兒童呼出氣一氧化氮檢測及臨床應(yīng)用專家共識(2021 版)
呼出氣一氧化氮(exhaled nitric oxide，eNO)目前被認(rèn)為是氣道II型炎癥 的生物標(biāo)志物[1]，其不僅能反映氣道炎癥水平，還能預(yù)測糖皮質(zhì)激素及II型炎癥 相關(guān)單克隆抗體的治療效應(yīng)、評估抗炎效果、預(yù)測急性加重，并具有無創(chuàng)、便 捷的優(yōu)點(diǎn)。自 2005 年以來國內(nèi)外制定了多項(xiàng)測定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與臨床應(yīng)用指南[2,3]， 并推薦用于兒童支氣管哮喘(簡稱哮喘)、慢性咳嗽、嬰幼兒喘息等疾病的診療 [4,5,6]。目前臨床上常規(guī)檢測的是呼出氣流速為 50 mL/s 時(shí)的 eNO 濃度，即 FeNO50(fractional concentration of exhaled nitric oxide at a 50 mL/s flow rate)。本文以下內(nèi)容中 FeNO50 均簡稱 FeNO。
隨著 eNO 檢測的廣泛應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)單一的 FeNO 不能全面反映整個(gè)氣道 炎癥水平。2017 年歐洲呼吸學(xué)會在完善 FeNO 檢測的基礎(chǔ)上，推薦并規(guī)范了小 氣道 eNO[CaNO(concentration of nitric oxide of the alveolar or acinar region)、FeNO200(fractional concentration of exhaled nitric oxide at a 200 mL/s flow rate)]和上氣道 eNO(fractional concentration of nasally exhaled nitric oxide，FnNO)的測定技術(shù)[3]，從而使得 eNO 檢測更為全面。在 我國除 FeNO 外，尚無 CaNO、FeNO200 和 FnNO 的測定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與臨床應(yīng)用的相關(guān) 指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組組織相關(guān)專家，參考 國內(nèi)外最新發(fā)表的相關(guān)共識、指南及多項(xiàng)研究結(jié)果，以臨床問題為導(dǎo)向，凝練 出針對 FeNO、CaNO、FeNO200 和 FnNO 的測定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及臨床應(yīng)用的系列問題， 制定出本共識，以期為臨床合理使用 eNO 檢測、精準(zhǔn)診治氣道炎癥性疾病提供 幫助。
問題 1:氣道中的一氧化氮(nitric oxide，NO)是如何產(chǎn)生的?
共識1 氣道中的NO主要由氣道上皮細(xì)胞中的一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)催化 L-精氨酸產(chǎn)生。
證據(jù)總結(jié)和解讀 人體內(nèi)的NOS分為3類:誘導(dǎo)型NOS(iNOS)、內(nèi)皮型
NOS(eNOS)及神經(jīng)細(xì)胞型 NOS(nNOS)。iNOS 為非鈣依賴性結(jié)構(gòu)性表達(dá)，在一定條
件誘導(dǎo)下才會產(chǎn)生，在氣道 NO 的產(chǎn)生中起主要作用。當(dāng)氣道受外界刺激誘發(fā)II
型炎癥時(shí)，可導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞中 iNOS 表達(dá)增多，從而催化 L-精氨酸產(chǎn)生大
量 NO。eNOS 和 nNOS 為鈣依賴性結(jié)構(gòu)性表達(dá)，僅產(chǎn)生少量 NO，發(fā)揮生理效應(yīng) [7]。
問題 2:eNO 檢測中 FeNO、FeNO200、CaNO 及 FnNO 的含義是什么? 共識2 eNO檢測是測定呼出氣中NO濃度的一種方法，包括FeNO、
FeNO200、CaNO 及 FnNO，其檢測指標(biāo)及含義見表 1[3]。
表1 呼出氣一氧化氮檢測指標(biāo)及含義 |
Table 1 Terminology and clinical implications of exhaled nitric oxide 證據(jù)總結(jié)和解讀 eNO是流速依賴型指標(biāo)，低流速口呼出氣時(shí)eNO主要來 自大氣道，濃度相對較高，因此 FeNO 主要反映大氣道炎癥，僅能代表約 25%的 小氣道炎癥[3]。高流速時(shí) eNO 主要來自小氣道及肺泡，濃度相對較低，因此 FeNO200 反映了小氣道的炎癥[8,9,10]，但研究數(shù)據(jù)相對較少，特別是在兒童中的研究 數(shù)據(jù)更少。 CaNO 反映了小氣道炎癥，是通過"雙室模型"計(jì)算得出的數(shù)值。"雙室模型" 是一個(gè)肺動力學(xué)的數(shù)學(xué)模型，由加州大學(xué) STEVE GEOGE 教授于 1998 年建立。在 低、中、高 3 種不同呼氣流速下測定口呼出氣 NO 濃度，然后代入模型公式，計(jì) 算得出 CaNO[3]。 鼻呼出氣中的 NO 主要產(chǎn)生于上氣道。上氣道中的鼻腔、鼻竇和鼻咽部上皮 細(xì)胞是人體產(chǎn)生 NO 的主要部位，其中鼻竇產(chǎn)生的 NO 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鼻腔和鼻咽部。 因此 FnNO 反映了鼻竇與鼻腔為主的上氣道炎癥[11]。 |
問題 3:eNO 是如何檢測的?
共識3 eNO測定方法主要包括了化學(xué)發(fā)光法和電化學(xué)法(也稱為離子電量 法，或電量法)?；瘜W(xué)發(fā)光法被認(rèn)為是 eNO 檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但化學(xué)發(fā)光儀體積 大，價(jià)格昂貴;而電化學(xué)分析儀體積小、便攜、操作簡便，目前廣泛應(yīng)用于臨 床檢測。以下主要介紹電化學(xué)法檢測 eNO 各項(xiàng)指標(biāo)的方法。
(1)FeNO:FeNO 有在線、離線兩種測試方式。在線法與離線法兩種測試方 式對壓力和流速的要求相同，均要求呼氣壓力達(dá)到 5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)從而關(guān)閉軟腭，避免上氣道影響。呼氣流速為 50 mL/s，保持在±10%的流 速范圍內(nèi)。在線法要求一口氣呼氣完成，時(shí)間至少 6 s(>12 歲，成人模式)或至 少 4 s(≤12 歲，兒童模式)。離線法為多口氣測定，對呼氣時(shí)間不作要求，可 多次呼氣直至采樣完成[12]。3 歲及以上兒童如不能配合在線法測定 FeNO，可采 用離線法。
(2)FeNO200:FeNO200 目前僅有在線測試方式。呼氣流速為 200 mL/s，保持在 ±10%的流速范圍內(nèi)，呼氣時(shí)間至少 4 s(>12 歲，成人模式)或至少 2 s(≤12 歲，兒童模式)。其余均與 FeNO 在線檢測相同[12]。
(3)CaNO:CaNO 為"雙室模型"計(jì)算得出值而非實(shí)際測量值，傳統(tǒng)的計(jì)算模 型有線性和非線性 2 種。兩種模型均需要在低、中、高 3 個(gè)不同流速下共進(jìn)行 6 次呼氣測定，然后把測定值代入公式，計(jì)算得出 CaNO[3]。
(4)FnNO:根據(jù) 2019 年歐洲鼻科建議書推薦，0.7 L/min(即 11.7 mL/s)流 速下鼻抽氣 10 s 的鼻 eNO 測定重復(fù)性更好[11]，因此國內(nèi)鼻 eNO 測定多采用 10 mL/s 流速的抽氣法，即國內(nèi)多測定 FnNO10，臨床上習(xí)慣將 FnNO10 簡稱為 FnNO。
為避免下氣道影響，受試者在鼻抽氣采樣過程中需吹響口哨以保持口呼氣壓 力>10 cmH2O，從而關(guān)閉軟腭[3]，口哨要保持一直吹響，期間不換氣。鼻抽氣 時(shí)，應(yīng)確保儀器抽氣暢通，不可因鼻內(nèi)分泌物或鼻翼等堵住抽氣孔。
嬰幼兒無法自主控制呼氣流速，只能通過潮氣法進(jìn)行 eNO 測定。因?yàn)榱魉?不確定，所以潮氣法 eNO 無法很好地區(qū)分大氣道和小氣道炎癥，更多只能反映 大氣道炎癥(使用吸氣過濾器)甚至合并了部分上氣道炎癥(使用口鼻面罩)。潮 氣法 eNO 有在線、離線 2 種測試方式，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方法。
問題 4:中國兒童 FeNO、FeNO200、CaNO 及 FnNO 的界值/界值范圍是什么? 共識4 eNO檢測中各檢測指標(biāo)及界值/界值范圍見表2。
表2 中國兒童呼出氣一氧化氮檢測指標(biāo)及界值/界值范圍 Table 2 Terminology of exhaled nitric oxide in Chinese children and its cut-off/cut-off range 證據(jù)總結(jié)和解讀 2011美國胸科學(xué)會(ATS)臨床指南推薦兒童及成人的 |
FeNO 界值分別為 20 ppb 和 25 ppb[2];因此推薦>12 歲兒童 FeNO 界值為 25 ppb，≤12 歲兒童為 20 ppb。國內(nèi)有一項(xiàng)研究指出，對 12~18 歲兒童，推薦采 用 16 ppb 作為界值，對 12 歲以下兒童，年齡每減小 1 歲，FeNO 界值降低 1 ppb[13]，該界值與 ATS 指南推薦有一定差異，仍需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。 目前 FeNO200 和 CaNO 尚無公認(rèn)的界值，國外研究顯示 FeNO200 和 CaNO 的正常 值中最高值分別為 10.7 ppb、4.5 ppb[10,14]。結(jié)合不同研究中 FeNO200 和 CaNO 的正 常值，推薦 FeNO200 的界值為 10 ppb，CaNO 的界值為 5 ppb。 目前 FnNO 亦無公認(rèn)的界值范圍，國外有一項(xiàng)健康兒童 FnNO 正常值研究指 出 6~17 歲兒童 FnNO 正常值范圍為(449±115) ppb，6~12 歲兒童的 FnNO 界 值與年齡呈正相關(guān)，年齡每減小 1 歲，FnNO 界值降低 11.5 ppb[15];另有多項(xiàng)涉 及健康兒童 FnNO 水平的研究顯示 FnNO 均值范圍為 181~526 ppb[16,17,18]，因此推 |
薦>12 歲兒童 FnNO 界值范圍為 250~500 ppb，6~12 歲兒童年齡每減小 1 歲， FnNO 上下界值約降低 12 ppb。 |
問題 5:FeNO 是否有助于判斷哮喘的氣道炎癥類型?
共識5 FeNO可反映哮喘患兒氣道的II型炎癥。
證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘的主要病理特征為慢性氣道炎癥，其中輔助性T淋 巴細(xì)胞 2 型(Th2)介導(dǎo)的II型炎癥起主導(dǎo)作用。各類致病因子刺激 Th2 細(xì)胞分泌 產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5 和 IL-13 等II型細(xì)胞因子，最終均會上調(diào) iNOS，
產(chǎn)生大量 NO，使得 FeNO 濃度升高[19]。因此哮喘患兒 FeNO 水平增高，提示存在 II型炎癥。臨床可根據(jù) FeNO 水平判斷哮喘患兒是否存在II型炎癥，見表 3[20]。
表3 FeNO 水平與哮喘患兒II型炎癥的關(guān)系 Table 3 Relationship between FeNO level and type 2 inflammation in children with asthma 問題 6:在哮喘診治過程中，FeNO 檢測能否替代肺功能檢查? 共識6 FeNO反映的是下氣道II型炎癥狀態(tài)，肺功能反映的是人體呼吸系 統(tǒng)功能狀態(tài)、呼吸生理、病理，FeNO 不能替代肺功能檢查，兩者可以同時(shí)檢 測。 證據(jù)總結(jié)和解讀 當(dāng)人體氣道受到外界致病因子刺激后，可產(chǎn)生一系列炎 性細(xì)胞因子，誘發(fā)氣道炎癥，進(jìn)而引起氣道功能改變，因此氣道炎癥與氣道功 能密不可分。有研究指出 FeNO 水平與氣道可逆性存在顯著正相關(guān)[21]，且對支氣 管激發(fā)試驗(yàn)有一定預(yù)測作用[22]。但 FeNO 檢測與肺功能檢查并不等同，FeNO 檢測 亦不能替代肺功能檢查。2020 年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)指出肺功能檢查是診 斷哮喘的主要依據(jù)之一，肺功能檢查可評估氣道高反應(yīng)性及氣道可逆性，評估 哮喘嚴(yán)重程度及治療效果，但肺功能檢查對哮喘病理類型的判斷及藥物的選擇 并無指導(dǎo)作用[1]。目前哮喘進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，需要精準(zhǔn)管理及靶向治療[23]。 |
FeNO 可評估氣道炎癥類型，判斷糖皮質(zhì)激素治療效應(yīng)，指導(dǎo)哮喘治療方案調(diào) 整，為哮喘的精準(zhǔn)管理和靶向治療提供了依據(jù)。因此，在哮喘診治過程中，肺 功能檢查和 FeNO 檢測均可發(fā)揮重要作用，兩者可以同時(shí)檢測。對肺功能正?；?兒檢測 FeNO 的意義更大。 問題 7:FeNO 與兒童哮喘分期、控制水平及急性發(fā)作是否存在相關(guān)性? 共識7 大部分哮喘患兒FeNO水平急性發(fā)作期>慢性持續(xù)期>臨床緩解期。 哮喘控制水平可通過哮喘控制測試(ACT)/兒童哮喘控制測試(C-ACT)評分進(jìn)行評 估，FeNO 與 ACT/C-ACT 存在顯著負(fù)相關(guān)。FeNO 可預(yù)測哮喘急性發(fā)作。 證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘按照臨床表現(xiàn)，可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及 臨床緩解期，研究發(fā)現(xiàn)哮喘患兒 FeNO 水平急性發(fā)作期>慢性持續(xù)期>臨床緩解期 [24,25]，另有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)哮喘未治療組 FeNO 水平顯著高于哮喘治療組[26,27]，因 |
此，大部分哮喘患兒在急性發(fā)作期 FeNO 水平最高，規(guī)范治療后 FeNO 值顯著下 降。臨床診療中發(fā)現(xiàn)少數(shù)危重癥哮喘患兒 FeNO 水平不升高，治療后反而升高， 可能與患兒急性發(fā)作時(shí)氣道阻塞明顯，NO 呼出減少有關(guān)，但尚需相關(guān)研究進(jìn)一 步證實(shí)。 根據(jù)哮喘的控制水平，可分為完全控制、部分控制和未控制，研究發(fā)現(xiàn)哮 |
喘患兒的 FeNO 水平未控制>部分控制>完全控制[28]。FeNO 水平與 ACT/C-ACT 評分 呈顯著負(fù)相關(guān)，FeNO<20 ppb 的哮喘患兒 ACT/C-ACT 評分顯著高于 FeNO≥20 ppb 者[29]。 |
12 歲以上兒童 FeNO>50 ppb(≤12 歲兒童 FeNO>35 ppb)或 FeNO 較基線升 高>40%，提示存在哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[2]。 共識8 FeNO水平可預(yù)測哮喘患兒對糖皮質(zhì)激素的治療效應(yīng)，評估糖皮質(zhì) 激素治療的有效性。臨床可根據(jù) FeNO 動態(tài)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥。 證據(jù)總結(jié)和解讀 FeNO可用于預(yù)測糖皮質(zhì)激素的治療效應(yīng)[6,20](表4)，因 此，FeNO 水平可作為哮喘藥物選擇的依據(jù)之一，高水平的 FeNO 值提示糖皮質(zhì) 激素治療有效，首選糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。 表4 FeNO 預(yù)測哮喘患兒對糖皮質(zhì)激素治療效應(yīng) Table 4 FeNO predicts the therapeutic effect of glucocorticoid in children with asthma 如糖皮質(zhì)激素治療有效，監(jiān)測 FeNO 水平可顯著下降[6](表 5)，因此 FeNO 可 評估糖皮質(zhì)激素治療的有效性。 |
表5 FeNO 判斷糖皮質(zhì)激素治療的有效性 Table 5 FeNO assessing the effectiveness of inhaled corticosteroid 好，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀及肺功能等檢查，可以考慮吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)減量 或停藥;如抗炎治療有效，但 FeNO≥20 ppb，考慮炎癥尚未得到良好控制，需 繼續(xù)目前 ICS 劑量;如監(jiān)測 FeNO 提示抗炎治療效果不佳，FeNO 水平持續(xù)高于 |
35 ppb，考慮氣道炎癥持續(xù)存在或炎癥未控制[2]。此時(shí)需積極尋找原因，患兒依 從性差、ICS 吸入方法錯誤、持續(xù)接觸過敏原、存在上氣道炎癥等均是可能原 因，需根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)患兒用藥或調(diào)整治療方案。 共識9 哮喘治療在指南指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合FeNO水平監(jiān)測，能更好地降 |
低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，提高哮喘控制水平。 證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘控制水平的評估主要是基于臨床指南，根據(jù)癥狀、 肺功能和急性發(fā)作次數(shù)來進(jìn)行評估[1]。有研究顯示，在指南指導(dǎo)治療的基礎(chǔ)上， |
定期進(jìn)行 FeNO 檢測，哮喘患兒急性發(fā)作的概率顯著降低[30]。FeNO 是目前哮喘相 關(guān)檢測指標(biāo)中較為敏感的指標(biāo)，在 ICS 治療 1 周后 FeNO 可顯著下降[31]，因此建 議根據(jù)患兒情況每 1~3 個(gè)月檢測 1 次，如果臨床需要可以增加檢測頻次。 問題 10:FeNO 能否協(xié)助慢性咳嗽病因鑒別及治療? 共識10 慢性咳嗽中，FeNO可鑒別激素敏感性咳嗽(CRC)和非激素敏感性 咳嗽(NCRC)。CRC 的 FeNO 水平顯著高于 NCRC。FeNO 的測定可判斷慢性咳嗽患 兒糖皮質(zhì)激素的治療效應(yīng)，并評估治療有效性。 證據(jù)總結(jié)和解讀 兒童慢性咳嗽中，CRC指對糖皮質(zhì)激素治療敏感的一類 咳嗽，包括咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、變應(yīng)性咳嗽 |
(AC)。NCRC 指對糖皮質(zhì)激素治療不敏感的一類咳嗽，包括上氣道咳嗽綜合征 (UACS)、感染后咳嗽(PIC)、胃食道反流性咳嗽(GERC)等。CRC 的 FeNO 水平顯 著高于 NCRC。高水平 FeNO(≥31.5 ppb)提示 CRC 可能性大，低水平 FeNO(<22.5 ppb)提示 CRC 可能性小[32]。2018 年韓國慢性咳嗽指南推薦 FeNO 作 為 CRC 的首選檢測，用于指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的治療[33]。FeNO 是診斷兒童 CVA 的敏 感特異指標(biāo)[34]，特別對于無法配合肺功能檢查的 CVA 患兒，可測定 FeNO 協(xié)助診 斷。我國目前尚無公認(rèn)的診斷兒童 CVA 的 FeNO 界值，推薦參考哮喘的診斷界 值。 問題 11:哮喘患兒如果出現(xiàn) FeNO 水平與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)如何考慮? 共識11 臨床上有癥狀，但FeNO正常，通常應(yīng)考慮患兒是否為非嗜酸性 氣道炎癥，或是否為小氣道炎癥;臨床上無癥狀，但 FeNO 增高，最常見原因?yàn)?患兒合并上氣道炎癥。此外，當(dāng) FeNO 水平與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，還應(yīng)綜合考慮影 響 FeNO 的其他因素，如環(huán)境因素、飲食因素、藥物因素及感染因素等。 證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘的主要病理特征為慢性氣道炎癥，包括大氣道炎癥 和小氣道炎癥。2 項(xiàng)針對哮喘患兒的研究發(fā)現(xiàn)，有 13.5%~15.0%為單純的小氣 道炎癥[14,35]，而 FeNO 只能反映約 25%的小氣道，因此臨床有哮喘癥狀，而 FeNO |
正常時(shí)，需進(jìn)一步測定 CaNO 或 FeNO200，排除是否存在單純的小氣道炎癥。此 外，哮喘氣道炎癥類型除嗜酸性粒細(xì)胞性外，還有嗜中性粒細(xì)胞性，寡細(xì)胞性 及混合性，當(dāng)患兒為非嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘時(shí)，FeNO 值亦正常。 哮喘患者中有 60%~78%合并過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)[36]。AR 時(shí) FeNO 可增高[37]，因此哮喘患兒合并 AR 且控制不佳時(shí)，雖無哮喘癥狀，亦可 能出現(xiàn) FeNO 增高。 共識12 CaNO與哮喘控制水平有關(guān)，CaNO增高伴哮喘控制不佳建議選擇 超細(xì)顆粒 ICS 或常規(guī) ICS 聯(lián)合孟魯司特治療，必要時(shí)可考慮使用全身糖皮質(zhì)激 素治療。 證據(jù)總結(jié)和解讀 CaNO反映哮喘的小氣道炎癥。2010年和2015年，美國 |
和西班牙研究發(fā)現(xiàn)哮喘患兒中分別有 25.7%和 17.38%存在 CaNO 升高，CaNO 水 平與哮喘患兒 ACT 評分呈顯著負(fù)相關(guān)，且 CaNO 升高的患兒急性發(fā)作次數(shù)多于 CaNO 正常者[14,35];另有研究顯示，哮喘患兒治療后 CaNO>5 ppb 是哮喘控制不佳 的危險(xiǎn)因素[38]，因此，CaNO 與哮喘控制水平相關(guān)。 超細(xì)顆粒 ICS 較常規(guī) ICS 能更有效地沉積在小氣道，從而降低 CaNO 值[39]。 |
全身糖皮質(zhì)激素也可以降低 CaNO 值[39,40]。單獨(dú)使用常規(guī) ICS 治療或孟魯司特治 療對 CaNO 值影響不大，但聯(lián)合治療可降低 CaNO 值[41]。 |
共識13 AR患兒FnNO升高，鼻激素和/或抗組胺藥物治療后，FnNO顯著 降低。部分 AR 患兒 FnNO 值在正常值范圍或低于正常值，治療后 FnNO 值反而升 高。 證據(jù)總結(jié)和解讀 AR屬于II型炎癥，FnNO水平與鼻嗜酸性粒細(xì)胞比例呈正 相關(guān)[42]。自 2017 年國內(nèi)就有指南推薦 FnNO 用于上氣道炎癥的評估[43,44]。AR 患兒 FnNO 值顯著高于健康兒童，且升高的水平和 AR 的嚴(yán)重程度有關(guān)[45]。對未經(jīng)正規(guī) 治療的 AR 患兒，FnNO 與鼻癥狀評分呈負(fù)相關(guān)[45]。使用鼻激素治療后，FnNO 值 會顯著降低[45]。 部分 AR 患兒的 FnNO 值在正常值范圍或低于正常值，在治療后 FnNO 值反而 |
升高，但不高于正常值。這可能是由于鼻黏膜腫脹、鼻分泌物增加引起了鼻腔 堵塞，使得鼻竇 NO 釋出減少，FnNO 值下降[46]。治療后鼻竇口開放，NO 釋出增 多，使 FnNO 值升高。 共識14 eNO可作為嬰幼兒在學(xué)齡期發(fā)生哮喘的預(yù)測指標(biāo)。 證據(jù)總結(jié)和解讀 兒童哮喘多起始于嬰幼兒，但嬰幼兒哮喘缺乏特異性檢 測方法。臨床上常用哮喘預(yù)測指數(shù)(asthma prediction index，API)預(yù)測嬰幼 兒在學(xué)齡期發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明 API 陽性的嬰幼兒 eNO 顯著高于 API 陰 性者[47];且有研究指出反復(fù)喘息和咳嗽的嬰幼兒，感染后如 eNO 持續(xù)增高 4 周 以上，在學(xué)齡期發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增高[48]，因此 eNO 可作為嬰幼兒在學(xué)齡期發(fā)生 哮喘的預(yù)測指標(biāo)。 問題 15:哮喘患兒哪些情況下應(yīng)同時(shí)檢測 FeNO 與 FnNO? 共識15 建議哮喘患兒合并鼻炎/鼻竇炎時(shí)同時(shí)進(jìn)行FeNO與FnNO檢測。 證據(jù)總結(jié)和解讀 2008年世界衛(wèi)生組織制定的變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影 響(ARIA)及 2013 年的修訂版均指出，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患兒存在 AR 或哮喘相關(guān)癥 狀時(shí)，應(yīng)對上下氣道同時(shí)進(jìn)行檢查評估和診斷。 |
哮喘患者中有 60%~78%合并 AR，患病率是正常人群的 4~6 倍，而 AR 患者 中 20%~38%合并哮喘[36]。對哮喘患兒的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘未控制與部分控制的患 兒 FnNO 值高于完全控制患兒及健康兒童，表明哮喘控制不佳的兒童通常合并了 上氣道炎癥，對哮喘的控制產(chǎn)生影響[28]。 哮喘合并鼻竇炎患者在使用 ICS 治療后，仍有 35.4%的患者未得到控制， 其 FeNO 值高于哮喘控制者和健康人，同時(shí)其 FnNO 值低于哮喘控制者和健康 人，提示存在鼻竇炎控制不佳，因此鼻竇炎的控制情況可影響哮喘的控制水平 [49]。 由此可見，鼻炎/鼻竇炎等上氣道炎癥的存在會影響哮喘的控制水平，當(dāng)同 時(shí)存在上下氣道炎癥時(shí)，應(yīng)該針對上下氣道的炎癥同時(shí)進(jìn)行治療。通過上下氣 道 NO 的聯(lián)合測定，可以對哮喘合并鼻炎/鼻竇炎患兒進(jìn)行及時(shí)的評估，提高診 |
療水平。 問題 16:除II型炎癥外，eNO 在其他呼吸道疾病中是否會有變化? 共識16 除II型炎癥外，其他的病理狀態(tài)下也會出現(xiàn)eNO水平的改變。如 支氣管擴(kuò)張癥患者的 CaNO、FeNO200 可出現(xiàn)升高;原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙(PCD)、 囊性纖維化(CF)患者的 FnNO 可出現(xiàn)下降。呼吸道感染后因病原不同 eNO 可升高 |
或下降。 者的 FeNO 與健康對照無顯著差異，而 CaNO 和 FeNO200 顯著增高[50]。 |
(2)PCD:PCD 患者 FnNO 會下降。一方面 PCD 患者氣道上皮 NO 合成減少， 另一方面纖毛運(yùn)動障礙阻擋了 NO 從鼻黏膜向鼻呼氣流的擴(kuò)散，從而降低了鼻呼 氣 NO 濃度。多項(xiàng)指南及共識均推薦 FnNO 檢測用于 PCD 的診斷[51]。對 5~17 歲 兒童，FnNO 界值為 127 ppb 時(shí)，排除 CF 的情況，對 PCD 診斷的敏感性和特異 性分別為 98%和 99%[52]。當(dāng) FnNO 值低于 77 ppb，提示極大可能為 PCD[11]。 (3) CF:CF 患者 FnNO 下降。CF 患者存在呼吸道黏液分泌異常，從而影響 NO 的產(chǎn)生和運(yùn)輸，使得 FnNO 下降。根據(jù) 2019 年歐洲鼻科建議書，CF 患者的 FnNO 值通常在 70~300 ppb 之間，如果合并有鼻息肉，CF 患者的 FnNO 值會更 低[11]。 |
(4)呼吸道感染:研究表明甲型 H1N1 流感病毒、鼻病毒感染后 FeNO 可出現(xiàn) 升高[53,54]，呼吸道合胞病毒、肺炎支原體感染后 FeNO 可出現(xiàn)下降[55,56]，結(jié)核桿菌 感染后 FeNO200 可出現(xiàn)升高[57]。 共識17 eNO檢測的是氣道內(nèi)的NO，在臨床檢測過程中，環(huán)境、飲食、藥 物等因素會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此要精準(zhǔn)檢測 eNO，必須做好質(zhì)量控 制。電化學(xué)法 eNO 檢測時(shí)的各種影響因素及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)見表 6。 表6 呼出氣一氧化氮檢測影響因素及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) Table 6 Influencing factors and quality control standard of exhaled nitric oxide |
總結(jié)和展望 eNO 測定技術(shù)飛速發(fā)展，目前臨床上已經(jīng)開展的檢測指標(biāo)有 FeNO、 FeNO200、CaNO 和 FnNO。每個(gè)年齡段兒童均可進(jìn)行 eNO 檢測，對臨床的診療有很 大幫助，然而仍有部分問題需進(jìn)一步研究解決，如 eNO 檢測的頻率，潮氣法 eNO 的界值，FeNO 和 CaNO 在哮喘各期的界值，FeNO200 的臨床價(jià)值等。未來，仍 |
需更多更全面的研究來完善 eNO 檢測，以期為臨床診療提供更好的指導(dǎo)和幫 助。 |
【喜高科技】業(yè)內(nèi)骨齡評價(jià)專家、專業(yè)骨齡研究科技機(jī)構(gòu)及骨齡軟件應(yīng)用服務(wù)商！
熱門文章推薦
中國兒童中心氣道狹窄呼吸介入與多學(xué)科協(xié)作診療專家共識