近 20 年來，隨著兒童重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)的發(fā)展， CBP 技術(shù)越來越多地應(yīng)用于兒童危重癥的救治，已經(jīng)成為體外生命支持系統(tǒng)的 重要組成之一。但我國(guó)兒童危重癥領(lǐng)域 CBP 技術(shù)發(fā)展不平衡，對(duì)其認(rèn)識(shí)和實(shí)踐 有待提高。本共識(shí)旨在指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)兒童危重癥 CBP 技術(shù)的臨床實(shí)踐。 連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)是在連續(xù)性腎臟替 代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)基礎(chǔ)上發(fā)展起來 的一組體外生命支持技術(shù)，是所有持續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總 稱。近年來，該技術(shù)已由單純的腎臟替代治療拓展至危重癥領(lǐng)域包括非腎性疾 病的救治。同時(shí)，血液凈化的其他模式如血漿置換、血液灌流及雜合模式等亦 在 CRRT 基礎(chǔ)上拓展應(yīng)用于危重癥的治療。2012 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī) 師分會(huì)兒科專家委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī) 學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組聯(lián)合發(fā)表“連續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的專家共識(shí)”， 重點(diǎn)闡述了兒童嚴(yán)重膿毒癥進(jìn)行 CBP 的治療建議。近年來 CBP 技術(shù)已經(jīng)有較 大發(fā)展，而我國(guó)仍然缺少適合在兒童危重癥領(lǐng)域應(yīng)用的 CBP 共識(shí)。

本共識(shí)于 2018 年 1 月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組發(fā)起，成立了共識(shí)撰 寫工作組。工作組根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)、會(huì)議討論及文獻(xiàn)查閱，確定共識(shí)內(nèi)容，包 括:CBP 基本原理及常用模式，適應(yīng)證，設(shè)備及耗材，液體選擇，治療參數(shù)設(shè) 定，血管通路選擇與建立，預(yù)充，抗凝，抗菌藥物調(diào)整，營(yíng)養(yǎng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，液 體管理，并發(fā)癥，監(jiān)護(hù)，報(bào)警，終止與回血，護(hù)理，質(zhì)量管理及培訓(xùn)共 18 個(gè) 問題。工作組通過 3 次會(huì)議討論共識(shí)的條目、各專題的學(xué)術(shù)性和臨床定位，保

持各專題的協(xié)調(diào)性，分別撰寫相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行了集中修訂。最后組織兒童危
重癥專家結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)共識(shí)相關(guān)條目及專題進(jìn)行審閱，并召開
多次線下和網(wǎng)絡(luò)會(huì)議討論，工作組根據(jù)專家組的建議和意見，最終形成推薦意
見。

一、模式選擇
推薦意見 1:應(yīng)根據(jù)需清除的溶質(zhì)分子和治療目標(biāo)選擇 CBP 模式。 血液凈化的基本原理為彌散、對(duì)流及吸附。彌散主要清除小分子溶質(zhì)(相對(duì)分 子質(zhì)量<500)，臨床對(duì)應(yīng)透析技術(shù)。對(duì)流可清除中分子溶質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量500~5 000)，臨床對(duì)應(yīng)濾過技術(shù);超濾是特殊形式的對(duì)流。吸附可清除不同 分子量的溶質(zhì)，尤其是大分子溶質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量>5 000)，臨床對(duì)應(yīng)為血液 灌流、血漿吸附模式。
CBP 常用模式有緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)、 連續(xù)靜-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration， CVVH)、連續(xù)靜-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodialysis， CVVHD)、連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)、高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF);其他血液凈化模式還有血漿置換、血液灌流、血 漿吸附等。近年來提出的雜合模式包括延長(zhǎng)低效透析及雙重血漿濾過技術(shù)、配 對(duì)血漿濾過吸附，另外還包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorbent recirculating system，MARS)和雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)等。
二、硬件和耗材

推薦意見 2:(1)應(yīng)選擇適用于兒童的 CBP 耗材和濾器。(2)選用 CBP 耗 材應(yīng)盡量避免體外容積(濾器+管路)超過患兒血容量的 10%。 血液凈化機(jī)主要由泵系統(tǒng)、壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、液體平衡系統(tǒng)、安全(如空氣探 測(cè)、漏血監(jiān)測(cè))及加熱裝置等構(gòu)成。兒童特別是嬰幼兒體重輕、血容量小，應(yīng) 選擇適合的治療管路及濾器以減少體外循環(huán)容量。選擇的濾器表面積應(yīng)與體表 面積相匹配，以獲得理想的溶質(zhì)清除(表 1)。

CBP 濾器由中空纖維集束構(gòu)成，根據(jù)對(duì)水的濾過性能分為低、中和高通量膜; 根據(jù)孔徑大小分為高截點(diǎn)或高保留起始點(diǎn)濾器等，目前臨床應(yīng)用均為高通量合 成膜。血液灌流器由活性炭或樹脂組成，利用物理吸附或分子篩原理清除溶 質(zhì)，主要用于清除中、大分子毒物;也有吸附器利用抗原抗體反應(yīng)對(duì)膜材進(jìn)行 免疫標(biāo)記、免疫吸附，用于清除抗原抗體復(fù)合物。

三、適應(yīng)證
推薦意見 3:兒童危重癥 CBP 主要適應(yīng)證為急性腎損傷、液體超負(fù)荷、危及生 命或常規(guī)治療無效的電解質(zhì)紊亂，其他適應(yīng)證包括中毒、肝功能衰竭、嚴(yán)重全 身炎癥反應(yīng)性疾病、自身免疫性疾病、代謝性疾病等。 1.急性腎損傷:(1)急性腎損傷達(dá)到改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease:improving global outcomes，KDIGO)2 期及以上;(2)液體超 負(fù)荷>10%時(shí)可進(jìn)行 CBP 治療，>20%應(yīng)進(jìn)行 CBP;(3)危及生命或常規(guī)治 療無效的電解質(zhì)紊亂包括高鈉血癥(鈉>160 mmol/L)、低鈉血癥(鈉<115 mmol/L)、高鉀血癥常規(guī)治療后血鉀>6.5 mmol/L、難以糾正的酸中毒 (pH<7.1 或碳酸氫根<12 mmol/L);(4)利尿劑治療無效的肺水腫、尿毒 癥累及終末器官(腦病、心內(nèi)膜炎)。
2. 不伴有急性腎損傷的危重癥:出現(xiàn)液體超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時(shí)參 照上述指征。 3.嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)性疾病:包括膿毒癥或膿毒性休克、重癥胰腺炎、噬血細(xì) 胞綜合征等，采用 CBP 進(jìn)行治療的療效存在爭(zhēng)議，兒童膿毒性休克及膿毒癥相 關(guān)器官功能障礙 2020 年版診療指南中對(duì)炎癥因子清除無明確推薦意見。

4.中毒:根據(jù)毒物相對(duì)分子質(zhì)量、蛋白結(jié)合率等選用 CBP 模式，水溶性、小分 子毒物可應(yīng)用 CRRT 相關(guān)模式，脂溶性、蛋白結(jié)合率高、大分子毒物應(yīng)用血漿 置換、血液灌流等模式;中毒時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行 CBP，可反復(fù)多次，盡快降低或清 除毒物血漿濃度，我國(guó)首選灌流模式。如急性百草枯中毒，建議應(yīng)盡快行血液 灌流(6 h 以內(nèi))，之后根據(jù)百草枯血液濃度決定 CBP 療程。 5.急性肝功能衰竭:尚無兒童血液凈化或人工肝指南。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和臨床實(shí) 踐，以下情況可開始 CBP 治療，(1)各種原因引起的肝功能衰竭早、中期 (凝血酶原活動(dòng)度 20%~40%為宜)，晚期肝功能衰竭患兒應(yīng)權(quán)衡利弊; (2)終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及移植肝無功能 期;(3)嚴(yán)重膽汁淤積性肝病經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳、各種原因引起的嚴(yán)重高 膽紅素血癥;(4)肝性腦病 2 期合并多器官功能障礙或肝性腦病 3~4 期; (5)合并血氨增高或腎功能不全，兒童肝功能衰竭 CBP 模式推薦見表 2。

6.遺傳代謝性疾病:為一系列有代謝功能缺陷相關(guān)的疾病，常以高氨血癥、低 血糖和高乳酸血癥為表現(xiàn)，根據(jù)代謝產(chǎn)物的相對(duì)分子質(zhì)量選擇 CBP 治療模式。 代謝病危象時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高血液凈化劑量。對(duì)先天性高氨血癥合并昏迷，應(yīng)立即 進(jìn)行血液凈化如透析治療;楓糖尿癥患兒的亮氨酸水平超過 1 500 μmol/L 時(shí) 需考慮行 CBP。

7.難治性重癥自身免疫性疾病、溶血尿毒綜合征或合并器官功能衰竭:常采用 血漿置換及相關(guān)雜合模式清除血液中抗原抗體復(fù)合物等中大分子溶質(zhì)。
CBP 無絕對(duì)禁忌證。無法提供或建立合適的血管通路及無法獲得適合于小嬰兒 的濾器時(shí)，常不能開展 CBP。嚴(yán)重的凝血功能障礙、活動(dòng)性出血尤其顱內(nèi)出 血、藥物不能糾正的低血壓、惡性腫瘤等疾病的終末期(腦功能衰竭或腦死 亡)應(yīng)慎重進(jìn)行 CBP。

四、置換液和透析液
推薦意見 4:置換液及透析液的電解質(zhì)濃度應(yīng)接近人體血漿的水平。應(yīng)評(píng)估患 兒病情，CBP 治療穩(wěn)定后每 6~12 小時(shí)評(píng)估內(nèi)環(huán)境，調(diào)整透析液和置換液配 方。 透析液和置換液的構(gòu)成基本相同，電解質(zhì)濃度原則上應(yīng)接近人體血漿水平。目 前并無統(tǒng)一配方，也無證據(jù)證明任何一種配方優(yōu)于其他配方。置換液中的堿性 緩沖液以乳酸鹽和碳酸氫鹽最常用。對(duì)存在高乳酸血癥或嚴(yán)重肝功能損傷、乳 酸清除能力降低的患兒，應(yīng)使用碳酸氫鹽。采用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)使用不 含鈣離子的透析液和置換液，并降低其中碳酸氫鈉的含量;若透析液及置換液 含鈣，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整枸櫞酸濃度。應(yīng)及時(shí)(每 6~12 小時(shí) 1 次)評(píng)估內(nèi)環(huán)境， 調(diào)整置換液和透析液中電解質(zhì)和糖濃度。常用透析液和置換液的組成:鈉 135~144 mmol/L，鉀 0~4 mmol/L，鈣 1.25~1.75 mmol/L，鎂 0.75~1.50 mmol/L，氯 98~112 mmol/L，碳酸氫根(或相當(dāng)于碳酸氫根)22~35 mmol/L，pH 值為 7.25~7.35，應(yīng)根據(jù)患兒血糖水平配制液體的糖濃度，低糖 配方為 1~10 mmol/L，高糖配方為>10 mmol/L。

可采用市售產(chǎn)品或自行配制。市售產(chǎn)品可作為首選，優(yōu)點(diǎn)是可減少配制過程中 可能發(fā)生的污染風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)是各成分濃度和比例固定，不能滿足患兒的特殊需 求。自行配制可將含電解質(zhì)的酸性液體(A 液)和堿性緩沖液(B 液)分開配 制，使用時(shí)再將兩者按一定比例混合或不混合分別輸入，其優(yōu)點(diǎn)是能及時(shí)調(diào)整 電解質(zhì)和糖濃度，但配制過程中有污染可能。

五、治療參數(shù)
推薦意見 5:CBP 推薦血流速度為 3~10 ml/(kg·min);用于腎臟替代 時(shí)，治療劑量為 20~25 ml/(kg·h)，治療劑量為透析液與超濾液劑量之 和。
CBP 劑量可用單位時(shí)間內(nèi)凈化的血流量表示，相關(guān)參數(shù)還有置換液量、透析液 量及凈超量(從患兒血漿凈脫出的液體)，超濾量=凈超量+置換液。血漿置換 或聯(lián)合血漿治療的雜合模式時(shí)(如雙重血漿濾過技術(shù)、血漿吸附、DPMAS 等)，還應(yīng)考慮血漿治療的劑量，通常每次置換血漿量為患兒血漿容量的 1.5~2.0 倍。
1.血流速度:推薦兒童血流速度 3~10 ml/(kg·min)，小嬰兒可能需要達(dá)到 10~12 ml/(kg·min)。對(duì)于體重小、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，起始要慢， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐漸上調(diào)至目標(biāo)流量。 2.腎臟替代劑量:為透析液及超濾液的總和。推薦 20~25 ml/(kg·h)或 2 000 ml/(1.73 m 2 ·h)的治療劑量。 對(duì)于嚴(yán)重炎癥反應(yīng)性疾病采用何種治療劑量，尚未形成共識(shí)。
六、置管

推薦意見 6:(1)根據(jù)兒童的年齡、體重及血管條件選擇合適的導(dǎo)管及置管位 置。(2)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為 CBP 血管通路，雙側(cè)股靜脈作為備選方案， 不推薦左側(cè)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈進(jìn)行置管。
體重低于 5 kg 嬰兒(低出生體重新生兒)可應(yīng)用 2 根單腔管作為血管通路; 兒童選用單針雙腔導(dǎo)管。置管部位包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈，新生 兒可考慮應(yīng)用臍靜脈置管。美國(guó)兒童 CRRT 數(shù)據(jù)顯示較粗血透導(dǎo)管功能維持時(shí) 間較長(zhǎng)，但也會(huì)引起引流不暢、管路凝血、靜脈血栓等并發(fā)癥。 右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)于股靜脈或鎖骨下靜脈，而左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管常導(dǎo)致 插管困難及較高導(dǎo)管失功能發(fā)生率;鎖骨下靜脈插管靜脈狹窄和栓塞發(fā)生率較 高。因此推薦插管位置首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，雙側(cè)股靜脈作為備選。 推薦右側(cè)頸內(nèi)置管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處或以上 1~2 cm(半 剛性導(dǎo)管)，軟硅酮導(dǎo)管可位于右心房;股靜脈置管尖端以到達(dá)下腔靜脈為 宜。CBP 導(dǎo)管引血端及回血端反接可增加再循環(huán)，故臨床應(yīng)避免。兒童血透導(dǎo) 管規(guī)格的選擇，推薦新生兒選擇 5.0~7.0 Fr，體重 3~<6 kg 選擇 7.0 Fr，體重 6~<15 kg 選擇 8.0 Fr，體重 15~30 kg 選擇 9.0 Fr，體重>30 kg 選擇 10.0~12.5 Fr。

七、預(yù)充
推薦意見 7:(1)管路連接到患兒轉(zhuǎn)流前應(yīng)進(jìn)行預(yù)充。(2)若體外容積大于 患兒血容量的 10%時(shí)，應(yīng)采用血制品或膠體液管路預(yù)充。(3)體重低、循環(huán) 不穩(wěn)定的患兒起始血流速度應(yīng)緩慢，避免血流動(dòng)力學(xué)惡化。 連接到患兒血管通路前，建議先用肝素鹽水對(duì)血液管路、濾器進(jìn)行預(yù)充、浸 泡，排出其中空氣和微粒物質(zhì)。當(dāng)體外容量(管路加濾器容量)大于患兒血容

量的 10%時(shí)，排空預(yù)充的生理鹽水并采用血制品或膠體液進(jìn)行再次預(yù)充，預(yù)防 可能出現(xiàn)的低血壓及血液稀釋。新生兒、循環(huán)不穩(wěn)定的患兒，血流速度起始時(shí) 要慢，逐漸增加，并及時(shí)補(bǔ)充血制品或膠體液，適當(dāng)使用血管活性藥物，避免 “流空效應(yīng)”導(dǎo)致血壓下降。

八、抗凝與監(jiān)測(cè)
推薦意見 8:(1)肝素和局部枸櫞酸是目前臨床廣泛使用的抗凝劑，應(yīng)根據(jù)患 兒的具體臨床情況，選擇合適的抗凝方式。(2)CBP 期間應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒出、凝 血功能。肝素抗凝推薦應(yīng)用活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT) 和(或)活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)及抗凝血酶III(antithrombin III，AT-III)行監(jiān)測(cè);局部枸 櫞酸抗凝推薦通過體外管路的游離鈣進(jìn)行監(jiān)測(cè);低分子肝素抗凝時(shí)采用抗凝血 因子 X 濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè);特異性凝血酶抑制劑抗凝時(shí)應(yīng)用 APTT 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 1.普通肝素抗凝:抗凝使用前后應(yīng)行 ACT、APTT、AT-III等凝血功能監(jiān)測(cè)，以 確定負(fù)荷劑量，抗凝過程中每 4~6 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次以調(diào)整劑量。存在高出血風(fēng) 險(xiǎn)、肝素抵抗或與肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia，HIT)的患兒，應(yīng)停用肝素抗凝。 2.局部枸椽酸抗凝:不影響血小板與體內(nèi)凝血機(jī)制，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用的 抗凝方法，尤適用于發(fā)生“肝素抵抗”、HIT 和高出血風(fēng)險(xiǎn)的危重患兒。需密 切監(jiān)測(cè)患兒的酸堿平衡、血游離鈣水平等，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)血流、枸櫞酸鈉與鈣劑的 輸注速度，以保證治療安全性。

3.其他抗凝藥物:包括低分子肝素及特異性凝血酶抑制劑，后者包括阿加曲 班、比伐盧定和來匹盧定等，可直接抑制凝血酶IIa 發(fā)揮抗凝作用，臨床主要 應(yīng)用于發(fā)生 HIT 的 CBP 抗凝，但在兒童應(yīng)用需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)。 4.無肝素化抗凝:指 CBP 過程中不使用肝素抗凝，而反復(fù)使用等滲鹽水沖洗體 外循環(huán)管路和濾器以降低凝血風(fēng)險(xiǎn)的方法。可應(yīng)用于有明顯出血傾向的患兒， 但需避免管路及濾器血栓風(fēng)險(xiǎn)。各種抗凝藥物的劑量及優(yōu)缺點(diǎn)見表 3。

九、藥物管理
推薦意見 9:(1) 腎功能不全行 CRRT 治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，并依據(jù) 藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetic，PK)和(或)藥效動(dòng)力學(xué) (pharmacodynamics，PD)調(diào)整抗菌藥物方案。(2)危重患兒合并腎功 能不全行 CRRT 治療時(shí)，抗菌藥物可根據(jù)推薦進(jìn)行調(diào)整;不合并腎功能不全的 危重患兒 CBP 治療時(shí)抗菌藥物的調(diào)整尚無推薦意見。
CRRT 治療時(shí)，抗菌藥物的清除受藥物因素(分布容積、相對(duì)分子質(zhì)量、親疏 水性、電荷等)、危重患兒病理狀態(tài)(殘余腎功能、非腎臟清除率改變、低蛋

白血癥等)及 CRRT 因素(模式、劑量、膜材特性、治療時(shí)長(zhǎng)等)影響，需根 據(jù) PK 和(或)PD 調(diào)整和并進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。
CRRT 時(shí)經(jīng)腎臟排泄、蛋白結(jié)合率低的抗菌藥物(如氨基糖甙類、大部分β內(nèi)酰 胺類、糖肽類、氟康唑等)的非腎體外清除率增加，需進(jìn)行調(diào)整。分布容積大 (>2 L/kg)、蛋白結(jié)合率高(>80%)或主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥物(利奈唑 胺、兩性霉素 B、伊曲康唑、頭孢哌酮、大環(huán)內(nèi)酯類等)不需要調(diào)整。抗菌藥 物的負(fù)荷劑量不需調(diào)整;CRRT 治療期間時(shí)間依賴性抗菌藥物調(diào)整單次給藥劑 量而不改變給藥間隔，也可根據(jù) PK 和(或)PD 計(jì)算藥物維持劑量;濃度依賴 性抗菌藥物調(diào)整給藥間隔而不改變單次給藥劑量。兒童腎功能不全行 CRRT 治 療部分抗菌藥物調(diào)整見表 4。

十、內(nèi)環(huán)境與營(yíng)養(yǎng)
推薦意見 10:CBP 期間需要合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持，推薦應(yīng)用間接能量測(cè)定 (indirect calorimetry，IC)法或公式法測(cè)算危重患兒熱量需求;CRRT 期

間給予蛋白質(zhì) 1.5 g/(kg·d)以上，調(diào)整液體配方維持電解質(zhì)、血糖穩(wěn)定;根 據(jù)丟失量進(jìn)行補(bǔ)充微量元素及維生素。
CBP 過程中存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)額外丟失，需對(duì)供給的熱量及營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行調(diào)整以滿足 患兒營(yíng)養(yǎng)需求。推薦危重患兒應(yīng)用 IC 法測(cè)定靜息能量消耗。無法進(jìn)行 IC 法測(cè) 定者，可使用 Schofield 公式計(jì)算熱量需求量。 需及時(shí)調(diào)整置換與透析液配方中糖濃度以維持血糖水平在 7.8~10.0 mmol/L。 CRRT 增加蛋白質(zhì)體外清除，每日蛋白供給需求量增加 25%，推薦危重癥 CRRT 患兒蛋白質(zhì)攝入為 1.5 g/(kg·d)以上。CRRT 對(duì)脂肪不產(chǎn)生體外清 除，可不調(diào)整劑量。

CRRT 期間存在電解質(zhì)的丟失(尤其是鈣、磷、鎂)，故可通過在置換或透析 液配方中加入鈣鎂制劑及磷酸鹽制劑進(jìn)行補(bǔ)充。另外，也要對(duì)微量元素、水溶 性維生素以及脂溶性維生素的丟失量進(jìn)行額外補(bǔ)充。
十一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

推薦意見 11:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在 CBP 期間有清除，建議參考“中國(guó)兒童重癥監(jiān) 護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2018 版)”，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，進(jìn)行量 效關(guān)系調(diào)整。
十二、液體平衡

推薦意見 12:兒童 CBP 液體管理目標(biāo)的設(shè)定需在確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ) 上，對(duì)危重癥患兒建議每小時(shí)滴定液體平衡。
十三、并發(fā)癥管理
推薦意見 13:應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)防。

CBP 并發(fā)癥包括臨床及技術(shù)并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、提高操作水平、嚴(yán)密監(jiān) 測(cè)血液凈化過程中機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況和患兒病情，可最大限度的降低并發(fā)癥發(fā)生 率。CBP 期間并發(fā)癥管理見表 5。

十四、監(jiān)護(hù)評(píng)估
推薦意見 14:CBP 期間應(yīng)對(duì)危重患兒進(jìn)行包括生命體征在內(nèi)的各臟器功能系 統(tǒng)的評(píng)估和監(jiān)護(hù)，特別是與 CBP 治療相關(guān)的循環(huán)功能、腎臟功能及凝血狀態(tài)監(jiān) 護(hù)。
CBP 治療過程中監(jiān)護(hù)主要包括患兒相關(guān)和 CBP 運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)?；純旱谋O(jiān)護(hù)指標(biāo) 包括持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)液體出入量，常規(guī)每 6~12 小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)?，?nbsp;12~24 小時(shí)監(jiān)測(cè)血液生化;如使用 ACT 監(jiān) 測(cè)，起初應(yīng)每 20~30 分鐘監(jiān)測(cè) 1 次，穩(wěn)定后每 4 小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次，如使用 APTT 監(jiān)測(cè)，初期每 4 小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次，穩(wěn)定后可酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔。CBP 運(yùn)行相關(guān)指 標(biāo)主要包括血流速度、透析液速度、濾過分?jǐn)?shù)、循環(huán)管道壓力(應(yīng)設(shè)置報(bào) 警)、治療效率(動(dòng)態(tài)清除率)、超濾量控制、透析液和置換液的量和組成、 濾器使用壽命和實(shí)際治療時(shí)間等;CBP 運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)應(yīng)在開機(jī)運(yùn)行、暫停以及 停止時(shí)、調(diào)整各種劑量或者報(bào)警處理時(shí)記錄，常規(guī)每日記錄 2 次。 十五、報(bào)警管理

推薦意見 15:(1) 持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)器運(yùn)行時(shí)的各項(xiàng)壓力指標(biāo)，定期評(píng)估濾器凝 血情況。(2)監(jiān)測(cè)患兒體溫，確保其體溫正常。(3)應(yīng)及時(shí)處理報(bào)警等相關(guān) 事件。
CBP 運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，護(hù)理人員需每小時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)壓力值，包括動(dòng)脈壓、靜脈壓、 濾器壓、跨膜壓等;監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的動(dòng)脈壓和靜脈壓，以評(píng)估導(dǎo)管是否通暢。監(jiān)測(cè) 凝血指標(biāo)，并觀察濾器凝血情況，防止濾器凝血堵膜。

CBP 導(dǎo)致的體溫下降取決于血液在體外管路的時(shí)間以及與透析液和(或)置換 液的接觸時(shí)間，應(yīng)保持患兒體溫正常，預(yù)防因體溫過低引起的并發(fā)癥。應(yīng)每小 時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫，采用置換和(或)透析液加溫、回血加熱;也可使用外部加 熱裝置。

CBP 期間主要警報(bào)類型、原因和補(bǔ)救措施見表 6。

十六、終止與回血
推薦意見 16:CBP 治療結(jié)束時(shí)，采用密閉式回血，并應(yīng)用肝素封管。
終止 CBP 治療步驟包括:(1)回血前半小時(shí)停止使用肝素，采用密閉式回 血，根據(jù)體外容量計(jì)算回血量，根據(jù)血流速度計(jì)算回血時(shí)間。(2)根據(jù)導(dǎo)管

容量，使用濃度 10 g/L 的普通肝素溶液進(jìn)行每日封管。當(dāng)患兒有活動(dòng)性出血或 HIT 等情況時(shí)，可采用 4%枸櫞酸溶液封管。(3)按照中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)指南 日常維護(hù)血透管。危重癥兒童常用的非隧道式中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間不超過 2 周。

十七、質(zhì)量改進(jìn)與管理
推薦意見 17:建立兒童血液凈化數(shù)據(jù)庫，并加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí) 現(xiàn)規(guī)范化管理。
CBP 質(zhì)量指標(biāo)體系包括“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三方面。結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括濾器壽命、 血流量、濾器效率、專業(yè)團(tuán)隊(duì)建立等;過程指標(biāo)包括溶質(zhì)清除率、治療中斷次 數(shù)、導(dǎo)管功能障礙、操作執(zhí)行的規(guī)范率等。結(jié)果指標(biāo)包括出血發(fā)生率、意外事 件發(fā)生率等。目前 CBP 治療管理指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床實(shí)踐管理的還不多。需建 立血液凈化數(shù)據(jù)庫，組織多中心研究來驗(yàn)證指標(biāo)的有效性。
十八、規(guī)范化培訓(xùn)
推薦意見 18:應(yīng)建立 CBP 專業(yè)團(tuán)隊(duì)，并對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。
CBP 是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的技能，使用不規(guī)范可能引發(fā)危及生命的并發(fā)癥。因 此，必須對(duì)專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括專業(yè)醫(yī)生、治療護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師等相關(guān) 人員。通過高仿真模擬培訓(xùn)，將結(jié)構(gòu)化模擬培訓(xùn)添加到 CBP 教育計(jì)劃中，以提 高對(duì) CBP 基本理論及技能的理解與應(yīng)用能力。
兒童危重癥應(yīng)用 CBP 起步較晚，部分疾病應(yīng)用 CBP 技術(shù)尚處于探索階段。本 共識(shí)是基于現(xiàn)有證據(jù)上結(jié)合臨床實(shí)踐，雖經(jīng)過兒童危重癥 CBP 共識(shí)工作組及專 家組多次討論及修改，也難免存在不足之處;一些推薦意見尚無法形成明確的 共識(shí)，需要經(jīng)過更多的臨床實(shí)踐和臨床研究，逐步完善。隨著危重醫(yī)學(xué)及 CBP

技術(shù)的發(fā)展，CBP 在兒童危重癥中的救治必將發(fā)揮越來越重要的作用，希望本 共識(shí)能夠?yàn)橐?guī)范現(xiàn)階段兒童危重癥 CBP 技術(shù)的臨床應(yīng)用發(fā)揮積極作用，并為今 后相關(guān)循證指南提供理論依據(jù)。

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