營(yíng)養(yǎng)狀況臨床評(píng)價(jià)（三）
Asim Maqbool, MDIrene E. Olsen, PhD, RD Virginia A. Stallings, MD
Nutrition in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008.
生長(zhǎng)速度
生長(zhǎng)速度（一段時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)變化的參數(shù)）可用來(lái)檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況變化，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)和治療效果。如上所述，特定性別、年齡的生長(zhǎng)圖表可用來(lái)評(píng)價(jià)一段時(shí)間內(nèi)體重、身高和頭圍的變化。
身體組成
除了體重、身高和頭圍之外，許多急性和慢性疾病兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)需要測(cè)量身體組成（體脂和蛋白量）。
上臂圍（MIDARM CIRCUMFERENCE, MAC）
MAC可度量生長(zhǎng)，是能量和蛋白量的指標(biāo)，能夠提供脂肪模式的信息。MAC在上臂中點(diǎn)測(cè)量，在彎曲90度時(shí)測(cè)量肩峰頂點(diǎn)外側(cè)至肘突的中間。測(cè)量時(shí)，兒童站立，臂在體側(cè)放松，將軟尺放在與臂長(zhǎng)軸垂直的位置上，沿臂圍收緊，精確到0.1cm。重復(fù)測(cè)量3次，取平均數(shù)。
三頭肌皮褶厚度（RICEPS SKINFOLD THICKNESS，TSF）
TSF是皮下脂肪（能量）和總體脂的指標(biāo)，能夠提供脂肪模式的信息。測(cè)量時(shí)，兒童直立，臂在體側(cè)放松，在上臂三頭肌的中點(diǎn)，臂的后側(cè)測(cè)量。測(cè)量者以拇指和食指提起皮褶，在標(biāo)記的中點(diǎn)之上約1cm處，將卡鉗置于標(biāo)記處，4秒后松開(kāi)卡鉗，進(jìn)行測(cè)量并移開(kāi)卡鉗。通常測(cè)量3次，取平均數(shù)，精確到0.1cm?，F(xiàn)有用于評(píng)價(jià)MAC和TSF的參照標(biāo)準(zhǔn)（特定性別、年齡的）。使用MAC和TSF來(lái)計(jì)算上臂肌肉面積和脂肪面積，是總體肌肉和脂肪的臨床指征。上臂肌肉面積（cm2）=[MAC (cm)－(TSF(cm)×∏)]2/(4×7∏)，∏=3.14；上臂脂肪面積（cm2）= 上臂面積（cm2）－上臂肌肉面積(cm2), 上臂面積(cm2)= MAC2/(4×∏)。
雙能X-線吸收法（DUAL-ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY，DXA）
DXA是一種無(wú)損傷BMD測(cè)量方法，是一種間接的低輻射測(cè)量方法，臨床應(yīng)用在逐漸增多。在成年人DXA掃描腰椎、髖部和全身，在嬰兒、兒童和青少年則掃描腰椎和全身。雖然主要用于骨的評(píng)價(jià)，但全身掃描也可提供有關(guān)去脂體重、脂肪量和體脂百分?jǐn)?shù)的身體組成測(cè)量。此外，DXA掃描也能提供不同部位或全身骨礦物質(zhì)含量（BMC，g/cm）或BMD（g/cm2）的測(cè)量。腰椎的數(shù)值常用來(lái)評(píng)價(jià)骨健康，并與相同年齡、性別的健康嬰兒、兒童、青少年參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。通常使用L1~L4或L2~L4前后位做臨床測(cè)定。完成DXA掃描約需20分鐘（腰椎和全身），包括定位時(shí)間。對(duì)于低年齡兒童，在睡眠狀態(tài)測(cè)量。將個(gè)體與數(shù)據(jù)庫(kù)參照標(biāo)準(zhǔn)比較，使用Z分值（標(biāo)準(zhǔn)差分值）評(píng)價(jià)BMC和BMD結(jié)果。零Z分值為參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的平均數(shù)（類(lèi)似于生長(zhǎng)圖表的50th百分位數(shù)），+1，+2和―1，―2表示了平均數(shù)加或減1和2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。以Z分值和預(yù)測(cè)的百分?jǐn)?shù)表示這些數(shù)值。WHO定義的年輕白人成年婦女骨質(zhì)疏松為BMD T-分值≤-2.5（即在參照標(biāo)準(zhǔn)平均數(shù)下2.5或以上的標(biāo)準(zhǔn)差），尚無(wú)男性、兒童以及其它種族的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中，Z分值在-2SDS至+2SDS為兒童正常值范圍；而Z分值在-1SDS至-2SDS之間為低正常組；Z分值在-2SDS至-3SDS為下降范圍；Z分值在-3SDS以下為顯著下降范圍；Z分值在-2SDS以下為骨折范圍（表4）。
目前兒童DXA-BMD參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的質(zhì)量限制了這種方法的使用，樣本量小，不同青春期組受試者的描述不詳細(xì)。此外，這些標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性，也不代表美國(guó)種族的多樣性。而且，已經(jīng)提出了其它因素在解釋骨健康測(cè)量中的重要性，例如兒童身高和青春期成熟度，但目前的臨床應(yīng)用尚未考慮這些因素。現(xiàn)在正在等待美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所的兒童期骨礦物質(zhì)密度的縱向參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。DXA的優(yōu)點(diǎn)是低輻射、短掃描時(shí)間和無(wú)損傷的性質(zhì)。儀器的精確性極佳，輻射計(jì)量?。?lt;1毫雷姆），低于美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)航線飛行所接受的輻射計(jì)量。測(cè)量的頻率依賴(lài)于臨床需要（表4）。BMD不良的病人在基線測(cè)量后每6~12個(gè)月重負(fù)測(cè)量最好。有較低正常范圍值并有風(fēng)險(xiǎn)因素的病人，要1~2年進(jìn)行重復(fù)測(cè)定。存在風(fēng)險(xiǎn)因素的病人包括慢性疾?。ɡ缪仔阅c疾病，囊性纖維化，乳糜瀉）、生長(zhǎng)不良、身體活動(dòng)減少、以及長(zhǎng)期接受藥物（例如，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，抗痙攣劑）。DXA測(cè)定身體組成的局限性為對(duì)三維結(jié)構(gòu)提供了兩維的評(píng)價(jià)，一種能夠提供皮質(zhì)骨和小梁骨數(shù)據(jù)的新方法是定量計(jì)算體層攝影（quantitative computed tomography，QCT)。這種測(cè)定方法能測(cè)定體積BMD，也能夠區(qū)分皮質(zhì)骨和小梁骨。特定高分辨率掃描可以減少外周骨骼的輻射暴露，目前這種方法已經(jīng)作為研究的工具。攝入鈣和維生素D，以及承重的身體活動(dòng)可改變兒童和成年人的骨健康。了解兒童骨疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素非常重要，例如，長(zhǎng)期腹瀉、乳糖不耐癥、飲食攝入過(guò)少、脂肪吸收不良、身體活動(dòng)減少和類(lèi)固醇藥物的使用。
空氣置換體積描記法
空氣置換體積描記法是評(píng)價(jià)身體組成的新替代方法，這種方法安全、無(wú)損傷、快速?，F(xiàn)有兩種商業(yè)體積描計(jì)儀：BOD POD用于兒童和成年人，最近推出的PEA POD用于6個(gè)月以下的嬰兒。這種方法要求受試者坐或躺在密閉小室內(nèi)，穿貼身衣服或不穿衣服。通過(guò)測(cè)量計(jì)算置換出的氣體體積間接測(cè)定受試者的體積，在使用體積計(jì)算身體密度（體重/體積），再計(jì)算脂肪質(zhì)量（kg）、去脂體重（kg）和體脂百分?jǐn)?shù)?？傮w來(lái)說(shuō)。BOD POD和PEA POD提供了可靠、有效的身體組成估價(jià)，但是目前這兩種設(shè)備還不能廣泛應(yīng)用于臨床。
性和骨骼成熟度
因?yàn)閮和诤颓啻浩诘纳眢w組成和生長(zhǎng)速度不同，所以在評(píng)價(jià)個(gè)體的人體測(cè)量學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)，考慮性/青春期和骨成熟度是重要的。例如，身體未成熟（根據(jù)性發(fā)育和骨齡）的小兒童，其營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題就低于小而適當(dāng)發(fā)育的兒童。生長(zhǎng)延遲的未成熟兒童有趕上生長(zhǎng)的生長(zhǎng)潛力，一旦成熟加快就會(huì)趕上同伴類(lèi)似的身體大小。性成熟評(píng)價(jià)采用Tanner分期方法，由臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)或由兒童/父母自我評(píng)價(jià)。女孩根據(jù)乳房和陰毛發(fā)育、男孩根據(jù)生殖器和陰毛發(fā)育評(píng)價(jià)性發(fā)育期。骨齡是評(píng)價(jià)身體成熟度的第二種方法。使用左手腕X線片來(lái)評(píng)價(jià)骨齡，使用Greulich-Pyle圖譜方法或最近Tanner等修訂的TW3方法。無(wú)論受試者年齡多大，骨齡都能夠提供“個(gè)體距完全成熟尚有多遠(yuǎn)”的指標(biāo)。性成熟度和骨齡提供了身體成熟的程度，在兒童和青少年?duì)I養(yǎng)評(píng)價(jià)中有重要價(jià)值。
實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
對(duì)于大部分兒童，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有幫助但不是重要的部分。營(yíng)養(yǎng)信息可以由血漿、血清、尿、大便、頭發(fā)和指甲樣本獲得，后兩種很少在臨床中使用。根據(jù)基礎(chǔ)疾病和病史及身體檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可以確定重點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)內(nèi)容。血清白蛋白和前白蛋白反映了蛋白質(zhì)和熱量的適當(dāng)性。因?yàn)榘椎鞍椎陌胨テ跒?4~20天，所以也反映了較長(zhǎng)期的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存。半衰期較短的前白蛋白（2~3天）是熱量和蛋白質(zhì)攝入的更好指標(biāo)。但是，住院病人前白蛋白的效能受到環(huán)境應(yīng)激、膿毒病和急性疾病的影響而受到限制。檢查C-反應(yīng)蛋白有助于鑒別低水平的前白蛋白是由應(yīng)激所致的問(wèn)題。貧血癥可因多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏引起（例如，鐵，維生素B12,葉酸，維生素C，蛋白質(zhì)和維生素E）。血紅細(xì)胞指標(biāo)和外周血涂片的仔細(xì)分析，有助于確定應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（例如，鐵分析，維生素水平）。在早產(chǎn)嬰兒，可因鐵、維生素E和銅的缺乏而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性貧血。檢查骨健康的營(yíng)養(yǎng)學(xué)檢測(cè)包括血清鈣、磷、堿性磷酸酶、鎂、和25-羥維生素D缺乏。甲狀旁腺激素水平、X線攝片和DXA掃描可以獲取其它的骨健康信息。當(dāng)懷疑特定維生素和礦物質(zhì)水平缺乏和過(guò)多時(shí)，可做進(jìn)一步的檢測(cè)。尿液分析聯(lián)合血清電解質(zhì)測(cè)定一起，可評(píng)價(jià)病人的水合狀態(tài)。與營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)的臨床表現(xiàn)可參考表3.
營(yíng)養(yǎng)需要
營(yíng)養(yǎng)需要的評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià)的最后一步，要對(duì)護(hù)理病人提出熱量、蛋白質(zhì)攝入以及特定維生素和礦物質(zhì)的建議。使用病史、營(yíng)養(yǎng)史、身體檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)，來(lái)估價(jià)營(yíng)養(yǎng)需要，作為營(yíng)養(yǎng)治療的開(kāi)始點(diǎn)，并要隨時(shí)間的進(jìn)展根據(jù)病人的健康狀況和對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的生長(zhǎng)反應(yīng)進(jìn)行修改。對(duì)于生長(zhǎng)停滯和肥胖兒童和需要腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的病人，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療的適當(dāng)性。
臨床中有許多評(píng)價(jià)兒童熱量需求的方法，估價(jià)總熱量所需求的膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（Dietary Reference Intakes，DRI）。WHO和Schofield估價(jià)靜息能量消耗（REE）的預(yù)測(cè)公式，以及直接測(cè)量REE的方法。在1989年，國(guó)家研究委員會(huì)發(fā)表了推薦的日攝食量(RDAs)，提出了出成年外的嬰兒、兒童、和青少年的營(yíng)養(yǎng)需要量，使用了健康和生長(zhǎng)適當(dāng)兒童的縱向平均膳食攝入量（DRI）?，F(xiàn)在，1989年RDAs已被更全面的DRI指南所代替。除了RDA外，DRI包括所估價(jià)的平均需要量，適當(dāng)?shù)臄z入量和大部分營(yíng)養(yǎng)素的最高攝入量。在加拿大和美國(guó)普遍使用DRI，根據(jù)所提出的營(yíng)養(yǎng)攝入水平促進(jìn)了營(yíng)養(yǎng)功能、生物學(xué)和身體的健康，以及疾病的預(yù)防。DRI有維生素、礦物質(zhì)和常量營(yíng)養(yǎng)素推薦量。概括起來(lái)，DRI提供健康個(gè)體和人群的營(yíng)養(yǎng)需求。因此，在臨床中也要對(duì)DRI進(jìn)行調(diào)整，因?yàn)榕R床所針對(duì)的是營(yíng)養(yǎng)不良或急性/慢性疾病個(gè)體的能量或營(yíng)養(yǎng)需要。
食品與營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)的DRI以及WHO糧食與農(nóng)業(yè)組織對(duì)0~2歲兒童能量需要，都來(lái)自于總能量消耗（total energy expenditure, TEE, 雙標(biāo)記水法）的預(yù)測(cè)公式和為以健康速度生長(zhǎng)的組織沉積所需能量的計(jì)算。對(duì)這些幼小年齡的兒童，能量需要估價(jià)（estimated energy requirements, EER）依體重兒不同。3~8歲和9~18歲兒童的EER也來(lái)自于TEE和能量沉積需要（分別為20和25kcal/d），而且也依據(jù)于年齡、體重、身高和身體活動(dòng)水平。在這些新推薦中，強(qiáng)調(diào)了為最佳健康，達(dá)到和保持適當(dāng)能量平衡的中等身體活動(dòng)的重要作用。身體活動(dòng)水平分為四種水平：不活動(dòng)，低程度活動(dòng)，活動(dòng)，充分活動(dòng)?，F(xiàn)在也有用于≥3歲有“超重風(fēng)險(xiǎn)”（BMI > 85th百分位數(shù)）和“超重”（BMI > 95th百分位數(shù)）兒童的EER公式。DRI提供了以kcal/d表示的總能量需要，并可根據(jù)個(gè)體病人的營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)學(xué)和生長(zhǎng)的需要而調(diào)整。
WHO和斯科菲爾德（Schofield）REE公式提出了另外一種估價(jià)能量需要的方法。WHO的推薦依據(jù)于數(shù)千名兒童，有臨床使用價(jià)值。WHO公式分性別、年齡和體重組和近似的基礎(chǔ)代謝率計(jì)算REE，因此是由多種REE并以身體活動(dòng)、醫(yī)學(xué)狀況和/或趕上生長(zhǎng)需要因素調(diào)整所計(jì)算的每日總能量需要。斯科菲爾德公式使用了兒童性別、年齡、體重和身高，能夠更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生長(zhǎng)和身體組成發(fā)生變化兒童（即生長(zhǎng)停滯和肥胖）的REE，也以病人的活動(dòng)、應(yīng)激和生長(zhǎng)需要（表5）調(diào)整，近似估價(jià)每日總能量需要。
估價(jià)能量需要的新DRI公式考慮到了TEE和新組織的能量沉積。對(duì)于兒童和青少年，也包括了體重、身高和維持生長(zhǎng)的能量需要。根據(jù)生命期和性別推薦，并包括了妊娠和哺乳婦女的EER公式。提出了3歲以上超重個(gè)體保持體重的EER公式。
除了1985年FAO/WHO/UNU根據(jù)有限數(shù)據(jù)報(bào)告的營(yíng)養(yǎng)不良或生長(zhǎng)停滯兒童趕上生長(zhǎng)能量需要外，目前的DRI和EER提出了更多的指導(dǎo)。同樣，2001年FAO/WHO/UNU關(guān)于人類(lèi)能量需要的報(bào)告也未特定針對(duì)中等至嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或慢性疾病恢復(fù)的兒童。提出了對(duì)6~24個(gè)月年齡兒童以2倍正常生長(zhǎng)速度的熱量補(bǔ)充的指導(dǎo)。與新WHO生長(zhǎng)圖表一樣，WHO報(bào)告的特點(diǎn)是規(guī)定性的而不是描述性的。因此它指出在最佳情況下，對(duì)于適當(dāng)能量攝入的反應(yīng)個(gè)體應(yīng)如何生長(zhǎng)，而不是反映能量攝入不足或過(guò)多所觀察到的生長(zhǎng)。
DRI和WHO能量公式中的身體活動(dòng)水平（physical activity level，PAL)變量未包括營(yíng)養(yǎng)不良程度和慢性疾病兒童的能量需要。當(dāng)前，確定個(gè)體REE和每日能量需要的最好的臨床方法是間接量熱法，但是，這種方法并未在所有臨床中使用。這種方法在適合兒童年齡的禁食（通常12小時(shí)）后，測(cè)量清晨靜息下的耗氧量和二氧化碳生成量，對(duì)于幼小兒童需要睡眠狀態(tài)。結(jié)果以kcal/d表示，并與以前的WHO/斯科菲爾德公式進(jìn)行了比較。
表5提供了用于估價(jià)不同類(lèi)型疾病和有相應(yīng)身體活動(dòng)兒童能量需要的PAL的例子。進(jìn)一步的研究需要檢驗(yàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良、急性和慢性疾病兒童的新EER公式與熱量測(cè)量方法的比較，尚需進(jìn)一步推薦疾病狀態(tài)和身體活動(dòng)的REE調(diào)整因子。
歸納起來(lái)，對(duì)于兒童能量需要的估價(jià)，間接熱量測(cè)量法的REE最適合于有復(fù)雜醫(yī)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)需要的兒童。如果不能進(jìn)行REE測(cè)量，那么推薦使用WHO或斯科菲爾德公式，然后根據(jù)活動(dòng)、應(yīng)激和生長(zhǎng)調(diào)整估價(jià)的REE，評(píng)價(jià)個(gè)體病人每日總能量需要。如上所述，在臨床情況下使用推薦總能量的新DRI可代替上述評(píng)價(jià)。但是，TEE的估價(jià)并不像更準(zhǔn)確的研究方法（例如，雙標(biāo)記水方法）那樣可靠。最后，不要忘記所有估價(jià)是營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始的指南，隨時(shí)間進(jìn)展要根據(jù)客觀指標(biāo)，例如體重增加、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和醫(yī)療情況對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整。
DRI也提供了更新的蛋白質(zhì)推薦量。0~6個(gè)月嬰兒的適宜蛋白攝入量根據(jù)健康的母乳喂養(yǎng)嬰兒的平均蛋白質(zhì)攝入量。氮攝入、氮平衡（維持氮平衡的最低蛋白質(zhì)攝入）、蛋白質(zhì)沉積速率以及蛋白質(zhì)利用效率都影響蛋白質(zhì)的需要。對(duì)于7個(gè)月~18歲個(gè)體，蛋白質(zhì)推薦量依據(jù)于這些因素的結(jié)合，以及個(gè)體變異的安全系數(shù)。DRI提供了出生至18歲不同年齡，以及由9歲開(kāi)始的不同性別的蛋白質(zhì)推薦量（g/kg/d），不同年齡/性別的蛋白質(zhì)g/kg/d乘以體重就可以得到個(gè)體化的需要量。如上所述，可根據(jù)兒童的營(yíng)養(yǎng)的、醫(yī)學(xué)的和生長(zhǎng)的需要進(jìn)一步個(gè)體化DRI，并應(yīng)根據(jù)臨床狀況和對(duì)營(yíng)養(yǎng)干涉的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。
結(jié)論
在兒科護(hù)理中，要認(rèn)識(shí)到嬰兒、兒童和青少年是特殊的生長(zhǎng)階段，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)必須支持通常的營(yíng)養(yǎng)需要和最佳生長(zhǎng)發(fā)育的需要。但是，營(yíng)養(yǎng)狀況部分依賴(lài)于當(dāng)前和過(guò)去的疾病，兒童對(duì)疾病的反應(yīng)受到營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，因此了解和關(guān)注住院兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況是臨床護(hù)理的重要部分。單一的測(cè)量不能適當(dāng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)通常包括了保健護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同努力。本文討論了營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)住院兒童的各種因素，當(dāng)兒童的醫(yī)療和營(yíng)養(yǎng)狀況改變時(shí)要調(diào)整最初的營(yíng)養(yǎng)學(xué)目的，以提供最佳的護(hù)理。
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