新型冠狀病毒肺炎流行期間非免疫規(guī)劃疫苗延遲接種安全性和有效性分析及建議
2019 年 12 月以來，我國各地陸續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒肺炎疫情[1]。受到疫情影響，兒童 疫苗接種可能出現(xiàn)延遲，具體疫苗延遲接種的安全性和有效性問題亟待釋疑。中華預(yù)防醫(yī)學(xué) 會兒童保健分會組織專家通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，及時發(fā)布了"新型冠狀病毒肺炎流行期間免 疫規(guī)劃疫苗延遲接種安全性和有效性分析及接種建議"[2]。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)廣大專業(yè)技術(shù)人員 和兒童監(jiān)護(hù)人的迫切需求，編寫新型冠狀病毒肺炎流行期間兒童常用非免疫規(guī)劃疫苗延遲 接種的建議，希望盡可能減少他們對于延遲接種安全性和有效性的困惑，為之后的疫苗補種 提供科學(xué)依據(jù)和技術(shù)建議。
我國非免疫規(guī)劃疫苗既往表述為第二類疫苗，常用的兒童劑型有 10 余種，現(xiàn)將在當(dāng)前 疫情下我國常用兒童非免疫規(guī)劃疫苗接種的基本原則、延遲接種的安全性有效性及專家建 議分述如下，適用范圍包括兒童保健醫(yī)生、臨床兒科醫(yī)生、助理醫(yī)生、全科醫(yī)生及基層衛(wèi)生 工作者等。
一、基本原則
非免疫規(guī)劃疫苗的相關(guān)工作按照《中華人民共和國疫苗管理法》《預(yù)防接種工作規(guī)范》 等相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范開展，由接種工作人員依法合理告知，受種者或其監(jiān)護(hù)人知情同 意、自費自愿接種[3,4]。
相對于免疫規(guī)劃疫苗，非免疫規(guī)劃疫苗同品種不同品牌之間、國內(nèi)和國外之間接種程 序存在差異，有些非免疫規(guī)劃疫苗與免疫規(guī)劃疫苗重疊或包含相應(yīng)組分，有些獨立于免疫規(guī) 劃疫苗之外。每種疫苗均應(yīng)根據(jù)國家或省級以上衛(wèi)生健康主管部門制定的接種原則和方案 及該疫苗在我國獲批的說明書進(jìn)行接種。 二、疫苗延遲接種的安全性和有效性分析及補種要點
簡稱五聯(lián)疫苗，說明書推薦免疫程序為 2、3、4 月齡或 3、4、5 月齡進(jìn)行 3 劑基礎(chǔ)免 疫，在 18 月齡進(jìn)行 1 劑加強免疫。
1.延遲接種的安全性和有效性:
Plotkin 等[5]對不同接種程序(6、10、14 周齡+加強免疫，2、3、4 月齡+加強免疫， 2、4、6 月齡+加強免疫等 10 余種程序)的回顧性分析顯示不同間隔基礎(chǔ)劑次其安全性和 免疫原性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，建議各國可依據(jù)實際情況進(jìn)行接種程序的調(diào)整和安排。 Thisyakorn 等[6]評估了 18~24 月齡加強免疫后的抗體水平，顯示加強劑次在 18~24 月齡接 種，所有受試者均具有較好的保護(hù)性。
2.補種要點:
(一)吸附無細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和 b 型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗
[diphtheria, tetanus, pertussis (acellular, component), poliomyelitis
(inactivated) vaccine and Haemophilustype b conjugate vaccine,
adsorbed, DTaP-IPV/Hib]
百日咳、脊髓灰質(zhì)炎等是嚴(yán)重威脅低齡嬰兒生命健康的乙類傳染病，在當(dāng)前疫情形勢 下，建議采用 2、3、4 月齡或 3、4、5 月齡程序進(jìn)行 3 劑基礎(chǔ)免疫，每劑次間隔不少于 28 d，最晚于 12 月齡內(nèi)完成，并在 18~24 月齡完成加強免疫[7]。
簡稱四聯(lián)疫苗，適用于 3 月齡以上嬰幼兒，常規(guī)免疫接種程序為 3、4、5 月齡基礎(chǔ)免 疫 3 劑次，18~24 月齡加強免疫 1 劑次。
1.延遲接種的安全性及有效性:
朱鳳才等[8]和 Li 等[9]對 3~6 月齡基礎(chǔ)免疫和 18 月齡加強免疫后的抗體陽轉(zhuǎn)率研究顯示 該疫苗誘發(fā)免疫記憶應(yīng)答較好。鄧新婭等[10]對其安全性研究發(fā)現(xiàn)，3~24 月齡接種后總不良 反應(yīng)發(fā)生率為 7.07%，具有較好的安全性。吳琳琳等[11]通過預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)收集 2014—2017 年上海市該疫苗與脊髓灰質(zhì)炎疫苗等同時接種的安全性數(shù)據(jù)，提示 DTaP-Hib 與脊髓灰質(zhì)炎疫苗等同時接種具有較好的安全性。
2.補種要點:
建議按照說明書程序接種;如已經(jīng)接種 DTaP 和 Hib 或 DTaP-IPV/Hib，應(yīng)視為已經(jīng)接
種了相應(yīng)免疫成分的疫苗;對于尚未接種任何劑次 DTaP-Hib、DTaP 或 DTaP-IPV/Hib 的嬰 兒，由于其基本無法獲得母傳的保護(hù)性抗體，難以預(yù)防小月齡嬰兒的發(fā)病[12]。如短時間內(nèi)無 法獲得接種，建議嚴(yán)格居家隔離，監(jiān)護(hù)人做好防護(hù)措施。
我國獲批疫苗說明書推薦接種程序為 2、4、6 月齡進(jìn)行 3 劑基礎(chǔ)免疫，在 12~15 月齡 進(jìn)行 1 劑加強免疫?；A(chǔ)免疫首劑最早可以在 6 周齡接種，之后推薦各劑次間隔 4~8 周。 1.延遲接種的安全性和有效性:
Zhu 等[13]報道 PCV13 在中國的上市前安全性和免疫原性研究顯示，3、4、5+12 月齡 和 2、4、6+12 月齡程序接種后免疫原性與安全性相當(dāng)。同時還比較了 3、5+12 月齡的基 礎(chǔ)免疫 2 劑次+加強免疫 1 劑次(即 2+1 程序)與上述基礎(chǔ)免疫 3 劑次+加強免疫 1 劑次 (即 3+1 程序)的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)在加強劑次后，2+1 和 3+1 程序的免疫原性差異無統(tǒng)計學(xué)意 義。Spijkerman 等[14]比較了 PCV13 在荷蘭 2、4、6+11.5 月齡、3、5+11.5 月齡、2、3、 4+11.5 月齡及 2、4+11.5 月齡 4 種接種程序，顯示不同起始年齡及基礎(chǔ)免疫完成 2 或 3 劑 次在加強免疫后抗體水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
2.補種要點:
延遲接種主要發(fā)生于 6 月齡以內(nèi)不能完成基礎(chǔ)免疫的健康嬰兒。目前除北京市、廣東 省和海南省外，其他地區(qū)建議按照說明書進(jìn)行補種。北京市可于 12 月齡內(nèi)完成 3 劑基礎(chǔ)劑 次[15]。廣東省和海南省建議 6 月齡以內(nèi)已開始接種但未完成 3 劑基礎(chǔ)免疫的，可按 3+1 程 序盡早接種;7~11 月齡尚未接種過的可按 2+1 程序盡早接種;12~15 月齡加強免疫 1 劑 次[16,17]?；A(chǔ)免疫各劑次之間至少間隔≥28 d，加強免疫與基礎(chǔ)免疫最后1劑至少間隔2個 月。
(四)口服輪狀病毒減毒活疫苗
目前我國上市的有單價口服輪狀病毒活疫苗和口服五價重配輪狀病毒減毒活疫苗 (reassortant rotavirus vaccine, live, oral, pentavalent, RV5)。前者程序為 2 月齡~3 歲每 年口服 1 劑次;后者全程免疫共 3 劑，6~12 周齡開始口服第 1 劑，每劑接種間隔 4~10 周， 第 3 劑接種不應(yīng)晚于 32 周齡。
1.延遲接種的安全性和有效性:
(二)無細(xì)胞百白破 b 型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗(diphtheria, tetanus,
acellular pertussis and Haemophilus influenzae type b combined
vaccine, DTaP-Hib)
(三)13 價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗(13-valent pneumococcal
polysaccharide conjugate vaccine, PCV13)
Goveia 等[18]對 RV5 兩劑間隔超過 10 周(第 1 和 2、第 2 和 3 劑之間)的研究發(fā)現(xiàn)， 接種間隔延長組接種后的疫苗安全性和有效性與未延長組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在上市數(shù) 年后，美國免疫實施咨詢委員會建議 RV5 的首劑次最晚可到 14 周齡零 6 d，最后 1 劑不能 晚于 8 月齡，不再設(shè)定最長間隔[19]。美國兒科學(xué)會指出，對于意外超 15 周齡接種首劑 RV5 的嬰兒，首劑接種時間不會影響隨后其他劑次疫苗的安全性及保護(hù)效力[20]。Hemming-Harlo 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在只接種了 RV5 部分劑次的芬蘭兒童中，也起到了一定程度的預(yù)防作用。 2.補種要點:
單價口服輪狀病毒活疫苗接種年齡較為寬泛，現(xiàn)階段延遲接種風(fēng)險較小，建議在輪狀 病毒感染流行季節(jié)前完成補種。RV5 仍建議按照在我國獲批的免疫程序進(jìn)行接種。同時，無 論漏服或者接種后嘔吐都不建議予以補種[22]。
(五)b 型流感嗜血桿菌疫苗(Haemophilus type b conjugate vaccine, Hib)
有 Hib 單苗或含 Hib 成分的聯(lián)合疫苗，后者主要包括上述五聯(lián)疫苗、四聯(lián)疫苗。本節(jié) 只分析 Hib 單苗，說明書推薦接種程序多為自 2~3 月齡起，每間隔 1 個月接種 1 劑，共 3 劑，18 月齡加強接種 1 劑;6~12 月齡兒童，每間隔 1 個月接種 1 劑，共 2 劑，18 月齡加 強接種 1 劑;1~5 歲兒童，僅需接種 1 劑。具體詳見不同品牌疫苗說明書。 1.延遲接種的安全性和有效性:
世界衛(wèi)生組織關(guān)于 Hib 的立場文件顯示，基礎(chǔ)免疫 3 劑較短間隔(如 4 周)與較長間 隔(如 8 周)兩組間的免疫原性或安全性差異無統(tǒng)計學(xué)意義[23]。汪志國等[24]進(jìn)行的 Hib 上市 后安全性評價顯示 2~11 月齡與≥12 月齡兒童相比異常反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 2.補種要點:
如尚未接種首劑，待接種條件恢復(fù)后不同年齡參照說明書補種;如已經(jīng)接種首劑、其 他基礎(chǔ)劑次延遲，建議在接種條件恢復(fù)后及時補種。如已經(jīng)另外接種含 Hib 成分的聯(lián)合疫 苗，應(yīng)視為已經(jīng)接種了相應(yīng)劑次。
(六)A 群 C 群腦膜炎球菌多糖結(jié)合疫苗
目前我國上市的 A 群 C 群腦膜炎球菌多糖結(jié)合疫苗的接種程序較多且不統(tǒng)一，多為 3~11 月齡基礎(chǔ)免疫 2 或 3 劑次，1~2 歲加強 1 劑次，具體詳見不同品牌疫苗說明書。 1.延遲接種的安全性及有效性:
劉丹青等[25]報道了 10 萬余例 6~23 月齡各種年齡段該疫苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生情況， 均顯示安全性良好。潘金仁等[26]關(guān)于該疫苗免疫原性研究顯示，嬰兒間隔1個月或3個月接 種均有較好的免疫原性且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
2.補種要點:
待接種條件恢復(fù)后，建議按照具體疫苗說明書補齊原有劑次。如短時間內(nèi)無法獲得接 種，考慮到冬春季為流行性腦脊髓膜炎的高發(fā)季節(jié)[27]，建議嚴(yán)格居家隔離，監(jiān)護(hù)人做好防護(hù) 措施。
目前獲批上市的 EV71 疫苗分為 Vero 細(xì)胞和人二倍體細(xì)胞 2 種，其免疫程序分別為 6 月齡~3 歲和 6 月齡~5 歲 2 劑次，間隔 1 個月。EV71 型所致的重癥手足口病在 1~2 歲兒 童高發(fā)，故推薦≥6 月齡易感兒童應(yīng)盡早接種，在 12 月齡前完成 2 劑次免疫程序[28]，以便盡 早發(fā)揮保護(hù)作用。
1.延遲接種的安全性和有效性:
Wang 等[29]報道了 6~35 月齡嬰幼兒接種 EV71 首劑后抗體滴度的變化，發(fā)現(xiàn)第 30 天 的幾何抗體滴度明顯下降，建議無論從上述任何月齡起始接種，都應(yīng)遵從 2 劑次方案。目前
(七)腸道病毒 71 型滅活疫苗(enterovirus type 71 vaccine, inactivated,
EV71)
普遍認(rèn)為 EV71 疫苗對于 EV71 感染相關(guān)手足口病的保護(hù)效力在 80%以上，暫未發(fā)現(xiàn)對柯薩 奇病毒 A16 及其他腸道病毒感染手足口病有交叉保護(hù)效力[28]。
2.補種要點:
待接種條件恢復(fù)后，可根據(jù)不同品牌的 EV71 疫苗說明書分別推薦 6~35 月齡或 6~59 月齡兒童盡早補種[28]，補種時 2 劑次間隔≥28 d。 (八)甲型肝炎(簡稱甲肝)疫苗(hepatitis A vaccine, HAV)
常用的主要是甲肝滅活疫苗，推薦免疫程序為 2 劑次，18 月齡接種首劑，間隔 6 個月 或 6~18 個月加強免疫 1 劑次。不同品牌疫苗第 2 劑次間隔稍有不同，具體詳見疫苗說明 書。
1.延遲接種的安全性和有效性:
Innis 等[30]報道了泰國 1~16 歲兒童不同起始年齡接種 2 劑次 HAV 的有效率均在 94% 以上，安全性良好。Van Herck等[31]進(jìn)行了HAV接種間隔分別為6個月和12個月的15年 隨訪研究，顯示兩組的免疫持久性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。世界衛(wèi)生組織關(guān)于 HAV 的立場文件 建議第 1 和第 2 劑次之間的間隔一般是 6~12 個月，但可以延伸至 18~36 個月[32]。 2.補種要點:
不同 HAV 接種最長間隔不同，待接種條件恢復(fù)后根據(jù)不同疫苗說明書盡快完成 2 劑次 接種。如短時間內(nèi)無法獲得接種，建議注意飲食衛(wèi)生等，避免感染。
用于 6 月齡~10 歲兒童和由非疫區(qū)進(jìn)入疫區(qū)的兒童和成人。國家免疫規(guī)劃程序推薦 4 劑次[4]，8 月齡基礎(chǔ)免疫接種 2 劑次(間隔 7~10 d)，2 周歲和 6 周歲各接種 1 劑次。凡有 各省、直轄市、自治區(qū)自行制定的接種方案或程序者，請以本省、直轄市、自治區(qū)規(guī)定為準(zhǔn) (如北京市首劑基礎(chǔ)免疫從 12 月齡開始)。
1.延遲接種的安全性及有效性:
周荔葆等[33]通過研究 8 月齡~10 歲健康兒童接種 JEV-I，顯示各個年齡段健康兒童接種
的安全性及有效性均較好，說明短期延遲接種不影響其安全性和有效性。尹遵棟等[34]將 8 月 齡和 2 歲健康兒童分不同組合接種 JEV-I 和乙腦減毒疫苗，顯示兩者基礎(chǔ)免疫和加強(序 貫)免疫的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在條件不允許使用同種乙腦疫苗完成免 疫時，可以采用不同組合完成程序。
2.補種要點: 非疫區(qū)居民遷居其他地區(qū)或在乙腦流行季節(jié)前往其他地區(qū)旅行時，建議在接種條件恢
復(fù)后盡早接種。如已開始接種，后續(xù)未接種劑次建議參照免疫規(guī)劃疫苗補種通用原則執(zhí)行， 補全剩余劑次即可，無需重新開始全程接種[4]。
考慮到乙腦主要是由三帶喙庫蚊叮咬易感者傳播，目前我國北方地區(qū)冬季氣溫不高， 蚊蟲尚未密集出現(xiàn)，受感染的可能性較低;南方氣溫較高地區(qū)可能存在蚊蟲吸血叮咬傳播乙 腦風(fēng)險，建議監(jiān)護(hù)人做好未及時接種者的防護(hù)措施。 (十)水痘減毒活疫苗(varicella vaccine, live, VarV)
推薦免疫程序多為 1 歲以上 1 劑次，具體免疫程序參考省級衛(wèi)生健康行政主管部門發(fā) 布的預(yù)防接種方案或不同疫苗說明書[35]。如北京市推薦 1~12 歲兒童常規(guī)免疫接種程序為 2 劑次:滿 18 月齡接種第 1 劑，滿 4 歲接種第 2 劑，年齡為 4~12 歲兒童接種第 2 劑時，與 前劑次至少間隔 3 個月;≥13 歲人群未接種過該疫苗者基礎(chǔ)免疫接種 2 劑次，間隔 4~8 周 (僅適用可提供 13 歲以上接種程序的疫苗)[36]。
1.延遲接種的安全性及有效性:
(九)乙型腦炎(簡稱乙腦)滅活疫苗(Japanese encephalitis inactivated
vaccine, JEV-I)
蘇家立等[37]對 1~7 歲兒童 VarV 不同間隔時間加強免疫后的分析顯示，與第 1 劑間隔 3年或5年加強免疫后的不良反應(yīng)發(fā)生率及抗體陽轉(zhuǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示兩種加強 程序均有較好免疫效果和安全性。邵小紅和高凌云[38]的研究顯示水痘突破病例發(fā)生率隨首劑 接種時間延長呈逐年上升趨勢，4~6 年達(dá)高峰，提示已滿 4 歲兒童應(yīng)盡早接種第 2 劑。2.補種要點:
考慮到水痘傳染性較強，尤其在集體兒童中，建議待接種條件恢復(fù)后滿 12~18 月齡(具 體起始月齡參考各省級預(yù)防接種方案)、不滿 4 歲尚未接種水痘疫苗的兒童盡早補種第 1 劑;建議 4~12 歲兒童應(yīng)補齊 2 劑次，兩劑之間至少間隔 3 個月[36]。 三、關(guān)于常用非免疫規(guī)劃疫苗延遲接種的建議
1.非免疫規(guī)劃疫苗為具備公共服務(wù)性和合理市場供需性的特殊藥品，作為免疫規(guī)劃疫 苗的重要補充，其使用和管理不僅關(guān)系到人民群眾身體健康的切身利益，更關(guān)乎國家公共衛(wèi) 生安全[39]。隨著生活水平和防病意識的提高，兒童監(jiān)護(hù)人選擇非免疫規(guī)劃疫苗的情況逐年增 加。建議監(jiān)護(hù)人在選擇時，要充分了解其在我國的適用年齡和接種程序，結(jié)合自身實際情況 并參考醫(yī)生意見，權(quán)衡利弊，合理選擇。
2.在當(dāng)前可能出現(xiàn)延遲接種的情況下，無論監(jiān)護(hù)人選擇免疫規(guī)劃疫苗還是非免疫規(guī)劃 疫苗，均應(yīng)在接種條件恢復(fù)后，優(yōu)先安排含麻疹成分疫苗、乙肝疫苗(尤其是母親乙肝表面 抗原陽性的兒童)、脊髓灰質(zhì)炎疫苗和百白破疫苗等的接種。對于上述未接種首劑的嬰幼兒 如短時間內(nèi)確無法獲得接種，建議嚴(yán)格居家隔離，監(jiān)護(hù)人做好防護(hù)措施。
3.國內(nèi)獲批接種程序時間段有限且暫無法替代或補種的品種，包括且不僅限于 PCV13、 RV5 等，如監(jiān)護(hù)人選擇接種，建議在接種條件恢復(fù)后，按照接種程序及時、全程接種。其他 受種者急需接種的疫苗，如免疫力低下人群需要盡快接種的疫苗[40]，建議在接種條件恢復(fù)后 及時接種。
4.在當(dāng)前疫情下，聯(lián)合疫苗可適當(dāng)減少接種針次、減少兒童及家長往返接種單位的次 數(shù)，客觀上可能在一定程度上降低感染相關(guān)疾病風(fēng)險[41]。對于不同疫苗是否可以同一時間、 不同部位接種及單苗和聯(lián)合疫苗轉(zhuǎn)換問題，以省級衛(wèi)生健康行政主管部門發(fā)布的預(yù)防接種 方案或不同品牌疫苗說明書為準(zhǔn)。
5.對于近期確需接種疫苗時的建議，接種單位及兒童監(jiān)護(hù)人在近期進(jìn)行預(yù)防接種的注 意事項詳見"新型冠狀病毒肺炎流行期間免疫規(guī)劃疫苗延遲接種安全性和有效性分析及接種 建議"[2]。
本次疫情以來，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會疫苗與免疫分會及多地疾病預(yù)防控制中心相繼發(fā)布了 疫苗接種總的方向性指引和原則性建議[42]。在當(dāng)前情況下，部分非免疫規(guī)劃疫苗客觀上確實 存在延遲接種或無法完成全程接種的可能。本建議通過對國內(nèi)外相關(guān)研究和證據(jù)進(jìn)行分析， 顯示短期延遲接種對疫苗安全性和有效性的影響相對有限，對某些疫苗只能完成部分劑次 的兒童也可起到一定程度的保護(hù)作用。通過針對每種疫苗的具體建議，希望盡可能解除廣大 專業(yè)技術(shù)人員和兒童監(jiān)護(hù)人的顧慮。
本建議尚存在一些局限性:首先，由于時間和能力限制，本次撰寫可能無法全部覆蓋 目前所涉疫苗的相關(guān)研究;其次，相比于國外，國內(nèi)關(guān)于疫苗延遲接種的文獻(xiàn)資料較少;最 后，雖然有些疫苗國外數(shù)據(jù)顯示可以擴(kuò)大接種年齡和間隔，但基于我國上市前臨床研究數(shù)據(jù)， 目前疫苗說明書獲批年齡段暫無法調(diào)整。當(dāng)然，隨著國內(nèi)外相關(guān)研究的不斷開展，非免疫規(guī) 劃疫苗的接種建議將持續(xù)更新和完善。
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