)篩選出體重超標(biāo)的兒童有重要意義，NCHS參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)新生兒的發(fā)育指標(biāo)存在重大缺陷，2歲以下嬰幼兒數(shù)據(jù)來(lái)自于沒有代表性的美國(guó)部分配方奶喂養(yǎng)兒童。一項(xiàng)新的研究表明，吃母乳和吃配方奶的嬰幼兒生長(zhǎng)狀況有所不同，吃配方奶的孩子體重比吃母乳的孩子要增長(zhǎng)得快些，這就使那些新媽媽，特別是用母乳喂養(yǎng)孩子的母親總是認(rèn)為自己孩子的體重偏輕，并將其歸咎于攝人母乳不足，于是便開始盲目地給孩子增加一些配方奶或其他輔食，以使其達(dá)‘標(biāo)準(zhǔn)體重’，結(jié)果卻喂養(yǎng)出了“小胖子”，這些超重的兒童成年以后有可能發(fā)展成糖尿病、心臟病等慢性疾病，采用WHO新標(biāo)準(zhǔn)就可以減少這種現(xiàn)象的發(fā)生”。中國(guó)北京大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心和寧波婦幼醫(yī)院也分別使用2006年WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)了中國(guó)西部貧困地區(qū)和寧波市嬰幼兒的生長(zhǎng)狀況。
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