對于中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）給以LHRH激動劑治療，以抑制發(fā)身發(fā)育。LHRH激動劑治療的有效性依賴于對垂體分泌LH的適當抑制。雖然發(fā)身抑制的臨床指征有助于估價，但一般建議對這些兒童要定期評價抑制發(fā)身的生物化學證據(jù)。

    生物化學評價LH抑制的金標準是靜脈LHRH刺激試驗。這種試驗需插入靜脈管，以便在隨后的60-120分鐘中多次取血樣。同時，這種試驗費用較高、疼痛和處理困難。目前推薦在開始治療的1-3個月和治療期間每6個月進行這種試驗。

    最近研究證明，在CPP兒童LHRH后40分鐘一次LH測定的皮下LHRH刺激實驗與標準的靜脈LHRH試驗相關。在有CPP提示性癥狀的兒童，試驗目的是將LHRH處理后有LH升高反應的CPP與良性變異體或LH低無需抑制的外周性性早熟兒童鑒別開來。我們假設，一次取血樣的皮下LHRH試驗也能夠有效用于LHRH激動劑治療的兒童，其目的是鑒別受到抑制的LH水平與可測量的或未受到抑制的LH水平。

受試者和方法

    研究方案得到加拿大東安大略湖兒童醫(yī)院倫理委員會的批準。每名兒童及其父母得到告知同意，試驗結果將與每一家庭進行討論。

受試者

    11名（9女，2男）兒童參加研究，均接受LHRH激動劑（醋酸亮丙瑞林，Lupron）治療，抑制發(fā)身發(fā)育。9名兒童（女）為CPP，在8歲前第二性征開始發(fā)育，生長加速，骨齡提前，靜脈或皮下LHRH刺激試驗后的LH水平>10 IU/L。其中8名女孩為特發(fā)性CPP，由標準磁共振圖像證實。1名女孩因血小板減少而繼發(fā)新生兒腦內出血，自嬰兒以來存在腦穿通性囊腫（porencephalic cyst）。2名男孩為特發(fā)性GH分泌不足，接受rhGH治療1.5-2年，最近又出現(xiàn)中樞性性早熟，并迅速發(fā)展而骨齡提前。因而接受LHRH激動劑治療，以改善最終成年身高。表1為開始LHRH激動劑治療時的病人特征。

研究方案

    在我們的臨床情況下，按照慣例在開始接受LHRH激動劑治療后3個月和治療過程每6個月進行靜脈LHAH刺激實驗。每名受試者也在靜脈LHRH實驗前或后一個月接受一次性取血樣的皮下LHRH實驗，實驗的次序隨機確定。在每月接受儲庫型亮丙瑞林注射或每日皮下注射之前完成LHRH刺激實驗。在靜脈和皮下試驗之間LHRH激動劑治療的次數(shù)和劑量不變。

    靜脈刺激試驗：靜脈給藥LHRH 100 µg/m²，在0，30，60分鐘時取血樣測量LH；

    皮下刺激試驗：皮下注射100 µg LHRH，40分鐘后，靜脈取血一次，測量LH。

    所有樣本使用化學發(fā)光免疫方法測定LH。這種測定方法對LH的β-亞單位有特異性，檢測的下限為1 IU/L，在4 IU/L濃度時的批間、批內變異系數(shù)分別為6.4%和3.8%。

    由一名兒科內分泌護士以3個月的間隔測量身高，使用男生殖器和女乳房Tanner分期方法評價青春期發(fā)育狀況。每年左手腕X投照，由兒科放射學醫(yī)生和兒科內分泌醫(yī)生依據(jù)G-P圖譜方法評價骨齡，使用Bayley-Pinneu方法預測成年身高。

    為確定與LHRH治療后青春期發(fā)育抑制臨床參數(shù)有最好相關的LH水平，回顧性繪圖觀察每名受試者在每次LHRH試驗時發(fā)身抑制的臨床證據(jù)。如果符合下述條件分類為臨床抑制：1）Tanner分期（女孩乳房，男孩睪丸增大）消退或無消退；2）骨成熟度指數(shù)為1或1以下（即骨齡/年齡變化≤1）；3）生長速度小于生活年齡標準的平均數(shù)+2SD。

    使用7項問題的問卷，評價兒童及其父母對兩類LHRH試驗的滿意程度。在每次試驗后使用5分制利克特量表，立即檢驗試驗的不適、麻煩、時間和滿意的總體水平，35分為最高滿意度。同時，也詢問父母，如果再需要LHRH試驗希望使用哪種方法。

統(tǒng)計分析

    比較靜脈和皮下LHRH處理后的LH峰值水平。LH水平低于可檢測下限（<1 IU/L）時，確定為0.5IU/L。結果以平均數(shù)±SD表示。對于成對獲得的觀察值系列，使用Spearman rank order方法計算Pearson相關系數(shù)。

    使用LH抑制的不同定義（<1, <2, <3 IU/L）的列聯(lián)表比較：1）靜脈LHRH后LH峰值與臨床抑制表現(xiàn)；2）皮下LHRH后的LH峰值與靜脈LHRH后的LH峰值。使用這些表計算敏感性、特異性以及陽性與陰性預測值的95%置信區(qū)間。我們定義試驗陽性為表現(xiàn)出青春發(fā)育期LH水平（即LH水平未被抑制）。使用配對數(shù)據(jù)Wilcoxon signed rank檢驗分析病人和父母問卷結果。

結果

    在14個月期間，11名兒童完成了25次靜脈和皮下LHRH試驗。在試驗時，平均年齡9.0 ± 3.8歲（范圍（4.7-17.7歲），已經接受亮丙瑞林治療18 ± 11 個月(范圍 2–36個月)。10名兒童接受肌肉注射儲庫型亮丙瑞林（7.5mg/月），1名兒童因以前接受儲庫型亮丙瑞林出現(xiàn)無菌化膿，而接受每天皮下亮丙瑞林30-40ug/kg/d。

靜脈LHRH刺激試驗臨床評價值的相關

    使用LH抑制定義的不同界值(LH, <1, <2, or <3 IU/L)，發(fā)現(xiàn)靜脈LHRH后低于2 IU/L的LH峰值與青春期發(fā)育抑制的臨床表現(xiàn)相關最好，有100%的敏感性和95%的特異性（表2）。在我們研究的中, 88%的兒童LH受到抑制，對于LH峰低于2 IU/L的界值點,靜脈LHRH刺激試驗為陽性的預測值為75%，說明預測為陽性的75%的兒童（LH峰2 IU/L）有臨床發(fā)育進展的證據(jù)，表3。預測陰性為100%，意味著靜脈刺激試驗為陰性的所有21名兒童（LH峰<2 IU/L）的發(fā)育受到抑制。在1例接受每天注射亮丙瑞林的兒童，臨床抑制證據(jù)和靜脈注射LHRH刺激試驗不一致，雖然臨床評價說明了抑制，但為回顧性確定，因此依據(jù)靜脈和皮下LHRH刺激試驗的結果增加了亮丙瑞林的劑量，在后來的皮下與靜脈LHRH刺激試驗的比較表現(xiàn)出臨床和生物化學的抑制，臨床評價與靜脈和皮下LHRH刺激試驗完全一致。

靜脈和皮下LHRH刺激試驗的比較

    皮下LHRH和靜脈LHRH刺激試驗后的LH水平之間高度相關(r = 0.88；95% 置信區(qū)間0.74–0.94；P < 0.0001)。表3中的靜脈LHRH刺激試驗、臨床抑制表現(xiàn)證據(jù)、和皮下LHRH刺激試驗相一致。LH定義為LHRH處理后LH＜2 IU/L時，皮下刺激試驗的準確度為96%（在25對比較中的24對與靜脈LHRH試驗一致）。一名兒童在開始LHRH激動劑治療后2個月靜脈LHRH試驗陽性（LH峰，2IU/L），在1個月后的皮下LHRH試驗陰性（LH，1IU/L）。在靜脈LHRH試驗時，這名兒童無臨床抑制表現(xiàn)，而在1個月后皮下LHRH試驗時出現(xiàn)了臨床抑制證據(jù)。因此兩次試驗都與臨床評價一致。亮丙瑞林的劑量和次數(shù)沒有改變，6個月后靜脈和皮下LHRH試驗都出現(xiàn)了臨床和生物化學抑制（LH＜1 IU/L)。這就說明，第一次靜脈LHRH試驗時LHRH類似物尚未完全發(fā)揮治療效果。使用LHRH后LH＜2 IU/L的LH抑制定義，皮下LHRH試驗的敏感性為75%，特異性100%（表4）。皮下LHRH試驗的陽性預測值為100%，陰性預測值為95%，根據(jù)靜脈LHRH試驗LH抑制發(fā)生率84%。

    在年齡、性別、LHRH激動劑治療原因或劑量、次數(shù)與發(fā)育抑制的生化或臨床表現(xiàn)證據(jù)之間無相關。特別是，與其它受試者不同的兩名男性GH分泌不足病人，并無性早熟，為改善最終身高而接受LHRH激動劑，都表現(xiàn)出了臨床和皮下和靜脈LHRH試驗的生化抑制。

病人及其父母對皮下和靜脈LHRH試驗的感受

   病人和父母的感受顯著有利于皮下LHRH刺激實驗（與靜脈LHRH刺激試驗平均得分差為6.3，95%置信區(qū)間3.7-10.1，P = 0.006)。所有11名兒童及其父母都表示優(yōu)先選擇皮下試驗。

討論

    對CPP兒童給以LHRH激動劑治療，以抑制下丘腦-垂體性腺軸，防止進一步青春期發(fā)育和成熟度的加速。目前建議，使用LH抑制的生物化學指標來定期評價LHRH激動劑治療的有效性。

    因為發(fā)育抑制的臨床表現(xiàn)只能夠通過縱斷觀察，來證實生長速度和骨齡進展的正常化，以及第二性征的穩(wěn)定和消退，所以推薦使用LH抑制的生化評價。Cook et al.提出，在沒有生化指標確認的情況下，乳房或睪丸大小結合骨成熟度指數(shù)下降可能說明了適度的青春期發(fā)育的抑制。但是，骨齡評價的不精確性使其最好以1年的間隔進行評價，這對于需要時常劑量調整的情況下顯然是太長了，特別是在開始LHRH激動劑治療以后。因此，在實踐中評價治療反應，臨床參數(shù)的價值不如生化參數(shù)。然而，回顧性觀察臨床進展能夠為類似臨床狀況的生物學參數(shù)提供有價值的參考。

    LH基礎水平無助于LH抑制的評價。在青春期發(fā)育進展中的兒童，基礎LH水平可能仍然處于青春期前范圍之內。評價LH抑制的金標準是靜脈LHRH刺激試驗。這種試驗雖然有效，但都要經靜脈給予LHRH和多次采取血樣，所以這種實驗昂貴、費時、疼痛。因此許多治療中心并不按推薦的次數(shù)進行靜脈LHRH試驗。

    另外，目前尚無定義靜脈LHRH試驗后LH抑制的共識。已經推薦使用對完整LH（LHβ）特異的測定方法，以防止無生物活性的自由α-亞單位或其它片段可能的混淆影響。使用對完整LH特異的測定方法，不同研究曾經定義靜脈LHRH刺激后LH峰值低于5 IU/L、低于2 IU/L或1.75 IU/L為LH的抑制。

    為了確定接受LHRH激動劑治療兒童LH抑制的最佳水平，我們提出了根據(jù)生長速度、骨齡進展和第二性征的臨床評價分值方法，并與靜脈LHRH試驗金標準進行了比較。當生化抑制定義為LH峰低于2 IU/L（100%敏感性，95%的特異性和96%的準確度）時，臨床評價分值與靜脈LHRH試驗的相關最好。除1名外的所有22名有臨床抑制的病例也都在靜脈LHRH后表現(xiàn)出LH抑制，所有出現(xiàn)青春期發(fā)育進展臨床表現(xiàn)證據(jù)的3例病人，在靜脈LHRH后LH水平升高。而且，臨床表現(xiàn)出抑制但靜脈LHRH試驗未出現(xiàn)抑制的兒童也都在皮下LHRH試驗后LH水平升高。根據(jù)皮下和靜脈LHRH刺激試驗，增加亮丙瑞林劑量后LH水平得到了抑制。這就為僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確定LHRH類似物治療的抑制是否適當提供了進一步的證據(jù)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，我們結論，靜脈LHRH后LH峰小于2 IU/L與下丘腦-垂體-性腺軸的抑制相一致，說明了LHRH類似物治療劑量和次數(shù)適當。

    因定期完成靜脈LHRH刺激試驗的困難，幾名研究者檢驗了評價LHRH激動劑治療兒童LH抑制的替代方法，證明整夜LH值與青春期發(fā)育進展臨床表現(xiàn)之間的相關好于靜脈LHRH刺激試驗與臨床參數(shù)之間的關系。但是對所有接受LHRH激動劑的兒童的臨床來說，夜間取樣太復雜，費用昂貴。接受LHRH激動劑治療兒童的24小時尿液促性腺激素排泄與靜脈LHRH試驗后的血清促性腺激素水平相關良好，但尿液促性腺激素水平缺乏評價LH抑制所要求的敏感性和特異性。Salerno et al.發(fā)現(xiàn)，在肌肉注射LHRH激動劑后12小時一次測量的血漿雌二醇與不完全LH抑制的相關好于標準靜脈LHRH刺激試驗后的雌二醇測量，但這種12小時雌二醇測量要求在肌肉注射處理后的回訪。此外，雌二醇水平與LH抑制之間的關系尚未確立。最近的數(shù)據(jù)提示，超靈敏性的重組細胞雌二醇生物測定可能能夠證實LHRH激動劑治療中的雌二醇抑制，雖然這種測定方法上不能普遍使用。

    我們證實，在LH抑制的定義為LH<2 IU/L時，與靜脈LHRH刺激試驗金標準相比，皮下注射LHRH 40分鐘后一次LH測定是很準確的（96%），有很好的特異性（100%）和敏感性（75%）。事實上，敏感性可能要高于本研究，因為我們的數(shù)據(jù)包括了一名開始LHRH類似物治療后2個月進行靜脈LHRH試驗的兒童，而不是所推薦的3個月。在2個月時，靜脈LHRH試驗未得到抑制，而在3個月時，雖然亮丙瑞林處理劑量或次數(shù)未變化，但皮下LHRH試驗表現(xiàn)出了良好的LH抑制。但我們認識到，我們的數(shù)據(jù)受到LHRH類似物治療期間LH未被抑制受試者例數(shù)少的限制。我們也發(fā)現(xiàn)，皮下LHRH試驗的處理較靜脈LHRH試驗容易，費用也較低，是接受LHRH激動劑治療兒童及其父母所首選的試驗方法。這些結果提示，一次取樣的皮下LHRH刺激試驗可容易和準確的確定LH抑制，以及確定抑制青春期發(fā)育進展的LHRH激動劑治療是否適當。雖然尚需進一步的研究，但我們提議，應當考慮以一次取樣的皮下LHRH試驗代替多次取樣的靜脈LHRH試驗，來監(jiān)測接受LHRH激動劑治療的兒童。

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