兒童哮喘常用吸入裝置使用方法及質(zhì)控專家共識
隨著兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入，兒童常見病、慢性病的診治逐漸在基層醫(yī)療衛(wèi)生 機構(gòu)開展。吸入療法已經(jīng)成為兒童呼吸系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用的一種技術(shù)手段，特別 是在兒童支氣管哮喘維持期，首選吸入糖皮質(zhì)激素作為長期控制的優(yōu)選方案。選擇 合適的吸入裝置及指導正確使用方法是治療成功的關(guān)鍵，但在臨床實踐中，吸入裝 置使用方法錯誤率較高，基層醫(yī)務(wù)人員重視程度不夠，會直接影響到最終治療效 果。上海市醫(yī)學會兒科分會呼吸學組和上海兒童醫(yī)學中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體(浦東)專 家制定了本專家共識，旨在規(guī)范兒童哮喘常用吸入裝置使用方法，重點關(guān)注兒童哮 喘維持期家庭吸入治療技術(shù)的提升;同時細化質(zhì)控要點，能更好開展兒童哮喘標準 化、規(guī)范化的管理。
1 兒童吸入治療的現(xiàn)狀
吸入療法是通過不同的吸入裝置，將藥物吸入呼吸道局部進行靶位治療。在兒 科呼吸系統(tǒng)疾病治療中，吸入療法已經(jīng)成為兒童哮喘的首選給藥方法，同時應(yīng)用于 急性喉氣管支氣管炎、兒童喘息性疾病、閉塞性細支氣管炎、咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng) 疾病、肺炎支原體肺炎和支氣管肺發(fā)育不良等疾病[1]。
吸入技術(shù)與吸入裝置的選擇可影響治療效果，尤其是慢性氣道炎癥性疾病的預(yù) 后，正確使用吸入技術(shù)的患兒生活質(zhì)量、癥狀控制明顯優(yōu)于未正確使用者[2]。在臨 床實踐中兒童吸入技術(shù)普遍較差，正確的技術(shù)指導能提高兒童吸入技術(shù)，繼而可改 善哮喘控制情況及減少急診就診和兒童缺課缺勤[3]。隨著兒童年齡的增長，對吸入 裝置的需求也會隨著年齡的變化而改變，臨床醫(yī)師和護士需熟悉不同吸入裝置的特 點，為兒童選擇合適的吸入裝置及正確指導吸入技術(shù)。
2 吸入治療的原理
藥物在呼吸道沉積的影響因素包括吸入顆粒的大小、運動方式及患者的氣道結(jié) 構(gòu)和呼吸形式。在選擇吸入裝置時，應(yīng)了解吸入裝置產(chǎn)生的顆粒大小，如空氣動力 質(zhì)量中位數(shù)直徑(mass median aerodynamic diameter，MMAD)，是確定吸入器輸出 微顆粒直徑大小的指標[4]。吸入藥物在氣道內(nèi)的運動方式包括湍流、層流和布朗運 動 3 種方式。湍流是存在許多小漩渦的氣體流動，上氣道氣體流速較快，在鼻咽喉 等氣道轉(zhuǎn)彎處容易產(chǎn)生湍流，藥物容易撞擊而停留于咽喉等上氣道處。層流是氣體 流動呈分層狀態(tài)，在流速較慢時出現(xiàn)，是 7 級以下的支氣管的主要氣流形式，層流 中的藥物顆粒通過自身的重量沉積于氣道。布朗運動是氣體分子相互碰撞后發(fā)生的 無規(guī)則運動，是微細顆粒在氣體流速接近于 0 的狀態(tài)時的主要運動形式，其沉積量 與停留時間長短有關(guān)，與顆粒的自身重量無關(guān)。進入小氣道、直徑<2 μm、氣體流 速接近于 0、不能通過布朗運動沉積于小氣道的懸浮狀態(tài)顆粒，可以隨呼出氣體排 出體外。因此，提高吸入藥物在小氣道中沉積率的方法包括吸入藥物的 MMAD 為
2~5 μm，吸氣流速為 30 L/min 左右，增加每次吸氣容積和延長吸藥后屏氣的時 間[4]。
3 不同吸入裝置的特征和使用方法
目前常見的吸入裝置有霧化吸入器、干粉吸入器(dry power inhaler，DPI)、 壓力定量氣霧劑(pressurized metered dose inhaler，pMDI)、壓力定量氣霧劑+ 儲霧罐(pMDI+spacer)。
3.1 霧化吸入器
霧化吸入療法由于沒有年齡限制，無復(fù)雜技術(shù)要求，近年來在兒科迅速發(fā)展， 各級醫(yī)院建立了霧化室或霧化中心，家庭霧化也日益增多，市場上出現(xiàn)不同類型的 霧化吸入裝備，同種類型的裝置價格不同，差距懸殊，這給臨床實踐帶來了繁雜的 問題，因此，必須了解霧化吸入器工作的基本原理，才能選擇合適的霧化吸入裝 置。霧化吸入裝置有壓縮霧化器、超聲霧化器、濾網(wǎng)式霧化器，其中壓縮霧化器根 據(jù)驅(qū)動原理不同，又可以分為氧氣驅(qū)動霧化器和空氣壓縮霧化器。
3.1.1 壓縮霧化器
壓縮霧化器主要分為 4 個部分:主機、送氣管、霧化裝置、咬嘴或吸入面罩， 主機由壓縮泵、控制系統(tǒng)、過濾組件組成，以氧氣或壓縮泵驅(qū)動;工作原理是高速 運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出，并通過高 速運動的持續(xù)氣流形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧 微粒則隨氣流輸出進入呼吸道[5]。不同霧化吸入器，管道內(nèi)藥液殘留量存在很大差 異，至少有 0.5 mL 的藥液最終留存在霧化吸入器管道中[6]。因此，應(yīng)用壓縮霧化吸 入器時，藥池的液量要充足，一般用量為 3~4 mL，可在 10~15 min 輸出全部藥 液。
壓縮霧化器使用時，需要注意使用方法及護理細節(jié)，使用方法:(1)將手洗凈 并徹底干燥。(2)將主機放在堅固的表面上，將壓縮機的電源線插入插座。(3)通過 空氣導管連接主機和霧化器。(4)將藥物倒入霧化器杯中，擰上霧化杯的頂部，與 面罩或咬嘴連接。(5)患兒采取坐姿，保持藥杯直立。(6)打開機器，盡量通過嘴呼 吸，直至所有藥物消失，過程 10~15 min，因為年幼兒童不能正確掌握或不能配 合使用咬嘴型霧化器，建議采用面罩型霧化吸入，平靜潮氣呼吸。(7)使用結(jié)束后 應(yīng)做好霧化器的清潔維護工作，避免因操作不當，造成感染。
清潔維護步驟:(1)在使用霧化器時，應(yīng)認真閱讀說明。(2)霧化結(jié)束后，應(yīng)用 溫水徹底沖洗霧化器杯、面罩或咬嘴，甩掉多余的水，然后晾干或用布擦干。(3) 將藥杯和空氣導管連接到壓縮機，開啟壓縮機，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒 鐘，以使系統(tǒng)完全干燥。(4)每周清洗設(shè)備 1 次，使用噴霧器制造商建議的消毒溶 液對設(shè)備進行消毒;在穩(wěn)定的潔凈水流中沖洗干凈，甩掉多余的水，將藥杯和空氣 導管連接到壓縮機，開啟壓縮機，并通過管道和藥杯吹入空氣幾秒鐘，以使系統(tǒng)完 全干燥。(5)霧化器不用時，用干凈的布蓋住壓縮機。(6)霧化器的使用期限應(yīng)根據(jù) 說明書，超過時限應(yīng)更換。
在使用壓縮霧化器吸入治療時，需要注意以下事項[1,7,8]:(1)霧化治療前 30 min 避免患兒過度進食，吸入前及時清除口腔分泌物、食物殘渣，避免霧化過程中因哭 吵導致惡心、嘔吐等癥狀，或妨礙霧滴吸入。(2)霧化治療前需充分清除呼吸道分 泌物，呼吸道分泌物多時，先叩背咳痰，必要時吸痰，有利于氣溶膠在下呼吸道和
肺內(nèi)沉積。(3)霧化吸入治療前需洗臉，不要涂抹油性面霜/膏，避免脂溶性藥物被 面部的油性面霜/膏更多的吸附。(4)正確組裝管路、噴霧器及面罩(或咬嘴);新開 啟使用的霧化器因在生產(chǎn)過程中管腔內(nèi)殘留有異味易誘發(fā)喘息發(fā)作或不適，故應(yīng)在 使用前用空氣吹 3~5 min。(5)根據(jù)治療方案選擇合適的藥物和使用正確的劑量， 注意藥物配伍禁忌。(6)霧化吸入時選擇坐位，對于不能采取坐位的兒童應(yīng)抬高頭 部并與胸部呈 30°，嬰幼兒可采取半坐臥位，有利于藥物在終末細支氣管的沉 降。(7)每次霧化用量為 3~4 mL，每次霧化吸入時間為 10~15 min，若藥物容量 不足，可使用塑料瓶裝的生理鹽水稀釋，避免玻璃安培瓶造成的意外傷害。(8)采 用咬嘴型霧化吸入時，藥物直接經(jīng)口吸入可以到達下呼吸道;應(yīng)用面罩型霧化吸入 時，藥物經(jīng)鼻或口進入氣道，一般更多的是經(jīng)過鼻腔進入下呼吸道，經(jīng)鼻吸入通路 中，氣流量明顯小于經(jīng)口的氣流量，且鼻內(nèi)的機械阻擋以及存在的很多無效腔，使 藥物在鼻腔中潴留，造成藥物的流失和浪費、肺內(nèi)沉積率下降;咬嘴型霧化吸入可 使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于病情輕、中度的年長兒;面罩型霧化吸入 可使藥物到達呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合不能正確掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器 的年幼兒或病情較重的年長兒;使用面罩時需注意藥物對眼睛的刺激，選擇密閉性 較好的面罩可減少這種刺激，并增加氣溶膠的輸送量。(9)霧化吸入過程中，垂直 握持噴霧器，避免藥液傾斜外溢;霧化時面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效 下降。(10)由于嬰幼兒喉組織發(fā)育不完善，鼻腔及喉腔緩沖作用小，為避免大量冷 霧氣急劇進入氣道可能會引起刺激性咳嗽等不適，可以在開始吸入時將霧化量調(diào)至 較小，逐漸調(diào)大;也可考慮在剛開始時使霧化面罩離患兒 6~7 cm，然后逐步減少 到 3 cm 左右，最后緊貼口鼻部，讓患兒逐漸適應(yīng)霧化液的溫度。(11)霧化治療 時，采取平靜潮氣呼吸，或行間隙性深吸氣，可使霧滴吸入更深;年幼兒霧化時應(yīng) 保持安靜，哭鬧時吸氣短促或處于屏氣狀態(tài)，藥物微粒主要以慣性運動方式留存在 口咽部，從而影響療效;對不配合患兒，采取安撫、分散其注意力，少量喂食等辦 法后仍不能安靜合作者應(yīng)暫停霧化或采取睡眠后霧化。(12)在進行霧化治療的最初 階段，部分兒童因為氣溶膠吸入影響到呼吸節(jié)律，容易造成呼吸過快(換氣過度)導 致眩暈或惡心，可以拿開噴霧器用鼻部輕松呼吸幾次，待不適感覺消失后再繼續(xù)治 療，這種方法也適用于在霧化過程中突然想要咳嗽的兒童。(13)霧化治療時患兒咳 嗽會減少藥物在肺內(nèi)的沉積，一般不會推薦患兒在霧化治療時咳嗽，霧化結(jié)束后可 以鼓勵患兒咳嗽;嬰幼兒可叩擊患兒背部協(xié)助其順利排痰。(14)霧化吸入過程中應(yīng) 密切觀察不適反應(yīng)，包括患兒的面色、呼吸情況、神志等，如果出現(xiàn)面色蒼白、異 常煩躁及缺氧癥狀，應(yīng)立即停止治療。(15)霧化結(jié)束后，應(yīng)及時清潔面部，以除去 附著在面部的藥物和霧珠;用清水漱口或適量飲水，減少咽部不適及去除口腔中殘 留的藥物，降低局部念珠菌感染率;對于不會漱口的小嬰兒，用棉簽蘸生理鹽水擦 拭口腔進行口腔護理。(16)霧化藥物建議 8~30 °C下避光保存，一般不可冷藏; 一次未用完的霧化藥物，為避免影響藥物效價，保存時間建議不超過 24 h。(17) 霧化結(jié)束后，必須進行器械的清潔和消毒，以防止霧化器污染和隨后可能誘發(fā)的感 染;噴霧器使用完后為防止藥物結(jié)晶堵塞噴嘴，可加入少量清水霧化數(shù) 10 s，然 后再沖洗噴霧器;將除空氣導管外的所有噴霧器配件一起用清水(或溫水)沖洗干 凈，甩干殘留的水，將各部件放在干凈的布或紙巾上晾干，或用布擦干，噴霧器完 全干燥后，組裝噴霧器放入干凈的盒內(nèi)備用;噴霧器每周可使用洗潔精或醫(yī)用消毒
液浸泡進行一次常規(guī)消毒，部分產(chǎn)品的噴霧器可進行高溫消毒(空氣導管和面罩不 可煮沸消毒)，存放過久的噴霧器不宜再次使用。(18)不同霧化裝置霧化器配件更 換時間亦不同，按照產(chǎn)品要求執(zhí)行，尤其是噴霧器需要定期更換，簡易噴霧器推薦 使用 30 次后就需要更換;清潔和消毒可能會影響噴霧器的性能，因此定期檢查是 非常有必要的;家庭中檢測霧化器質(zhì)量的簡易方法，可使用清水進行霧化，將噴霧 器對準鏡子霧化，觀察霧化微粒的大小，若呈水滴狀，則表明噴霧器阻塞或需要更 換噴霧器;壓縮器過濾芯需根據(jù)說明書及時更換，通常 1 年更換 1 次，出現(xiàn)明顯污 垢時需立即更換。
3.1.2 超聲霧化器
醫(yī)用超聲霧化器通常由主機、霧化杯、霧化管、吸嘴或吸入面罩組成，其中主 機由超聲波發(fā)生器(超聲換能器)、振蕩薄膜、送風裝置、調(diào)節(jié)和控制系統(tǒng)組成。醫(yī) 用超聲霧化器由超聲波發(fā)生器產(chǎn)生高頻電流，經(jīng)過安裝在霧化罐內(nèi)的超聲換能器將 高頻電流轉(zhuǎn)換為超聲波，將藥液分裂成微粒后，再由送風裝置產(chǎn)生氣流生成藥霧， 藥霧經(jīng)霧化管輸送給患者[9]。超聲霧化混懸液藥霧微粒并不能完全到達霧粒的液面 頂層，霧滴密度大，有效藥物顆粒少，并可增加氣道阻力;超聲霧化器的高頻還可 以轉(zhuǎn)化成熱能，可能降低糖皮質(zhì)激素類藥物的活性。使用超聲霧化器時，藥物容量 大，藥霧微粒輸出效能較低，大部分藥物最終留存在殘留液中，并不適合下氣道炎 癥性疾病的治療[10]。
3.1.3 濾網(wǎng)式霧化器
濾網(wǎng)式霧化器是通過壓電陶瓷片的高頻振動，使藥液被微小的網(wǎng)孔擠出而產(chǎn)生 霧粒的方式，形成可吸入的微顆粒。該類霧化吸入器具有小巧輕便、攜帶方便、噪 音小、可調(diào)節(jié)輸出霧量和可使用直流電驅(qū)動等優(yōu)點。Aeroneb?Go，AerogenUltra?和 Respironics I-neb AADsystem?都是目前市場上振動篩網(wǎng)霧化器的產(chǎn)品[11]，國內(nèi)目 前濾網(wǎng)式霧化器的種類有限，主要使用被動式裝置，不能外接延長吸氣管，使用混 懸液時網(wǎng)眼容易堵塞，濾網(wǎng)耐久性能較低是其最大缺點[1]。
不同品牌的霧化器使用相同藥物，產(chǎn)生的效果并不相同[12]，通過對比壓縮霧化 器和濾網(wǎng)式霧化器以及不同接口、不同流速的霧化藥物輸送速度，顯示使用濾網(wǎng)式 霧化器(使用咬嘴)的患者藥物輸送效率明顯高于壓縮霧化器(使用面罩)[13]。因此在 選擇霧化器時，應(yīng)注意產(chǎn)品的類型和接口。另外，壓縮霧化器還能與智能設(shè)備相連 接，這樣醫(yī)師可以通過 APP 了解患者的霧化時間、持續(xù)時間、頻率，以提高患者的 依從性及藥物療效[14]。患兒哮喘急性發(fā)作時不能使用超聲霧化器，可以使用壓縮霧 化器或氧氣驅(qū)動壓縮霧化器，研究顯示濾網(wǎng)式霧化器治療輕中度哮喘急性發(fā)作的療 效與壓縮霧化器相當[15]。
霧化吸入器優(yōu)點:(1)適用于任何年齡;(2)可以使用氧氣驅(qū)動;(3)可以混合 多種藥物。缺點:(1)霧化器比 pMDI 或 DPI 更耗時;(2)藥物易污染;(3)便攜性 差;(4)肺沉積藥物的劑量難預(yù)測;(5)霧化藥物價格相對較高。臨床上，空氣壓縮 霧化器是目前最常用的家庭霧化吸入裝置，濾網(wǎng)式霧化器在未來的應(yīng)用將更為廣 泛。
3.2 pMDI和儲霧罐
pMDI 是目前臨床應(yīng)用最廣泛的吸入裝置，其結(jié)構(gòu)由 3 部分組成:塑料固定座 (包含吸口)、定量閥門和儲藥罐。儲藥罐內(nèi)含藥物、推進劑、表面活性物質(zhì)或潤滑
劑，藥物溶解或懸浮于推進劑內(nèi);為預(yù)防微粒聚集，通常添加低濃度的表面活性物 質(zhì)。由 pMDI 瞬間噴出的氣霧液滴，實際上是由藥物、推進劑和表面活性物質(zhì)等組 合而成的復(fù)合液滴?；純菏褂?nbsp;pMDI 治療的臨床療效與吸入方法密切相關(guān)，如操作 正確，吸入肺部的藥量可達 10%以上。
使用 pMDI 吸入藥物的具體步驟:(1)吸入前搖晃 pMDI 5~6 次，使儲藥罐內(nèi)藥 物溶解均勻，取下氣霧劑口上的密封蓋;如果初次使用或已經(jīng)超過 1 周未用此藥， 需對外空噴 2~3 次后再使用。(2)口部遠離 pMDI，用力深呼氣，將 pMDI 噴嘴放入 口中上下唇之間(置于舌上)，閉緊雙唇，稍用力吸氣，在吸氣過程撳動閥門，噴出 藥液。(3)緩慢吸氣最好>5 s，隨之吸足氣后屏氣 10 s，使藥物充分到達下氣道， 正常呼氣。(4)如需吸入第 2 劑，可在休息 30 s 后再重復(fù)上述步驟。(5)蓋上密封 蓋，并漱口。(6)將儲藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，晾干，然后將儲藥罐放 回原位，每周至少清洗 1 次。
因為應(yīng)用 pMDI 有較高的吸入技術(shù)要求，所以限制了 pMDI 在幼齡兒童中的應(yīng) 用。臨床常加用儲霧罐作為輔助裝置吸藥，pMDI+儲霧罐的使用無年齡限制，其基 本原理是提供一定的空間使快速運動的藥霧流速減緩并使藥霧顆粒直徑變小，既能 增加達到下氣道的藥量，又解決了吸藥協(xié)調(diào)性問題，進而提高了療效。由于提供了 一定的藥物儲存空間，可以反復(fù)吸藥數(shù)次，以增加吸入肺內(nèi)的藥量，也可明顯減少 口咽部藥物沉積量，提高用藥安全度。pMDI+儲霧罐可連接面罩或咬嘴，通常 4 歲 以下使用面罩，4 歲以上可使用咬嘴。
使用 pMDI+儲霧罐吸入藥物的具體步驟:(1)取下氣霧劑口上的密封蓋，使用 前搖晃 pMDI 5~6 次。(2)儲霧罐與面罩或咬嘴連接，將 pMDI 噴嘴插入儲霧罐的連 接環(huán)。(3)面罩輕輕按于面部，覆蓋全部口鼻部，或牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴 唇包緊。(4)按壓 pMDI 噴藥，同時緩慢呼吸 5~6 次，如需連續(xù)使用第 2 劑時，需 要至少等待 30 s 再重復(fù)上述步驟。(5)使用結(jié)束后，蓋好氣霧劑密封蓋，將儲霧罐 底部連接環(huán)、面罩或咬嘴取下，清水洗凈，再用家庭或醫(yī)院專用消毒液(酒精)浸泡 消毒 15 min，最后晾干，存儲在無塵、干燥處。
在使用 pMDI+儲霧罐(面罩)時，需要注意以下事項:(1)使用前要注意檢查儲 霧罐是否損壞，所有部件應(yīng)連接緊密，如果部件(如單向閥門)被損壞或丟失，請更 換儲霧罐;對于年幼兒童，選用容量<350 mL 的儲霧罐較為合適;塑料儲霧罐由于 靜電負荷對藥物霧粒的吸附作用，可明顯減少藥物的吸入效率，建議選擇防靜電而 無需預(yù)處理的金屬儲霧罐或新型內(nèi)壁有防靜電材料的塑料儲霧罐。(2)每次使用 pMDI 前一定要取下定量氣霧劑的密封蓋(噴嘴上的護蓋)。(3)每次使用 pMDI 前一 定沿氣霧劑長軸方向用力搖晃 5~6 次。(4)如果初次使用或已經(jīng)超過 1 周未用此 藥，需對外空噴 2~3 次后再使用。(5)兒童保持直立坐位，下頜略向上，pMDI 儲 藥罐直立向上，儲霧罐保持水平位，面罩鼻部位置向上，口鼻部與儲霧罐的夾角為 90°，以保證氣道的充分開放。(6)噴藥吸入時，將儲霧罐面罩覆蓋住口鼻部，保 持貼緊口鼻，避免漏氣影響療效。(7)確保"每次單劑噴藥"，每次噴入(撳 1 下)儲 霧罐的藥物僅 1 噴(1 撳);如果需要連用 2 噴或以上，第 1 噴操作完成后，等待 30 s 后沿氣霧劑長軸方向用力搖晃 5~6 次，再按壓吸入第 2 噴，依次類推。(8)每次 吸入的時間為 20~30 s，5~6 次緩慢潮式呼吸;在部分儲霧罐上會帶有一個哨 子，如果患兒吸入得太快，哨子就會響。(9)每次吸入藥物完畢后，請立即洗臉及
漱口，將漱口水吐掉，避免不必要的藥物殘留。(10)拆下連接環(huán)、面罩，可用帶有 洗潔精的溫水清潔所有部件，然后換清水清洗所有部件;如果有必要，可用流動清 水緩緩地將單向閥門輕輕沖回原始位置，然后甩干表面水分;至少每月清洗 1 次， 每天使用儲霧罐最好每周清洗 1 次。(11)每天使用儲霧罐，建議同時每周消毒 1次，用家庭或醫(yī)院專用消毒液(酒精)浸泡消毒 15 min，然后換清水清洗所有部 件。(12)儲霧罐必須完全干燥，由于是抗靜電材質(zhì)，可使用毛巾擦干;所有部件接 連好，放在無塵、干燥處備用。(13)pMDI 大多數(shù)沒有藥物計數(shù)器，如果使用的是 每日吸入的糖皮質(zhì)激素，根據(jù)使用的具體藥物頻次和劑量，計算 1 瓶藥物可以使用 的總時間，在藥物包裝盒上注明使用的起止時間;如果使用的支氣管舒張劑，由于 并非每日用藥，每次使用后在藥物包裝盒上做好標記，注明已經(jīng)使用的總次數(shù)，并 關(guān)注 1 瓶藥物可以使用的總次數(shù)和藥物保質(zhì)期。
采用 pMDI+儲霧罐優(yōu)點:(1)避免手口不協(xié)調(diào)影響藥物氣溶膠的有效吸入; (2)可多次吸藥，提高藥物的肺部沉積率;(3)噴入儲霧罐的氣溶膠運動速度減慢， 因慣性沉積在咽喉部的藥物減少;(4)隨著拋射劑和溶劑的揮發(fā)霧滴變小，致冷感 消失，減少冷空氣誘發(fā)氣道痙攣的風險;(5)體積小，易攜帶;(6)可適用于所有人 群，適用于疾病發(fā)作期或者穩(wěn)定期;(7)藥物價格較低。缺點:(1)沒有劑量計數(shù) 器，不能提示藥物剩余劑量;(2)儲霧罐腔壁內(nèi)會產(chǎn)生靜電;(3)如需連續(xù)使用第 2 噴時，需要至少等待 30 s。
3.3 DPI
DPI 是吸附著藥物微粉的載體分裝在膠囊或給藥裝置的儲藥室中，在吸氣氣流 的作用下，藥物微粉以氣溶膠的形式被吸入肺內(nèi)的制劑叫干粉吸入劑;主要適用于 4 歲或 6 歲以上兒童。但在支氣管哮喘急性發(fā)作期，吸氣流量下降，進而使肺部藥 物沉積量減少，除有一些 DPI 含有速效的 β2 受體激動劑，可以作為早期輕癥哮喘 急性發(fā)作的緩解治療外，一般 DPI 不建議用于哮喘急性發(fā)作期治療。DPI 裝置主要 分為單劑量和多劑量。
3.3.1 單劑量DPI
有旋轉(zhuǎn)式和轉(zhuǎn)動式 2 種，旋轉(zhuǎn)盤和轉(zhuǎn)動盤上帶有銳利的針，待吸入的藥物干粉 則置于膠囊內(nèi)，使用時將藥物膠囊先裝入吸納器，然后稍加旋轉(zhuǎn)即讓旋轉(zhuǎn)盤和轉(zhuǎn)動 盤上針刺破膠囊，患者借助口含管深吸氣即可帶動吸納器內(nèi)部的螺旋葉片旋轉(zhuǎn)，攪 拌藥物干粉使之成為氣溶膠微粒而吸入。臨床上單劑量 DPI 的常用藥物為噻托溴 銨，主要用于成人。
3.3.2 多劑量DPI
多劑量 DPI 有渦流式吸入器、蝶式吸入器、都保、準納器及主動式 DPI，臨床 上常用的是準納器和都保。
3.3.2.1 準納器
準納器是將藥物的微粉密封在鋁鉑條內(nèi)，鋁鉑條纏繞在一模制的塑料裝置中， 其中含丙酸氟替卡松和沙美特羅。使用方法:(1)打開:打開準納器，用一手握住 外殼，另一手大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。(2)推開:握住準 納器使吸嘴對著患者自己，向外推動滑動桿發(fā)出"咔嗒"聲，一個標準劑量的藥物已 備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應(yīng)顯示，不要隨意撥動滑動桿以免造成藥物浪 費。(3)吸入:先握住準納器并使之遠離嘴，在保持平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼
氣，切記不要將氣呼入準納器中，將吸嘴放入口中，由準納器深深地平穩(wěn)地吸入藥 物，直到不能再吸入為止，然后將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣 5~10 s，緩慢恢 復(fù)呼氣。(4)關(guān)閉:關(guān)閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出"咔嗒"聲 表示準納器已關(guān)閉，滑動桿自動復(fù)位。準納器的每個劑量單位都是單獨包裝并密 封，以確保藥品不受溫度和濕度的影響，使治療更為簡便可靠，極大地提高了哮喘 患者治療依從性;且準納器上的計數(shù)窗可準確提示患者所剩余的吸藥次數(shù)，能為不 同的哮喘患者提供準確的藥物劑量，為醫(yī)師和患者提供了更為有效的管理依據(jù)。適 用于 4 歲以上的兒童。
使用準納器，需要注意以下事項:(1)當從藥盒中取出準納器時，準納器應(yīng)處 于關(guān)閉位置。(2)打開準納器，向外推動拇指直至完全打開魚嘴型的吸嘴，再向外 推動滑動桿，直至發(fā)出"咔嗒"聲(說明裝藥完成，已經(jīng)打開 1 個劑量的藥物)，以備 吸入。(3)不要隨意撥動滑動桿，造成藥物浪費;只有在準備吸入藥物時才可推動 滑動桿。(4)兒童可以雙手水平握住準納器，并使之遠離嘴，盡量緩慢呼氣，不要 將氣呼入準納器中，以免潮氣進入裝置內(nèi)造成粉狀藥物結(jié)塊而堵塞通道。(5)吸嘴 放入嘴中的位置太深或太淺，都會影響吸入效果;用嘴吸入，切勿從鼻吸入。(6) 吸氣動作不正確，沒有用力深吸氣，直接影響吸入的實際劑量;用力深長的吸氣， 不要用蠻力快速短促的吸氣，伴隨 1 次用力深吸氣，應(yīng)有輕微抬頭后仰的動作。 (7)裝藥 1 次，感覺吸入力度不夠，需要 2 次或更多次地吸入;但 2 次吸入給藥， 可導致藥物的沉積劑量不均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮;需要多加練習，盡量一氣呵 成。(8)將準納器從口中拿出，屏氣 5~10 s(幼齡兒童可能屏氣時間較短)，沒有 不適的情況下盡量屏氣。(9)每次吸藥后及時漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥 物在口咽部的沉積所帶來的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應(yīng);注意在漱口時，仰起 頭，進行深咽喉部漱口;建議每天的吸入時間可放在孩子早晚刷牙前，即可以保證 不忘記藥物吸入，又可以保證有漱口清洗口腔的過程。(10)在漱口完畢后，用干布 或干紙巾把吸嘴外側(cè)擦拭干凈，嚴禁使用水或液體擦洗吸嘴。(11)用拇指將手柄往 后拉，發(fā)出"咔嗒"聲時，說明準納器已經(jīng)關(guān)閉，滑動桿將自動復(fù)位;不需要先復(fù)位 滑動桿，再關(guān)閉準納器。(12)每次藥物吸入后，檢查準納器計數(shù)窗的數(shù)字是否已經(jīng) 減少了 1 次;藥物接近用完時，注意裝置上計數(shù)窗的提示，及時更換新的藥物。 3.3.2.2 都保
都保是一種多劑量干粉吸入裝置，給藥時不需使用添加劑。使用方法:(1)拔 出:旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。(2)旋轉(zhuǎn):豎直都保，握住底部紅色 部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成 1 次裝 藥;在此過程中，會聽到 1 次"咔噠"聲。(3)吸入:先呼氣至殘氣量，不可對著吸 嘴呼氣;將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力且深長的吸氣;然后將吸嘴從嘴部 移開，繼續(xù)屏氣 5~10 s，緩慢恢復(fù)呼氣;如需吸入多個劑量可重復(fù)上述過程。 (4)關(guān)閉:吸入所需劑量后，使用完畢后用干凈的紙巾擦凈吸嘴，蓋上并旋緊瓶 蓋，用水反復(fù)漱口，漱液吐出，不要咽下。適用于 6 歲以上的兒童。
使用都保裝置，需要注意以下事項:(1)在第 1 步裝藥時，如果沒有豎直拿住 都保裝置，致取藥劑量不準確，會造成裝藥劑量減少，影響療效。(2)盡量把旋柄 擰到底(豎直握住都保中間部分，將底座旋轉(zhuǎn))，然后再回到原來的初始位置，這樣 就往吸入器加入了 1 個劑量的藥物;一般先往前旋轉(zhuǎn)到底，再往后旋轉(zhuǎn)到底。(3)
除拆開新的包裝，首次使用時，需要旋轉(zhuǎn) 3 次(聽到 3 次"咔噠"聲)，其中前 2 次為 初始化，第 3 次為首次裝藥;之后裝藥時只需要旋轉(zhuǎn) 1 次;但在第 1 次旋轉(zhuǎn)時，只 能向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，在旋轉(zhuǎn)第 2 次或以后，才能向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反 方向旋轉(zhuǎn)到底，回到初始位置;不要隨意多次來回旋轉(zhuǎn)，雖然隨意旋轉(zhuǎn)不會導致藥 物丟失，但會導致劑量指示窗顯示剩余劑量不斷減少，當顯示為 0 時，容易讓人以 為藥已經(jīng)用完而棄用，造成浪費。(4)不要對著吸嘴呼氣，以免潮氣進入裝置內(nèi)造 成粉狀藥物結(jié)塊而堵塞螺旋通道，不慎將氣呼入都保吸嘴內(nèi)，可能會損失吸入劑 量，建議重新裝藥和吸藥。(5)吸嘴放置太深、太淺或角度放置不當，都會影響吸 入效果，唇舌或牙齒擋住吸嘴，或藥物吸附于上腭或舌面;吸氣動作不正確，沒有 用力深吸氣，直接影響吸入的實際劑量;用力深長的吸氣，不要用蠻力快速短促的 吸氣，伴隨 1 次用力深吸氣，應(yīng)有輕微抬頭后仰的動作。(6)裝藥 1 次，感覺吸入 力度不夠，需要 2 次或更多次地吸入;2 次吸入給藥，可導致藥物的沉積劑量不 均，協(xié)同作用不能充分發(fā)揮;需要多加練習，盡量一氣呵成。(7)將都保裝置拿出 口中，屏氣 5~10 s(年幼兒童可能屏氣時間較短)，沒有不適的情況下盡量屏氣。 (8)每次吸藥后及時漱口，不要將漱口水吞下，以減少藥物在口咽部的沉留所帶來 的聲音嘶啞、真菌感染等不良反應(yīng);注意在漱口時，仰起頭，進行深咽喉部漱口; 建議每天的吸入時間可放在孩子早晚刷牙前，既可以保證不忘記藥物吸入，又可以 保證有漱口清洗口腔的過程。(9)在漱口完畢后，用干布或干紙巾把吸嘴外側(cè)擦拭 干凈，嚴禁使用水或液體擦洗吸嘴。(10)都保裝置的劑量指示窗可顯示剩余劑量， 每 20 個劑量單位有 1 個數(shù)字標識;當指示窗出現(xiàn)紅色時，表明還剩 10 吸;當紅色 記號 0 到達指示窗中部時，提示藥物已用完。(11)當紅色記號 0 到達指示窗中部 時，提示藥物已用完時，如果搖動都保裝置，還會發(fā)出響聲，那是內(nèi)置的干燥劑產(chǎn) 生的，切勿以為還有藥物繼續(xù)"空吸"治療。(12)每次用完后應(yīng)旋緊瓶蓋，請勿拆裝 都保裝置的任何部分。
干粉吸入劑優(yōu)點是使用快捷，攜帶方便，操作較 pMDI 更容易，吸氣啟動無需 拋射劑，可使用純藥物。缺點是治療效果與吸藥速度有關(guān)，需要患者學會正確的吸 入方法，低齡兒無法使用。
4 兒童使用吸入裝置時常見的錯誤
所有吸入療法的基礎(chǔ)都需要正確使用吸入裝置，以提高藥物療效和患者的依從
性[16]。一項研究發(fā)現(xiàn)在 1975 年至 2014 年，前 20 年與后 20 年哮喘患者使用吸入器
的錯誤方式并沒有改善。pMDI 最常見的錯誤是協(xié)調(diào)性差、吸氣速度和/或深度不
夠、沒有吸入后屏氣;使用前未將氣霧劑搖晃 5~6 次使用，使用第 2 劑藥物未間
隔 30 s。DPI 常見的錯誤是不正確準備，吸藥前未呼氣至殘氣量，吸氣結(jié)束后未屏
住呼吸 10 s[17]。男性、年齡小、母親受教育程度高、接受過 3 次及以上培訓的兒童
正確使用吸入裝置的頻率較高[18]。一項 5 000 多名患者的多中心橫斷面研究顯示，
使用 pMDI 患兒在吸入前即噴藥及 DPI 患者吸氣流速不足為哮喘控制不良的關(guān)鍵因 素[19]。
壓縮霧化器是我國兒科大力推廣的吸入裝置，在兒童霧化吸入療法的實施過程 中仍然存在誤區(qū)和不合理、不規(guī)范的地方，需要引起重視。2016 年關(guān)于《醫(yī)用霧 化器注冊技術(shù)審查指導原則(2016 年修訂版)》對霧化器的外觀設(shè)計、安全性及藥 液輸出量等提出了具體技術(shù)規(guī)范要求，并明確提出了"制造商應(yīng)公布霧化器產(chǎn)生的
霧粒等效體積粒徑分布曲線，應(yīng)公布霧粒的中位粒徑"，并提出了對霧化管道材質(zhì) 中塑化劑的評估要求，為規(guī)范霧化吸入器生產(chǎn)和銷售創(chuàng)造了條件。故醫(yī)護人員或家 屬在選擇霧化器時應(yīng)選擇有明確標出霧粒中位粒徑的產(chǎn)品，適合范圍在 1~5 μm[20]。另外，霧化面罩使用的亂象不容小覷，霧化面罩屬于第一類醫(yī)療器械，一 項研究收集了某省 5 所三甲醫(yī)院使用的 13 種霧化吸入器包裝及使用說明書信息， 并發(fā)放 500 份患者調(diào)查問卷，對霧化器開啟后的使用要求與臨床使用現(xiàn)狀進行總 結(jié)、比對和分析。其中 11 個為國內(nèi)生產(chǎn)，4 種開啟后使用時限標注不明確，占 36.6%;2 個國外生產(chǎn)，使用時限標注明確;重復(fù)使用一次性面罩的人數(shù)占 89%，專 人專用占 100%[21]。長期使用一次性面罩，容易滋生細菌，通過檢測霧化面罩使用時 間 3 d、7 d，>7 d 后細菌培養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，>7 d 組細菌污染情況明顯高于使用 3 d 組[22]。為避免霧化增加感染的情況發(fā)生，家長及醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)霧化面罩的說明 書執(zhí)行，如為可以反復(fù)使用的面罩應(yīng)做好專人專用、保管和定期消毒。
臨床上為患兒選擇吸入裝置時，應(yīng)多方面考慮，選擇吸入裝置時建議考慮"3W- H":誰使用(Who)?使用什么藥物(What)?在哪里使用(Where)?如何使用(How)? 結(jié)合兒童及家長實際情況選擇合適的吸入裝置，并認真指導兒童或家長使用吸入裝 置，定期隨訪與培訓，以期達到最好的臨床療效。
5 基于兒科醫(yī)聯(lián)體的兒童哮喘吸入技術(shù)質(zhì)量控制
隨著兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入，兒童哮喘在基層醫(yī)院長期隨訪已經(jīng)逐漸開展，需 要加強建設(shè)基于兒科醫(yī)聯(lián)體的質(zhì)量控制體系，其中重要的一環(huán)就是吸入治療技術(shù)的 質(zhì)量控制，關(guān)乎兒童哮喘的整體治療結(jié)局。目前關(guān)于兒童哮喘吸入治療技術(shù)的指導 細則和質(zhì)控標準是一個"空白點"，雖然兒童哮喘管理可以深入基層，但質(zhì)量要求并 不能松懈，更需要定期在基層進行質(zhì)控檢查。上海市醫(yī)學會兒科分會呼吸學組和上 海兒童醫(yī)學中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體(浦東)專家制定了相關(guān)的吸入治療技術(shù)的評價標 準，分為"質(zhì)控督查內(nèi)容與要求"和"應(yīng)用知識評價"2 個部分，分別對正確的操作步 驟和關(guān)鍵的應(yīng)知應(yīng)會知識進行考核，對兒童哮喘的常用吸入治療不同裝置:壓縮霧 化器，pMDI+儲霧罐(使用面罩)，準納器和都保裝置，分別制定了不同的考核評價 標準。在實際質(zhì)控檢查中，可以采用現(xiàn)場質(zhì)控和網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控相結(jié)合的方法;由于醫(yī)聯(lián) 體成員單位眾多，只要質(zhì)控要求細化和可操作，網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控一樣可以達到效果，但需 要注意質(zhì)控后的反饋和指導。醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)務(wù)人員，所有從事兒童哮喘管理 的醫(yī)師和護士，可以上傳不同吸入裝置使用的錄像，以及通過"問卷星"采集應(yīng)知應(yīng) 會知識，由醫(yī)聯(lián)體核心組專家進行考核和點評，不斷提高吸入治療技術(shù)的準確性。 采用上傳錄像進行考核，優(yōu)點是能節(jié)省人力成本和交通成本，集中考核，通過回放 不遺漏考核評分點;缺點是對拍攝錄像的人員有一定要求，如果拍攝距離、角度不 理想，會影響考核細節(jié)判定，如果上傳錄像質(zhì)量不理想，需要重新錄制或到現(xiàn)場進 行考核。以下是 4 種不同吸入裝置"質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表"和"吸入治療應(yīng)用 知識評價"(表 1，表 2，表 3，表 4，表 5，表 6，表 7，表 8)，設(shè)定的場景是需要 吸入治療的患兒首次使用這些吸入裝置，第一次接受醫(yī)務(wù)人員的指導。
表1 壓縮霧化器吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表 Table 1 |
Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the compression atomizer inhalation |
表2 壓縮霧化器吸入治療應(yīng)用知識評價 |
Table 2 Evaluating the application of knowledge of the compression atomizer inhalation |
表3 壓力定量氣霧劑+儲霧罐(使用面罩)吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表 Table 3 Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the |
pressurized metered dose inhaler with spacer (combination with a face mask) |
表4 壓力定量氣霧劑+儲霧罐(使用面罩)吸入治療應(yīng)用知識評價 Table 4 |
Evaluating the application of knowledge of the pressurized metered dose inhaler with spacer (combination with a face mask) |
表5 準納器吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表 Table 5 Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the |
accuhaler |
表6
準納器吸入治療應(yīng)用知識評價
Table 6
Evaluating the application of knowledge of the accuhaler
表7 都保裝置吸入治療質(zhì)控督查內(nèi)容與要求評分表 Table 7 Scoring of the quality control inspection contents and requirements for the |
tubuhaler |
表8 都保裝置吸入治療應(yīng)用知識評價 Table 8 |
Evaluating the application of knowledge of the tubuhaler |
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