以不同類骨（RUS和腕骨）建立的手腕部骨齡標(biāo)準(zhǔn)有更廣泛的應(yīng)用前景
Tanner et al.在1975年修訂TW法骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（TW2），曾經(jīng)假設(shè)手腕部橈尺、掌指骨（Radius, Ulna, and Short bone, RUS）和腕骨（Carpal bone）的發(fā)育可能分別主要受到性激素和生長激素的控制，對于某些兒童疾病有不同的診斷意義，因此分別制定了TW2-20（RUS加腕骨共20塊骨）、TW2-RUS和TW2-Carpal骨齡標(biāo)準(zhǔn)。并且，在2001年修訂TW2法標(biāo)準(zhǔn)而提出的TW3法中，放棄了TW2-20塊骨的評價(jià)方法，仍然保留了TW3-RUS和TW3-Carpal法骨齡標(biāo)準(zhǔn)。
骨齡是估價(jià)兒童青少年發(fā)育成熟度的主要生物學(xué)方法，因此骨齡評價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)要不斷適應(yīng)實(shí)踐的需求。在實(shí)踐中骨齡不僅能夠估價(jià)兒童青少年的發(fā)育程度（骨齡減年齡），并用于預(yù)測兒童的成年身高，而且自TW2法分別建立RUS和腕骨骨齡標(biāo)準(zhǔn)以來，得到許多研究和臨床實(shí)踐的應(yīng)用?！吨袊耸滞蠊前l(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》課題組在修訂原CHN法骨齡標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)骨齡應(yīng)用發(fā)展趨勢，也分別制定了TW3-C RUS和TW3-C Carpal骨齡標(biāo)準(zhǔn)，并提出了二者骨齡差的正常值，為應(yīng)用領(lǐng)域的研究與實(shí)際應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。下面我們匯總了部分應(yīng)用手腕部RUS和腕骨骨齡標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)例，為應(yīng)用手腕骨骨齡標(biāo)準(zhǔn)時(shí)參考。
一、RUS法和腕骨骨齡標(biāo)準(zhǔn)在人群發(fā)育比較研究中的應(yīng)用：
早在1971年，Marjorie使用G-P圖譜逐塊骨評價(jià)了2個(gè)月-17歲的571名中國香港男女兒童的手腕各骨的骨齡，證實(shí)了不同組骨間成熟度的差異，兩個(gè)近側(cè)排（橈尺骨遠(yuǎn)側(cè)、腕骨）延遲最多，兩個(gè)遠(yuǎn)側(cè)排（中節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨）延遲最少，兩個(gè)中間排（掌骨和近節(jié)指骨）延遲中等。在兒童期這種差異特別明顯，男孩最顯著。建議除了記錄總體骨齡外，還應(yīng)分別記錄不同類骨的骨齡。
1990年，Beunen et al.依據(jù)比利時(shí)有代表性的兒童大樣本，使用三次樣條函數(shù)平滑百分位數(shù)曲線分別制訂了比利時(shí)TW2-20，TW2-RUS，TW2-Carpal參考標(biāo)準(zhǔn)。與英國標(biāo)準(zhǔn)相比，比利時(shí)男孩RUS成熟度得分提前，但是腕骨得分延遲；比利時(shí)女孩的兩種得分都提前。
1993年，Carpenter et al.分別評價(jià)了45名14個(gè)月至9.8歲兒童的手腕橈尺骨遠(yuǎn)端、腕骨、掌指骨三部位骨齡。手部不同區(qū)域之間以及性別之間骨齡與生活年齡有顯著性差異。
1997年，Lejarraga et al.對阿根廷拉普拉塔市4-12歲775名兒童樣本的研究發(fā)現(xiàn)，在5歲以上，男女兒童腕骨骨齡較RUS骨齡顯著提前，RUS減腕骨骨齡的平均差值和SD分別為男1.18歲和1.09歲，女1.28歲和1.08歲。
1995年，Polito在60名（7.7±0.27歲；2.7-12.6歲）青春期前肥胖兒童分別評價(jià)了RUS和腕骨骨齡。結(jié)果表明，RUS骨齡比生活年齡提前1.04±0.2歲(P = 0.0001)；腕骨骨齡僅比生活年齡提前0.2±0.2歲（無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性），但是腕骨提前的程度與身高Z分值顯著相關(guān)(P = 0.0001)。因而提出，肥胖兒童腕骨對促進(jìn)早期骨成熟因素的敏感性比RUS骨低。在2007年，日本Miura et al.也對207名的3-16歲的肥胖兒童（男130名，超重22.0-157.7%；女77名，超重23.7-105.4%）進(jìn)行了研究，證實(shí)骨齡提前于生活年齡。RUS骨齡與超重的百分?jǐn)?shù)顯著相關(guān)（男r=0.345，女r=0.594）但腕骨骨齡則不存在這種相關(guān)關(guān)系。使用日本人群TW2-J RUS標(biāo)準(zhǔn)也證實(shí)了RUS骨成熟度的提前，并與超重百分?jǐn)?shù)顯著相關(guān)。研究結(jié)果提示，RUS骨齡提前與肥胖兒童過多的脂肪組織有關(guān)。
2004年，Molinari et al.根據(jù)瑞士第一次蘇黎世縱斷研究中232名3個(gè)月~20歲的兒童，對TW3骨齡做了進(jìn)一步的分析，發(fā)現(xiàn)RUS和腕骨成熟度得分之間，以及在不同性別之間存在明顯的差異，男孩延遲于女孩，但RUS和腕骨延遲的程度不同。對于RUS，成熟度的差異反應(yīng)了已知的身體生長的差異，男孩生長較晚但有強(qiáng)度更高的峰值；而腕骨骨齡在時(shí)間和強(qiáng)度上的差異較小，但是女孩達(dá)到最終成熟度得分的年齡早2歲。他們的研究進(jìn)一步說明了RUS骨和腕骨的不同控制機(jī)制，然而，對RUS與腕骨之間發(fā)育差異以及性別之間差異的確切原因了解甚少。
2007年，Little和Malina將墨西哥瓦哈卡市6-13歲營養(yǎng)不良兒童樣本的TW2-20、TW2-RUS和TW2腕骨骨齡與營養(yǎng)良好的美國費(fèi)城兒童樣本進(jìn)行了比較。研究發(fā)現(xiàn)，瓦哈卡兒童的RUS和腕骨骨齡與身體大?。ㄉ砀?、坐高和腿長）的相關(guān)與費(fèi)城兒童明顯不同。TW2-20骨齡掩蓋了RUS與腕骨骨齡之間的差異，而分別使用RUS和腕骨骨齡時(shí)，營養(yǎng)不良的瓦哈卡兒童RUS骨齡提前，而腕骨骨齡延遲。當(dāng)使用TW2-20塊骨骨齡時(shí)，腕骨骨齡的延遲被提前的RUS骨齡所抵消。不同樣本的RUS骨齡減腕骨骨齡，以及20塊骨、RUS、腕骨骨齡減生活年齡的差值代表了不同的影響后果。研究結(jié)果提示，遺傳-環(huán)境相互作用影響了營養(yǎng)不良瓦哈卡兒童骨的生長和成熟。
二、RUS與腕骨骨齡標(biāo)準(zhǔn)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用：
1977年，Hernandez et al.觀察了10名單純性生長激素缺乏男孩在生長激素治療前后的手腕骨X線影像變化，發(fā)現(xiàn)生長激素缺乏兒童的骨成熟度延遲。但腕骨延遲的程度比管狀骨更嚴(yán)重，而且對治療的反應(yīng)也更大。腕骨對生長激素缺乏和治療的更大敏感性提示，在評價(jià)骨成熟度時(shí)應(yīng)當(dāng)應(yīng)分別評價(jià)腕骨和掌指骨骨齡。
1981年，Vejvoda et al.報(bào)告了性早熟和先天性腎上腺增生兒童手部骨成熟度不一致的現(xiàn)象。他們使用TW2法評價(jià)了每種疾病的10名病人（年齡范圍3.9~11.5歲）的骨齡，并與正常對照兒童進(jìn)行了比較。骨齡評價(jià)結(jié)果表明，男、女性早熟兒童平均RUS骨齡減腕骨骨齡差值為2.6歲；男、女先天性腎上腺增生兒童RUS骨齡減腕骨骨齡差值分別為2.7歲和3.2歲，與對照組的差異顯著（P＜0.01)。當(dāng)他們將病人X線片與G-P圖譜比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在同樣的差異。這種現(xiàn)象可能與過早分泌的性激素對管狀骨骨化的影響與腕骨不同有關(guān)。
1988年，Cundall et al.對慢性腎功能不全和終末期腎臟疾病骨齡的分析發(fā)現(xiàn)，腕骨比RUS骨的延遲更顯著，因此提出應(yīng)分別評價(jià)腕骨和RUS骨齡。1994年，Polito et al. 發(fā)現(xiàn)在以強(qiáng)的松治療26名類固醇依賴性的腎病男孩1年后，病人組RUS骨齡與對照組之間無顯著性差異，但病人組腕骨骨齡延遲于對照組（P=0.01）。因而提出，對于監(jiān)測類固醇對骨生長和成熟的影響，腕骨骨齡可能是更敏感的方法。
2007年，Lee et al.研究了累-卡-佩疾病不同階段的骨齡延遲形式。他們使用TW3-RUS、TW3-腕骨方法和GP圖譜評價(jià)83名病人的140張手腕X線片骨齡，發(fā)現(xiàn)骨齡延遲于生活年齡。在疾病的Ia階段，RUS骨齡延遲最大(2.00 ± 1.08歲)，而在疾病的IIa階段，腕骨延遲最大(2.15 ± 1.28歲)，在Ib和IIIb階段期間，腕骨延遲顯著大于RUS骨齡的延遲，但在V階段腕骨與RUS骨齡的延遲無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，意味著早期RUS加速，而在治愈階段腕骨骨齡趕上RUS骨齡。2009年，該研究組使用TW3-RUS法測定了34名（5-18歲）軟骨發(fā)育不全病人的骨成熟度。發(fā)現(xiàn)骨齡與生活年齡存在顯著性差異，男延遲1.4歲，女延遲1.2歲；而對照組TW3-RUS骨齡與生活年齡無差異顯著性。因而，建議使用TW3-RUS骨齡評價(jià)軟骨發(fā)育不全病人的成熟度。
2004年，因性早熟導(dǎo)致骨齡提前，所以我國寧剛等使用不同骨齡標(biāo)準(zhǔn)的RUS骨齡作為女性特發(fā)性性早熟的診斷手段，通過工作特征曲線（ROC）檢驗(yàn)，認(rèn)為使用不同TW-RUS標(biāo)準(zhǔn)的不同百分位數(shù)骨齡都可診斷特發(fā)性性早熟，而腕骨骨齡診斷性早熟僅有中度準(zhǔn)確性。
2008年，我國單曄等報(bào)告了特納綜合癥女孩手腕骨成熟度的特征。他們采用G-P圖譜評價(jià)了TW方法所使用的20塊骨，與健康對照組相比,特納綜合癥患兒骨齡延遲0.09～5.50(2.56 4±1.78)歲,青春期前（年齡≤10歲）腕骨骨齡的延遲最為顯著（-2.99 ±1.08歲；t=3.291，P=0.011），而青春期（年齡>10歲）特納綜合癥兒童，以長骨骨成熟最為延遲（-2.87±1.79歲；t=3.827，P=0.001）。因而得出結(jié)論，特納綜合癥患兒的手腕部不同類型骨骼成熟有不同的特征，青春期前以腕骨的成骨作用受損最為顯著，在青春期則以長骨生長過程受損為主。
2010年，Kim et al.對特發(fā)性矮身高兒童（186名）的骨齡進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)家族性矮身高（FSS）和非家族性矮身高（non-FSS）組存在不同的骨齡延遲和提前模式。家族性矮身高男女兒童平均RUS骨齡分別延遲于生活年齡1.9歲和2.3歲（p<0.05），平均腕骨骨齡延遲2.7歲和2.6歲（P<0.05）；而非家族性矮身高男女兒童平均RUS骨齡分別提前于生活年齡0.9歲和1.4歲(P<0.05)，平均腕骨骨齡分別提前0.4歲和0.35歲（P<0.05）。
綜上所述，手腕部X線片不僅能夠提供整體骨齡，估價(jià)兒童青少年生長發(fā)育程度，而且還可以提供手腕部不同類骨生長發(fā)育狀況，在一定程度上了解不同骨和軟骨的生長、分化和鈣化過程，及其調(diào)節(jié)機(jī)制的影響。在兒童青少年生長發(fā)育研究中，以及在生長紊亂疾病的診斷與治療監(jiān)測中，分別評價(jià)RUS與腕骨骨齡有更廣泛的應(yīng)用前景。
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