兒童預(yù)防接種禁忌證基層篩查及轉(zhuǎn)診建議(深圳)
隨著新型冠狀病毒感染在全球的大流行，疫苗接種受到了全社會空前的關(guān)注。兒童是 感染性疾病的高發(fā)人群，感染性疾病中可通過接種疫苗來預(yù)防的稱之為"疫苗可預(yù)防疾病"， 接種疫苗是預(yù)防這類疾病最經(jīng)濟(jì)、有效的手段。預(yù)防接種是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的一項(xiàng) 重要內(nèi)容，但接種的安全性始終是醫(yī)務(wù)人員和家長最為關(guān)注的問題之一。免疫異常的兒童， 包括原發(fā)性免疫缺陷病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及繼發(fā)性免疫功能低下，如白血病和 實(shí)體腫瘤和接受免疫抑制治療等，可能增加某些疫苗接種后的不良反應(yīng)，甚至引起嚴(yán)重感染， 也可能影響預(yù)防接種的效果[1]。對于兒科心、肺、肝臟、腦、腎臟等重要臟器慢性疾病及某 些疾病急性期是否可進(jìn)行預(yù)防接種和何種情況下才能進(jìn)行，兒科醫(yī)師和基層衛(wèi)生保健人員 往往存在疑問，使得可以或甚至應(yīng)該優(yōu)先接種的兒童沒有及時(shí)接種。因此對準(zhǔn)備接種的兒童 進(jìn)行預(yù)防接種禁忌證的篩查和評估是保證預(yù)防接種安全性的重要措施。針對特殊疾病/狀況 兒童的預(yù)防接種，國內(nèi)外已制定了許多共識建議或指南，詳細(xì)列出了這些特殊兒童不同疫苗 接種的指導(dǎo)建議[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。但在實(shí)際工作中，承擔(dān)預(yù)防接種的基層兒科醫(yī)師、社區(qū)健康服 務(wù)中心全科醫(yī)師和公共衛(wèi)生兒童保健醫(yī)師，面對的絕大多數(shù)是健康兒童或患常見病、使用常 用藥物的基本健康兒童，由于在各種疫苗的說明書中禁忌證描述過于籠統(tǒng)，尚缺乏對預(yù)防接 種禁忌證篩查的具體意見，造成目前普遍存在的問題是針對常見疾病或使用常用藥物的兒 童，應(yīng)該接種疫苗的兒童未得到應(yīng)有的接種或延遲接種，降低了接種的覆蓋率。另外由于專 業(yè)領(lǐng)域和工作職責(zé)的不同，基層醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)兒童預(yù)防接種的禁忌證篩查和評估，發(fā)現(xiàn)特殊問 題兒童轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師(兒童免疫、感染和血液等)處理，能更好地落實(shí)分級診療的需求。
為提高基層一線醫(yī)師識別兒童預(yù)防接種禁忌證及其評估、發(fā)現(xiàn)特殊兒童進(jìn)行轉(zhuǎn)診咨詢 的知識和能力水平，深圳市醫(yī)防融合兒科學(xué)項(xiàng)目組在參考美國免疫接種實(shí)踐咨詢委員會 (ACIP)和免疫接種行動聯(lián)盟(IAC)中有關(guān)兒童預(yù)防接種禁忌證篩查和注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上[12,13,14]， 結(jié)合我國實(shí)行的預(yù)防接種規(guī)范等[15,16]，針對 20 個(gè)問題提出建議，供基層醫(yī)師篩查及評估時(shí) 參考和應(yīng)用。
問題 1 兒童接種前是否需要常規(guī)進(jìn)行體檢和檢驗(yàn)?
建議 對準(zhǔn)備接受免疫接種的兒童，除國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的特定時(shí)間段的兒 童保健外，不需要額外進(jìn)行體格檢查(包括生命體征檢測)，也不需要進(jìn)行血液等常規(guī)檢查， 通過詢問病史即可達(dá)到篩查目的。
問題 2 兒童是否早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量兒?
建議 早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量<2 000 g，暫緩接種乙型肝炎(乙肝)疫苗，待體質(zhì)量≥2 000 g，生命體征穩(wěn)定再行接種。如果母親乙肝表面抗原陽性，無需考慮早產(chǎn)和出生體質(zhì)量，若 生命體征穩(wěn)定均要接種乙肝疫苗，同時(shí)在不同部位肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，該早產(chǎn)兒或低 體質(zhì)量兒滿 1 月齡后，再按 0、1、6 個(gè)月程序完成 3 劑次乙肝疫苗接種。早產(chǎn)兒胎齡>31周，臨床穩(wěn)定時(shí)可接種卡介苗;≤31 周的早產(chǎn)兒，臨床情況穩(wěn)定時(shí)可在出院前接種。無論是 否早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量兒，新生兒期以后按照出生后實(shí)際月齡正常接種。
問題 3 新生兒及嬰兒有無黃疸?
建議 新生兒黃疸患兒生命體征平穩(wěn)，可正常接種乙肝疫苗和卡介苗。新生兒期以后 母乳性黃疸和單純間接膽紅素增高嬰兒，健康狀況良好，可按免疫程序接種疫苗，不能僅依 據(jù)經(jīng)皮膽紅素增高作為禁忌證。新生兒期以后明顯的病理性黃疸患兒，暫緩接種，建議轉(zhuǎn)診 至?？漆t(yī)師處。
問題 4 兒童最近 28 d 內(nèi)是否接種過疫苗?
建議 如果最近 28 d 內(nèi)接種過注射類減毒活疫苗(卡介苗、乙型腦炎減毒活疫苗、水 痘減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒疫苗和麻風(fēng)減毒疫苗等)，再次注射 減毒活疫苗時(shí)，須等到間隔 28 d 以上才可再次按程序注射。注射滅活疫苗(乙肝疫苗、脊髓 灰質(zhì)炎滅活疫苗、流感滅活疫苗等)和口服減毒活疫苗(脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、輪狀病毒減 毒活疫苗)不受時(shí)間間隔限制。
問題 5 兒童是否正在患急性疾病?
建議 輕度的呼吸道感染、腹瀉病等不伴發(fā)熱，不影響接種的效果和安全性，發(fā)熱兒 童建議體溫正常 3 d 后再接種。中重度急性疾病者，在疾病穩(wěn)定期或恢復(fù)期再行接種。
問題 6 兒童是否正在使用常用藥物?
建議 正在口服感冒、止咳、止喘、治療腹瀉病等藥物及使用抗菌藥物等，均非接種的 禁忌證。過去 48 h 內(nèi)使用過抗流感藥物者，避免接種流感減毒活疫苗。過去 24 h 內(nèi)使用過 阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等抗皰疹病毒藥物者，避免接種水痘減毒活疫苗。使用阿司 匹林者，謹(jǐn)慎接種水痘減毒活疫苗。
問題 7 兒童是否患過敏性疾病?
建議 兒童患濕疹(包括特應(yīng)性皮炎)、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、過敏性哮喘及食物 過敏，均可按程序接種。除對雞蛋嚴(yán)重過敏者避免接種黃熱病疫苗外，對非疫苗成分如食物 (牛奶、雞蛋、花生等)、塵螨、花粉、霉菌、動物皮毛等致敏或過敏者，可按照程序正常接 種。正在口服抗過敏性藥物，如抗組胺藥物、孟魯斯特、酮替芬等也不影響接種效果。接受 過敏原特異性免疫治療(脫敏治療)及抗免疫球蛋白(Ig)E 單克隆抗體治療期間，不影響正常 接種。濕疹患兒接種時(shí)要避開皮膚有病變的部位。
對已知對疫苗中的某種成分(明膠、新霉素、鏈霉素、慶大霉素、多黏菌素 B、乳膠等) 發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，避免接種含該成分的疫苗。
問題 8 兒童既往接種疫苗是否發(fā)生過嚴(yán)重反應(yīng)?
建議 如果既往接種疫苗后出現(xiàn)持續(xù)不超過 48 h 的發(fā)熱，和/或注射部位紅腫疼痛， 不影響以后接種。如果既往接種疫苗后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，呼吸道 癥狀(如呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喉鳴、低氧血癥)，血壓下降或伴終末器官功能不全(循 環(huán)衰竭、暈厥、大小便失禁)，或需使用腎上腺素?fù)尵戎委熣?，禁忌再次接種同一種疫苗。
問題 9 兒童近期患過傳染病或與傳染病患者有接觸史? 建議 如果有，不影響常規(guī)接種。
問題 10 家庭中有孕婦，兒童能不能接種疫苗?
建議 如果有，不影響兒童常規(guī)接種。
問題 11 兒童是否患慢性肺、心、腎臟、血液或代謝性疾病等?
建議 兒童患有哮喘、慢性咳嗽、先天性心臟病、腎病綜合征、腎炎、腎功能不全、貧 血、糖尿病、營養(yǎng)不良等，更易患感染性疾病，病情穩(wěn)定或處于緩解期者，均應(yīng)常規(guī)接種各 類疫苗。有肛周膿腫的兒童也應(yīng)常規(guī)接種各類疫苗。既往有血小板減少或血小板減少性紫癜 病史者，謹(jǐn)慎接種含麻疹或風(fēng)疹疫苗(麻腮風(fēng)、麻疹、麻腮或麻風(fēng)疫苗)。嬰兒期有腸套疊病 史者，禁忌口服輪狀病毒減毒活疫苗。
兒童患先天性脾臟缺如或做過脾切除者，可按程序接種，這些兒童易發(fā)生莢膜細(xì)菌， 如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和 b 型流感嗜血桿菌感染，應(yīng)積極接種這類疫苗。
問題 12 兒童是否患驚厥、癲癇、腦炎、腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?
建議 患驚厥、癲癇、腦炎或腦病者，在疾病穩(wěn)定期或恢復(fù)期可進(jìn)行接種。發(fā)育遲緩/ 智力障礙及腦性癱瘓患兒可按程序接種疫苗。如既往接種含百白破疫苗7d內(nèi)發(fā)生了不明原 因腦病，禁忌再次接種含百日咳桿菌的疫苗。如既往接種含破傷風(fēng)類毒素疫苗或流感疫苗 6 周內(nèi)，發(fā)生了吉蘭-巴雷綜合征，謹(jǐn)慎再次接種含破傷風(fēng)類毒素的疫苗和流感疫苗。
問題 13 兒童近期是否使用過靜脈注射免疫球蛋白或接受過輸血或血液制品?
建議 使用靜脈注射免疫球蛋白或接受過輸血或血液制品，可能會影響一些減毒活疫 苗(麻疹減毒疫苗、水痘減毒活疫苗、麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒疫苗、麻腮風(fēng)及水痘聯(lián)合減毒疫苗)的 接種效果，影響的程度與使用的劑量有關(guān)，建議停藥 8 個(gè)月后再行接種。
問題 14 兒童是否正在使用糖皮質(zhì)激素(潑尼松、地塞米松、甲潑尼龍等)?
建議 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生免疫抑制，影響疫苗效果，增加減毒活疫苗的感染風(fēng)險(xiǎn)， 其作用取決于使用劑量和途徑。局部使用糖皮質(zhì)激素(皮膚外涂、吸入、噴鼻、滴眼等)不影 響接種。低劑量和中劑量使用全身糖皮質(zhì)激素，治療期間可接種疫苗。每日或隔日大劑量[潑 尼松或等效糖皮質(zhì)激素≥20 mg/d，或≥2 mg/(kg·d)]使用者，如果療程在 14 d 內(nèi)，應(yīng)在療 程完成 2 周后再接種;如果療程≥14 d，則應(yīng)該在療程完成 4 周后再接種。
問題 15 兒童是否正在使用糖皮質(zhì)激素以外的其他免疫抑制藥物?
建議 接受糖皮質(zhì)激素以外的其他免疫抑制藥物(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他 克莫司、來氟米特、嗎替麥考酚酯等)治療者，減毒活疫苗暫緩接種，但可接種滅活疫苗和 其他疫苗。建議轉(zhuǎn)診至免疫?？漆t(yī)師處。
問題 16 兒童或其兄弟姐妹或父母是否患原發(fā)性免疫缺陷病?
建議 提示原發(fā)性免疫缺陷病的線索有反復(fù)、頑固的感染，深部膿腫，真菌感染，外周 血液常規(guī)明顯異常，IgG、IgA 降低，IgM、IgE 明顯增高，家族中有類似患者等，對于這部 分兒童建議轉(zhuǎn)免疫?？漆t(yī)師處進(jìn)行診斷。如果可疑或確診，原則上不能接種減毒活疫苗，滅 活疫苗和其他疫苗可接種。不同的免疫缺陷病接種的疫苗指征不同，建議轉(zhuǎn)診至免疫?？漆t(yī) 師處。
問題 17 兒童或其兄弟姐妹或父母是否患 HIV 感染?
建議 如果是，原則上不能接種減毒活疫苗，滅活疫苗和其他疫苗可接種。HIV感染患 者有特定的接種程序，需要依據(jù)免疫抑制狀態(tài)而定，建議轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處。HIV 感染母親 所生兒童的預(yù)防接種按照 2021 年《國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明》執(zhí)行[15]。
問題 18 兒童是否正在使用生物制劑?
建議 使用抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑(阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗、依那西普 等)，或抗 B 淋巴細(xì)胞單抗(如利妥昔單抗)等抑制免疫反應(yīng)的生物制劑者，建議轉(zhuǎn)診至?？?醫(yī)師處。
問題 19 兒童是否患白血病或腫瘤?
建議 患白血病、腫瘤、接受抗腫瘤化療、放療期間，暫緩接種各種疫苗。何時(shí)恢復(fù)接 種建議轉(zhuǎn)診至血液腫瘤?？漆t(yī)師處。
問題 20 兒童是否接受過造血干細(xì)胞移植和實(shí)體器官移植?
建議 造血干細(xì)胞移植和實(shí)體器官移植后根據(jù)免疫功能恢復(fù)情況，決定何時(shí)接種或重 復(fù)接種，建議轉(zhuǎn)診至相關(guān)專業(yè)醫(yī)師處。
總之，預(yù)防接種的安全性和效果取決于疫苗的種類和機(jī)體 2 個(gè)方面。疫苗分為減毒活 疫苗、滅活疫苗、成分疫苗和新型冠狀病毒 mRNA 疫苗等，減毒活疫苗包括卡介苗、脊髓 灰質(zhì)炎減毒活疫苗、麻疹減毒疫苗、水痘減毒活疫苗、麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒疫苗、麻腮風(fēng)及水痘
聯(lián)合減毒疫苗、流感減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、乙型腦炎減毒活疫苗和輪狀病毒減 毒活疫苗等;滅活疫苗和成分疫苗包括乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗、百白破聯(lián)合疫苗、 流感滅活疫苗、甲型肝炎滅活疫苗、腸道病毒 71 型滅活疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、b 型流感 嗜血桿菌結(jié)合疫苗、乙型腦炎滅活疫苗和腦膜炎球菌多糖疫苗等。總體上，原發(fā)性免疫缺陷 病和 HIV 感染兒童，禁忌接種減毒活疫苗;繼發(fā)性免疫功能低下(血液系統(tǒng)和實(shí)體腫瘤、接 受化療放療或移植、使用大劑量糖皮質(zhì)激素)兒童，應(yīng)暫緩接種減毒活疫苗;使用靜脈注射 免疫球蛋白或血液制品的兒童，可能影響麻疹和風(fēng)疹疫苗的效果，需暫緩接種;而滅活疫苗 和成分疫苗在以上兒童中接種是安全的。急性疾病、發(fā)熱和慢性病，應(yīng)等到疾病恢復(fù)或穩(wěn)定 后再接種;除非對疫苗中的成分(新霉素、鏈霉素、明膠等)嚴(yán)重過敏或?qū)臃N過的疫苗發(fā)生 過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，否則過敏體質(zhì)和患過敏性疾病不是疫苗接種的禁忌證;對雞蛋過敏也非接 種流感疫苗和麻腮風(fēng)疫苗的禁忌證。
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