新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)系指由于 各種原因引起肺表面活性物質(zhì)的原發(fā)或繼發(fā)性缺乏，導(dǎo)致由肺泡壁至終末細(xì)支 氣管壁嗜伊紅透明膜形成和肺不張，以致新生兒出生后不久出現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸 困難、呼氣性呻吟、發(fā)紺和呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重肺部疾病。病理上 主要表現(xiàn)為廣泛性肺泡萎陷和嗜伊紅透明膜形成。RDS 發(fā)病率高、病情進(jìn)展 快、病死率高，不但對(duì)早產(chǎn)兒，也對(duì)足月兒健康造成嚴(yán)重危害[1,2,3,4]。早期正確診 斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。作為肺部疾病診斷的傳統(tǒng)檢查方法，胸部 X 線(xiàn)雖 在臨床上被廣泛應(yīng)用，但存在漏誤診率高和射線(xiàn)損害等缺點(diǎn)[5,6,7]，且這種射線(xiàn)損 害對(duì)處于正在生長(zhǎng)發(fā)育中的新生兒和早產(chǎn)兒尤為嚴(yán)重[8]。因此，急需更為可靠安 全的方法予以替代。

近 20 年來(lái)，肺臟超聲(lung ultrasound，LUS)已在急診重癥醫(yī)學(xué)包括新生 兒領(lǐng)域廣泛開(kāi)展[9,10,11,12]，新生兒病房?jī)?nèi)的射線(xiàn)暴露已逐漸減少[13,14,15]，甚至被 LUS 完全替代[16,17]。LUS 對(duì) RDS 的診斷具有更為突出的優(yōu)勢(shì)，其敏感性為 99%~ 100%，特異性為 95%~99%[18,19]。為更好地發(fā)揮 LUS 在 RDS 診斷和鑒別診斷方面的 作用和改進(jìn)對(duì) RDS 的管理，亞太衛(wèi)生健康協(xié)會(huì)兒科醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 委員會(huì)、世界重癥超聲聯(lián)盟中國(guó)聯(lián)盟、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)新生兒學(xué)專(zhuān) 業(yè)委員會(huì)重癥超聲學(xué)組、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)新生兒保健專(zhuān)業(yè)委員會(huì)超聲診斷學(xué) 組、《中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)》編輯委員會(huì)共同組織了國(guó)內(nèi)新生兒肺臟超聲領(lǐng)域有 實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外重要數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等)中的相關(guān)關(guān)鍵文獻(xiàn)，在充分討論 的基礎(chǔ)上擬定了本專(zhuān)家共識(shí)，并在以后的實(shí)踐中隨著研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高 予以修訂和完善。

1 主要超聲術(shù)語(yǔ)

1.1 胸膜線(xiàn)(pleural line)、A 線(xiàn)(A-line)與竹節(jié)征(bamboo sign)[20,21,22,23] 胸膜線(xiàn)是由于胸膜與肺表面氣體存在較大聲阻抗差異所形成的強(qiáng)回聲反

射，在二維灰階模式下呈光滑、清晰、規(guī)則的線(xiàn)性高回聲;如胸膜線(xiàn)消失、粗 糙模糊、不規(guī)則或連續(xù)性中斷等為異常。A 線(xiàn)系當(dāng)聲束與胸膜垂直時(shí)，因混響 效應(yīng)形成多重反射而產(chǎn)生的一種與胸膜線(xiàn)平行的線(xiàn)性高回聲，位于胸膜線(xiàn)下 方，在二維灰階模式下呈一系列與之平行的光滑、清晰、規(guī)則的線(xiàn)性強(qiáng)回聲反 射，A 線(xiàn)回聲由淺入深逐漸減弱至消失。在二維灰階模式下，胸膜線(xiàn)與 A 線(xiàn)在 肺野內(nèi)等間距平行排列形成一種類(lèi)似竹節(jié)樣表現(xiàn)的超聲征像，稱(chēng)為竹節(jié)征。

1.2 B 線(xiàn)(B-line )、融合 B 線(xiàn)(confluent B-line)、致密 B 線(xiàn)(compact B-

line)與白肺(white lung)[20,21,22,23]

起始于胸膜線(xiàn)并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部、直達(dá)掃描屏幕邊緣 且無(wú)衰減的線(xiàn)性高回聲反射稱(chēng)為 B 線(xiàn)。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，如整個(gè)肋間 隙內(nèi)表現(xiàn)為密集的 B 線(xiàn)而肋骨聲影仍清晰顯示，這種密集存在的 B 線(xiàn)稱(chēng)為融合 B 線(xiàn)。如肺野內(nèi)存在過(guò)于密集的 B 線(xiàn)，則可能導(dǎo)致整個(gè)掃描區(qū)域內(nèi)的肋骨聲影 幾近消失，這種能夠?qū)е抡麄€(gè)掃描區(qū)域內(nèi)肋骨聲影基本消失的 B 線(xiàn)稱(chēng)為致密 B 線(xiàn)。如果雙側(cè)肺臟的每一肺野均表現(xiàn)為致密 B 線(xiàn)時(shí)，則稱(chēng)為白肺。

1.3 肺滑動(dòng)征(lung sliding)與肺點(diǎn)(lung point)[20,21,22,23] 當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時(shí)，在實(shí)時(shí)超聲下于胸膜線(xiàn)處可見(jiàn)臟層胸膜與壁層

胸膜隨肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的一種水平方向的相對(duì)滑動(dòng)，稱(chēng)為肺滑動(dòng)征，簡(jiǎn)稱(chēng) 肺滑。隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，在實(shí)時(shí)超聲下所見(jiàn)肺滑存在與肺滑消失交替出現(xiàn)的分界 點(diǎn)稱(chēng)為肺點(diǎn)。
1.4 雙肺點(diǎn)(double lung point)[20,21,22,23]

由于病變程度或性質(zhì)不同，在 LUS 影像的上下肺野之間可形成一明顯的分 界點(diǎn)，稱(chēng)為雙肺點(diǎn)。
1.5 沙灘征(sandbeach sign)與平流層征(stratosphere sign)[21,22,23]

在 M 型超聲模式下，可見(jiàn)由胸膜線(xiàn)上方波浪線(xiàn)樣的線(xiàn)性高回聲、胸膜線(xiàn)及 胸膜線(xiàn)下方由肺滑產(chǎn)生的均勻細(xì)顆粒樣狀回聲共同形成的一種類(lèi)似海濱沙灘樣 表現(xiàn)的超聲影像，稱(chēng)為沙灘征或海岸征(seashore sign)。當(dāng)肺滑消失時(shí)，胸膜 線(xiàn)下方的顆粒樣點(diǎn)狀回聲被一系列平行線(xiàn)所替代，稱(chēng)為平流層征或條形碼征 (barcode sign)。

1.6 磨玻璃征(ground-glass opacity sign)

是一種在超聲影像上類(lèi)似磨玻璃樣表現(xiàn)，而支氣管充氣征尚不明顯的輕度 肺實(shí)變[24]。其特點(diǎn)是近場(chǎng)回聲較強(qiáng)、由近場(chǎng)至遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸減弱，探頭沿著肋 間隙平行掃描更易于顯示這種輕微病變。
1.7 雪花征(snowflake sign)

是一種在超聲影像上類(lèi)似雪花樣表現(xiàn)，且存在明顯支氣管充氣征的肺實(shí)變 [24,25]。其特點(diǎn)是超聲上可見(jiàn)明顯的點(diǎn)狀、斑片狀或細(xì)線(xiàn)樣支氣管充氣征，垂直或 平行掃查均易于發(fā)現(xiàn)。
2 儀器和探頭選擇

新生兒 LUS 檢查建議使用高檔超聲診斷儀和高頻線(xiàn)陣探頭，探頭頻率在 10 MHz 以上(通常 12~14 MHz)，以保證足夠的分辨率，能夠發(fā)現(xiàn)微小病變。通常 體重越低、胎齡越小，需要探頭頻率越高;當(dāng)患兒體重較大時(shí)，由于穿透力不 足，可以適當(dāng)降低頻率。新生兒 LUS 檢查很少使用凸陣探頭。檢查前后，應(yīng)對(duì) 探頭及其連線(xiàn)進(jìn)行消毒，以避免交叉感染。
3 參數(shù)調(diào)節(jié)

如果儀器已有適合肺臟檢查的預(yù)設(shè)條件，則選擇該預(yù)設(shè);否則，可優(yōu)先選 擇適合小器官(如甲狀腺)檢查的預(yù)設(shè)，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)。掃描深度通 常調(diào)至 4~5 cm，胎齡小、體重低的患兒深度稍淺;胎齡大、體重大的患兒深 度稍深。聚焦點(diǎn) 1~2 個(gè)，并將其調(diào)至靠近胸膜線(xiàn)的位置，以清晰顯示胸膜線(xiàn)和 A 線(xiàn)。若要突顯 A 線(xiàn)和 B 線(xiàn)，可選擇基波成像;諧波成像可提高分辨率、降低 噪聲，但會(huì)弱化 A 線(xiàn)和 B 線(xiàn)，通常不建議使用。適當(dāng)調(diào)節(jié)時(shí)間增益，保持從近 場(chǎng)到遠(yuǎn)場(chǎng)回聲的一致性。開(kāi)啟斑點(diǎn)噪聲抑制功能(數(shù)值調(diào)節(jié)至 2~3)或類(lèi)似技術(shù) 以適當(dāng)降低噪聲。建議關(guān)閉空間復(fù)合成像功能。使用邊緣增強(qiáng)功能和稍稍降低 動(dòng)態(tài)范圍，可以提高對(duì)比分辨率、突顯胸膜線(xiàn)等邊界回聲。

4 檢查方法

4.1 患兒體位

檢查時(shí)宜將患兒置于仰臥、側(cè)臥或俯臥位，對(duì)兩側(cè)肺臟的每個(gè)區(qū)域分別進(jìn) 行掃查，既方便檢查，也不導(dǎo)致患兒不適或影響重癥患兒治療，尤其是呼吸機(jī) 治療。
4.2 肺臟分區(qū)

通常以腋前線(xiàn)、腋后線(xiàn)為界將每側(cè)肺臟分成前、側(cè)、后 3 個(gè)區(qū)域，即兩側(cè) 肺臟被分為 6 個(gè)區(qū)域;為避免檢查遺漏，還可再以?xún)扇轭^連線(xiàn)及其延長(zhǎng)線(xiàn)為 界，將每側(cè)肺臟分成上、下 2 個(gè)肺野，從而將雙側(cè)肺臟分成 12 個(gè)區(qū)域。為便于 標(biāo)記和描述病變部位，在實(shí)際工作中可采用 R/L1~6 分區(qū)標(biāo)記法，其中 R 代表 右側(cè)肺臟、L 代表左側(cè)肺臟(圖 1)。對(duì)極早或超早產(chǎn)兒，將腋下分成上下兩部分 比較困難，可以采用 10 區(qū)分區(qū)法，即腋下部位為 1 個(gè)區(qū)[26,27]。

圖1 肺臟 12 區(qū)分區(qū)法 4.3 掃查方法 探頭需與肋骨垂直(縱向掃查法)和探頭沿肋間隙平行掃查(橫向掃查法)。 其中以垂直掃查最重要，操作時(shí)確保探頭與肋骨垂直，是保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確可 靠的關(guān)鍵。探頭沿著肋間隙平行掃描可以作為垂直掃查的補(bǔ)充，便于發(fā)現(xiàn)局限

于胸膜下的局灶性肺實(shí)變、磨玻璃征和肺點(diǎn)。無(wú)論垂直或平行掃查，均應(yīng)遵循 從內(nèi)到外、從上到下的原則。檢查時(shí)應(yīng)避免患兒哭鬧，盡量使其保持安靜狀 態(tài);但除非有醫(yī)學(xué)指征，并不主張給嬰兒使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可給予安慰奶嘴 以示撫慰。檢查過(guò)程中要注意保暖，耦合劑要預(yù)熱。

5 新生兒正常LUS影像學(xué)表現(xiàn)

新生兒正常肺臟在二維灰階模式下呈竹節(jié)征，在 M 型超聲模式下呈沙灘 征，實(shí)時(shí)超聲下存在肺滑。生后 7 d 以?xún)?nèi)的新生兒?？梢?jiàn)少許 B 線(xiàn)，7 d 以后 仍見(jiàn) B 線(xiàn)則多屬異常[21,22,23](圖 2)。

圖2 新生兒正常肺臟超聲影像學(xué)表現(xiàn) 6 RDS的超聲診斷 超聲診斷 RDS 主要依據(jù)以下征象[19,21,22,23,24,25,28,29,30,31,32]:(1)肺實(shí)變:是 RDS 最重要 的超聲影像學(xué)表現(xiàn)和診斷必備條件，實(shí)變的程度和范圍與疾病程度有關(guān)。其特 點(diǎn)為:1磨玻璃征樣肺實(shí)變:為輕度、早期或恢復(fù)期 RDS 的主要超聲影像學(xué)表 現(xiàn)(圖 3)。2雪花征樣肺實(shí)變:是 RDS 最具特征性的超聲影像學(xué)表現(xiàn)(圖 4)。3

輕癥患兒的肺實(shí)變可僅限于胸膜下，呈小范圍、局灶性，重度則實(shí)變范圍擴(kuò) 大，并可擴(kuò)展至肺野深部，甚至導(dǎo)致大面積肺不張。4實(shí)變可見(jiàn)于兩側(cè)肺臟的 不同肺野，也可僅限于一側(cè)肺臟的部分肋間隙。(2)胸膜線(xiàn)異常、A 線(xiàn)消失。 (3)雙肺點(diǎn):在輕度 RDS 急性期或重度 RDS 恢復(fù)期可有雙肺點(diǎn)(圖 5)。(4)胸腔 積液:15%~20%的患兒可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液(圖 6)。(5)不同肺 野病變程度或性質(zhì)的不一致性:在 RDS 時(shí)，雙側(cè)肺臟，甚至同一側(cè)肺臟的不同 肺野，其病變程度或性質(zhì)可不同(如一側(cè)肺臟有實(shí)變，另一側(cè)無(wú)實(shí)變;或者同一 側(cè)肺臟的某一肺野表現(xiàn)為實(shí)變，其他肺野則表現(xiàn)為水腫或胸腔積液等)(圖 5、 圖 6)。

圖3

磨玻璃征樣肺實(shí)變

圖4

雪花征樣肺實(shí)變

圖5 雪花征樣肺實(shí)變累及部分肺野

圖6 肺實(shí)變伴胸腔積液 7 RDS的超聲分度 根據(jù) RDS 的超聲表現(xiàn)及是否導(dǎo)致了嚴(yán)重并發(fā)癥，建議將其分成輕、中、重 三度，臨床實(shí)踐表明這種分度方法具有實(shí)用性和可操作性[24]。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

7.1 輕度(GradeI)RDS

肺實(shí)變?cè)诔曈跋裆媳憩F(xiàn)為磨玻璃征，累及范圍不限，探頭沿著肋間隙平 行掃查更易于發(fā)現(xiàn)這種輕微病變。磨玻璃征可累及所有肺野或僅累及部分肋間 隙(圖 3、圖 7)。中-重度 RDS 的早期或恢復(fù)期，也可表現(xiàn)為磨玻璃征。 圖7 輕度呼吸窘迫綜合征磨玻璃征樣肺實(shí)變累及部分肋間隙 7.2 中度(GradeII)RDS 肺實(shí)變?cè)诔曈跋裆媳憩F(xiàn)為雪花征，但尚未累及所有肺分區(qū)(圖 4,圖 5,圖 6)。 7.3 重度(GradeIII)RDS

具備以下任何一項(xiàng)或以上者:(1)肺實(shí)變?cè)诔曈跋裆媳憩F(xiàn)為雪花征，且已 累及所有肺分區(qū);(2)肺實(shí)變程度和范圍不限，但已引起肺出血、或(和)氣胸、 或(和)大面積肺不張(至少累及一個(gè)肺分區(qū))、或(和)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重 并發(fā)癥(圖 8，圖 9,圖 10,圖 11,圖 12)。

圖8

重度呼吸窘迫綜合征雪花征樣肺實(shí)變累及所有肺分區(qū)

圖9

重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致肺出血

圖10 重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致氣胸(單側(cè))

圖11 重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致雙側(cè)氣胸

圖12 重度呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致大面積肺不張 8 鑒別診斷 8.1 磨玻璃征與融合B線(xiàn)鑒別 初學(xué)或經(jīng)驗(yàn)不足者，容易把磨玻璃征誤認(rèn)為融合 B 線(xiàn)。磨玻璃征在本質(zhì)上 是一種輕度肺實(shí)變，在超聲影像上的特征是近場(chǎng)回聲較強(qiáng)、由近場(chǎng)到遠(yuǎn)場(chǎng)回聲 逐漸減弱(圖 3、圖 4)。作為 B 線(xiàn)的一種特殊類(lèi)型，融合 B 線(xiàn)具有普通 B 線(xiàn)的共 同特性，即在超聲影像上由近場(chǎng)到遠(yuǎn)場(chǎng)回聲無(wú)衰減。據(jù)此，可將二者加以區(qū) 別。B 線(xiàn)增多往往提示肺內(nèi)含水量的增加，即肺水腫(圖 13)。 圖13 B線(xiàn)與融合B線(xiàn) 8.2 RDS與濕肺鑒別 新生兒濕肺，又稱(chēng)為暫時(shí)性呼吸增快癥(transient tachypnea of the

newborn，TTN)，兩者均是新生兒呼吸困難的常見(jiàn)原因，可有類(lèi)似的病史和臨床 表現(xiàn)，臨床鑒別有一定困難。尤其是當(dāng)呼吸困難的患兒為早產(chǎn)兒、胸部 X 線(xiàn)上 表現(xiàn)為"白肺"或接近于"白肺"和動(dòng)脈血?dú)夥治雒黠@異常時(shí)，依靠臨床表現(xiàn)和胸

部 X 線(xiàn)檢查往往難以將二者區(qū)分開(kāi)來(lái)，在臨床上常將 TTN 當(dāng)作 RDS 治療，并可 能帶來(lái)一系列更為嚴(yán)重的不良后果。而 LUS 則可非常容易地對(duì)二者做出準(zhǔn)確鑒 別，從而避免誤診誤治。 TTN 在超聲上主要表現(xiàn)為肺水腫。其中輕者主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)綜合征或雙 肺點(diǎn)，重者則表現(xiàn)為致密 B 線(xiàn)或白肺;其次可有胸膜線(xiàn)異常、A 線(xiàn)消失或胸腔 積液等;但無(wú)論輕或重度 TTN 均無(wú)肺實(shí)變[21,22,23,28,31,32,33,34,35,36]。據(jù)此，可對(duì)二者做出準(zhǔn) 確鑒別診斷(圖 14)。 圖14 新生兒暫時(shí)性呼吸增快癥超聲影像 9 注意事項(xiàng) 9.1 操作者需接受培訓(xùn) 操作者需至少接受8~12周以上嚴(yán)格、正規(guī)的培

訓(xùn)，才能基本掌握該技術(shù)，做到對(duì) LUS 基本理解和基本準(zhǔn)確操作[37,38]。 9.2 鼓勵(lì)臨床醫(yī)師親自開(kāi)展 只有臨床醫(yī)師掌握和親自開(kāi)展，才能最大限 度地發(fā)揮 LUS 的作用。 9.3 強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀(guān)察的重要性 (1)RDS病情進(jìn)展快，入院時(shí)的輕度RDS可 在短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展為中-重度 RDS，尤其繼發(fā)性 RDS 更是如此;動(dòng)態(tài)觀(guān)察還有 助于指導(dǎo)呼吸機(jī)治療和外源性肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的 應(yīng)用。(2)TTN 可以導(dǎo)致繼發(fā)性 RDS，入院時(shí)診斷為 TTN 者亦應(yīng)根據(jù)患兒臨床狀 況適時(shí)復(fù)查。(3)接受外源性 PS 治療者，應(yīng)在給予 PS 后，每 2~4 小時(shí)監(jiān)測(cè)肺 部情況變化，以評(píng)估是否需要重復(fù)使用 PS 制劑，直至撤機(jī)。 9.4 檢查過(guò)程中注意保護(hù)患兒 宜在床邊檢查，掃查時(shí)不必拘泥于固定程 序，可根據(jù)嬰兒當(dāng)時(shí)所處的體位，從最方便的部位開(kāi)始掃查。對(duì)高危、重癥和

正在接受呼吸機(jī)治療的患兒進(jìn)行檢查時(shí)，需有助手協(xié)助看護(hù)患兒及防止氣管插 管脫落。 9.5 對(duì)具有傳染性的感染性疾病患兒進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)做好防護(hù)措施(包括 對(duì)儀器的防護(hù)和對(duì)探頭的消毒)。 9.6 特別強(qiáng)調(diào) 實(shí)際應(yīng)用中不宜將RDS的超聲分度與X線(xiàn)的分期建立起主

觀(guān)聯(lián)系，它們?yōu)椴煌脑u(píng)價(jià)系統(tǒng)，二者之間沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系。 9.7 不主張?jiān)?/span>RDS的管理中使用LUS評(píng)分 LUS評(píng)分受影響因素多，包括 儀器設(shè)備自身的客觀(guān)因素和操作者的主觀(guān)因素[39]，故不具有科學(xué)性、合理性，

更不具有實(shí)用性。因此，不主張?jiān)陂_(kāi)展新生兒 LUS 工作中，尤其在 RDS 的管理 中應(yīng)用。

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