小兒外科日間手術(shù)收治流程

二、小兒外科日間手術(shù)的過程管理 (一)手術(shù)前管理

小兒外科日間手術(shù)應(yīng)該選擇本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成熟、手術(shù)時(shí)間一般不超過 2 h、出血風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、不需要特殊術(shù)后護(hù)理、短期能達(dá) 到出院標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)。

小兒外科門診醫(yī)師、麻醉醫(yī)師必須對(duì)患兒進(jìn)行全面檢查和系統(tǒng)評(píng)估，判斷 患兒是否有禁忌證和是否符合本院制定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[15,16,17,18]。

1.適合日間手術(shù)的患兒標(biāo)準(zhǔn) 1在年齡上日間手術(shù)可接受的患兒最低年齡 限制目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，建議小兒日間手術(shù)的年齡范圍在 3 個(gè)月至 18 歲，早 產(chǎn)兒需孕后周齡 60 周以上[11,19];2目前較認(rèn)同的小兒日間手術(shù)納入準(zhǔn)則為:美

國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)估I級(jí)或II級(jí)和部分III級(jí)且無明顯心肺疾病，術(shù)前檢查 無手術(shù)禁忌證;3對(duì)于術(shù)前合并流涕、咳嗽、發(fā)熱等單純急性上呼吸道感染患 兒，建議在癥狀消失 1 周后安排實(shí)施手術(shù)，但如出現(xiàn)累及下呼吸道的癥狀，則 應(yīng)推遲手術(shù)至患兒康復(fù) 1 個(gè)月后[11];4控制良好的哮喘、糖尿病、癲癇患兒， 有先天性心臟病、結(jié)構(gòu)畸形或凝血功能異常的患兒，在不需要特殊的干預(yù)治療

情況下，也可以納入日間手術(shù)[11,12];5圍手術(shù)期有監(jiān)護(hù)能力的家屬陪伴，有聯(lián)系 方式并保持通暢，便于隨訪和應(yīng)急事件的處理[11,12]。

預(yù)防接種的患兒按接種疫苗種類區(qū)分對(duì)待，疫苗接種應(yīng)推遲在手術(shù) 1 周后進(jìn) 行;手術(shù)應(yīng)在滅活疫苗注射后 1 周、減毒疫苗注射后 3 周進(jìn)行[20];11術(shù)前檢查 明顯異常者。

3.術(shù)式及操作準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)各醫(yī)院可根據(jù)自身醫(yī)療條件和水平，選擇開展日間 手術(shù)的病種，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。開展的日間手術(shù)和操作見表 1。

小兒外科日間手術(shù)(操作)病種及術(shù)式推薦目錄[21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]

4.術(shù)前檢查 小兒外科日間手術(shù)的術(shù)前檢查項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)患兒病情、手術(shù)方 式及麻醉方式制定，包括三大常規(guī)、凝血功能常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血型和 輸血前常規(guī)檢查、胸部 X 線片、心電圖、相關(guān)疾病?？茩z查。存在合并疾病的 患兒行并存疾病的相關(guān)檢查?；純貉Ｒ?guī)、尿常規(guī)化驗(yàn)、胸部 X 線片，建議在

術(shù)前 1 周內(nèi)門診完成，其余檢查可參考術(shù)前 3 個(gè)月內(nèi)的結(jié)果。若檢查后病情發(fā) 生變化，建議術(shù)前復(fù)查與病情變化相關(guān)的項(xiàng)目[19,33]。

改變常使患兒產(chǎn)生陌生感和恐懼感，并且對(duì)治療措施產(chǎn)生對(duì)抗情緒，易引起生 理和心理應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)。因此，術(shù)前宣教尤為重要。有認(rèn)知能力的兒童和家長(zhǎng) 都是術(shù)前宣教的對(duì)象[31,35]。要求做術(shù)前宣教的醫(yī)護(hù)人員要對(duì)所有日間手術(shù)病種有 全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和了解，盡量做到個(gè)性化宣教。宣教人員包括預(yù)約護(hù)士、接診 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、入院登記處工作人員等。主要內(nèi)容有:1日間病房住院流 程;2手術(shù)及麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)案;3患兒入院前準(zhǔn)備，如日間手 術(shù)前注意事項(xiàng)、住院期間配合要點(diǎn)、快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)心理應(yīng)激干預(yù)、 感染預(yù)防、停藥計(jì)劃、家屬陪護(hù)等。宣教方式有口頭宣教、紙質(zhì)資料、視頻、 圖片、微信、網(wǎng)絡(luò)等多種方式對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育，達(dá)到患兒和家屬知 曉并配合治療的目的。

(二)手術(shù)當(dāng)日管理 1.入院及術(shù)前再評(píng)估

患兒手術(shù)當(dāng)日入院后要再次采集病史和進(jìn)行體格檢查，核查術(shù)前檢查項(xiàng)目 結(jié)果及其時(shí)效性。
2.術(shù)前禁食

  日間手術(shù)患兒預(yù)約時(shí)采用有計(jì)劃分時(shí)段安排手術(shù)，提倡分時(shí)段禁食，盡量

縮短術(shù)前禁食時(shí)間。研究建議日間手術(shù)患兒術(shù)前 6 h 開始禁食固體食物和牛 奶、4 h 開始禁食母乳、2 h 開始禁飲清飲料。[19]
3.麻醉

日間手術(shù)是伴隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的開展、麻醉技術(shù)及麻醉復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步 而發(fā)展的。作為小兒日間手術(shù)的麻醉須選擇既能滿足手術(shù)需求，又能使患兒術(shù) 后快速康復(fù)的麻醉方式;麻醉用藥原則:應(yīng)選擇起效迅速、消除快、作用時(shí)間 短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應(yīng)和不適感的藥物， 具體麻醉選擇參照《小兒日間手術(shù)麻醉指南》[19]。

(三)術(shù)后管理[19] 日間手術(shù)術(shù)后的疼痛管理充滿挑戰(zhàn)，充分及時(shí)的鎮(zhèn)痛治療可以減少疼痛引

起的不良反應(yīng)，加速患兒術(shù)后康復(fù)和改善患兒預(yù)后。

1.疼痛評(píng)估方法

小兒尤其是嬰幼兒不能主訴疼痛，小兒疼痛評(píng)估較成人困難，目前還沒有 適用于所有種類疼痛或所有年齡段兒童的理想評(píng)估量表。小兒疼痛評(píng)估方法可 根據(jù)患兒年齡選擇不同的評(píng)估方法，0~3 歲嬰幼兒可采用 CRIES 評(píng)估量表，通 過哭泣、呼吸、循環(huán)、面部表情和睡眠進(jìn)行評(píng)估;FLACC 量表法通常用于 1~18

歲患兒術(shù)后疼痛評(píng)估，是手術(shù)患兒首推的評(píng)估方法，包括 5 個(gè)內(nèi)容:表情、肢 體活動(dòng)、行為、哭鬧和可安慰性;≥8 歲兒童可采用視覺疼痛模擬評(píng)分法 (VAS)[36]。疼痛強(qiáng)度因手術(shù)而異，兒童日間手術(shù)以輕、中度疼痛多見。

藥濃度和有效鎮(zhèn)痛。另外，通過觀看患兒喜愛的動(dòng)畫片，玩電子游戲，玩喜愛 的玩具等，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，可緩解疼痛與不適，且效果良好。 4.預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)

PONV 是日間手術(shù)術(shù)后延遲出院的主要因素之一，存在多個(gè) PONV 危險(xiǎn)因素 的患兒應(yīng)預(yù)防 PONV 發(fā)生。小兒有 5 個(gè) PONV 獨(dú)立危險(xiǎn)因素:手術(shù)時(shí)間>30 min、 年齡>3 歲、反復(fù)多次使用阿片類藥物、斜視手術(shù)、本人或直系親屬有 PONV[11,19]。以下措施有助于降低小兒 PONV 的發(fā)生率:1使用局部麻醉或區(qū)域麻 醉、使用丙泊酚全身靜脈麻醉(TIVA)，減少吸入麻醉使用，可減少 PONV 的發(fā)生 率;2降低術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量;3充足的液體治療及縮短禁水時(shí)間(2 h);4合理使用止吐藥，預(yù)防和治療 PONV，地塞米松、5-HT3 受體拮抗劑和氟 哌利多是防治小兒 PONV 的常用藥物，這些藥物在超前鎮(zhèn)吐和預(yù)防性鎮(zhèn)吐中已普 遍使用[40,41,42,43]，地塞米松用于預(yù)防兒童 PONV 的劑量是每次 150 μg/kg，昂丹司 瓊已被批準(zhǔn)用于≥1 個(gè)月齡的嬰兒，預(yù)防兒童 PONV 推薦劑量是每次 50~100 μg/kg。氟哌利多預(yù)防兒童 PONV 推薦劑量是每次 50~75 μg/kg。對(duì)于未接受 預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療失敗的 PONV 患兒，應(yīng)給予止吐藥治療[19,31,35]。 (四)術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

日間手術(shù)需要做好患兒術(shù)后護(hù)理與管理，縮減嬰幼兒的有線監(jiān)護(hù)使用時(shí) 間，更推薦使用便攜式甚至無線監(jiān)護(hù)設(shè)備，方便患兒活動(dòng)，減少不適及哭鬧。 主要包括[44,45,46]:1密切觀察病情變化并給予處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生;2患兒 清醒后可采取自由舒適體位，家長(zhǎng)懷抱嬰幼兒更能減少哭鬧，并注意預(yù)防患兒 因嘔吐導(dǎo)致誤吸;3患兒完全清醒后即可飲水，進(jìn)食一般由流質(zhì)、半流質(zhì)再過 渡到正常飲食;4術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察傷口有無出血;5對(duì)家屬培訓(xùn)教育，提高家 屬的護(hù)理技能。

(五)出院評(píng)估及出院后管理 1.出院評(píng)估

影響術(shù)后恢復(fù)的因素有手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)部位、麻醉技術(shù)和患兒的年齡[47,48]。 醫(yī)生結(jié)合患兒實(shí)際情況完成出院評(píng)估，符合下列所有出院條件者方可出院[49]，

1生命體征:呼吸平穩(wěn)，意識(shí)恢復(fù)，血壓和脈搏與術(shù)前比較變化<20%;2活動(dòng) 能力:恢復(fù)到術(shù)前生長(zhǎng)發(fā)育水平;3惡心嘔吐:無惡心嘔吐或僅有輕微的癥 狀，口服藥物可以控制;4飲食:能正常進(jìn)食流質(zhì)或口服補(bǔ)液;5疼痛:患兒 出院前應(yīng)當(dāng)無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患兒可以接受的水平;6出血:術(shù)后 出血應(yīng)當(dāng)和預(yù)期的失血具有一致性，不需要更換敷料。

2.出院后管理

  醫(yī)護(hù)聯(lián)合制定出院后康復(fù)指導(dǎo)的項(xiàng)目及內(nèi)容，專業(yè)護(hù)士對(duì)出院患兒進(jìn)行病
情記錄及康復(fù)指導(dǎo)，涉及出院后飲食、活動(dòng)、服藥指導(dǎo)、異常情況的報(bào)告處

1.住院期間應(yīng)急預(yù)案

當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)與入院診斷不一致的情況時(shí)，應(yīng)視情況決定同期或延期手術(shù)。 術(shù)后患兒出現(xiàn)疼痛不能耐受、嚴(yán)重惡心嘔吐、呼吸困難，傷口出血等情況，應(yīng) 按此預(yù)案處置:1通知主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)生查看患兒，評(píng)估病情，予以相應(yīng)處 理;2若不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師決定延遲出院或轉(zhuǎn)入專科病房;3報(bào)告 日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)處理。 2.出院后應(yīng)急預(yù)案根據(jù)各?？萍膊〉男g(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)制定應(yīng)急處理方案:

1保持暢通的應(yīng)急聯(lián)系電話或微信等通信方式;2應(yīng)急處理聯(lián)絡(luò)人員要指 導(dǎo)患兒或家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理或救治;3必要時(shí)指導(dǎo)患兒到急診就診，甚至收 入住院;4報(bào)告日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)人、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)生，參與協(xié)調(diào)處理。 (三)醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)估

  醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決日間手術(shù)所遇到的問題，保障日間
手術(shù)安全、高效實(shí)施和健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化和醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改
進(jìn)。通?？刹捎玫馁|(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括:爽約率、手術(shù)當(dāng)日取消率、非計(jì)劃
手術(shù)延遲率、非計(jì)劃延遲出院率、非計(jì)劃再就診率、非計(jì)劃再手術(shù)率、非計(jì)劃
轉(zhuǎn)診率、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)、患兒及家屬滿意度等。

(四)病歷管理

在保障醫(yī)療文書質(zhì)量的前提下，可參照《日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共 識(shí)》[53]，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)專用日間手術(shù)住院病歷，并納 入醫(yī)院病歷質(zhì)量管理。
四、結(jié)語

  小兒外科疾病單一病種患兒多，手術(shù)時(shí)間相對(duì)成人較短，且術(shù)后恢復(fù)快，
非常適合開展日間手術(shù);另一方面，小兒外科日間手術(shù)仍存在風(fēng)險(xiǎn)。為更好地
促進(jìn)我國(guó)小兒日間手術(shù)的發(fā)展，普及標(biāo)準(zhǔn)化的管理，以確保小兒日間外科手術(shù)
順利開展，通過匯集全國(guó)多所權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家的討論意見，并參考國(guó)內(nèi)
外的相關(guān)文獻(xiàn)，撰寫了小兒外科日間手術(shù)專家共識(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情
況酌情開展，本共識(shí)也會(huì)根據(jù)國(guó)內(nèi)外小兒外科日間手術(shù)發(fā)展及時(shí)更新修訂。

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