營(yíng)養(yǎng)狀況臨床評(píng)價(jià)（二）
Asim Maqbool, MDIrene E. Olsen, PhD, RD Virginia A. Stallings, MD
Nutrition in Pediatrics. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008.
營(yíng)養(yǎng)狀況影響病人的疾病反應(yīng)，所以營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)是病人護(hù)理的重要部分。關(guān)注兒科病人的營(yíng)養(yǎng)狀況特別重要，因?yàn)閮嚎撇∪艘惨?jīng)歷生長(zhǎng)和發(fā)育的復(fù)雜過程，但這個(gè)過程受到個(gè)體遺傳以及除營(yíng)養(yǎng)狀況外共存疾病的影響。因此，營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)狀況評(píng)價(jià)是臨床和護(hù)理評(píng)估的基本內(nèi)容。
生長(zhǎng)圖表
對(duì)于理想的短期和長(zhǎng)期的生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)，必須要連續(xù)測(cè)量?，F(xiàn)在已有許多的生長(zhǎng)圖表可用于體重、身高、頭圍與不同年齡、性別參照人群的比較。也可以相對(duì)于兒童的身高來評(píng)價(jià)體重（體重/身高，體重/身高2或體重指數(shù)BMI）。
早產(chǎn)嬰兒生長(zhǎng)圖表
對(duì)于早產(chǎn)嬰兒，有多種圖表可用于生長(zhǎng)評(píng)價(jià)。因?yàn)檎Ｗ訉m內(nèi)生長(zhǎng)的模式和速度是早產(chǎn)嬰兒生長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，所以子宮內(nèi)生長(zhǎng)圖表優(yōu)于出生后的生長(zhǎng)圖表。在生命的前12個(gè)月，根據(jù)孕齡修正的測(cè)量數(shù)據(jù)繪制到圖表上。在臨床實(shí)踐中根據(jù)兒童的大小和生長(zhǎng)，使用孕齡修正可持續(xù)到24~36個(gè)月。因盧布琴科（Lubchenco）生長(zhǎng)圖表簡(jiǎn)便，所以在臨床中廣泛使用（以周齡間隔，普遍使用百分位數(shù)），包括有體重、身長(zhǎng)和頭圍的圖表。巴布松（Babson）的圖表在妊娠26~40周期間以兩周為間隔，使用標(biāo)準(zhǔn)差而不是百分位數(shù)，因而在臨床中使用較少。最近，發(fā)表了依據(jù)于全國(guó)胎兒生長(zhǎng)數(shù)據(jù)庫的體重生長(zhǎng)圖表。在2003年，發(fā)表了由子宮內(nèi)至出生后的22周~50周孕齡的生長(zhǎng)圖表。這些體重、身長(zhǎng)、頭圍生長(zhǎng)圖表以周齡為間隔并以生長(zhǎng)的3rd和97th百分位數(shù)表示，由美國(guó)內(nèi)外的幾項(xiàng)研究所構(gòu)成。因此，如同作者所注意到的那樣，所使用數(shù)據(jù)的異質(zhì)限制了這些圖表的普遍化應(yīng)用。仍然需要根據(jù)當(dāng)代的前瞻性大樣本，使用高質(zhì)量的測(cè)量方法，制訂評(píng)價(jià)早產(chǎn)嬰兒體重、身長(zhǎng)和頭圍的最新參照標(biāo)準(zhǔn)。
生長(zhǎng)圖表
2000 CDC生長(zhǎng)圖表
在2000年，CDC和國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NCHS）發(fā)布了更新的生長(zhǎng)圖表，稱為CDC生長(zhǎng)圖表。與1977年NCHS生長(zhǎng)圖表的變化有（1）男、女孩（2~20歲）BMI（kg/m2）圖表；（2）所有圖表的3rd和97th百分位數(shù)，以及身高別體重和年齡別BMI圖表的85th百分位數(shù)；（3）改進(jìn)了身高圖表中由仰臥身長(zhǎng)向站立身高的轉(zhuǎn)換；（4）年齡范圍由18歲增加到20歲；（5）聯(lián)合使用了母乳喂養(yǎng)和處方喂養(yǎng)嬰兒構(gòu)建參照的生長(zhǎng)模式。這些生長(zhǎng)圖表可用于0~36個(gè)月的男、女體重、身長(zhǎng)、頭圍評(píng)價(jià)，以及2~20歲的體重、身高、年齡BMI、身高別體重的評(píng)價(jià)。
2006年WHO生長(zhǎng)圖表
在全面回顧了人體測(cè)量學(xué)參考文獻(xiàn)之后，WHO組織了多中心生長(zhǎng)研究，制訂新的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)來自巴西、加納、印度、挪威、阿曼、美國(guó)。該研究收集了生活在有利于達(dá)到生長(zhǎng)潛力環(huán)境下（母乳喂養(yǎng)、無吸煙）健康兒童的生長(zhǎng)數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)結(jié)合了出生至24個(gè)月的縱向跟蹤和出生至71個(gè)月的橫斷調(diào)查數(shù)據(jù)。所得出的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)定性的而不是描述性的，也就是說，兒童應(yīng)當(dāng)如何生長(zhǎng)，而不是在特定時(shí)間和地點(diǎn)如何生長(zhǎng)，因而強(qiáng)調(diào)了新生長(zhǎng)圖表與最健康環(huán)境下的生長(zhǎng)結(jié)果。2006年的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)包括年齡身長(zhǎng)/身高、年齡體重、身長(zhǎng)/身高的體重、以及出生至60個(gè)月兒童的年齡BMI生長(zhǎng)圖表。比較2000年CDC和2006年WHO生長(zhǎng)圖表有明顯的不同。CDC生長(zhǎng)圖表反映了其樣本的體重較重，身高較低，導(dǎo)致較低的營(yíng)養(yǎng)不良率（前6個(gè)月除外），以及較高的超重和肥胖率（根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)時(shí)）。與CDC圖標(biāo)相比較，方法學(xué)的差異以及WHO標(biāo)準(zhǔn)較低年齡樣本的取樣數(shù)量，使得健康的、母乳喂養(yǎng)的嬰兒沿WHO的年齡體重生長(zhǎng)圖表平均Z分值生長(zhǎng)，而CDC圖表則在2個(gè)月以上生長(zhǎng)軌跡不穩(wěn)定。其它重要的不同是身長(zhǎng)別體重曲線，WHO圖表曲線開始較早，延伸的時(shí)間較長(zhǎng)，有利于生長(zhǎng)停滯后速度增加人群的評(píng)價(jià)，也有利于不能站立高身高兒童的評(píng)價(jià)（無論任何原因）。總之，WHO生長(zhǎng)圖表似乎反映了嬰兒迅速變化的生長(zhǎng)模式，值得注意的是美國(guó)兒童沿WHO生長(zhǎng)圖表中位數(shù)生長(zhǎng)的趨勢(shì)，對(duì)于美國(guó)兒科人群這一點(diǎn)相當(dāng)重要。
生長(zhǎng)速度
也有0~18歲男女體重、身高和頭圍生長(zhǎng)速度增長(zhǎng)的參考數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)以時(shí)間間隔（1,3，或6個(gè)月）和速度百分位數(shù)（3rd~97th或5th~95th）表示，在臨床中，體重、身長(zhǎng)和頭圍增長(zhǎng)圖表有助于評(píng)價(jià)以前早產(chǎn)嬰兒和其它各種原因的生長(zhǎng)障礙兒童?？扇菀椎貙⑸L(zhǎng)增長(zhǎng)劃分為天、周或月的體重增長(zhǎng)。對(duì)于檢測(cè)生長(zhǎng)障礙和趕上生長(zhǎng)，這種評(píng)價(jià)方法比橫斷數(shù)據(jù)時(shí)間點(diǎn)上靜態(tài)生長(zhǎng)狀態(tài)圖表更敏感。也有根據(jù)美國(guó)參考數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)不同性成熟階段身高和身高速度的生長(zhǎng)圖表，這些圖表能夠分別評(píng)價(jià)不同性別和達(dá)到身高速度高峰年齡的早熟、一般、晚熟兒童的身高生長(zhǎng)，解釋不同青春期階段的生長(zhǎng)變化。身高速度圖表經(jīng)常用于生長(zhǎng)不良和慢性疾病的兒童。
特定生長(zhǎng)圖表
雖然推薦使用CDC生長(zhǎng)圖表用于所有兒童的生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，但已經(jīng)發(fā)表了許多特定疾病生長(zhǎng)圖表（例如軟骨發(fā)育不全，布拉克曼-德朗格綜合征，大腦性癱瘓，唐氏綜合征，馬凡綜合征，脊髓脊膜突出，努南綜合征，普拉德-威利綜合征，鐮狀細(xì)胞病，塞爾沃-拉賽爾綜合癥，特納綜合征，威廉斯綜合征）。根據(jù)男女唐氏綜合征兒童大樣本制訂了0~36個(gè)月和2~18歲的年齡體重、年齡身高生長(zhǎng)圖表。然而，其它特定生長(zhǎng)圖表僅依據(jù)小樣本的兒童，并包括了非最佳營(yíng)養(yǎng)狀況的兒童。特定疾病生長(zhǎng)圖表可和CDC生長(zhǎng)圖表同時(shí)應(yīng)用，以做不同比較。也有替代身高測(cè)量的上臂長(zhǎng)度（嬰兒0~24個(gè)月，女孩3~16歲，男孩3~18歲）和小腿長(zhǎng)度（嬰兒0~24個(gè)月，女孩3~16歲，男孩3~18歲）生長(zhǎng)圖表。與身高生長(zhǎng)圖表一樣，這些線性生長(zhǎng)測(cè)量與體重一起有助于確定兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況。
人體測(cè)量的評(píng)價(jià)
生長(zhǎng)測(cè)量的臨床解釋是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)需要下列一種或多種指標(biāo)的解釋。
不同年齡性別的百分位數(shù)
在生長(zhǎng)圖表上繪制出每種生長(zhǎng)測(cè)量數(shù)值，可確定與參照人群相比個(gè)體的百分位數(shù)或排列次序，例如年齡體重在25th百分位數(shù)，說的是個(gè)體的體重相同于或大于25%的同性別、年齡的參照人群，年齡體重在75th百分位數(shù)，說的是個(gè)體的體重相同于或大于75%的同性別、年齡的參照人群。百分位數(shù)容易解釋，并在臨床中經(jīng)常使用。現(xiàn)有的生長(zhǎng)圖表提供了5th~95th范圍的兒童生長(zhǎng)參照，現(xiàn)在使用3rd~97th百分位數(shù)范圍。在臨床實(shí)踐中，篩查和跟蹤健康兒童時(shí)在繼續(xù)使用5th~97th百分位數(shù)生長(zhǎng)圖表，對(duì)慢性疾病或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的兒童使用3rd~97th百分位數(shù)生長(zhǎng)圖表。根據(jù)發(fā)表的分類方法，也經(jīng)常使用年齡體重和年齡身高百分位數(shù)篩查營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)適當(dāng)?shù)纳砀吆湍挲g體重，通常使用理想體重的百分?jǐn)?shù)作為體瘦和肥胖的指標(biāo)。年齡身高百分位數(shù)是長(zhǎng)期應(yīng)用狀況的指標(biāo)，經(jīng)常用于篩查反映生長(zhǎng)停滯的低年齡身高的健康兒童。年齡身高一般解釋為：矮（<5th百分位數(shù)）、正常（5~95th百分位數(shù)）和高（>95th百分位數(shù)）。
生長(zhǎng)遺傳潛力：父母身高中值
在評(píng)價(jià)兒童的身高時(shí)，估價(jià)以生物學(xué)父母成年身高決定的身高遺傳潛力是有幫助的，特別是在矮身高兒童，因?yàn)榭梢源_定健康的矮身高兒童是否由于家族遺傳背景、疾病和/或營(yíng)養(yǎng)不良。通常使用父母身高調(diào)整（根據(jù)生物學(xué)父母身高的平均數(shù)）兒童的身長(zhǎng)（0~36個(gè)月）和身高（3~18歲），這樣就可以高或矮的父母調(diào)整兒童的身高。這種修正依據(jù)于Fels研究所和較早的NCHS數(shù)據(jù)，因此經(jīng)常與1979年NCHS生長(zhǎng)圖表同時(shí)使用。以父母身高調(diào)整適合于美國(guó)大部分的父母和兒童，但是當(dāng)父母與身高遺傳潛力不符時(shí)（例如，父母兒童期或青春期健康和/或營(yíng)養(yǎng)狀況不良）不能使用。
身高的體重
相對(duì)于身高的體重提供了與年齡體重和年齡身高不同的生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)狀況信息。身高的體重有助于確定和分類個(gè)體病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于0~6歲的兒童，通常使用CDC圖表百分位數(shù)評(píng)價(jià)身高的體重。普遍使用身高的體重來解釋低體重（<5th百分位數(shù)），正常范圍之內(nèi)（5th~95th百分位數(shù)）和超重（>95th百分位數(shù)），用于健康兒童的篩查。也經(jīng)常使用身高的體重指標(biāo)來篩查分析蛋白-熱量營(yíng)養(yǎng)不良。另一個(gè)相對(duì)身高的體重指標(biāo)是BMI，CDC生長(zhǎng)圖表提出了2~20歲不同性別、年齡的BMI，使用這些新圖表，可更多地使用BMI評(píng)價(jià)兒童的生長(zhǎng)。但是，因?yàn)樵谝欢螘r(shí)間內(nèi)兒童體重和身高變化，所以和成年人不同，診斷兒童肥胖的數(shù)值不固定，必須使用BMI的百分位數(shù)。在美國(guó)，分別使用性別、年齡BMI的85th和95th百分位數(shù)定義兒童的“超重風(fēng)險(xiǎn)”和過重。國(guó)際肥胖工作組根據(jù)6個(gè)國(guó)家（巴西、英國(guó)、香港、荷蘭、新加坡、美國(guó)）的橫斷生長(zhǎng)研究，提出了確定超重和肥胖的BMI界值。另一項(xiàng)研究使用年齡BMI和身高的體重分類，發(fā)現(xiàn)類似地預(yù)測(cè)了兒童和青少年（2-19歲）低體重和超重。參照標(biāo)準(zhǔn)范圍的低端的BMI反映了低脂肪和瘦體重，在BMI范圍高端去脂體重的其它組分可能影響B(tài)MI與脂肪量的相關(guān)，并隨兒童的年齡而不同。BMI不是肥胖的完美指標(biāo)，因?yàn)樯砀吲c體重并非完全無關(guān)。曾有研究提出身高影響B(tài)MI，在身高較高的人群中，BMI可能高估了肥胖的發(fā)生率。一項(xiàng)最近的研究，在生長(zhǎng)停滯與非停滯兒童比較肥胖方法（BMI、同位素稀釋法、皮褶厚度公式）的研究得出結(jié)論，BMI預(yù)測(cè)了兩組兒童的體脂百分?jǐn)?shù)。另外的研究證明，不同人群間BMI與肥胖的關(guān)系不同。在水腫、妊娠、高腫瘤負(fù)荷個(gè)體，以及瘦體重增加的個(gè)體等臨床情況下，要小心的解釋BMI。BMI是鑒別超重或肥胖兒童青少年的篩查方法，當(dāng)有臨床表現(xiàn)時(shí)要考慮進(jìn)一步的評(píng)價(jià)來確定肥胖。
理想體重的百分?jǐn)?shù)（PERCENT IDEAL BODY WEIGHT，IBW）
IBW百分?jǐn)?shù)常作為營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中，可使用IBW百分?jǐn)?shù)來分類營(yíng)養(yǎng)過度和營(yíng)養(yǎng)不足。臨床分類為：>120%的IBW為肥胖；在110~120%的IBW之間為超重；在90~110%的IBW為正常范圍；在80~90%的IBW為輕度體瘦；在70~80%的IBW之間為中等體瘦；<70%的IBW為嚴(yán)重體瘦。在兒童營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)中，也常使用IBW作為臨床目標(biāo)。使用IBW百分?jǐn)?shù)時(shí)要小心。最近的一項(xiàng)研究比較了使用囊性纖維化病人數(shù)據(jù)，比較了BMI百分位數(shù)和%IBW篩查囊性纖維化兒童的營(yíng)養(yǎng)不良的應(yīng)用。在身高25th~75th百分位數(shù)之間的兒童中，%IBW和BMI對(duì)用于營(yíng)養(yǎng)不良分類的理想體重的評(píng)價(jià)結(jié)果相似，但是與BMI比較，%IBW低估了矮身高（身高<25th百分位數(shù)）兒童營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，而在高身高的（身高>75th百分位數(shù)）兒童則存在相反的趨勢(shì)。這些結(jié)果表明，在兒科營(yíng)養(yǎng)不良分類中應(yīng)使用BMI代替%IBW。
體重減輕的百分?jǐn)?shù)
體重減輕的百分?jǐn)?shù)是營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要臨床指標(biāo)。體重減輕百分?jǐn)?shù)的計(jì)算為：[（以前體重－現(xiàn)體重）/以前體重－100]。在1個(gè)月內(nèi)體重減輕≥5%，可作為兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。
(未完待續(xù)）
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