骨齡評(píng)價(jià)方法對(duì)青少年發(fā)育程度的分辨能力不僅取決于所包括的骨骼種類的多少，而且更重要的是在每塊骨發(fā)育過程中所選擇的成熟度指征的多少。如果為了包括更多的骨而選擇人體多關(guān)節(jié)部位，則因X線暴露過多和評(píng)價(jià)難度過大而在實(shí)踐應(yīng)用中受到限制^[1]。

骨齡評(píng)價(jià)方法分為兩大類：圖譜法和計(jì)分法。但無論何種方法，骨齡評(píng)價(jià)均以骨發(fā)育成熟度指征為基礎(chǔ)。圖譜法具有直觀、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。在實(shí)際應(yīng)用中人們常以整片相匹配，但因整片比較的主觀性較大而致隨機(jī)誤差增大^[2]。實(shí)際上，Greulich等^[3]在G-P圖譜的使用方法中曾經(jīng)強(qiáng)調(diào)以一定的次序逐塊骨地比較，并在不完全匹配時(shí)采用插入法（即取兩張標(biāo)準(zhǔn)片中同一塊骨的中間值）。這種方法精確性較高，但由于費(fèi)時(shí)，實(shí)踐中很少應(yīng)用。然而，如果在14~18歲年齡段骨塊數(shù)較少的情況下，建立骨發(fā)育等級(jí)指征圖譜，應(yīng)用逐塊骨插入法，既增加了骨發(fā)育成熟度指征，又引入了圖譜法直觀、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，克服計(jì)分法中若骨發(fā)育等級(jí)劃分過細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)難以掌握而降低骨齡評(píng)價(jià)可靠性的不足。因此，本文在RUS-CHN^[4]骨發(fā)育等級(jí)基礎(chǔ)上將計(jì)分法與圖譜法結(jié)合起來，為青少年年齡推測(cè)提供新的骨齡評(píng)價(jià)方法（RC圖譜法）。

1. 材料與方法

1.1 樣本

    樣本來自《中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》^[4]研究，由4424名（男2272，女2152）13～18歲城市漢族正常青少年所組成，在受試者出生日前后15d內(nèi)拍攝左手腕正位X線片。另隨機(jī)抽取1048名（男530，女518）13～18歲正常城市漢族青少年作為比較驗(yàn)證樣本。

1.2 方法

由一名有經(jīng)驗(yàn)者分別以RUS-CHN法^[4]和RC圖譜法閱讀所有手腕部X線片，其重復(fù)讀片的一致性為89.5%，骨齡讀數(shù)95%的置信區(qū)間為±0.48歲。

1.2.1簡(jiǎn)化RUS-CHN法

分析第III指與第I、第V指相應(yīng)骨之間的相互關(guān)系，簡(jiǎn)化RUS-CHN法（簡(jiǎn)化RC法）。

應(yīng)用《中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》研究的樣本，依照TW方法^[5]，采用“分類特征計(jì)分算法”^[6]（使樣本中所有個(gè)體骨發(fā)育等級(jí)得分之間的總方差和最小化）計(jì)算簡(jiǎn)化RC法中各塊骨發(fā)育等級(jí)得分，各塊骨權(quán)重分別為：橈骨、尺骨各為25%，第III手指各塊骨均為12.5%。然后，確定男13~18歲、女13~17歲年齡段各塊骨發(fā)育等級(jí)的得分，用于RC圖譜法，各骨發(fā)育等級(jí)定義和得分分別見表1、表2。以BCPE分布模型^[7]擬合簡(jiǎn)化RC法骨成熟度得分百分位數(shù)曲線（圖1、圖2）和以骨齡分組的生活年齡百分位數(shù)曲線。

1.2.2 簡(jiǎn)化RUS-CHN法的骨發(fā)育等級(jí)圖譜及應(yīng)用

按表1中的各塊骨發(fā)育等級(jí)開始時(shí)的指征，選擇等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)圖譜，例如圖3（橈骨骺等級(jí)1：尺骨關(guān)節(jié)面的背側(cè)面開始覆蓋骨干），共計(jì)選擇出了32幅骨發(fā)育等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)X線影像。

假設(shè)在發(fā)育等級(jí)內(nèi)骨的發(fā)育為勻速的，將每一等級(jí)劃分為兩部分（即2個(gè)次級(jí)），依據(jù)表2計(jì)算相鄰的兩個(gè)等級(jí)得分之差，得出各次級(jí)的得分。在評(píng)價(jià)未知X線片時(shí)，分別將各塊骨的發(fā)育狀況與等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)圖譜比較，當(dāng)與某等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)影像一致時(shí)，則讀取該等級(jí)得分；但如果不一致時(shí)，則采取插入法，讀取更接近發(fā)育等級(jí)的一個(gè)次級(jí)的得分。將各塊骨得分相加得到被評(píng)價(jià)者的成熟度得分。然后，根據(jù)圖1、圖2第50th百分位數(shù)曲線分別得出男女RC圖譜法骨齡。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)算第III指與第I、第V指相應(yīng)骨發(fā)育等級(jí)之間的Pearson相關(guān)系數(shù)。分別以分位數(shù)描述年齡組RC、簡(jiǎn)化RC、RC圖譜法骨齡的分布，以2-相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)分別檢驗(yàn)?zāi)挲g組骨齡與年齡之間的差異顯著性。

2. 結(jié)果

由表3可見，在掌指骨發(fā)育期間（13~17歲），男女青少年第III指與第I、第V指相應(yīng)掌指骨發(fā)育等級(jí)之間高度相關(guān)（P<0.01），指骨之間的相關(guān)系數(shù)普遍高于掌骨；簡(jiǎn)化RC骨齡與RC骨齡之間的相關(guān)系數(shù)在0.92~0.99（P<0.01）之間（表4）。因此，可以第III指代表手部掌指骨的發(fā)育，簡(jiǎn)化評(píng)價(jià)方法。

簡(jiǎn)化方法前、后，男13~18歲年齡組骨齡與生活年齡之間的差異無明顯變化；女13～17歲年齡組簡(jiǎn)化RC骨齡有比RC骨齡偏高的趨勢(shì)，但是簡(jiǎn)化RC骨齡與生活年齡的差異減小，僅在15歲和17歲組達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，表5。

圖4、圖5說明，在男13～18歲、女13~17歲期間簡(jiǎn)化RC法骨齡的生活年齡范圍基本上在±2歲之內(nèi)。

在檢驗(yàn)樣本中，與簡(jiǎn)化RC和RC骨齡相比較，RC圖譜骨齡的中位數(shù)更加接近于生活年齡，在男17歲和女15歲、16歲組的變化最為明顯，應(yīng)用RC圖譜法后這些年齡組的骨齡與年齡之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，表6。雖然男18歲、女17歲組的RC圖譜骨齡與年齡之間仍然存在顯著性差異，但由下四分位數(shù)來看也具有一定的改善。

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青少年生長(zhǎng)發(fā)育存在很大的個(gè)體差異，生活年齡相同的青少年骨齡有很大的不同，因而骨齡相同的青少年的生活年齡也存在相當(dāng)大的個(gè)體差異。所以，依骨齡所推測(cè)的青少年年齡是一個(gè)范圍，這個(gè)范圍的中位數(shù)由骨齡所確定，上下限分別為該發(fā)育程度下（骨齡）年齡分布的第97和第3百分位數(shù)。在司法鑒定應(yīng)用中，不僅應(yīng)報(bào)告骨齡，更應(yīng)報(bào)告所推測(cè)的年齡范圍。

骨齡評(píng)價(jià)的可靠性是提高青少年年齡推測(cè)準(zhǔn)確性的重要基礎(chǔ)。在RC圖譜法中，雖然通過等級(jí)圖譜的應(yīng)用相當(dāng)于增加了許多成熟度等級(jí)，但基礎(chǔ)成熟度指征只有三類：骺干等寬、覆蓋和融合，而在13~18歲年齡段中手腕部骨骺的發(fā)育為覆蓋和融合階段。因此，只要掌握好骺覆蓋和融合成熟度指征的定義與特征，即可準(zhǔn)確應(yīng)用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)圖譜，更為精細(xì)地評(píng)價(jià)骺的發(fā)育程度。同時(shí)，所需評(píng)價(jià)的骨也由13塊減少到了6塊，減少了誤差的來源，提高了骨齡評(píng)價(jià)的可靠性（表6）。

男18歲、女17歲組的RC圖譜骨齡與年齡之間的顯著性差異（表6）可能由兩種主要原因所引起。首先，因?yàn)橹袊?guó)城市青少年在男18歲，女17歲骨發(fā)育成熟，此后隨年齡的增加骨齡不再增長(zhǎng)，因而加大了骨齡與年齡的差異。此外，也受到骨發(fā)育成熟規(guī)律的影響。在男15~16歲、女14~15歲大部分骺已經(jīng)完成融合，在接近發(fā)育成熟的年齡上尚存成熟度指征的骺的塊數(shù)減少，而且成熟度指征也均為骺線殘留的多少，如果將殘留骺線的指征過細(xì)劃分，可能影響骨齡評(píng)價(jià)的可靠性，因而在接近發(fā)育成熟的年齡上骨齡的分布為非連續(xù)的，僅分布于數(shù)個(gè)骨齡讀數(shù)上。由表7可見，應(yīng)用RC圖譜法，顯著增加了男骨齡16~17歲、女骨齡15~16歲之間骨齡讀數(shù)的個(gè)數(shù)，骨齡讀數(shù)之間的間距縮小，增加了骨齡對(duì)青少年發(fā)育程度的分辨能力。但在男18歲、女17歲年齡組，大部分骨齡分別分布在17～18歲和16～17歲之間的幾個(gè)讀數(shù)上，骨齡讀數(shù)之間仍然存在一定間隔。

因男女青少年分別在18歲和17歲骨發(fā)育成熟，所以對(duì)是否達(dá)到18歲（即年齡分布范圍的下限）的年齡推測(cè)應(yīng)結(jié)合其它方法進(jìn)行。在這方面可以借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，德國(guó)法律中青少年罪責(zé)年齡界限達(dá)到21歲，因?yàn)樯眢w各系統(tǒng)均已發(fā)育成熟，而應(yīng)用鎖骨胸骨端骨骺^[8]或第三智齒^[9]的發(fā)育推測(cè)青少年年齡。

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