中國(guó)哮喘兒童運(yùn)動(dòng)處方專家共識(shí)
支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需要長(zhǎng)期規(guī)范 化管理，"維持正常活動(dòng)水平等"是哮喘的管理目標(biāo)之一[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指出，規(guī)律運(yùn)動(dòng)是兒童生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康的基礎(chǔ)， 運(yùn)動(dòng)不足和久坐行為將影響兒童健康[2,3]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)則建議將心肺耐力視為一項(xiàng) 重要的生命體征[4]。然而，目前我國(guó)缺乏指導(dǎo)哮喘兒童進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)的指南或共 識(shí)，關(guān)于哮喘兒童運(yùn)動(dòng)的獲益、安全性等方面存在不少誤區(qū)，有礙于哮喘兒童進(jìn)行 科學(xué)、有效、安全的規(guī)律運(yùn)動(dòng)[5,6]。鑒于此，現(xiàn)制訂適合我國(guó)哮喘兒童的運(yùn)動(dòng)處方專 家共識(shí)，供兒科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中參考使用，以指導(dǎo)哮喘兒童進(jìn)行有效、安全的運(yùn) 動(dòng)。
1 哮喘的疾病特點(diǎn)
1.1 哮喘的定義
哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，與免疫、神
經(jīng)調(diào)節(jié)和遺傳等多種機(jī)制有關(guān)，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床
表現(xiàn)，呼吸道感染、接觸過(guò)敏原或刺激物、劇烈運(yùn)動(dòng)是哮喘發(fā)作的常見(jiàn)誘發(fā)因素 [7]。
1.2 哮喘與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣(exercise induced bronchoconstriction，
EIB)
EIB 定義為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的一過(guò)性支氣管收縮，常見(jiàn)癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸 困難、喘息等，各類人群均可發(fā)生，尤其運(yùn)動(dòng)員、哮喘患者、呼吸道感染者、鼻炎
患者。一般人群 EIB 發(fā)生率為 5%~20%[8]，兒童 EIB 發(fā)生率為 6%~20%[9]，哮喘兒童約 為 46%[10]。
EIB 的發(fā)生機(jī)制與氣道黏膜溫度和滲透壓變化有關(guān)。正常狀態(tài)下，呼吸道會(huì)對(duì) 吸入的空氣進(jìn)行加溫和濕化，舒適的正常室溫環(huán)境中(溫度 26 °C，水蒸氣密度 8.8 g/m2，相對(duì)濕度約 40%)，潮氣呼吸狀態(tài)下，吸入空氣到達(dá)氣管隆突時(shí)會(huì)加溫至最高 32 °C，在亞段支氣管溫度可達(dá) 35.5 °C，相對(duì)濕度可接近 100%。吸入空氣流速增 快時(shí)，這種加溫和濕化作用會(huì)顯著減弱[11]。因此，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由于通氣量增加、 氣體流速增快，吸入空氣經(jīng)過(guò)上呼吸道的時(shí)間縮短，未能充分加溫和濕化，可造成 氣道黏膜溫度下降，直接刺激平滑肌收縮;氣道溫度下降引起血管收縮，并繼發(fā)反 應(yīng)性充血，繼而出現(xiàn)血管滲漏與水腫。吸入的空氣濕化不足可引起氣道表面黏液層 失水，滲透壓增高，氣道炎癥加重，使炎癥因子釋放增多，刺激平滑肌收縮和氣道 黏蛋白分泌增多，加重氣流受限[12,13]。典型的 EIB 多在突然高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 15 min 內(nèi)出 現(xiàn)，常在 60 min 內(nèi)自行緩解，并伴以 1~3 h 的不應(yīng)期，此期間再次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，支 氣管收縮程度減輕[8]。不應(yīng)期出現(xiàn)的機(jī)制可能與首次運(yùn)動(dòng)后炎癥因子消耗、交感神
經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、兒茶酚胺釋放和腎上腺素動(dòng)員增加[14]以及前列腺素分泌增多[15]，從而 舒張支氣管平滑肌有關(guān)。
哮喘兒童，尤其哮喘未控制者，由于氣道高反應(yīng)性，較正常兒童相對(duì)容易出現(xiàn) EIB[8]，臨床可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)氣短、胸悶、咳嗽和逐漸加重的呼吸費(fèi)力，甚至出 現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。經(jīng)規(guī)范治療達(dá)到哮喘控制狀態(tài)者，進(jìn)行適當(dāng)熱身運(yùn)動(dòng)， 選擇適宜的運(yùn)動(dòng)環(huán)境，可顯著降低 EIB 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2 運(yùn)動(dòng)對(duì)哮喘兒童的重要意義
合適的規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)哮喘兒童的管理有正面作用[16]。運(yùn)動(dòng)可輔助改善哮喘控制水 平，減少夜間哮喘癥狀，提高有氧耐力和生活質(zhì)量，降低 EIB 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在參與 集體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中提高社交能力、促進(jìn)心理健康[17,18,19,20,21]。薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行規(guī)律 游泳訓(xùn)練的哮喘患兒，第 1 秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)較對(duì)照組改 善更顯著[22]。相反，運(yùn)動(dòng)不足可增加哮喘控制不良的風(fēng)險(xiǎn)[17]，久坐行為也對(duì)哮喘轉(zhuǎn) 歸有負(fù)面影響[6]。
哮喘兒童總體運(yùn)動(dòng)水平不足。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，哮喘兒童總體運(yùn)動(dòng)量減少、每次 運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度減弱[23]。國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示，約 40%的哮喘兒童處于低強(qiáng) 度運(yùn)動(dòng)水平，80%的哮喘兒童每日久坐時(shí)間超過(guò) 2 h[5]。哮喘兒童和監(jiān)護(hù)人、相關(guān)醫(yī) 師與老師應(yīng)充分了解運(yùn)動(dòng)對(duì)哮喘管理的益處及科學(xué)運(yùn)動(dòng)的安全性和基本原則，以利 于指導(dǎo)哮喘兒童進(jìn)行適合自身情況的規(guī)律運(yùn)動(dòng)[24]。
全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)指出，哮喘患兒與正常兒童一樣，規(guī)律中等強(qiáng)度以上 的運(yùn)動(dòng)對(duì)健康有益，且在哮喘癥狀控制和心理健康方面有積極作用[16]。哮喘患兒在 科學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，具有良好的安全性[20]。因此，應(yīng)鼓勵(lì)哮喘兒童參與科學(xué)的 規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可由臨床醫(yī)師和運(yùn)動(dòng)專家以運(yùn)動(dòng)處方的形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。
3 哮喘兒童的運(yùn)動(dòng)處方
3.1 運(yùn)動(dòng)處方的概念
運(yùn)動(dòng)處方是由臨床醫(yī)師和運(yùn)動(dòng)專家依據(jù)運(yùn)動(dòng)處方需求者的健康信息、醫(yī)學(xué)檢 查、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、體質(zhì)測(cè)試結(jié)果，以規(guī)定的運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn) 動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)總量、運(yùn)動(dòng)進(jìn)度，形成目的明確、系統(tǒng)性、個(gè)體化健康促進(jìn)及疾病防 治的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案[25]。
制定具體運(yùn)動(dòng)處方，應(yīng)從適合患兒個(gè)體特點(diǎn)的初步計(jì)劃開(kāi)始，循序漸進(jìn)地達(dá)到
運(yùn)動(dòng)目標(biāo)(即 FITT-VP 原則)，內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)頻率(每周運(yùn)動(dòng)多少次，Frequency，
F)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(負(fù)荷程度，Intensity，I)、運(yùn)動(dòng)方式(運(yùn)動(dòng)類型，Type，T)、運(yùn)動(dòng)
時(shí)間(每次和每周運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，Time，T)、總運(yùn)動(dòng)量(由運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)
時(shí)間組成，Volume，V)(或能量消耗目標(biāo))和運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施進(jìn)程(Progression， P)[26]。
3.2 運(yùn)動(dòng)處方的制定
制定哮喘兒童運(yùn)動(dòng)處方，應(yīng)遵循安全、科學(xué)、個(gè)體化的原則，使運(yùn)動(dòng)處方的目 標(biāo)、內(nèi)容和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃適合患兒年齡特點(diǎn)、哮喘控制狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育水平、身體素 質(zhì)。在處方執(zhí)行過(guò)程中，定期對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，并不斷調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，科學(xué)地指導(dǎo) 患兒循序漸進(jìn)地達(dá)到運(yùn)動(dòng)目標(biāo)(圖 1)。
圖1 哮喘兒童運(yùn)動(dòng)處方"評(píng)估→制定→執(zhí)行→調(diào)整"的良性循環(huán) Figure 1 The virtuous cycle of managing exercise prescription for asthmatic children，" assess → formulate → execute → reassess" 哮喘兒童經(jīng)過(guò)規(guī)范的吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)治療， 達(dá)到哮喘控制狀態(tài)，可顯著降低 EIB 的風(fēng)險(xiǎn)[16]，通常不影響體育運(yùn)動(dòng)，甚至不影響 |
哮喘患兒參加競(jìng)技運(yùn)動(dòng)[8]，如田徑、球類、水上、冰雪等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。哮喘控制不良 和急性發(fā)作期的患兒，更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后呼吸道癥狀[27,28]。臨床常用的哮喘控制狀 態(tài)評(píng)估工具見(jiàn)附件 1。 為保證運(yùn)動(dòng)處方的科學(xué)性、可執(zhí)行性和安全性，應(yīng)評(píng)估患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、身 體素質(zhì)和運(yùn)動(dòng)能力，兼顧營(yíng)養(yǎng)水平和心理狀態(tài)?？梢罁?jù)中國(guó)兒童生長(zhǎng)曲線數(shù)據(jù)評(píng)估 身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，掌握生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) [29,30];通過(guò)體格檢查，識(shí)別影響運(yùn)動(dòng)的軀體發(fā)育異常。根據(jù)國(guó)家體育總局的國(guó)民體 質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒身體素質(zhì)進(jìn)行測(cè)評(píng)(附件 2)。并對(duì)患兒正確、穩(wěn)定地完成指定動(dòng) 作的能力和運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。 3.2.1.3 評(píng)估患兒的主觀能動(dòng)性 |
包括對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)、心理準(zhǔn)備程度以及對(duì)自身運(yùn)動(dòng)能力的信心?；純簩?duì)運(yùn)動(dòng)的 主觀能動(dòng)性大概可分為 4 個(gè)層級(jí):無(wú)運(yùn)動(dòng)意愿、有運(yùn)動(dòng)意愿、有運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備、正在規(guī) 律運(yùn)動(dòng)[31]。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)根據(jù)患兒不同的主觀能動(dòng)性進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，應(yīng)了解患兒運(yùn) 動(dòng)相關(guān)的家庭和社會(huì)資源、可支配時(shí)間，使運(yùn)動(dòng)處方更加合理化。 3.2.2 哮喘控制良好患兒的運(yùn)動(dòng)處方 |
經(jīng)過(guò)規(guī)范治療達(dá)到哮喘控制狀態(tài)的患兒，應(yīng)鼓勵(lì)參加與健康兒童相當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。 醫(yī)師應(yīng)與患兒和監(jiān)護(hù)人一起，必要時(shí)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)專家，明確運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，共同選擇患兒 |
感興趣并有能力完成的運(yùn)動(dòng)形式，制定適宜的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，避免運(yùn)動(dòng)損傷，指 導(dǎo)患兒進(jìn)行科學(xué)、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。 我國(guó)運(yùn)動(dòng)指南提出的運(yùn)動(dòng)時(shí)間目標(biāo):學(xué)齡前[32]、學(xué)齡期兒童和青少年[33]每日中 等強(qiáng)度以上運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)累計(jì)至少 60 min，空氣質(zhì)量不佳時(shí)可酌情進(jìn)行室內(nèi)運(yùn) 動(dòng)。6 歲以上兒童每周應(yīng)至少 3 d 進(jìn)行高強(qiáng)度身體活動(dòng)和增強(qiáng)肌肉力量、骨骼健康 的抗阻運(yùn)動(dòng);避免久坐行為，課業(yè)間隙進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可使用代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of task，MET)進(jìn)行定義， WHO 對(duì) MET 和不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的定義，見(jiàn)表 1[34]。不同強(qiáng)度的常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)形式及其對(duì)應(yīng) |
的 MET 值見(jiàn)附件 3。臨床上也可使用運(yùn)動(dòng)心率占最大心率的百分比、主觀評(píng)估量表 等方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估(附件 4)。 表1 世界衛(wèi)生組織對(duì)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的定義[34] Table 1 Definition of different exercise intensity from the World Health Organization[34] |
學(xué)齡前兒童(0~5 歲)，應(yīng)以多樣化的形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使多個(gè)肌群均能得到鍛 煉，根據(jù)不同年齡生長(zhǎng)發(fā)育情況，設(shè)置如爬行、步行、騎行、做游戲等運(yùn)動(dòng);發(fā)育 良好且運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)的兒童，可酌情參加如游泳、籃球、體操等專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)(附件 5)。在運(yùn)動(dòng)中促進(jìn)健康發(fā)育，發(fā)展運(yùn)動(dòng)能力，并學(xué)習(xí)社交技能。 學(xué)齡期兒童和青少年(6~17 歲)，鼓勵(lì)參加適合年齡特點(diǎn)的、有趣的、多樣化 運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)健康的生長(zhǎng)發(fā)育，增進(jìn)心肺耐力、肌肉功能和骨骼健康。兒童青少年對(duì) 耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和骨骼負(fù)重均有生理適應(yīng)性，但青春期前的兒童骨骼尚未發(fā)育 成熟，不適宜參加過(guò)多的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和器械負(fù)重抗阻訓(xùn)練[25]，可進(jìn)行適宜的自身體 質(zhì)量抗阻訓(xùn)練(附件 6)。 3.2.3 哮喘控制不良患兒的運(yùn)動(dòng)處方 |
哮喘部分控制的患兒，癥狀不穩(wěn)定，EIB 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[16]。此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低 運(yùn)動(dòng)目標(biāo)的要求，縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間、降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)頻率，以降低 EIB 的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)形式的選擇，應(yīng)傾向體力輸出持續(xù)時(shí)間短(<5~10 min)、呼吸負(fù) 荷不重的中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[35]，如步行(≤5 km/h)等(附件 3)，并選擇溫暖濕潤(rùn)的環(huán)境 [36]。同時(shí)應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，調(diào)整哮喘治療方案，根據(jù)哮喘控制狀態(tài)的改善，在 保證運(yùn)動(dòng)安全和避免哮喘發(fā)作的前提下，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí) |
間。 哮喘未控制和急性發(fā)作期患兒不建議進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，此時(shí)氣道反應(yīng)性高，容易在運(yùn) 動(dòng)時(shí)出現(xiàn) EIB，甚至誘發(fā)哮喘急性發(fā)作[8]。應(yīng)首先堅(jiān)持規(guī)范的哮喘治療，注意休 |
息，避免接觸過(guò)敏原等哮喘發(fā)作的觸發(fā)因素，待哮喘控制后，重新進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng) 估，再制定適宜的運(yùn)動(dòng)處方。 不同哮喘控制狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)處方建議見(jiàn)表 2。 表2 不同哮喘控制狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)處方建議 |
Table 2 Recommendations for formulating exercise prescription for children with different asthma control status 初次制定的運(yùn)動(dòng)處方，建議在執(zhí)行 1~2 周后安排首次隨訪，評(píng)估運(yùn)動(dòng)處方的安 全性、可行性、科學(xué)性，并收集患兒在執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方過(guò)程中存在的問(wèn)題，給予有針 對(duì)性的調(diào)整后繼續(xù)執(zhí)行，并安排后續(xù)隨訪計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容調(diào)整合理后，可每月 進(jìn)行隨訪評(píng)估，調(diào)整運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?？隙ɑ純悍e極的運(yùn)動(dòng)態(tài)度，對(duì)階段性運(yùn) 動(dòng)成果給予褒獎(jiǎng)和鼓勵(lì)，保持兒童的運(yùn)動(dòng)興趣，促進(jìn)良好依從性和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng) 成。 |
醫(yī)師應(yīng)理解患方對(duì)運(yùn)動(dòng)的主觀態(tài)度，理解改變一個(gè)人生活方式的困難性，應(yīng)將 運(yùn)動(dòng)計(jì)劃添加到哮喘行動(dòng)計(jì)劃中，并與哮喘患兒和監(jiān)護(hù)人建立可持續(xù)的合作關(guān)系和 溝通方式，讓患方充分了解運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性，理解運(yùn)動(dòng)無(wú)法一蹴而就，需要 克服困難、持之以恒。 4 執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方的注意事項(xiàng) |
4.1 進(jìn)行適宜的熱身運(yùn)動(dòng)和預(yù)防性用藥 GINA 2021 推薦，為防止 EIB 的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng);既往曾有 EIB 發(fā)生的 患兒，可在運(yùn)動(dòng)前吸入短效 β2 受體激動(dòng)劑(short acting β2-receptor |
agonist，SABA)或低劑量 ICS-福莫特羅吸入劑進(jìn)行預(yù)防性用藥[16]。熱身運(yùn)動(dòng)以多樣 化的低中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為宜，時(shí)間 10~15 min[37]，使呼吸系統(tǒng)預(yù)先適應(yīng)通氣增加和溫 度變化的過(guò)程，減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作[35]。適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)和韌帶拉伸，也可減少 運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生。此外，有氧運(yùn)動(dòng)不宜突然停止，可在運(yùn)動(dòng)內(nèi)容結(jié)束后進(jìn)行 5~10 min 的整理活動(dòng)，使心率逐漸下降[36]。 4.2 選擇適宜的環(huán)境溫度和濕度 運(yùn)動(dòng)環(huán)境的空氣溫度和相對(duì)濕度減低，與哮喘患兒 EIB 的發(fā)生顯著相關(guān)[38]。研 究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)空氣中水蒸氣密度為 5 g/m2 時(shí)(相對(duì)濕度約 10%)，17.6%的健康兒童可 |
發(fā)生 EIB，水蒸氣密度≥10 g/m2 時(shí)(相對(duì)濕度約 22%)，EIB 發(fā)生率僅為 5.9%[39]。哮 喘患兒因氣道高反應(yīng)性，在干燥寒冷的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)容易出現(xiàn) EIB。 環(huán)境溫度為 18~25 °C，相對(duì)濕度 40%~70%時(shí)，人體感覺(jué)最舒適[40]。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中 人體代謝加快、產(chǎn)熱加劇，身體與環(huán)境的熱交換也增加，此時(shí)最適宜的環(huán)境溫度為 15~22 °C，相對(duì)濕度為 40%~65%，這種環(huán)境下人體內(nèi)外溫差適宜、熱交換穩(wěn)定，不 易出現(xiàn)代謝紊亂，人體溫度可在運(yùn)動(dòng)中維持相對(duì)穩(wěn)定的 37.5 °C左右。若濕度過(guò) 高，環(huán)境水汽趨于飽和、氣壓降低，可抑制人體散熱、影響正常排汗，體溫調(diào)節(jié)機(jī) 能無(wú)法發(fā)揮作用，影響心肺耐力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)體溫過(guò)高。所以，氣溫 31 °C以上 時(shí)，相對(duì)濕度應(yīng)在 40%以下?？墒褂脽嶂笖?shù)(描述體感溫度舒適度的指標(biāo))輔助判斷 環(huán)境溫濕度是否適宜，不同環(huán)境溫度與濕度下熱指數(shù)分布詳見(jiàn)圖 2，熱指數(shù)≥31 時(shí) 造成人體損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高[41]。哮喘兒童應(yīng)根據(jù)不同季節(jié)，選擇每天中環(huán)境溫濕度適 宜的時(shí)間段進(jìn)行室外運(yùn)動(dòng)，當(dāng)室外氣候條件不理想時(shí)考慮進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)。 |
圖2 |
不同環(huán)境溫度和濕度對(duì)應(yīng)的熱指數(shù)，綠色代表安全范圍，黃色代表存在人體損傷風(fēng)險(xiǎn)，紅色范 圍代表可能造成軀體疾病[41] 4.3 規(guī)避污染環(huán)境 應(yīng)避免在污染的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。環(huán)境污染因素可加重氣道炎癥因子的釋放和氣道 病理改變，運(yùn)動(dòng)中的高通氣需求可增加有害物質(zhì)的暴露，并導(dǎo)致可吸入顆粒物和可 |
揮發(fā)化學(xué)物質(zhì)更多、更深入的肺部沉積，因此在污染的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)呼吸道 癥狀[42]。哮喘患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免接觸刺激性氣味和有毒有害氣體，如泳池和空氣中 殘留過(guò)多的含氯消毒劑、裝修材料和家具揮發(fā)的甲醛等，避免沒(méi)有通風(fēng)換氣配置的 封閉環(huán)境。當(dāng)室外空氣質(zhì)量欠佳時(shí)適當(dāng)減少室外運(yùn)動(dòng)(圖 3)[33]。 圖3 空氣質(zhì)量指數(shù)及運(yùn)動(dòng)建議[33] |
Figure 3 Air quality index and exercise suggestions[33] 4.4 規(guī)避環(huán)境過(guò)敏原 哮喘患兒多為特應(yīng)性體質(zhì)，呼吸道暴露于過(guò)敏原可顯著加重患兒氣道炎癥，影 響哮喘控制狀態(tài)，增加 EIB 的風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，哮喘患兒應(yīng)根據(jù)自身過(guò)敏原致敏情 |
況，在不同季節(jié)和時(shí)間選擇適宜的運(yùn)動(dòng)環(huán)境。如樹(shù)木和雜草花粉致敏的患兒，應(yīng)在 相應(yīng)季節(jié)避免暴露于花粉濃度高的環(huán)境/區(qū)域;塵螨和霉菌致敏的患兒，應(yīng)避免在 |
過(guò)度潮暖、霉菌滋生且通風(fēng)不良的密閉空間運(yùn)動(dòng);動(dòng)物毛皮屑致敏的患兒，應(yīng)避免 相關(guān)動(dòng)物過(guò)敏原暴露，選擇更適宜的運(yùn)動(dòng)模式。 哮喘患兒當(dāng)存在哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，暫時(shí)不適宜運(yùn)動(dòng)。接觸過(guò)敏原或刺激 物、呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的常見(jiàn)誘發(fā)因素[1]，在此情況下，若患兒已經(jīng)出現(xiàn) 呼吸道癥狀，或監(jiān)測(cè)呼氣峰流量(PEF)低于正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的 80%，或 PEF 日間變異率(PEFR)≥13%[43]，應(yīng)首先按照《中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃》調(diào)整哮喘治療 方案[43,44]，并注意休息。哮喘控制 2 周后，酌情恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。 |
5 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作的處理 5.1 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作的識(shí)別 在院外可根據(jù)《中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[44]對(duì)哮喘發(fā)作進(jìn)行 判斷:當(dāng)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、氣短、氣促、憋氣、呼氣時(shí)胸部發(fā)出"哨笛音 "，且呈進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，應(yīng)考慮哮喘發(fā)作。 人體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，因生理需求，呼吸頻率會(huì)代償性增高，呼吸肌做功增加并 出現(xiàn)乳酸蓄積[36]，可造成肌肉酸痛和無(wú)力感，伴有胸悶、憋氣和呼吸費(fèi)力，尤其常 見(jiàn)于肥胖和既往缺乏運(yùn)動(dòng)者，休息后以上不適可很快緩解，這種情況不屬于哮喘急 性發(fā)作，可以通過(guò)循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃逐漸克服。 5.2 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作的院外治療 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘發(fā)作時(shí)，治療以緩解氣道痙攣為主，首選吸入型 SABA， 包括沙丁胺醇或特布他林等，6 歲以上兒童可使用 ICS-福莫特羅吸入制劑。吸入治 療時(shí)可因地制宜，選擇患兒可配合的吸入技術(shù)給藥。吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑(100 μg/噴)<6 歲兒童每次劑量為 3~6 噴，≥6 歲兒童每次 4~10 噴，吸入 20 min 后若 癥狀緩解不理想，應(yīng)再給藥 1 次;若癥狀改善，可延長(zhǎng)給藥間隔為 1~4 h 1 次直至 |
癥狀緩解。ICS-福莫特羅(80/4.5 μg)每次 1~2 吸。同時(shí)根據(jù)《中國(guó)兒童哮喘行動(dòng) 計(jì)劃臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[44]的指導(dǎo)，將哮喘發(fā)作前的控制用藥進(jìn)行適當(dāng)升級(jí)治療， 并維持至少 2 周后，恢復(fù)發(fā)作前的控制治療;或咨詢?？漆t(yī)師。 出現(xiàn)下列任一情況時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī):(1)發(fā)作時(shí)無(wú)條件進(jìn)行院外治療;(2)喘息 重、憋氣、呼吸困難、煩躁不安;(3)對(duì)初始吸入治療無(wú)反應(yīng)，癥狀持續(xù)加重，或 改善數(shù)小時(shí)后再次加重。 醫(yī)師應(yīng)對(duì)哮喘患兒和監(jiān)護(hù)人以及與患兒相關(guān)的學(xué)校和社會(huì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分的科普 宣教，使其掌握哮喘急性發(fā)作的識(shí)別和院外治療[1]。建議指導(dǎo)哮喘患兒掌握能夠使 人放松且增加呼吸效率的腹式呼吸方法[45]，在哮喘發(fā)作無(wú)院外治療條件時(shí)，監(jiān)護(hù)人 或陪同人員應(yīng)囑患兒休息，并安撫患兒情緒，指導(dǎo)患兒盡量采用腹式呼吸，避免因 |
緊張?jiān)斐蛇^(guò)度淺快或深大的呼吸動(dòng)作，不利于哮喘發(fā)作期的治療。 6 展望 《健康中國(guó) 2030 規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)體醫(yī)融合，發(fā)布體育健身活動(dòng)指 南，指導(dǎo)不同人群進(jìn)行科學(xué)和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)[46]。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極加強(qiáng)哮喘兒童運(yùn)動(dòng) 相關(guān)知識(shí)的科普宣傳，消除認(rèn)識(shí)誤區(qū)，并針對(duì)哮喘急性發(fā)作的識(shí)別與院外治療進(jìn)行 |
廣泛宣教。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)積極學(xué)習(xí)指導(dǎo)哮喘兒童運(yùn)動(dòng)的科學(xué)方法，并與運(yùn)動(dòng)專 家協(xié)作，將哮喘兒童運(yùn)動(dòng)處方不斷科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，并充實(shí)運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容。此外， |
應(yīng)重視兒童營(yíng)養(yǎng)學(xué)和心理學(xué)在哮喘管理和科學(xué)運(yùn)動(dòng)中的重要作用，通過(guò)多學(xué)科合 作，全面提高我國(guó)兒童哮喘管理水平。
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