摘要

殘疾兒童作業(yè)治療有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(2019)解讀

作業(yè)治療可以促進(jìn)有發(fā)育障礙或其他殘疾兒童的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等技能發(fā)展，提高生活自理、學(xué)習(xí) 等活動(dòng)與參與能力。2019 年，Aust Occup Ther J 發(fā)表了殘疾兒童作業(yè)治療干預(yù)措施療效的系 統(tǒng)評(píng)價(jià)文章，旨在總結(jié)最佳的作業(yè)治療證據(jù)，從而幫助作業(yè)治療師和家庭選擇有效的治療方案。 現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)兒童作業(yè)治療現(xiàn)狀對(duì)該系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行解讀，方便臨床工作者比較不同治療方法的優(yōu) 劣，提高療效。

疾病、殘疾或技能缺失均可能影響兒童的活動(dòng)與參與能力，可導(dǎo)致兒童的社會(huì) 邊緣化、社會(huì)孤立和較低的自尊[1]。作業(yè)治療可促進(jìn)有發(fā)育障礙或其他殘疾兒童的 運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等技能發(fā)展，提高生活自理、學(xué)習(xí)等活動(dòng)與參與能力[2]。

目前，能夠應(yīng)用于兒童的作業(yè)治療方法有多種，為保證治療的有效性，干預(yù)手 段應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并有相關(guān)理論支持，作業(yè)治療師積極進(jìn)行循證實(shí)踐，但受經(jīng) 濟(jì)和倫理方面的影響及作業(yè)治療師的臨床應(yīng)用能力不同，所選擇的作業(yè)治療方法也 可能不同，在臨床實(shí)踐中可能會(huì)產(chǎn)生滯后[3]。2019 年 Novak 和 Honan[4]在 Aust Occup Ther J 發(fā)表的一篇《殘疾兒童作業(yè)治療有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》系統(tǒng)總結(jié)了針 對(duì)兒童的最佳作業(yè)治療方法的證據(jù)，旨在幫助家庭和作業(yè)治療師選擇有效的作業(yè)治 療方法，為臨床工作者和決策者提供"一站式"指南，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要參考價(jià) 值。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)使用證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)(GRADE)系統(tǒng)和交通信號(hào)燈證據(jù)報(bào)警 系統(tǒng)[5]對(duì)作業(yè)治療方法的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)，共納入 129 篇文獻(xiàn)(系統(tǒng)評(píng)價(jià) 75 篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究 54 篇)，對(duì) 22 種確診病例使用的 52 種作業(yè)方法、135 項(xiàng) 作業(yè)治療研究的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明有高質(zhì)量證據(jù)支持的作業(yè)治療研究結(jié)果 共 40 項(xiàng)(綠燈，強(qiáng)烈推薦)，多數(shù)處于國(guó)際功能，殘疾和健康分類(ICF)的活動(dòng)水 平。將這些有效的循證作業(yè)治療運(yùn)用于臨床，為兒童提供最佳干預(yù)方法達(dá)到其目標(biāo) 具有重要意義。

我國(guó)兒童作業(yè)治療需求呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，而我國(guó)兒童作業(yè)治療尚處于起步階 段，很多醫(yī)院未設(shè)置作業(yè)治療?？?，治療水平參差不齊，在規(guī)范化治療上存在較多 問(wèn)題[6]。作業(yè)治療師如何深刻理解、掌握、應(yīng)用和創(chuàng)造先進(jìn)的作業(yè)治療理論與技 術(shù)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)規(guī)范地開(kāi)展兒童作業(yè)治療，仍是我國(guó)兒童作業(yè)治療專 業(yè)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)兒童作業(yè)治療的實(shí)際情況，參照作業(yè)治療實(shí)踐模式 及 ICF 對(duì)該系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行解讀，幫助兒童家庭和作業(yè)治療師及時(shí)了解兒童作業(yè)治療 的最新研究進(jìn)展，便捷直觀地選擇有效的作業(yè)治療方法，提高我國(guó)兒童作業(yè)治療整 體水平。

1 研究對(duì)象

評(píng)價(jià)所涉及的研究對(duì)象包括確診患有以下疾病的兒童:關(guān)節(jié)炎、注意缺陷多動(dòng) 障礙(ADHD)、孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)、行為障礙、臂叢神經(jīng)損傷、腦損傷、燒傷、 腦性癱瘓(CP)、癌癥、慢性疼痛、發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙(DCD)、發(fā)育障礙(DD)、唐氏綜 合征、胎兒酒精譜系障礙(FASD)、學(xué)習(xí)障礙(LD)、精神健康問(wèn)題、智力障礙(ID)、 肥胖、早產(chǎn)、肢體殘疾、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和脊柱裂。其中有關(guān) ASD(32/135 項(xiàng)， 24%)、ADHD (8/135 項(xiàng)，6%)、CP(38/135 項(xiàng)，28%)、DCD(9/135 項(xiàng)，7%)的研究較 多，與殘疾兒童發(fā)病率的數(shù)據(jù)一致。

兒童作業(yè)治療主要為兒童、兒童父母及其家庭提供服務(wù)。以兒童為主要干預(yù)對(duì) 象的占 87%(45/52 種)，治療重點(diǎn)是改善患兒的預(yù)后，如兒童戴矯正器以改善手功 能;以家長(zhǎng)為主要干預(yù)對(duì)象的占 13%(7/52 種)，如家長(zhǎng)培訓(xùn)。
2 兒童作業(yè)治療方法

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)以下 52 種作業(yè)治療方法的有效性進(jìn)行研究:針灸;輔助器具; 輔助技術(shù);行為干預(yù)，包括應(yīng)用行為分析(ABA)和積極育兒計(jì)劃(positive parenting program，3P);雙手訓(xùn)練;生物反饋;指導(dǎo)法(Coaching);認(rèn)知干預(yù)， 包括認(rèn)知功能治療(CogFun)、認(rèn)知工作記憶訓(xùn)練(CogMed);認(rèn)知導(dǎo)向作業(yè)表現(xiàn) (cognitive orientation to occupational performance，CO-OP);引導(dǎo)式教育; 限制性誘導(dǎo)療法(CIMT);CIMT 和/或雙手訓(xùn)練;情景聚焦療法(context focused);燒傷患者的手持式教育及注意力分散裝置(DittoTM);早期干預(yù)，包括發(fā) 育療法、神經(jīng)發(fā)育療法(NDT)及目標(biāo)-活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)環(huán)境療法(GAME);電刺激(ES);以 家庭為中心的照護(hù);喂養(yǎng)干預(yù);目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練，包括特定任務(wù)訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)任務(wù)訓(xùn)練(NTT)和運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練;書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練;馬術(shù)療法(治療性乘馬療 法);家庭項(xiàng)目;共同注意訓(xùn)練;按摩;正念和/或冥想療法;心理健康干預(yù);神經(jīng) 發(fā)育學(xué)療法(NDT);肉毒素注射后進(jìn)行的作業(yè)治療;矯形器;疼痛管理;家長(zhǎng)咨 詢;家長(zhǎng)教育/家長(zhǎng)培訓(xùn);圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS);游戲療法;姿勢(shì)管理;壓力 護(hù)理;學(xué)校治療;自我管理;感覺(jué)訓(xùn)練(sensation training);多感官刺激 (sensory approach)，包括刷、治療球、重力背心、溫?zé)岽碳?、感覺(jué)刺激;感覺(jué)統(tǒng) 合治療(SI)，包括感覺(jué)餐單、擺動(dòng)、刷、治療球、重力背心、緊身襪;心理暗示技 能訓(xùn)練;睡眠干預(yù);社交訓(xùn)練;牽伸訓(xùn)練，包括被動(dòng)牽伸:自我牽伸、手法牽伸和 器械牽伸;孤獨(dú)癥和溝通障礙兒童的治療與教育(TEACCH);聽(tīng)樂(lè)治療;跑步機(jī)訓(xùn) 練;視運(yùn)動(dòng)干預(yù);減重;全身振動(dòng)訓(xùn)練;瑜伽。

3 兒童作業(yè)治療方法的推薦等級(jí)

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì) 22 種疾病、52 種作業(yè)治療方法在認(rèn)知、感覺(jué)、睡眠、家長(zhǎng)、社 交、精神健康、運(yùn)動(dòng)、行為、疼痛、功能、自我管理、反饋 12 個(gè)干預(yù)領(lǐng)域的治療 效果進(jìn)行分析，用氣泡圖表示治療效果、推薦等級(jí)和證據(jù)數(shù)量[6]。同一種作業(yè)治療 方法對(duì)不同的干預(yù)對(duì)象及不同干預(yù)領(lǐng)域的療效不同，推薦等級(jí)也不同。在 135 項(xiàng)作 業(yè)治療研究結(jié)果中:推薦應(yīng)用的作業(yè)治療方法(綠燈)40 項(xiàng)，占 30%(40/135 項(xiàng)); 可能有效、可以應(yīng)用的(黃燈)75 項(xiàng)，占 56%(75/135 項(xiàng));可能無(wú)效、最好不應(yīng)用 的(黃燈)14 項(xiàng)，占 10%(14/135 項(xiàng));無(wú)效、停止應(yīng)用的(紅燈)6 項(xiàng)，占 4%(6/135項(xiàng))。

3.1 綠燈作業(yè)治療方法(推薦應(yīng)用)

推薦應(yīng)用的作業(yè)治療研究結(jié)果(綠燈)共 40 項(xiàng)，包括:(1)使用 ABA 對(duì) ASD 患兒 進(jìn)行行為干預(yù);(2)用 3P 對(duì)行為障礙患兒進(jìn)行行為干預(yù);(3)使用代幣療法對(duì)腦損 傷患兒進(jìn)行行為干預(yù);(4)CP 偏癱患兒的雙手訓(xùn)練;(5)促進(jìn)殘疾高?；純喊l(fā)育的 家長(zhǎng)指導(dǎo);(6)改善 ASD 患兒功能和行為的家長(zhǎng)指導(dǎo);(7)通過(guò)認(rèn)知干預(yù)提高腦損傷 患兒的長(zhǎng)期執(zhí)行功能;(8)應(yīng)用 CogFun 認(rèn)知干預(yù)提高 ADHD 患兒的執(zhí)行功能;(9)應(yīng) 用 CO-OP 改善 DCD 患兒功能性運(yùn)動(dòng)任務(wù)能力;(10) 應(yīng)用 CIMT 改善 CP 患兒的手功 能;(11)CIMT+雙手聯(lián)合訓(xùn)練改善 CP 患兒的手功能;(12)情景聚焦療法提高 CP 患 兒功能性運(yùn)動(dòng)任務(wù)能力;(13)對(duì)燒傷患兒使用 DittoTM，以提供程序性注意力分散

和自我管理教育;(14)應(yīng)用 ABA 對(duì) ASD 患兒進(jìn)行早期干預(yù);(15)應(yīng)用發(fā)育護(hù)理對(duì)早 產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù);(16)以家庭為中心照護(hù)損傷或 CP 患兒，改善患兒的功能; (17)對(duì)殘疾患兒家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)干預(yù)培訓(xùn)，提高家長(zhǎng)的喂養(yǎng)能力、促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā) 育;(18)殘疾患兒生理喂養(yǎng)干預(yù);(19)對(duì) CP 患兒進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練，提高功能 性任務(wù)能力;(20)對(duì) DCD 患兒進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練，提高功能性任務(wù)能力; (21)DCD 患兒的特定書(shū)寫(xiě)任務(wù)訓(xùn)練;(22)提高 CP 患兒功能性任務(wù)能力的家庭項(xiàng) 目;(23)提高 ID 患兒功能性任務(wù)能力的家庭項(xiàng)目;(24)應(yīng)用共同注意訓(xùn)練改善 ASD 患兒的社會(huì)交往;(25)ASD 患兒的心理健康干預(yù);(26)發(fā)育遲緩患兒的心理健 康干預(yù);(27)對(duì)心理健康障礙患兒的心理健康干預(yù);(28)CP 患兒肉毒素注射后進(jìn) 行的促進(jìn)手功能的作業(yè)治療;(29)應(yīng)用肌內(nèi)效貼改善 CP 患兒的手功能;(30)對(duì)身 體殘疾和/或慢性疾病引起的慢性疼痛患兒進(jìn)行疼痛管理;(31)對(duì) ASD 患兒家長(zhǎng)進(jìn) 行正念培訓(xùn)，以減輕家長(zhǎng)的壓力;(32)對(duì) ASD 患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)題解決培訓(xùn)，以減輕 家長(zhǎng)的壓力;(33)為殘疾患兒家長(zhǎng)提供培訓(xùn)，以提高家長(zhǎng)的自信;(34)為有行為障 礙的患兒提供家長(zhǎng)培訓(xùn)，以提高家長(zhǎng)的積極情緒;(35)應(yīng)用 PECS 提高 ASD 患兒的 溝通能力;(36)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行姿勢(shì)管理，促進(jìn)正常 運(yùn)動(dòng)發(fā)育;(37)使用床墊和軟墊對(duì) CP 患兒進(jìn)行壓力護(hù)理;(38)同伴介導(dǎo)的 ASD 患 兒社交技能訓(xùn)練;(39)應(yīng)用跑步機(jī)訓(xùn)練促進(jìn)唐氏綜合征患兒獨(dú)立行走;(40)通過(guò) "Mighty Moves"的家庭指導(dǎo)和活動(dòng)項(xiàng)目為肥胖兒童減重。

3.2 紅燈作業(yè)治療方法(建議停止應(yīng)用)

建議停止應(yīng)用的作業(yè)治療研究結(jié)果(紅燈)共 6 項(xiàng):(1)NDT 不能提高 CP 患兒的 運(yùn)動(dòng)能力;(2)書(shū)寫(xiě)感覺(jué)訓(xùn)練不能提高 DCD 患兒的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;(3)SI 不能改善 ASD 患兒的行為問(wèn)題;(4)SI 不能提高 ASD 患兒的整體功能;(5)SI 對(duì)提高 ASD 患兒的 認(rèn)知功能無(wú)效;(6)應(yīng)用重力毯不能改善 ASD 患兒睡眠問(wèn)題。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)的紅 燈作業(yè)治療方法引起國(guó)際爭(zhēng)論[7,8,9]。

3.3 應(yīng)用于各類兒科疾病的作業(yè)治療方法證據(jù)等級(jí)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)研究結(jié)果，使用氣泡圖分類繪制了應(yīng)用于各類兒科疾病的作業(yè)治 療方法證據(jù)等級(jí)(圖 1)，旨在為兒童作業(yè)治療師的臨床決策提供循證依據(jù)。氣泡圖 包括 52 種已確定的兒童作業(yè)治療方法，涉及 22 種疾病，135 項(xiàng)干預(yù)研究。通過(guò)研 究，將類似結(jié)果放入單獨(dú)的氣泡中。在氣泡圖中，氣泡大小表示已發(fā)表的證據(jù)數(shù)量 (通過(guò)計(jì)算已發(fā)表的關(guān)于該主題的研究數(shù)量獲得)。氣泡在圖 y 軸上的位置對(duì)應(yīng)于 GRADE 系統(tǒng)評(píng)級(jí)和效果估算值(即效果不明顯者靠近價(jià)值分界線，而較大的治療效 果者則遠(yuǎn)離價(jià)值分界線)。氣泡顏色對(duì)應(yīng)交通燈證據(jù)報(bào)警系統(tǒng)。這為兒童家庭及作 業(yè)治療師提供了最佳作業(yè)治療方法的直觀視圖(圖 1)。

圖1 應(yīng)用于各類兒科疾病的 OT 方法證據(jù)等級(jí) Figure 1 Grade of evidence for OT for various pediatric diseases 3.4 不同兒科疾病作業(yè)治療方法建議 本文對(duì) 135 項(xiàng)作業(yè)治療研究結(jié)果進(jìn)行分類總結(jié)，將兒童作業(yè)治療方法匯總為基 于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的兒童作業(yè)治療方法建議(表 1)。

表1 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的兒童作業(yè)治療方法的建議 Table 1 Recommendations for occupational therapy for children based on evidence-based medicine

4 研究的局限性 該系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在局限性:(1)只納入了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，意味著排除 了沒(méi)有提及或沒(méi)有相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究的作業(yè)治療方法;(2)本文是對(duì)次級(jí)資料的分析，

  兒童作業(yè)治療的證據(jù)基礎(chǔ)正在快速增長(zhǎng)和擴(kuò)展，作業(yè)治療師可以為兒童及其父
母選擇一些基于證據(jù)的作業(yè)治療方法。系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)于所有可選擇的作業(yè)治療方法進(jìn)
行了系統(tǒng)、清晰、簡(jiǎn)明總結(jié)和易于理解的療效概述。

圖2

作業(yè)治療的范式[12] Figure 2 The paradigm of occupational therapy[12] 與現(xiàn)有關(guān)于促進(jìn)神經(jīng)可塑性的認(rèn)識(shí)相一致[13]，綠燈、"自上而下"及活動(dòng)水平作 業(yè)治療均有如下共同的關(guān)鍵要素:(1)從兒童的目標(biāo)出發(fā)，充分利用兒童的動(dòng)機(jī)和 特點(diǎn);(2)在自然環(huán)境中進(jìn)行實(shí)際生活活動(dòng)，以優(yōu)化兒童學(xué)習(xí)和應(yīng)對(duì)變化的能力; (3)進(jìn)行高強(qiáng)度重復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，包括以家庭為基礎(chǔ)的實(shí)踐;(4)進(jìn)行"剛 剛好(just right challenge)"的結(jié)構(gòu)化實(shí)踐，為兒童創(chuàng)造自己解決問(wèn)題的環(huán)境， 使其獲得成功，享受成功的樂(lè)趣。 與此相反，一些最成熟的兒童作業(yè)治療方法，如 NDT/Bobath 和 SI，最初作為 "自下而上"的干預(yù)方法而被應(yīng)用。NDT/Bobath 和 SI 均起源于生物醫(yī)學(xué)模式時(shí)代，

干預(yù)目的是矯正兒童的身體結(jié)構(gòu)缺陷，當(dāng)時(shí)認(rèn)為這樣可能促進(jìn)功能的獲得。在當(dāng)代 臨床實(shí)踐的背景下解釋 NDT/Bobath 和 SI 療效的歷史研究證據(jù)的意義具有挑戰(zhàn)性。 NDT/Bobath 和 SI 的有效性在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中受到質(zhì)疑，這些數(shù)據(jù)大多與較早的試驗(yàn)有 關(guān)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者的結(jié)論是，應(yīng)用 NDT/Bobath、SI 與未經(jīng)過(guò)干預(yù)者的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)結(jié) 果無(wú)差別，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法存在許多缺陷，因此在實(shí)踐中應(yīng)用或停止應(yīng)用的建

議仍不能確定。系統(tǒng)評(píng)價(jià)中也有研究證明 SI 可以改善 ASD 患兒的偏食及睡眠問(wèn) 題，可以加快實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，可以選擇。