前言

    對于青春期前骨成熟度延遲，生長速度下降的矮身高兒童，臨床醫(yī)生的診斷和治療存在困難，常常將這些臨床表現(xiàn)解釋為體質(zhì)性生長發(fā)育延遲（constitutional delay in growth and development, CDGD）或可能提示生長激素分泌不足（GHD）。因此，在治療前必須鑒別矮身高的病因，但目前的GHD診斷試驗常常不能準確地將GHD兒童與其他矮身高病因區(qū)分開來。

    在生長速度很低的青春期前兒童中，刺激試驗后GH水平異常的占相當大的比例，但在青春期后的重復刺激試驗中可能又排除GHD，成為青春期前或青春期初期的診斷假陽性。在一組健康兒童，Marin et al.證實在三種不同的GH刺激試驗后，61%的青春期前兒童GH水平異常，因而使用了常規(guī)GHD診斷標準。

    在青春期中，性腺類固醇刺激GH分泌和IGF-I的生成，對于骨成熟度有直接的作用，因此性腺類固醇與GH的共同作用引起青春期生長突增。性腺類固醇增加GH對生理性刺激（例如運動）和藥物刺激（例如氯壓定和心得安）的反應。Marin et al.證明雌性激素引動后的精氨酸-氯壓定試驗有助于將GHD兒童由特發(fā)性矮身高中鑒別出來，因而減少了假陽性的例數(shù)。最近，Muller et al.發(fā)現(xiàn)，在矮身高和第一次刺激試驗GH反應異常男孩中，有77%的男孩在以庚酸睪酮引動后GH水平正常，因而排除了GHD。但是，Lanes et al.發(fā)現(xiàn)，在大樣本組的青春期前兒童運動刺激試驗前雌性激素引動或未引動的GH水平無差異，Wilson et al.也發(fā)現(xiàn)氯壓定刺激試驗前以雌性激素引動組與非引動組的矮身高兒童平均GH濃度無差異。Ranke et al.報告，青春期發(fā)育階段不影響刺激試驗的GH反應，但該研究未包括青春期發(fā)育提前（Tanner IV-V）的病人。

    關(guān)于在GH刺激試驗前應用性類固醇引動的價值、用于引動的理想性類固醇制劑、處理途徑和劑量尚未取得共識。但因青春期性類固醇刺激GH分泌，所以可以假設青春期前的兒童在GH刺激試驗前暴露于性類固醇可能促進GH分泌，有助于防止錯誤的診斷。在本研究中，報告了在青春期前和青春期初期矮身高兒童的GH刺激試驗前應用睪酮和雌二醇引動，以排除GHD的經(jīng)驗。根據(jù)文獻和我們的數(shù)據(jù)，我們討論了不同的性類固醇制劑、最有效的處理途徑以及處理劑量。

兒童與方法

兒童

    我們研究了39名青春期前后（Tanner 發(fā)育分期1或2）的兒童（8女，31男），平均年齡12.37±2.24歲（女11.88±2.8歲，男12.51±2.09歲），平均骨齡9.58±2.21歲，身高134.12±11.27cm（身高SDS-2.24±0.9）。

    根據(jù)AACE總結(jié)的某些標準，本研究所有病人疑為GHD：1.嚴重矮身高，年齡身高SDS小于-3（n=19）；2. 矮身高，年齡身高SDS小于-2，生長速度SDS小于-1（n=10）；3. 非矮身高，但生長速度SDS小于-2（n=10）。所有兒童的第一次氯壓定刺激試驗后GH峰值異常（峰值<10ug/l）。排除肥胖、服用可能影響生長藥物的病人，以及患遺傳性、代謝性慢性疾病或內(nèi)分泌疾病和子宮內(nèi)生長延遲病人。表1為本文病人的臨床特征。本文得到IAHULA倫理委員會的批準，兒童父母全部知情同意。

過程

    了解病史后，測量病人身高體重；在6個月以上的跟蹤測量后計算生長速度（GV）。使用委內(nèi)瑞拉參考生長圖表評價生長學數(shù)據(jù)。使用Marshall和Tanner方法評價青春期發(fā)育分期。使用Greulich和Pyle圖譜評價骨齡。

    在兒童禁食狀態(tài)下并休息1小時后，在08.00進行氯壓定刺激試驗，每30分鐘監(jiān)測一次血壓。以150ug/m²的劑量口服0.150mg的氯壓定片劑，在0，60，90采集血樣測量GH，以基線樣本測量IGF-I和男睪酮、女雌二醇激素。在第一次刺激試驗中GH峰值小于10ug/l異常反應的兒童參加本研究。2周后39名兒童進行第二次刺激試驗，實驗之前以性類固醇引動：男在試驗前5-8天肌肉注射100mg(0.4ml)庚酸睪酮，女在試驗前連續(xù)3天口服戊酸雌二醇1mg/d。血清-70℃儲存?zhèn)錅y。

方法

    使用化學發(fā)光免疫法測量GH、雌二醇和總睪酮。批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別為GH：5.7-6.1%和5.3-6.5%；雌二醇：6.4%和6.3%，睪酮：7.7-9.1%和7.5-9.2%。IGF-I采用放射免疫方法測定，批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別為3.9-7%和3.8-7.4%。在IAHULA激素實驗室以雙管完成所有測定。

統(tǒng)計分析

    連續(xù)變量數(shù)據(jù)以平均數(shù)和±SD表示，分類數(shù)據(jù)以數(shù)量和百分數(shù)表示。連續(xù)變量之間的差異以配對t檢驗分析。根據(jù)數(shù)據(jù)類型，使用Spearman或Pearson相關(guān)分析。顯著性水平確定為P<0.05。

結(jié)果

    在氯壓定刺激試驗前以性類固醇引動，GH峰值平均水平由4.87±2.72增加到12.32±8.7ug/l（P<0.001），其中有反應者由5.83±2.67增加到17.42±8.46ug/l（p<0.0001），無反應者由3.86±2.34增加到5.95±2.76ug/l（p<0.008），見表2、表3。在所有研究的兒童中，53.8%的兒童GH峰值>10ug/l（21/39），其余兒童（46.2%）的GH峰值仍然在<10ug/l；為了搞清這類兒童的GH狀態(tài)還需使用其它刺激方法繼續(xù)研究。按性別來分析，在性類固醇引動后4/8（50%）女性的GH反應在10ug/l以上，而54.8%（17/31）的男性GH增加到10ng/l以上（圖1）。

    在引動前，IGF-I濃度由108.61±84.65ng/ml顯著增加到179.21±118.40ng/ml（p<0.0001）。不同性別的其它變量也存在類似的結(jié)果。男女兒童引動前性類固醇濃度在正常值范圍內(nèi)，如同所料，男性以庚酸睪酮、女性以戊酸雌二醇處理后，平均濃度顯著增長（表2）。

    為了比較，根據(jù)引動后對刺激試驗的GH反應大于或小于10ug/l，將受試者分為有反應者和無反應者兩組。在兩組間，年齡、骨齡、性別、身高、IGF-I和雌二醇濃度無顯著性差異。雖然大部分無反應者（62.5%）處于青春期前狀態(tài)，大部分有反應者（65%）已經(jīng)開始發(fā)身，但這種關(guān)系未達到統(tǒng)計學顯著性。有反應者的生長速度（p<0.03）、GH峰值（p<0.01）、引動前睪酮水平（p<0.02）和引導后的GH峰值（p<0.0001）顯著增長（表3）。

    引動前GH鋒值與引動后GH峰值之間正相關(guān)（r=0.356, p<0.03）。引動后IGF-I水平與GH峰值之間無相關(guān)。引動前后的IGF-I濃度與身高、生長速度和骨齡正相關(guān)（圖2）。

    圖3為男孩GH有反應者和無反應者接受性類固醇之前的個體睪酮水平。所有無反應者的睪酮水平低于200ng/dl，而大部分有反應者（12名）有類似的青春期前水平，僅有5名兒童的睪酮水平大于200ng/dl。但是，睪酮濃度和GH反應之間存在顯著性相關(guān)（r=0.409, p<0;02）。

討論

    使用性類固醇引動能夠增加對氯壓定刺激的GH反應，本文53.8%的兒童GH峰值>10ng/l。因此，對根據(jù)臨床表現(xiàn)和未預先引動的第一次刺激試驗懷疑為GHD的21名兒童，我們排除了GHD。這樣，可防止這些病人最初的費用和不必要的治療。這些結(jié)果與Muller et al.不完全一致，他們對矮身高兒童使用了類似劑量的庚酸睪酮，以精氨酸作為GH刺激物，發(fā)現(xiàn)77%的兒童GH峰值≥10ng/l。在我們的研究中，性類固醇引動后有反應者GH峰值為17.42±8.46ug/l，而在第一次刺激試驗中為5.83±2.67。這些結(jié)果與Muller et al.相似，他們的受試者引動前的GH峰6.4±2.7ug/l，在引動后增加到16.8±5.7ug/l。

    雖然性類固醇作用機制尚未完全搞清，但似乎受到雌性激素控制的下丘腦生長激素抑制素分泌變化的調(diào)節(jié)；雄性激素通過向雌性激素的轉(zhuǎn)化而發(fā)生作用，改變了合成過程中或在兒茶酚胺與生長激素抑制素能神經(jīng)元對α₂-腎上腺素能受體的反應聯(lián)系中的酶系列活性。這些受體的去甲腎上腺素對生長激素抑制素的刺激抑制了生長激素抑制素的釋放，使GH水平增高。在青春期神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝調(diào)節(jié)中，GH、IGF-I和性類固醇的濃度都增長，其作用相互密切關(guān)聯(lián)，因而貢獻于青春期生長突增。Growne et al.證實，GH濃度的增長是睪酮處理的結(jié)果，可能通過增大GH峰值所致。同樣，Eakman et al.在接受睪酮治療的CDGD兒童，觀察到了GH峰大小和平均GH濃度的增長。

    許多青春期前后兒童生長速度緩慢，刺激試驗后的GH水平異常，但是在后來青春期中的重復試驗中或以性類固醇處理后，其中一定比例的兒童可能被排除GHD。Zucchini et al.最近報告，在兒童期診斷為GHD的病人中，進入青春期后1/3的病人對GH刺激試驗反應正常，終止這些兒童的治療未引起最終身高的下降，所達到的最終身高與證實為GHD并繼續(xù)GH治療至最終身高的病人無差異。其他的研究也證實，40%的兒童期診斷為GHD的兒童，在青春期對刺激試驗有正常的GH反應。這些觀察提示，在其它可能的影響因素中，某些常用GH刺激物有限的敏感性和特異性也是導致錯誤的診斷的原因之一。

    許多作者建議，在鑒別青春期前后兒童GHD而進行GH刺激試驗前，應以性類固醇引動。Marin et al.研究了一組青春期前后的兒童，在2天的乙炔雌二醇（40ug/m²）處理前、后，測量運動和精氨酸-胰島素刺激試驗的GH反應，發(fā)現(xiàn)61%的性類固醇引動前的青春期前病人GH峰異常，當病人發(fā)育達到Tanner發(fā)育3期時GH峰異常者減少到44%，當在Tanner發(fā)育4-5期時減少為0%。根據(jù)這些和以前的研究，對于接近青春期和青春期初期的兒童，使用性類固醇引動可以至少在部分兒童排除GHD。Martinez et al.在15名GHD青春期前兒童和44名青春期前或青春期初期的特發(fā)性矮身高兒童（ISS），研究了雌性激素對GH-IGF-I軸的影響，受試者在精氨酸-氯壓定刺激試驗前，都接受3天的每天一次微粉化雌二醇（1-2mg）或安慰劑。在所有ISS兒童中，接受雌二醇的兒童的GH反應顯著增加，而在GHD兒童未觀察到雌性激素對GH分泌的刺激作用。

    但是，有些研究并未發(fā)現(xiàn)GH刺激試驗使用性類固醇引動的價值。Lanes et al.證明，運動前有、無雌性激素引動的病人反應增長到GH＞8ug/l的分別為88.5%和86%，認為以性類固醇引動未改變青春期前兒童GH分泌。Wilson et al.以共軛雌性激素為引動劑所進行的氯壓定刺激試驗報告了類似的結(jié)果。因此，對青春期前兒童應用性類固醇引動是否影響藥物刺激試驗的GH反應仍然存在爭議。

    不同GH反應可能是由于使用了不同GH刺激物和性類固醇。氯壓定是一種選擇性的α-腎上腺素能受體激動劑，因其使用簡便和副作用相對較少而廣泛用作為GH刺激劑。在我們使用氯壓定的研究中，雖然與Muller et al.研究一樣使用了相同劑量的庚酸睪酮引動，而所得到的GH反應卻與Muller et al.使用精氨酸為刺激物的研究結(jié)果不完全一致。但性類固醇引動可能改善了對許多藥物刺激的GH反應，例如氯壓定、精氨酸和胰島素。不同研究使用的性類固醇引動方案也不同，一般來講，建議男孩在GH刺激試驗前3-5天使用儲庫型100mg的庚酸睪酮處理，女孩在刺激試驗前在3天中口服50-100ug乙炔雌二醇處理。雖然共軛雌性激素未能夠增加運動或氯壓定后的GH分泌，但是微粉化戊酸雌二醇和庚酸睪酮增加了不同刺激試驗的GH反應。最近，在氯壓定刺激試驗前，使用透皮吸收雌性激素的研究證實了這種方式的雌性激素處理刺激GH分泌的功效。這就說明了需要確定理想的性類固醇處理的劑型、劑量和方式。根據(jù)這些研究來看，男孩以睪酮、女孩以雌性激素引動是適當?shù)摹?/p>

    在我們的研究以及以前的研究中，可有趣地看到，青春期發(fā)育程度和引動前的睪酮濃度與引動后的GH峰水平之間無相關(guān)，其原因可能是我們的研究中未包括發(fā)育分期提前的病人。但是，我們能夠確定，在GH反應組以性類固醇處理前的睪酮水平顯著較高，而且在分析個體反應時，我們看到在引動后所有睪酮濃度≥200ng/dl的兒童都有適當?shù)腉H反應（>10ng/l），而在無引動的第一次刺激試驗中則無如此的反應。在我們的研究中，由于女孩的例數(shù)過少，未能夠?qū)ε源贫妓降脑敿毞治觥?/p>

    曾有作者提出，對青春期前后兒童性類固醇的處理為非生理性的，在存在性腺類固醇的情況下應當使用較高的GH界值，以避免診斷錯誤，特別是在真實GHD的情況下。搞清這一問題尚需進一步的研究，來確定是否真有必要改變界值點，但在目前對這個問題存有爭議。

    我們的研究證實了預期的性類固醇引動后IGF-I的增長。但是，與Muller et al.的研究一樣，引動前后的GH峰值與IGF-I水平之間無相關(guān)，有反應者和無反應者之間的IGF-I水平差異無顯著性。這些觀察提示，IGF-I指標不能夠在CDGD或ISS兒童中將GHD鑒別出來。但有趣地看到，IGF-I與性類固醇引動前后的人體測量學指標，例如身高、生長速度和骨齡顯著地正相關(guān)。

    根據(jù)我們和其他作者的研究，我們結(jié)論為，性類固醇引動改善了對GH刺激試驗的GH反應，減少了GHD錯誤診斷的可能性。雖然理想的處理劑量和方式尚待闡明，但男性肌肉注射庚酸睪酮、女性口服戊酸雌二醇是安全有效的。在確證青春期前后矮身高兒童的GH狀態(tài)時應當考慮性類固醇引動。

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