《兒童和成人重型和危重型新型冠狀病毒肺炎呼吸支持的異同》 摘要
國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎重癥、危重癥病例診療 方案(試行 1-7 版)》中關(guān)于重癥和危重癥的主要治療方案為呼吸支持治療，但 現(xiàn)有國家指南均未提出具體的監(jiān)測和實施指標(biāo)，更沒有兒童的呼吸支持治療標(biāo) 準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會在國家衛(wèi)生健康委專家組的指導(dǎo)下，結(jié)合國內(nèi)外 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療流程，制定重癥新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)呼吸治療流程專家建議，但該流程在兒童 COVID-19 中應(yīng)用要結(jié)合兒童特點合理應(yīng)用。由于兒童重癥病例報告不多，臨 床實踐有限，為了更好地指導(dǎo)兒童重癥 COVID-19 的救治，應(yīng)提出針對兒童病 理生理特點的有效的呼吸支持策略，特組織國內(nèi)兒童重癥專家結(jié)合成人呼吸支 持方案，及以往嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒(SARS-CoV)和甲型 H1N1 流 感、禽流感等病毒性肺炎的呼吸支持治療經(jīng)驗，指出兒童和成人策略的異同之 處，以供兒科醫(yī)師救治重癥及危重患兒參考。
1 評估指標(biāo)的評價
目前國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎重癥、危重癥病例 診療方案(試行)》對于重癥、危重癥提出需要積極氧療和機械通氣治療，特別 指出加熱濕化經(jīng)鼻高流量(HHFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)治療時需密切觀察 2 h，病 情無改善或不能耐受時應(yīng)及時行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣;但未提及具體的 客觀評估指標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定成人 HHFNC 評估指標(biāo)除改良氧合 指數(shù){動脈血氧分壓[pa(O2)]/吸入氧濃度(FiO2)，P/F}外增加呼吸速率氧合指數(shù) (ROX)[1]，ROX 指數(shù)=血氧飽和度(SpO2)/[FiO2×呼吸頻率(RR)]，并參照相關(guān)文 獻(xiàn)推薦的具體數(shù)值來決定氧療支持的具體方案[2]，但是兒科患者不同年齡的 RR 正常值不同，故 ROX 指數(shù)在國內(nèi)兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)并不普及，目前也無 ROX 指數(shù)評價呼吸支持程度的相關(guān)研究，但兒童重癥 COVID-19 和成人有相似 的臨床特點，即呼吸困難、頑固性低氧血癥和急性窘迫呼吸綜合征(PARDS)等， 因此我們也推薦將 P/F 作為主要評價指標(biāo)，同時參考 ROX 指數(shù)中的 SpO2、FiO2 和 RR 來評估嚴(yán)重度，根據(jù)不同年齡 RR 對照 ROX 指數(shù)做相應(yīng)推算，但沒有兒童 臨床隨機對照試驗，只能給臨床及時采取相應(yīng)的呼吸支持方式提供參考。兒童 重癥肺炎 RR 增快參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦數(shù)值[3]，<2 月齡，RR≥60 次/min; 2~12 個月齡，RR≥50 次/min;12 個月~5 歲，RR≥40 次/min;>5 歲，RR≥30 次/min。將成人 2.85≤ROX 指數(shù)<3.85[2]按兒童不同年齡段 RR 數(shù)值進(jìn)行換算，根 據(jù)公式 ROX 指數(shù)=SpO2/[FiO2×RR]計算后結(jié)果大概為:<2 月齡，1.40≤ROX 指 數(shù)<1.90; 2~12 個月齡，1.70≤ROX 指數(shù)<2.30;12 個月~5 歲，2.10≤ROX 指 數(shù)<2.89;>5 歲，2.85≤ROX 指數(shù)<3.85。
此外，P/F 指標(biāo)一定要結(jié)合影像學(xué)等綜合判斷氧合障礙的原因，若影像學(xué) 如肺 CT 或胸片與 P/F 不一致時，要注意有無痰栓、塑型或肺梗死、肺氣漏、心 力衰竭等，并相應(yīng)調(diào)整治療和呼吸支持策略。
2 病情分級
目前已公布的大多數(shù)診療方案，關(guān)于病情分級，均采用了輕型、普通型、 重型、危重型來進(jìn)行評估。因為兒童 PARDS 的分級采用 P/F 或氧飽和度指數(shù) (OSI)，但 P/F 和 OSI 均離不開呼吸機參數(shù)，在判斷病情時臨床上很難操作。因 此，兒童重癥 COVID-19 可參照成人 ARDS[1]，按 P/F 病情分級為輕度[200 mmHg<P/F≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、中度(100 mmHg<P/F ≤200 mmHg) 和重度(P/F≤100 mmHg)，此點與成人的看法一致。
3 呼吸支持策略
3.1 鼻導(dǎo)管、面罩、HHFNC
P/F 在 200~300 mmHg 初始實施鼻導(dǎo)管、面罩給氧，如呼吸平穩(wěn)且 SpO2≥93%可繼續(xù)觀察。鼻導(dǎo)管吸氧氧濃度不固定，干燥和未加熱濕化氣體會影 響?zhàn)つだw毛的清除功能，在使用上習(xí)慣限制氧流量在 2 L/min 以內(nèi)[4]。使用面罩 吸氧或正壓通氣易導(dǎo)致皮膚破損、眼睛刺激、影響飲食和咳痰。與成人相比， 嬰兒及新生兒由于新陳代謝旺盛、氧耗大、功能殘氣量小、閉合容量大而易導(dǎo) 致氣道塌陷[5]，所以更易發(fā)生低氧血癥。HHFNC 彌補了這些缺陷，給患兒提供加 溫至 37 °C，濕化達(dá)到 100%，吸入氧體積分?jǐn)?shù)可調(diào)范圍 0.21~1.00，流量可達(dá) 60~80 L/min，能產(chǎn)生一定氣道正壓的呼吸支持。但高氧對兒童不良反應(yīng)較成 人更加明顯，因此當(dāng)患兒病情穩(wěn)定時，維持 94%~ 98%(安靜情況下 93%~97%) 的外周 SpO2 為目標(biāo)是合理的。同時必須仔細(xì)評估患兒的輔助呼吸肌運動情況、 呼吸頻率及節(jié)律，由于兒童輔助呼吸肌儲備能力較成人弱，需要應(yīng)用較成人更 積極的通氣支持以減少患兒的呼吸做功，而不是只增加 FiO2。
進(jìn)行 HHFNC 時 FiO2 可根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)，流速根據(jù)患兒體質(zhì)量設(shè)定，一般 初始設(shè)置 2 L/(kg·min)，再根據(jù)患兒呼吸做功及經(jīng)皮血氧飽和度、血氣分析 結(jié)果等調(diào)節(jié)流速，應(yīng)用于較大兒童時流速最高可達(dá)到 60 L/min[6]。有研究報道 HHFNC 導(dǎo)致患兒腹脹，提示在有腹腔內(nèi)疾病的患兒中應(yīng)用時需謹(jǐn)慎[7,8]。
3.2 無創(chuàng)輔助通氣
無創(chuàng)通氣的方式推薦無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣(N-CPAP)和雙水平正壓通氣(Bi- PAP)，此觀點與成人一致[1]，通常情況下兒童耐受良好，但依從性較成人差，可 能增加 NIV 實施的困難和降低 NIV 的效果。鑒于前述兒童呼吸生理特點及對高 氧損傷的易感性，出現(xiàn)呼吸做功增加，一般呼吸處置(吸痰、吸氧等)無法緩 解，無法實施有效 HHFNC 時，應(yīng)盡早采用無創(chuàng)通氣?？梢圆捎煤魵饽┱龎和?nbsp;(PEEP)糾正低氧血癥，盡量不要僅僅提高 FiO2。兒科醫(yī)師必須提前做好有創(chuàng)通 氣的準(zhǔn)備。成人是觀察 2 h 后潮氣量(Vt)>12 mL/kg[9]，改為有創(chuàng)通氣，兒童 NIV 過程可能時有漏氣、Vt 計算有難度，需結(jié)合呼吸困難程度及血氧情況綜合 判斷，可能觀察的時間更短。CPAP 壓力:4~6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。 Bi-PAP 參數(shù)吸氣相氣道正壓(IPAP):12~15 cmH2O，呼氣相氣道正壓(EPAP): 4~6 cmH2O，RR:20~30 次/min，吸氣時間:新生兒 0.3~0.6 s，嬰幼兒 0.4~0.8 s，年長兒 0.8~1.0 s。
對于危重型患者，一旦滿足以下條件應(yīng)盡早行氣管插管，成人的標(biāo)準(zhǔn)是 P/F<150 mmHg;兒童由于心肺功能較成人差，對缺氧更加敏感，更易導(dǎo)致腦損 傷等器官功能障礙，認(rèn)為 P/F<200 mmHg 就要結(jié)合有無明顯呼吸困難、SpO2 等綜 合評價，考慮是否盡早行氣管插管。此外成人合并基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)盡早行氣管
3.3 有創(chuàng)機械通氣
3.3.1 適應(yīng)證
插管，兒童若合并基礎(chǔ)疾病或某些先天性疾病，如先天性心臟病等建議放寬氣 管插管指征。
3.3.2 呼吸機參數(shù)的設(shè)定
(1)Vt 與平臺壓:成人推薦 ARDS 患者機械通氣時應(yīng)限制 Vt≤7 mL/kg 和平 臺壓≤30 cmH2O[10]。以應(yīng)變?yōu)閷?dǎo)向的小 Vt 設(shè)置可能更為合理，但缺乏兒科數(shù) 據(jù)，仍強烈建議采用以小 Vt 為中心的低 Pplat 和恰當(dāng)水平的 PEEP 等肺保護(hù)性 機械通氣策略通氣。此點與成人觀點一致，兒童通常依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量選擇 5~8 mL/kg[11,12]，對于病情重、肺順應(yīng)性差的患兒，推薦 Vt 3~6 mL/kg。在沒有測定 跨肺壓的情況下，建議吸氣末平臺壓≤28 cmH2O，較成人低 2 cmH2O，其主要目 的是防止呼吸機相關(guān)性肺損傷。若平臺壓>28 cmH2O，需按照 1 mL/kg 速度逐步 降低 Vt，直至吸氣平臺壓<28 cmH2O 或 Vt 降低至 4 mL/kg。對于胸壁順應(yīng)性差 的患兒可適當(dāng)放寬至 29~32 cmH2O。兒科首選壓力控制模式，故常用吸氣末峰 壓(PIP)代替平臺壓。
(2)驅(qū)動壓(DP):驅(qū)動壓指的是 Vt 與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(CRS)的比值，即 Vt/CRS。在床旁可由氣道平臺壓減去 PEEP 計算得出。由于驅(qū)動壓與 ARDS 患者 病死率密切相關(guān)，成人推薦標(biāo)準(zhǔn)<15 cmH2O[13]，但 2017 年兒科機械通氣共識會議 建議肺部無 ARDS 病理變化以外，如氣胸等病變者驅(qū)動壓<10 cmH2O，對限制 性、阻塞性或混合性病變兒童驅(qū)動壓無推薦[14]。
(3)最佳 PEEP:成人和兒童一樣推薦采用 ARDS 協(xié)作網(wǎng)制定的 PEEP/FiO2 表 格滴定最佳 PEEP，對于成人 ARDS，建議對于中重度 ARDS 患者早期可采用較高 PEEP(>12 cmH2O)治療[15]。2015 年小兒急性肺損傷共識會議(Pediatric Acute Lung Injury Consensus Confe-rence，PALICC)建議對于嚴(yán)重兒童 ARDS 患 者，應(yīng)根據(jù)氧合飽和度和血流動力學(xué)滴定 PEEP 在中-高度水平(10~15 cmH2O)。對于輕度兒童 ARDS,當(dāng) PEEP<10 cmH2O 時，血氧飽和度應(yīng)保持在 92%~ 97%;對于中重度兒童 ARDS，當(dāng) PEEP≥10 cmH2O 時，血氧飽和度水平適當(dāng)維持 在低值(88%~92%)[16]。
3.3.3 肺復(fù)張手法
成人 ARDS 早期肺復(fù)張效果好，中晚期和直接肺損傷所致的 ARDS 及胸廓順 應(yīng)性差者肺復(fù)張效果不佳。一般肺復(fù)張用于 ARDS 早期和呼吸機脫開后(如吸痰 時)。肺復(fù)張手法可改善患者肺不張和氧氣交換，但不能改變患者結(jié)局。對于兒 童 ARDS 患者，尚缺乏有效的數(shù)據(jù)支持肺復(fù)張的使用。PALICC 推薦緩慢逐步遞 增 PEEP 和遞減 PEEP 的肺復(fù)張手法謹(jǐn)慎地用于難治性低氧血癥患兒，不建議對 兒童 ARDS 患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張。
3.3.4 俯臥位通氣
已有的在 COVID-19 中的治療經(jīng)驗顯示，氣管插管后對患者進(jìn)行俯臥位通氣 效果較好，P/F 比值從 100 mmHg 左右上升至 250 mmHg 以上，影像學(xué)也有好 轉(zhuǎn)。即使對于高流量鼻導(dǎo)管吸氧下的患者，發(fā)現(xiàn)實施俯臥位數(shù)小時后，在原有 治療不變的情況下，患者 P/F 比值從原來的 200 mmHg 左右上升至 300 mmHg 以 上[17]。該現(xiàn)象提示對于非插管的危重癥患者進(jìn)行高流量下的俯臥位治療，能改 善其氧合。根據(jù)成人的經(jīng)驗，建議對于 P/F 值<200 mmHg 的患兒，無論其是否 處于機械通氣下，均常規(guī)進(jìn)行俯臥位通氣，每日俯臥位時長>12 h[18]。
3.3.5 允許性高碳酸血癥
目前小兒無明確的數(shù)值范圍，一般認(rèn)為 45~60 mmHg 是安全可行的[19]。若 動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]≤ 50 mmHg,且僅僅是呼吸性酸中毒，通常 pH 值
在 7.25 以上，無需特殊處理。如果 pa(CO2) > 60 mmHg，且 pH 值< 7.20，首 先建議增加 RR，通過增加分鐘通氣量來增加 CO2 排出，但如果 RR 增加到同年齡 兒童正常 RR+10 次/min,仍然 pa(CO2)> 60 mmHg，且因呼吸因素導(dǎo)致酸中毒 pH 值< 7.20，在排除痰栓、塑型等導(dǎo)致的通氣障礙后，建議應(yīng)用體外膜肺(ECMO) 進(jìn)行挽救性治療。
3.4 高頻振蕩通氣
目前兒童和成人一樣，尚無 Meta 分析和指南提供高頻通氣有臨床治療效果 的依據(jù)。有關(guān) HFOV 的文獻(xiàn)報道中，上機時機多是作為補救治療，早期應(yīng)用經(jīng)驗 和實驗數(shù)據(jù)缺如，仍需大量的實踐研究。推薦應(yīng)用指征:有創(chuàng)通氣條件下，氧 合失敗[FiO2>0.7 和 PEEP>14 cmH2O，動脈血血氧飽和度(SaO2)≤0.92]或者通氣 失敗(Vt>6 mL/kg 時，仍 pH<7.25 和平臺壓>28 cm H2O)。HFOV 初始設(shè)置參數(shù) FiO2、頻率(Hz)、振幅(△P)、平均氣道壓(MAP)、I:E 或吸氣時間見圖 1。偏 流初始設(shè)置范圍一般早產(chǎn)兒 10~15 L/min，足月兒 10~20 L/min，小兒 15~ 25 L/min，年長兒 20~30 L/min。
圖1 兒童重型和危重型新型冠狀病毒肺炎呼吸支持流程 Figure 1 |
Respiratory support procedures for children with severe and critical Corona Virus Disease 2019 |
經(jīng)機械通氣等治療病情無改善，P/F 或氧指數(shù)(OI)進(jìn)行性惡化， pa(O2)/FiO2<60 mmHg 或 OI>35 持續(xù) 6 h 以上，或嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.15)， 可考慮 ECMO。
4 結(jié)語
中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的重癥 COVID-19 呼吸治療流程專家建議， 為全國首個統(tǒng)一成人呼吸支持治療流程，同時也為兒童呼吸支持治療流程的制 定提供了重要參考依據(jù)，雖然兒童和成人在 COVID-19 上有許多相似之處，但 兒童并非成人的縮影，本文分析了兒童和成人策略的異同之處，其目的讓全國 兒科同道在臨床實踐有限的情況下，有一個相對適應(yīng)兒童的呼吸支持治療流 程，以期降低患兒病死率。
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