川崎病診斷和急性期治療專(zhuān)家共識(shí)
川崎病又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，1967 年由日本川崎富作醫(yī)生首次報(bào)道。
川崎病病因不明，普遍認(rèn)為川崎病是由感染因素觸發(fā)的急性全身免疫性血管炎，
可并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變(coronary artery lesions，CAL)。川崎病導(dǎo)致的 CAL |
已經(jīng)成為部分國(guó)家和地區(qū)常見(jiàn)的后天性心臟病之一。川崎病好發(fā)于 5 歲以下兒 |
童，全年均可發(fā)病，男女發(fā)病比例為 1.7∶1，東亞地區(qū)顯著高發(fā)，發(fā)病率呈不 |
斷增高趨勢(shì)，歐美國(guó)家發(fā)病率較低。我國(guó)北京和上海近年來(lái)發(fā)表的資料顯示每 |
10 萬(wàn)名 0~4 歲兒童中每年就有超過(guò) 100 例新發(fā)川崎病。2007 年中華兒科雜 |
志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組和免疫學(xué)組發(fā)表的“川崎病 |
專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要”在我國(guó)川崎病的臨床診治工作中發(fā)揮了一定的作用，但該紀(jì) |
要中提出的川崎病的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)是基于日本 2005 年和美國(guó) 2004 年的指 |
南或?qū)＜夜沧R(shí)，而近年來(lái)日本及美國(guó)等多個(gè)川崎病的診斷和治療的指南或?qū)＜?/span> |
共識(shí)都已經(jīng)相繼更新，亟需制定現(xiàn)今符合我國(guó)國(guó)情的川崎病診斷和治療的指導(dǎo) |
性標(biāo)準(zhǔn)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組、風(fēng)濕學(xué)組、免疫學(xué)組及中 |
華兒科雜志編輯委員會(huì)組織了相關(guān)專(zhuān)家經(jīng)過(guò) 1 年多的努力，參考國(guó)外川崎病診 |
治指南，結(jié)合我國(guó)川崎病診治經(jīng)驗(yàn)和最新研究進(jìn)展，制定了本共識(shí)。 |
一、川崎病的診斷 |
川崎病為一種臨床綜合征，主要依靠臨床特征并結(jié)合全身多系統(tǒng)血管炎的表現(xiàn) 及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行臨床診斷。 (一)主要臨床特征 1.發(fā)熱:常為反復(fù)發(fā)熱，體溫可達(dá) 39~40 °C，抗生素治療無(wú)效。1 周內(nèi)發(fā)熱 自動(dòng)消退或用藥(如糖皮質(zhì)激素)后消退者，不能排除川崎病。 |
2.四肢末梢改變:急性期出現(xiàn)手掌、足底潮紅和硬性水腫，有時(shí)伴有疼痛;2~3 周手指和腳趾出現(xiàn)從甲周開(kāi)始的脫皮(膜狀脫皮)，并可能延伸到手掌和腳底; 在病程 1~2 個(gè)月，指甲上可出現(xiàn)深的橫槽(Beau′s 線)或脫甲現(xiàn)象。 |
3.皮疹或卡介苗接種處紅腫:皮疹通常在發(fā)熱后 5 d 內(nèi)出現(xiàn)，常見(jiàn)彌漫性斑丘 疹、猩紅熱樣和多形性紅斑樣皮疹，而蕁麻疹或小膿皰疹較少見(jiàn);皮疹通常廣 泛分布，主要累及軀干和四肢，腹股溝處皮疹加重和早期脫皮以及肛周潮紅、 脫皮是川崎病的特點(diǎn)。亞急性期也可出現(xiàn)新發(fā)過(guò)敏性皮炎。大皰性、水皰性皮 疹和瘀點(diǎn)、瘀斑樣皮疹通常不是川崎病的表現(xiàn)?？ò碳t腫是指原卡介苗接種處 急性炎癥，是川崎病的一項(xiàng)相對(duì)特異的早期表現(xiàn)，發(fā)生率為 9.4%~49.9%;日
本及新加坡報(bào)道卡介苗接種后 1 年內(nèi)的川崎病嬰兒，卡疤紅腫陽(yáng)性率可高達(dá) 69.7%，高于淋巴結(jié)腫大及四肢末梢改變的發(fā)生率。目前認(rèn)為，即使沒(méi)有全身 其他皮疹表現(xiàn)，卡疤紅腫也可作為川崎病的一項(xiàng)臨床特征。 4.雙側(cè)球結(jié)膜充血:發(fā)熱后不久患兒可出現(xiàn)雙側(cè)球結(jié)膜非滲出性充血，通常不 累及邊緣和虹膜周?chē)臒o(wú)血管區(qū);發(fā)熱第 1 周，裂隙燈檢查?？梢?jiàn)到前葡萄膜 炎;偶有結(jié)膜下出血及點(diǎn)狀角膜炎。 5.口唇和口腔改變:包括口唇紅、干燥、皸裂、脫皮和出血;草莓舌;口咽黏 膜彌漫性充血?？砂榘l(fā)口腔潰瘍和咽部滲出，但不是川崎病特征性表現(xiàn)。 |
6.頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大:常為單側(cè)，直徑≥1.5 cm，通常局限于頸前三角。 (二)全身其他系統(tǒng)表現(xiàn) 川崎病為全身中小血管炎，除了以上 6 項(xiàng)主要臨床特征外，還可有其他全身各 個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)。 |
1.心血管系統(tǒng):心肌炎、心包炎、瓣膜反流甚至休克，CAL 以及其他中等大小 體動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，周?chē)詨木业取?/span>
2.消化系統(tǒng):嘔吐、腹瀉、腹痛，肝炎、黃疸，膽囊炎，胰腺炎，腸梗阻等。
3.呼吸系統(tǒng):咳嗽、流涕等，胸 X 線片示支氣管周?chē)伴g質(zhì)滲出、少量胸腔積 液甚至肺部結(jié)節(jié)等。
4.肌肉骨骼:關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)痛，大小關(guān)節(jié)均可累及(滑膜液細(xì)胞數(shù)增多)， 可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
5.神經(jīng)系統(tǒng):易激惹，無(wú)菌性腦膜炎(腦脊液細(xì)胞數(shù)增多)，面神經(jīng)麻痹，感 音神經(jīng)性耳聾等。 6.泌尿系統(tǒng):無(wú)菌性膿尿，尿道或尿道口炎，鞘膜積液等。 (三)輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主;血紅蛋白 降低;血小板計(jì)數(shù)增多通常在病程第 2 周出現(xiàn)，第 3 周達(dá)高峰，4~6 周恢復(fù)正 常;少數(shù)患兒可出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低，多提示病情嚴(yán)重。(2)尿常規(guī)示白細(xì) 胞增多但尿培養(yǎng)陰性。(3)C 反應(yīng)蛋白(C recation protein，CRP)、血清 |
淀粉樣蛋白 A(serum amyloid protein A，SAA)升高，紅細(xì)胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快。(4)血生化示轉(zhuǎn)氨酶升高， 總膽紅素升高，肌酸肌酶及心肌同工酶升高，白蛋白和血鈉降低等。(5)血 清炎性因子如白細(xì)胞介素(interleukin，IL)6、IL-1、腫瘤壞死因子α(tumor necrosisfactor α，TNF-α)升高等。(6)血漿腦鈉肽(B-typenatriuretic peptide，BNP)或 N 端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)升高，降鈣素原(procalcitonin，PCT)輕中度升高， |
血清鐵蛋白、血漿二聚體升高等。
2.超聲心動(dòng)圖:臨床診斷川崎病時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以了解心臟狀 況如是否存在 CAL，但診斷明確者不必等待超聲心動(dòng)圖結(jié)果，應(yīng)及早給予治療。 根據(jù)是否發(fā)生 CAL 以及心內(nèi)膜、心肌、心包受累情況決定超聲心動(dòng)圖隨訪頻 次，一般患兒在病程 10~14 d 完成第 2 次檢查。需要觀察的內(nèi)容如下，(1)
冠狀動(dòng)脈異常:除了常規(guī)觀察并測(cè)量左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及主干外，還需觀察測(cè) 量左前降支近段、回旋支近段以及右冠狀動(dòng)脈中段內(nèi)徑;如果出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò) 張或冠狀動(dòng)脈瘤形成，需觀察更遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，并注意是否有血栓形成(圖 1)。 (2)心肌功能:川崎病急性期可合并心肌炎癥，有研究報(bào)道，診斷川崎病時(shí)， 20%的患者存在左心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙，盡管左心室功能很快恢復(fù)，但左 心室功能障礙預(yù)示著診斷后 1 周和 5 周發(fā)生 CAL 的可能性更大。因此超聲心
動(dòng)圖需常規(guī)測(cè)量心腔大小及心室功能，并觀察是否存在 CAL 引起的節(jié)段性心 肌運(yùn)動(dòng)不良、室壁瘤形成等。(3)瓣膜和主動(dòng)脈異常:川崎病急性期二尖瓣 反流發(fā)生率達(dá) 14.7%~27.0%，其次為三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣反流較少見(jiàn)，但 可合并主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，有報(bào)道急性期主動(dòng)脈根部擴(kuò)張(Z 值>2)的發(fā)生率為 8.0%。(4)心包積液:川崎病可合并心包積液，因此超聲心動(dòng)圖需注意是否 有心包積液及量的多少。川崎病患兒很少出現(xiàn)有血流動(dòng)力學(xué)意義的心包積液。
注:RCA 為右冠狀動(dòng)脈;AO 為主動(dòng)脈;LCA 為左冠狀動(dòng)脈;LAD 為左前降支;CX 為回旋支;D1~3 為各位置冠狀動(dòng)脈瘤直徑
▲圖 1 正常兒童及川崎病患兒超聲心動(dòng)圖圖像 A:正常兒童左、右冠狀動(dòng)脈自主動(dòng)脈發(fā) 出后似兩條平行線向兩側(cè)走行(箭頭);B:川崎病患兒右冠狀動(dòng)脈近、中段 2 個(gè)串珠狀 瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)徑分別為 6.2 mm(D1)及 4.6 mm(D2)，左前降支長(zhǎng)段瘤樣擴(kuò)張，內(nèi) 徑 8.2 mm(D3);C:川崎病患兒左前降支巨大冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成(箭頭)
3.心電圖:川崎病心肌損傷的心電圖表現(xiàn)包括心律失常、P-R 間期延長(zhǎng)、非特 異性 ST-T 改變、QRS 低電壓等。
4.超聲:腹部超聲可顯示肝臟腫大、膽囊壁水腫、膽囊增大、腹部淋巴結(jié)腫大、 腹腔積液等;頸部超聲可顯示淋巴結(jié)腫大性質(zhì)及大小;血管超聲可顯示頸部、 腋部、腹股溝等處的動(dòng)脈瘤形成，但較少見(jiàn)。
5. 多 層 螺 旋 CT 血 管 成 像 ( multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA):為川崎病非常規(guī)檢測(cè)手段，可用于評(píng)估巨大冠狀動(dòng) 脈瘤合并血栓形成、栓塞或 CAL 情況(圖 2)。
注:CX 為回旋支;RCA 為右冠狀動(dòng)脈;LAD 為左前降支
▲圖 2 川崎病合并冠狀動(dòng)脈病變患兒多層螺旋 CT 冠狀動(dòng)脈造影的三維成像圖 A:右冠 狀動(dòng)脈主干全程串珠樣巨大冠狀動(dòng)脈瘤，左冠狀動(dòng)脈主干巨大冠脈瘤延及回旋支近中段， 從主干瘤體發(fā)出的左前降支近乎閉塞，呈線樣;B:右冠狀動(dòng)脈主干近段巨大冠狀動(dòng)脈瘤， 瘤體內(nèi)充盈缺損提示為血栓形成(箭頭)，左前降支主干近段不均勻輕度擴(kuò)張
6.磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI):亦為川崎病非常規(guī) 檢測(cè)手段，用于(1)難治性川崎病或川崎病合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒，可進(jìn) 行全身磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查， 觀察其他體動(dòng)脈瘤形成，對(duì)于鑒別大動(dòng)脈炎或結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎也有一定價(jià)值;(2) 心臟 MRI 可評(píng)估心肌炎癥以及 CAL 導(dǎo)致的心肌缺血情況，并可觀察嚴(yán)重 CAL。
7.冠狀動(dòng)脈造影:非川崎病常規(guī)檢查手段，對(duì)于疑診多個(gè)中型冠狀動(dòng)脈瘤或巨 大冠狀動(dòng)脈瘤者，建議行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估 CAL 的病變程度。為減小血管不 良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議起病 2 個(gè)月之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。 (四)川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) |
川崎病為臨床綜合征，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，并排除其他 疾病。川崎病包括完全性川崎病(complete Kawasaki disease，CKD)和不 完全性川崎病(incomplete Kawasaki disease，IKD)兩種類(lèi)型。 1.CKD:發(fā)熱，并具有以下 5 項(xiàng)中至少 4 項(xiàng)主要臨床特征:(1)雙側(cè)球結(jié)膜 充血;(2)口唇及口腔的變化:口唇干紅，草莓舌，口咽部黏膜彌漫性充血; (3)皮疹，包括單獨(dú)出現(xiàn)的卡疤紅腫;(4)四肢末梢改變:急性期手足發(fā)紅、 腫脹，恢復(fù)期甲周脫皮;(5)非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。 2.IKD:發(fā)熱≥5 d，但主要臨床特征不足 4 項(xiàng)的患兒按圖 3 流程評(píng)估是否為 IKD。 |
注:CRP 為 C 反應(yīng)蛋白;ESR 為紅細(xì)胞沉降率;LAD 為左前降支;RCA 為右冠狀動(dòng)脈 ▲圖 3 不完全性川崎病的診斷流程圖 川崎病的臨床特征通常不會(huì)在單一時(shí)間點(diǎn)全部呈現(xiàn)，因此極少會(huì)在發(fā)熱 3 d 內(nèi) 確定診斷;有些臨床特征也會(huì)在數(shù)天內(nèi)消退，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查先前的癥狀和 體征以助于確定診斷。 |
(五)鑒別診斷 川崎病需與以下疾病進(jìn)行鑒別。 |
1.麻疹:多有流行病學(xué)史，口腔內(nèi)可見(jiàn)到頰黏膜麻疹黏膜斑，血常規(guī)示白細(xì)胞 計(jì)數(shù)降低而淋巴細(xì)胞增高，CRP、SAA、ESR 常不高或輕度升高，麻疹的病原 學(xué)檢查和血清抗體陽(yáng)性。 2.猩紅熱:川崎病亦可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，但單純的猩紅熱感染多數(shù)對(duì)抗生素 治療有效，抗生素治療后癥狀改善，炎性指標(biāo)明顯下降。 |
3.其他病毒感染(如腺病毒、腸道病毒):病毒感染血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高或 降低而淋巴細(xì)胞增高，CRP、SAA、ESR 常常升高不明顯，血液中病毒抗體可 明顯升高。 4.葡萄球菌和鏈球菌毒素導(dǎo)致的膿毒癥休克綜合征:需與川崎病休克綜合征 (Kawasaki disease shock syndrome，KDSS)進(jìn)行鑒別，尤其是抗生素治 療無(wú)效時(shí)，密切觀察川崎病除發(fā)熱外的其他 5 項(xiàng)特征性臨床表現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行 超聲心動(dòng)圖檢查。 5.Stevens Johnson 綜合征等藥物超敏反應(yīng):有敏感藥物應(yīng)用史，通常黏膜的 |
表現(xiàn)更嚴(yán)重，而且眼部癥狀不單純是結(jié)膜充血，常表現(xiàn)為卡他性、化膿性和假 膜性結(jié)膜炎，可遺留眼部并發(fā)癥。 6.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA): 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)癥狀，通常無(wú)川崎病的口唇及口腔變化、四肢末 端紅腫、結(jié)膜充血等。 |
7.特殊微生物感染;如立克次體感染、鉤端螺旋體感染，有流行病學(xué)史。 川崎病常發(fā)生在呼吸道病毒感染高發(fā)期，需要注意如果患兒符合川崎病診斷標(biāo) 準(zhǔn)而同時(shí)病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性(如呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、冠狀病毒、副流感 |
病毒或流感病毒等)，并不能排除川崎病的診斷。小于 6 月齡的嬰兒，如果長(zhǎng) 時(shí)間發(fā)熱、易激惹、腦脊液細(xì)胞數(shù)增多(以單核細(xì)胞為主)而培養(yǎng)陰性，尤其 |
是抗生素治療效果不佳，需考慮川崎病可能。嬰幼兒發(fā)熱和膿尿首先被診斷為 尿路感染，隨后出現(xiàn)皮疹、眼紅和唇紅常常考慮抗生素過(guò)敏而忽視川崎病診斷。 以頸部淋巴結(jié)炎為首要表現(xiàn)的患兒(多見(jiàn)于年齡稍大兒童)，有時(shí)被誤診為細(xì) 菌性淋巴結(jié)炎或腮腺炎，部分患兒可并發(fā)咽后壁膿腫或蜂窩織炎，掩蓋川崎病 的診斷，可行 B 超檢查協(xié)助診斷，川崎病時(shí)為多個(gè)淋巴結(jié)腫大，而化膿性淋巴 結(jié)炎通常為中間低回聲區(qū)的單個(gè)淋巴結(jié)腫大。消化道癥狀明顯的患兒亦可能誤
診為急腹癥接受外科治療，導(dǎo)致川崎病的其他表現(xiàn)常常被忽視。以上情況需要 考慮川崎病并及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，可以咨詢(xún)有經(jīng)驗(yàn)的川崎病專(zhuān)家協(xié)助診 斷。另外，慢性活動(dòng)性 EB 病毒感染也可引起發(fā)熱、皮疹、肝臟增大、肝功能 受損等表現(xiàn)，也引起冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，需與川崎病進(jìn)行鑒別。EB 病毒感染多同時(shí) 累及主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈，而且治療困難，預(yù)后較差。 (六)重癥川崎病 部分川崎病患兒可表現(xiàn)為重癥，如 KDSS 和川崎病合并巨噬細(xì)胞活化綜合征 (macrophage activation syndrome，MAS)，常合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚 至危及生命，需及時(shí)識(shí)別、緊急處理。 |
1.KDSS:KDSS 是指持續(xù)存在下列任何一種情況并需要進(jìn)行液體復(fù)蘇或給予血 管活性藥物者，(1)收縮壓低于同年齡正常收縮壓 20%以上;(2)合并組織 低灌注的臨床表現(xiàn)如心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、四肢末端發(fā)涼、脈搏 細(xì)弱、尿量減少或意識(shí)障礙。KDSS 發(fā)生率為 1.2%~6.9%，西方國(guó)家相對(duì)較 高。KDSS 發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與強(qiáng)烈的全身性血管炎引起毛細(xì)血管滲漏、 全身炎癥狀態(tài)和低蛋白血癥、細(xì)胞因子對(duì)血管調(diào)節(jié)反應(yīng)失衡、心肌功能障礙等 |
多個(gè)機(jī)制共同作用有關(guān)。幾乎所有的 KDSS 患兒具有明顯 CRP 升高、白蛋白 降低和持續(xù)低鈉血癥以及 BNP 顯著升高等特征。KDSS 患兒大劑量靜脈注射 丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)無(wú)應(yīng)答發(fā)生率明顯增高; CAL 發(fā)生率高達(dá) 33.3%~72.8%，左心室射血分?jǐn)?shù)降低和二尖瓣反流發(fā)生率也 |
明顯增高;患兒更易出現(xiàn)多臟器損傷，包括胃腸道受累(如嘔吐、肝損傷、腹 痛、腹瀉、消化道出血等)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷(如無(wú)菌性腦膜炎、腦病和意識(shí)障 |
礙等)、急性腎損傷(急性腎衰竭、蛋白尿等)、肺部受累(胸腔積液和肺炎) 等，上述器官受累的發(fā)生率分別為 74.6%、53.9%、46.0%、33.3%。如能及 時(shí)識(shí)別并給予積極治療，大多數(shù) KDSS 的預(yù)后良好。
2.川崎病合并 MAS:MAS 是兒童全身炎癥性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要見(jiàn)于 sJIA， 在川崎病中罕見(jiàn)，屬于繼發(fā)性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥
(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)的特殊類(lèi)型，稱(chēng)為風(fēng)濕免 疫相關(guān)性 HLH。國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的 HLH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的川崎病 合并 MAS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。川崎病本身為高炎癥反應(yīng)性疾病，川崎病合并 MAS 的 診斷標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)低于風(fēng)濕免疫相關(guān)性 HLH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果川崎病患兒血 清鐵蛋白進(jìn)行性升高，合并以下中的 2 項(xiàng)或以上，需考慮合并 MAS:(1)血 小板計(jì)數(shù)急劇下降;(2)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶數(shù)倍高于基線;(3)甘油三酯急劇 升高;(4)纖維蛋白原明顯降低;(5)骨髓或其他組織(淋巴結(jié)、肝臟、脾 臟等)發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞。 川崎病合并 MAS 報(bào)道的病例數(shù)較少，發(fā)生率為 1.1%~1.9%，5 歲以上的患兒 |
尤其高發(fā)。MAS 可發(fā)生于川崎病的任何時(shí)期:急性期、亞急性期甚至恢復(fù)期， 可早于川崎病診斷，但大多同時(shí)發(fā)生。川崎病合并 MAS 時(shí) CAL 發(fā)生率高達(dá) 46%，13%的患兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率為 13%。因此需要早識(shí)別、 早治療，以快速控制炎癥，避免病情惡化。 二、川崎病急性期的治療 |
急性期治療的目標(biāo)是減輕并終止全身炎癥反應(yīng)、預(yù)防 CAL 發(fā)生和發(fā)展，并防 止冠狀動(dòng)脈血栓形成。急性期治療應(yīng)一直持續(xù)到全身炎癥消退以及冠狀動(dòng)脈內(nèi) 徑穩(wěn)定不再擴(kuò)張。 (一)初始治療 明確川崎病診斷后，應(yīng)盡早開(kāi)始治療。(1)大劑量 IVIG，2 g/kg，靜脈輸注 |
時(shí)間通?？刂圃?nbsp;10~12 h，大體重患兒(如>20 kg)可采用每天 1 g/kg 的劑 量，連用 2 d;(2)阿司匹林抗炎，30~50 mg/(kg·d)，分 3 次口服。如 果川崎病患兒延遲診斷超過(guò) 10 d 甚至更久，只要存在臨床癥狀和(或)炎性 指標(biāo)仍異常，仍建議給予以上治療;如果臨床癥狀已消退、炎性指標(biāo)恢復(fù)正常、 |
超聲心動(dòng)圖顯示無(wú) CAL，可不進(jìn)行上述初始治療，僅給予后續(xù)抗血小板治療和 隨訪。 |
患兒退熱 48~72 h 后復(fù)查炎性指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)及 CRP)恢復(fù)正常，阿司匹 林減量至 3~5 mg/kg 頓服，發(fā)揮抗血小板聚集作用。對(duì)于無(wú) CAL 或急性期冠 狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張但 30 d 內(nèi)恢復(fù)正常的患兒，阿司匹林持續(xù)應(yīng)用至病程 2~3 個(gè) 月。對(duì)于存在冠狀動(dòng)脈后遺癥患兒，參照“川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建 議(2020 年修訂版)”給予治療和隨訪。
初始治療需注意的相關(guān)事項(xiàng)如下:(1)川崎病患兒使用大劑量 IVIG 后有發(fā)生 溶血的風(fēng)險(xiǎn)，多發(fā)生于非 O 型血患兒，尤其是多次大劑量 IVIG 治療者。(2) 建議大劑量 IVIG 應(yīng)用 9 個(gè)月后再接種麻疹-流行性腮腺炎-風(fēng)疹以及水痘疫苗， 避免干擾疫苗的免疫作用，但對(duì)于接觸麻疹的高風(fēng)險(xiǎn)患兒可提早接種，在應(yīng)用 IVIG 9 個(gè)月后需再補(bǔ)種 1 次。(3)合并流行性感冒(簡(jiǎn)稱(chēng)流感)或水痘感染 的川崎病患兒應(yīng)用較大劑量阿司匹林有發(fā)生 Reye 綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免應(yīng)用， 可單獨(dú)應(yīng)用大劑量 IVIG;后續(xù)抗血小板治療選擇氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫，但雙嘧 達(dá)莫對(duì)于巨大冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈狹窄患兒有引起竊血的風(fēng)險(xiǎn)，故不建議選 用。(4)長(zhǎng)期口服阿司匹林患兒如果出現(xiàn)流感或水痘癥狀或密切接觸流感或 水痘患者也需及時(shí)停用阿司匹林 2 周，用氯吡格雷替代;建議長(zhǎng)期口服阿司匹
林患兒在流感高發(fā)季節(jié)注射流感疫苗。(5)川崎病患兒急性期如果合并嚴(yán)重 肝功能損傷，不建議應(yīng)用阿司匹林，但肝功能恢復(fù)后可繼續(xù)給予小劑量阿司匹 林。 (二)IVIG 無(wú)應(yīng)答的挽救治療 川崎病標(biāo)準(zhǔn)初始治療結(jié)束后 36 h，體溫仍高于 38 °C;或用藥后 2 周內(nèi)(多 |
發(fā)生在 2~7 d)再次發(fā)熱，并出現(xiàn)至少 1 項(xiàng)川崎病主要臨床表現(xiàn)者，排除其他 可能導(dǎo)致發(fā)熱的原因后，稱(chēng)為 IVIG 無(wú)應(yīng)答，發(fā)生率為 7.5%~26.8%。針對(duì) IVIG 無(wú)應(yīng)答的治療稱(chēng)為挽救治療，包括下列方案: |
1.第 2 次大劑量 IVIG，用法同前。 |
2.糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍 2 mg/(kg·d)，分 2 次靜脈滴注，CRP 正常時(shí)逐漸 減停;或大劑量甲潑尼龍 10~30 mg/(kg·d)靜脈滴注沖擊治療，最大劑量 1 g/d，連用 3~5 d，繼之以潑尼松 2 mg/(kg·d)口服，并逐漸減停?？偗?程 2 周或以上，劑量及療程根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及激素反應(yīng)和依賴(lài)程度而決 定。部分重癥患兒可選擇大劑量 IVIG 和激素聯(lián)合用藥。
3.英夫利昔單抗:為 TNF-α拮抗劑，在兒童甚至嬰幼兒中應(yīng)用耐受性均較好， 在川崎病患兒作為 IVIG 無(wú)應(yīng)答的挽救治療或重癥川崎病 IVIG 聯(lián)合用藥時(shí)，可 起到較好的退熱抗炎作用，用法為 5 mg/kg，2 h 緩慢靜脈滴注，通常為單次 用藥，用前需排除結(jié)核、乙肝、EB 病毒以及其他全身活動(dòng)性感染。存在 MAS、 肝功能異?；蚬撬枰种频幕純荷饔谩３Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)為皮疹，用藥過(guò)程中需注意 觀察;肝臟增大、感染等發(fā)生率較低。
4.其他可選擇的治療方案:對(duì)以上治療反應(yīng)均不佳或激素高度依賴(lài)的川崎病稱(chēng) 為難治性川崎病，可選擇其他免疫抑制劑，如(1)環(huán)孢素 A(cyclosporin A， CsA):鈣-活化 T 細(xì)胞的核因子通路的上調(diào)與川崎病發(fā)病以及 IVIG 無(wú)應(yīng)答及 CAL 的發(fā)生有關(guān)，CsA 可通過(guò)靶向抑制此信號(hào)通路以治療難治性川崎病以及
CAL。CsA 在川崎病患兒中的具體用法尚未明確，借鑒 CsA 在兒童風(fēng)濕免疫相 關(guān)疾病中的應(yīng)用建議，可給予 3~5 mg/(kg·d)，最大劑量 150 mg/d，分 2 次口服，一般從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，根據(jù)炎癥控制情況和受累血管(包括 冠狀動(dòng)脈和體動(dòng)脈)恢復(fù)情況決定 CsA 療程，可達(dá) 3~6 個(gè)月。不良反應(yīng)包括 高鉀血癥、高血壓、多毛、震顫、易感染、腎功能不全等，用藥前也需排除感 染，用藥期間需監(jiān)測(cè)腎功能。(2)其他單克隆抗體或細(xì)胞毒性藥物:如抗人 IL-6 受體單抗托珠單抗、人 IL-1 受體拮抗劑阿那白滯素和環(huán)磷酰胺等，但應(yīng)
用經(jīng)驗(yàn)均有限。(3)血漿置換:國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道血漿置換對(duì)難治性川崎病有 效并能降低 CAL 發(fā)生，但鑒于其應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，建議在藥物治療均無(wú)效 情況下再選用。單純血漿置換無(wú)法徹底終止炎癥，仍需要應(yīng)用其他免疫抑制劑。
(三)重癥川崎病治療
診斷為 KDSS 或有發(fā)生 MAS 傾向的重癥川崎病患兒，或開(kāi)始治療前已經(jīng)出現(xiàn) CAL 尤其是 CAL 進(jìn)行性進(jìn)展的患兒，建議在初始治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療， 主要包括糖皮質(zhì)激素和英夫利昔單抗，但尚未證實(shí)哪種方案效果更好。KDSS 或合并 MAS 患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)需盡早，療程適當(dāng)延長(zhǎng)，建議大劑量甲潑 尼龍 10~30 mg/(kg·d)靜脈滴注，連用 3~5 d，最大劑量 1 g/d，根據(jù)治 療效果間隔 3~5 d 后可重復(fù)使用，沖擊結(jié)束后以相當(dāng)于潑尼松 2 mg/(kg·d) |
(總劑量<60 mg/d)的激素量分 2~3 次口服給藥，并根據(jù)病情逐漸減停;糖 皮質(zhì)激素?zé)o法控制時(shí)可加用生物制劑或其他免疫抑制劑。急性期已經(jīng)出現(xiàn) CAL 且存在炎癥的患兒可選擇英夫利昔單抗或中小劑量糖皮質(zhì)激素治療。MAS 病 情進(jìn)展快、病死率高，常規(guī)治療后仍然存在嚴(yán)重心肺功能衰竭的危重癥患兒可 應(yīng)用體外膜肺氧合等生命支持技術(shù)。 (四)急性期合并 CAL 的抗血栓治療 急性期已經(jīng)發(fā)生 CAL 的患兒需給予抗血栓治療。由于川崎病急性及亞急性期 血管存在炎癥和內(nèi)皮功能障礙、血小板數(shù)量增高以及黏附性增加、凝血因子活 化，以及嚴(yán)重?cái)U(kuò)張部位的異常血流等均是血栓形成的高危因素，因此，川崎病 |
急性期合并 CAL 患兒需更積極抗血栓治療，盡可能降低嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。 抗血栓治療藥物包括抗血小板、抗凝和溶栓藥物?？寡“逅幬锇ò⑺酒チ帧?氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫;抗凝藥物包括低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)及華法林;溶栓藥物包括組織纖溶酶原激活劑。藥物劑量 及用法如下:(1)阿司匹林:3~5 mg/(kg·d)，1 次/d 口服。(2)雙嘧達(dá) 莫:2~5 mg/(kg·d)，分 3 次/d 口服。(3)氯吡格雷:我國(guó)尚無(wú)兒童用藥 說(shuō)明，根據(jù)日本及美國(guó)川崎病診療指南、美國(guó)兒童及新生兒藥物手冊(cè)以及我國(guó)
5 年來(lái)臨床應(yīng)用該藥經(jīng)驗(yàn)制定以下劑量供臨床參考，年齡<2 歲:0.2~1.0 mg/ (kg·d)，年齡≥2 歲:1 mg/(kg·d)，均為 1 次/d 口服。(4)LMWH: 年齡<1 歲治療量為 300 U/(kg·d)，預(yù)防量為 150 U/(kg·d);年齡≥1 歲 治療量為 200 U/(kg·d)，預(yù)防量為 100 U/(kg·d)，均為 2 次/d 皮下注 |
射;(5)華法林:0.05~0.12 mg/(kg·d)，1 次/d 口服;3~7 d 起效，調(diào) |
整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在 1.5~2.5;(6)組織纖溶酶原激活劑:0.5 mg/(kg·h)， 微泵靜脈注射，共 6 h。
冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張或小型冠狀動(dòng)脈瘤(內(nèi)徑≤4 mm 或 Z 值 2~<5)應(yīng)用 1 種 抗血小板藥物;中型冠狀動(dòng)脈瘤(內(nèi)徑>4~<8 mm 或 Z 值 5~<10)需要 2 種 抗血小板藥物;巨大冠狀動(dòng)脈瘤(任 1 支冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥8 mm 或 Z 值≥10)
或多支復(fù)雜 CAL，選用 1 種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)聯(lián)合 LMWH 抗凝。如果超聲心動(dòng)圖未顯示血栓形成，給予預(yù)防量 LMWH;如果提示血栓 形成，給予治療量 LMWH，直至血栓消失、動(dòng)脈瘤穩(wěn)定不再繼續(xù)擴(kuò)大，過(guò)渡至 華法林口服，并調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在 1.5~2.5。如果患兒發(fā)生急性血栓栓塞 導(dǎo)致心肌梗死，12 h 內(nèi)可給予溶栓治療，超過(guò) 12 h 可給予 2 種抗血小板藥物 加治療量的 LMWH。如果藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)或病情惡化，緊急情況可給予經(jīng)皮 冠狀動(dòng)脈介入治療進(jìn)行血運(yùn)重建，非常規(guī)應(yīng)用。川崎病 CAL 的長(zhǎng)期管理可參 考“川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議(2020 年修訂版)”。 綜上所述，本共識(shí)系統(tǒng)論述了川崎病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、診斷 和鑒別診斷，以及急性期初始治療、IVIG 無(wú)應(yīng)答的挽救治療和難治性川崎病的 |
治療，期望能提高兒科醫(yī)生對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)我國(guó)川崎病的規(guī)范化診斷和 治療。 |
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