第三版指南以臨床研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，符合指南納入臨床研究的患兒臨床特征為:(1)年齡 ≤18 歲;(2)TBI;(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)<9 分。根據(jù)研究 的質(zhì)量分級(jí)(I級(jí)為高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，II級(jí)為中等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究、高質(zhì)量隊(duì)列研究 或病例對(duì)照研究，III級(jí)為低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究、中等或低質(zhì)量的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究、 治療系列和其他非對(duì)照設(shè)計(jì))，第三版指南在推薦等級(jí)方面以I、II及III表示，推薦等級(jí)依 次遞減。第三版指南無(wú)I級(jí)推薦，僅有 3 個(gè)II級(jí)推薦，其余 19 個(gè)均為III級(jí)推薦。推薦強(qiáng)度 分為強(qiáng)、中等和弱，表示依據(jù)推薦內(nèi)容來(lái)源的研究對(duì)推薦做出精確評(píng)估的程度。令人遺憾的 是，除了亞低溫治療的推薦強(qiáng)度為中等外，第三版指南其他的推薦強(qiáng)度均為弱。 在分析文獻(xiàn)時(shí)，第三版指南設(shè)定了對(duì)預(yù)后有重要影響的 3 個(gè)主要研究終點(diǎn):(1)為了改善整 體預(yù)后(死亡率、致殘率和功能)，(2)為了控制顱內(nèi)壓，(3)為了預(yù)防創(chuàng)傷后癲癇。從監(jiān) 測(cè)、顱內(nèi)壓與腦灌注壓治療閾值、治療 3 個(gè)方面，分 15 個(gè)主題做出了 22 個(gè)相關(guān)推薦，其 中 9 個(gè)推薦為新推薦或?qū)Φ诙嬷改现型扑]的修改。

一、第三版指南與第二版指南的相同點(diǎn)

(一)監(jiān)測(cè)

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1.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè):

第三版指南建議使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)來(lái)改善總體預(yù)后(III級(jí)推薦)。持續(xù)升高的顱內(nèi)壓是 TBI 后 導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷發(fā)生的關(guān)鍵因素，通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和平均動(dòng)脈壓，可以計(jì)算腦灌注壓。顱 內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是嚴(yán)重 TBI 治療的基石。
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2.高級(jí)神經(jīng)監(jiān)測(cè):

第三版指南建議使用腦組織氧分壓(brain tissue oxygen，PbrO2)監(jiān)測(cè)，并維持 PbrO2≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(III級(jí)推薦)。PbrO2 是直接反映腦組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)，通

過(guò)放置在腦局部的探頭直接測(cè)量腦組織的氧分壓，其正常范圍是 16~40 mmHg，<10 mmHg 則為重度缺氧。PbrO2<10 mmHg 與不良預(yù)后相關(guān)[4]。由于 PbrO2 監(jiān)測(cè)是侵入性操作，目前 在我國(guó)臨床難以普及開(kāi)展。
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3.中樞神經(jīng)影像監(jiān)測(cè):

在入院和初次檢查 24 h 后常規(guī)性重復(fù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT) 檢查以決定是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是非必要的(III級(jí)推薦)。
對(duì)于嚴(yán)重 TBI 患兒，有以下情況通常需要考慮重復(fù)進(jìn)行 CT 檢查:無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改善的證據(jù)、 持續(xù)性或進(jìn)行性增高的顱內(nèi)高壓、無(wú)法評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)情況。

(二)治療閾值

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1.顱內(nèi)壓治療閾值:

為了改善總體預(yù)后，建議顱內(nèi)高壓治療目標(biāo)閾值為<20 mmHg(III級(jí)推薦)。防止顱內(nèi)壓增 高是目前重癥監(jiān)護(hù)治療的關(guān)鍵。
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2.腦灌注壓治療閾值:

為了改善總體預(yù)后，(1)建議治療時(shí)維持最小腦灌注壓為 40 mmHg(III級(jí)推薦)。(2)建議 腦灌注壓目標(biāo)為 40~50 mmHg，以保證最低值不低于 40 mmHg(III級(jí)推薦)。

(三)治療方法

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1.高滲療法:

為了控制顱內(nèi)壓，建議持續(xù)靜脈滴注高滲鹽水治療顱內(nèi)高壓。連續(xù)靜脈滴注 3%高滲鹽水的 建議有效劑量范圍為 0.1~1.0 ml/(kg·h)，使用時(shí)可在此范圍內(nèi)調(diào)整速度。建議以顱內(nèi)壓<20 mmHg 所需的最小劑量維持(III級(jí)推薦)。
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2.腦脊液引流:

為了控制顱內(nèi)壓，建議通過(guò)腦室外引流來(lái)治療顱內(nèi)高壓(III級(jí)推薦)。因?yàn)檠芯孔C據(jù)不足， 第三版指南刪去了第二版指南中對(duì)腰大池引流的推薦。
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3.通氣療法:

為了改善整體預(yù)后，不建議在受傷后 48 h 內(nèi)使用預(yù)防性過(guò)度通氣療法使動(dòng)脈血 CO2 分壓 (partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)<30 mmHg(III級(jí)推薦)。如果采用 過(guò)度通氣，需同時(shí)采用高級(jí)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估腦組織缺血情況(III級(jí)推薦)。第三版指南 強(qiáng)調(diào)了過(guò)度通氣可導(dǎo)致腦組織低灌注或缺血，反而引起繼發(fā)性腦損傷，所以在特定情況下使 用時(shí)需要高級(jí)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。

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4.巴比妥昏迷療法:

為了控制顱內(nèi)壓，高劑量的巴比妥治療可在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、進(jìn)行了最大限度的藥物及手術(shù) 治療后仍有難治性顱內(nèi)高壓的患兒中使用(III級(jí)推薦)。難治性顱內(nèi)高壓定義為顱內(nèi)壓>20 mmHg 超過(guò) 5 min，且對(duì)包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、頭部抬高、輕度過(guò)度通氣、輕度低溫(36.5°C)、

神經(jīng)肌肉阻滯劑和使用正性肌力支持以獲得適齡腦灌注壓在內(nèi)的漸進(jìn)方案無(wú)反應(yīng)。由于巴 比妥昏迷療法具有高風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)極少使用。
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5.去骨瓣減壓術(shù): 為了控制顱內(nèi)壓，建議使用去骨瓣減壓術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)病情惡化、腦疝及內(nèi)科治療難以控制 的顱內(nèi)高壓患兒(III級(jí)推薦)。由于缺乏明確的操作指征和特定的最佳手術(shù)方式，且有較高 的并發(fā)癥發(fā)生率，去骨瓣減壓術(shù)的實(shí)施仍具有爭(zhēng)議性。

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6.營(yíng)養(yǎng):

為了改善總體預(yù)后，不推薦使用免疫調(diào)節(jié)性飲食(II級(jí)推薦)。

二、第三版指南對(duì)第二版推薦的修改

(一)監(jiān)測(cè)

對(duì)于昏迷患兒，不推薦根據(jù)初始(傷后 0~6 h)頭顱 CT 正常的檢查結(jié)果來(lái)排除顱內(nèi)高壓的 可能性(III級(jí)推薦)。一項(xiàng)研究顯示在 68 例頭部 CT 正常的嚴(yán)重 TBI 患兒中，有 9 例因意識(shí) 障礙無(wú)法定位疼痛而放置了顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中 7 例患兒有早期顱內(nèi)高壓[5]，所以 并不能單憑病初 CT 正常就除外顱內(nèi)高壓的存在。

(二)治療方法

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1.高滲療法:

為了控制顱內(nèi)壓，推薦在顱內(nèi)高壓的患兒中靜脈推注高滲鹽水(3%)。緊急使用推薦有效劑 量范圍為 2~5 ml/kg，使用時(shí)間>10~20 min(II級(jí)推薦)。此項(xiàng)推薦取代了第二版指南中 3% 高滲鹽水 6.5~10.0 ml/kg 的緊急使用推薦有效劑量，并明確了給藥時(shí)間。2016 年發(fā)表的一 項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明 3%高滲鹽水使用劑量 2~5 ml/kg，使用時(shí)間>10~20 min 時(shí)能降低顱 內(nèi)壓，增加腦灌注壓，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。 為了控制顱內(nèi)壓，第三版指南推薦對(duì)于難治性顱內(nèi)高壓患兒，建議單次靜脈推注 23.4%的高 滲鹽水來(lái)治療，劑量為 0.5 ml/kg，最大劑量為 30 ml(III級(jí)推薦)。有學(xué)者采用 23.4%的高滲 鹽水治療嚴(yán)重 TBI 患兒，高滲鹽水治療后患兒平均顱內(nèi)壓為 10 mmHg，平均每日最高血清 鈉為 148 mmol/L，平均最高血清氯為 115 mmol/L，在采用此治療的患兒中有 74%的患兒 GCS>3 分，該研究認(rèn)為 23.4%的高滲鹽水是提高滲透壓、減少容量負(fù)荷的可行和有效方法[7]。 但我國(guó)尚無(wú) 23.4%的高滲鹽水供應(yīng)。

為了患兒安全，應(yīng)避免血鈉>170 mmol/L 持續(xù) 72 h 以上，以免發(fā)生血小板減少癥和貧血。 此外，避免血鈉持續(xù)>160 mmol/L，以免發(fā)生深靜脈血栓。盡管甘露醇在嚴(yán)重 TBI 伴有顱內(nèi) 高壓的患兒中廣泛使用，但因?yàn)槿狈ψC據(jù)，第三版指南并未對(duì)甘露醇做出相關(guān)推薦。第三版 指南強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行高滲療法時(shí)，需要保證血容量正常，而并非以脫水為治療目標(biāo)。

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2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑:

為了控制顱內(nèi)高壓，推薦使用多種降顱壓治療的同時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，但在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 時(shí)應(yīng)避免采用間斷推注，以免避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥導(dǎo)致的血壓波動(dòng)而使腦血流灌注不足(III級(jí)推 薦)。

有研究表明在治療發(fā)作性顱內(nèi)高壓時(shí)靜脈推注芬太尼和米達(dá)唑侖非但不能降低顱內(nèi)壓，反 而造成顱內(nèi)壓負(fù)荷整體增加[8]。芬太尼可降低顱內(nèi)壓，但效果不優(yōu)于高滲鹽水和戊巴比妥[6]。 此外，芬太尼有可能降低腦灌注壓，不利于腦組織灌注，因此治療失敗率高[6]。第三版指南 刪去了第二版指南中對(duì)硫噴妥鈉的推薦，也不推薦長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)靜脈滴注丙泊酚。神經(jīng)肌肉阻 滯劑只能用于機(jī)械通氣患兒，可能通過(guò)預(yù)防人機(jī)對(duì)抗或減輕顫抖來(lái)降低顱內(nèi)壓。

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3.癲癇預(yù)防:

為了預(yù)防臨床和亞臨床癲癇，建議使用預(yù)防性抗癲癇治療來(lái)降低早期(7 d 內(nèi))創(chuàng)傷后癲癇 的發(fā)生率(III級(jí)推薦)。
第二版指南推薦預(yù)防性使用苯妥英鈉治療可以減少?lài)?yán)重 TBI 患兒早期創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生率。 第三版指南在推薦中移除了"苯妥英鈉治療"，而以"預(yù)防性抗癲癇治療"替代，間接擴(kuò)大了藥 物的選擇范圍。第三版指南增加了關(guān)于左乙拉西坦的說(shuō)明。從現(xiàn)有的小樣本研究來(lái)看左乙拉 西坦預(yù)防癲癇的效能似乎低于苯妥英鈉[9,10,11]。Chung 和 O Brien[11]報(bào)道在 34 例 TBI 患兒中采 用左乙拉西坦預(yù)防治療，最終 6 例患兒發(fā)生了臨床癲癇。所以目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明左 乙拉西坦優(yōu)于苯妥英鈉。

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4.體溫控制與低體溫:

從改善整體預(yù)后角度，第三版指南不推薦使用預(yù)防性亞低溫(32~33 °C)治療來(lái)改善總體預(yù) 后(II級(jí)推薦，推薦強(qiáng)度中等)。但為了控制顱內(nèi)壓，仍建議使用亞低溫治療(32~33 °C) (III級(jí)推薦，推薦強(qiáng)度中等)。 第三版指南刪除了第二版指南中亞低溫治療使用方法的III級(jí)推薦，也刪除了關(guān)于復(fù)溫的II 級(jí)推薦，更換為更有針對(duì)性的安全推薦:(1)在進(jìn)行復(fù)溫時(shí)應(yīng)該采用每 12~24 小時(shí) 0.5~1.0 °C 或者更慢的復(fù)溫速率以避免并發(fā)癥的發(fā)生;(2)如果在低溫期間使用苯妥英鈉，建議進(jìn)行監(jiān) 測(cè)和劑量調(diào)整，以降低藥物毒性。

亞低溫治療改善預(yù)后的效果不理想，不能改善嚴(yán)重 TBI 患兒的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后 [12,13]。雖然對(duì)控制顱內(nèi)壓的長(zhǎng)期效果并不佳，但是亞低溫治療確實(shí)能在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓 [14]。第三版指南從不同角度對(duì)亞低溫做出了推薦，因此兒科醫(yī)師在對(duì)待亞低溫治療時(shí)應(yīng)該熟 悉循證研究現(xiàn)狀，做到心中有數(shù)。

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5.營(yíng)養(yǎng):

為了改善總體預(yù)后，建議早期(傷后 72 h 內(nèi))開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)降低病死率和改善預(yù)后

(III級(jí)推薦)。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患兒，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選方式，但是對(duì)于伴有腹部外傷、存在誤

吸風(fēng)險(xiǎn)的患兒需給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。一項(xiàng)回顧性研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或許可以降低病死率

和致殘率，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)達(dá)到完全熱量攝入時(shí)，可縮短患兒重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間，改善出院時(shí) 的預(yù)后[15]。

第三版指南刪除了第二版指南的關(guān)于血糖的III級(jí)推薦——在缺少結(jié)果數(shù)據(jù)下，TBI 患兒血糖 控制的特定方法由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。這是因?yàn)?nbsp;2012 年及以后的臨床研究發(fā)現(xiàn)控制血糖并不能 改善危重和外傷患兒的病死率，但卻造成嚴(yán)重低血糖發(fā)生率的增加[16,17,18]。
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6.激素治療:

從改善整體預(yù)后角度，第三版指南不推薦使用激素來(lái)改善預(yù)后或降低顱內(nèi)壓(III級(jí)推薦)。 沒(méi)有證據(jù)支持激素治療能影響顱內(nèi)壓、腦灌注壓，改變對(duì)其他降顱壓治療的需求及 6 個(gè)月后 的 GCS[19]，而且使用激素可能導(dǎo)致感染。此推薦在第二版指南中是II級(jí)推薦，在新指南降為 III級(jí)推薦。但是此推薦不適用于需要長(zhǎng)期類(lèi)固醇替代治療、腎上腺抑制和下丘腦-垂體-類(lèi)固

醇軸損傷的患兒。

綜上，第三版嚴(yán)重 TBI 兒童治療指南的發(fā)表有助于進(jìn)一步規(guī)范兒童 TBI 治療。但是目前研究質(zhì)量級(jí)別較低，大多數(shù)推薦為III級(jí)推薦，強(qiáng) 度弱。期待高質(zhì)量臨床研究的發(fā)表，使兒童 TBI 的治療不斷完善。

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