診斷生長(zhǎng)激素缺乏兒童的四個(gè)步驟
一生長(zhǎng)激素缺乏的臨床和生長(zhǎng)學(xué)診斷
矮身高定義為身高低于平均數(shù)以下2 SD。對(duì)于矮身高兒童，在其它生長(zhǎng)障礙的疾病，如甲狀腺機(jī)能減退、慢性全身性疾病、特納綜合癥或骨骼生長(zhǎng)紊亂被適當(dāng)排除后，才應(yīng)開(kāi)始生長(zhǎng)激素缺乏（GHD）的評(píng)估。
在臨床中矮身高常常是唯一的表現(xiàn)特征。符合以下情況時(shí)需要做檢查：
1）嚴(yán)重的矮身高，定義為身高低于平均數(shù)3 SD；
2）低于父母身高中值1.5 SD；
3）2歲以上的兒童，生活年齡的身高低于平均數(shù)2 SD和年身高增長(zhǎng)速度低于平均數(shù)1 SD，或1年內(nèi)身高SD下降大于0.5；
4）在無(wú)矮身高情況下，1年內(nèi)身高速度低于平均數(shù)2 SD，或2年內(nèi)持續(xù)低于1.5 SD；在嬰兒期GHD或器質(zhì)性獲得性GHD可能出現(xiàn)這種情況；
5）指示顱內(nèi)病變的征兆；
6）多種垂體激素缺乏（MPHD）的征兆；
7）新生兒GHD的癥狀和征兆。
應(yīng)當(dāng)注意，生長(zhǎng)評(píng)價(jià)涉及的數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)使用最新的標(biāo)準(zhǔn)，在可能的情況下，根據(jù)長(zhǎng)期趨勢(shì)，每10-20年就應(yīng)更新標(biāo)準(zhǔn)。生長(zhǎng)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)以SD得分而不是百分位數(shù)表示。為了正確地評(píng)價(jià)身高增長(zhǎng)速度，需要有縱斷的身高速度標(biāo)準(zhǔn)。目前，除GH-IGF軸外的生物學(xué)標(biāo)志，如身體組成、骨密度和骨標(biāo)志物對(duì)于GHD的診斷無(wú)鑒別力。
隨著磁共振成像（MRI）應(yīng)用的不斷增多，已經(jīng)可以在下丘腦-垂體區(qū)域內(nèi)檢測(cè)出MRI異常。但這需要臨床評(píng)價(jià)和生長(zhǎng)監(jiān)督，同時(shí)可能需要做眼科檢查。
二 生長(zhǎng)激素缺乏遺傳疾病的診斷：
GHD和MPHD遺傳疾病的確切病因正在逐漸增多（例如，PROP1和POU1F1突變）。這些遺傳疾病的指示包括：
1）生長(zhǎng)不足過(guò)早開(kāi)始；
2）陽(yáng)性家族史和近親；
3）身高低于平均數(shù)以下3 SD；
4）對(duì)刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)極低，以及非常低的IGF-I和IGF結(jié)合蛋白-3（IGF-binding protein-3, IGFBP-3）水平。
目前，遺傳學(xué)突變的檢驗(yàn)還只能在實(shí)驗(yàn)室中完成，最好是能夠廣泛使用這些檢驗(yàn)手段。
三 骨齡評(píng)價(jià)
使用左手腕X線片評(píng)價(jià)骨齡應(yīng)作為1歲以上生長(zhǎng)不足兒童常規(guī)評(píng)價(jià)的一部分，并應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)業(yè)人員讀片。對(duì)于不足1歲的嬰兒，可以使用膝部和踝部的X線片評(píng)價(jià)骨齡。
四 GHD的評(píng)價(jià)
化驗(yàn)方法考慮：建議GH參考標(biāo)準(zhǔn)制劑應(yīng)當(dāng)使用重組22-kDa的人GH（hGH;目前的88/624,確定的效力為3IU=1mg）。現(xiàn)在還沒(méi)有普遍接受的IGF-I參考標(biāo)準(zhǔn)制劑，尚需在重組人IGF-I基礎(chǔ)上確定WHO制劑。其它的肽或結(jié)合蛋白測(cè)定方法也應(yīng)使用適當(dāng)?shù)膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)制備。
在報(bào)告測(cè)定數(shù)據(jù)時(shí)，要清楚地說(shuō)明應(yīng)用的方法。使用任何測(cè)定，臨床醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)了解它的方法學(xué)、局限性、以及在診斷GHD中的性能。建議使用單克隆抗體測(cè)量22-kDa hGH。免疫功能的GH的檢驗(yàn)方法需要進(jìn)一步的估價(jià)。
GH刺激試驗(yàn)和IGF-I/IGFBP-3的測(cè)量：在夜間禁食后以標(biāo)準(zhǔn)化的方案使用少量的刺激劑進(jìn)行刺激實(shí)驗(yàn)。刺激劑包括，精氨酸、可樂(lè)寧、胰高血糖素、胰島素和左旋多巴。應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的試驗(yàn)組仔細(xì)監(jiān)控刺激試驗(yàn)，在小年齡兒童使用胰島素或高血糖素時(shí)要特別的注意。
性類(lèi)固醇的引動(dòng)：普遍認(rèn)為，因在刺激試驗(yàn)中經(jīng)常出現(xiàn)低GH水平，所以難以診斷發(fā)身前后一段時(shí)期的GHD。
新生兒的檢驗(yàn)：在無(wú)代謝性紊亂情況下，對(duì)低血糖的新生兒都要測(cè)量GH水平。在多克隆RIA測(cè)量的GH濃度不足20ug/L時(shí)，提示新生兒有GHD。
GH軸的其它檢驗(yàn)：尿GH、血清IGF-II、IGFBP-2、酸不穩(wěn)定亞單位和GH促分泌素（最為刺激劑）本身不具備診斷特征，但與結(jié)合其它檢驗(yàn)結(jié)合可有益于診斷。GHRH和精氨酸結(jié)合，應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕缰悼赡軐?duì)GHD的診斷有價(jià)值，這種方法有高度特異性。
當(dāng)GH和IGF數(shù)據(jù)沖突時(shí)（如GH正常而IGF-I低），使用標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn)方案和適當(dāng)?shù)膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，可以考慮估價(jià)一定時(shí)間（12或24小時(shí)）內(nèi)GH自發(fā)分泌。然而，神經(jīng)分泌功能紊亂（在無(wú)頭部放射史的情況下）很少見(jiàn)。
混淆因素：發(fā)現(xiàn)對(duì)生長(zhǎng)和GH-IGF軸的影響因素非常重要，例如營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、同時(shí)的藥物治療（例如糖皮質(zhì)激素、作用于精神的藥物等）、社會(huì)心理狀況。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)后者的征兆保持警惕。
GH-IGF軸評(píng)價(jià)程序：對(duì)于病史和生長(zhǎng)學(xué)提示GHD的生長(zhǎng)緩慢兒童，在排除甲狀腺機(jī)能減退后，才需要IGF-I/IGFBP-3水平和GH刺激試驗(yàn)，以檢驗(yàn)GH/IGF的缺乏。在疑為單純性GHD時(shí)，需要做兩次GH刺激試驗(yàn)（連續(xù)或隔幾天后）。對(duì)于確定為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有放射史、MPHD的或遺傳缺陷兒童，一次GH刺激試驗(yàn)就足夠了。此外，尚需評(píng)價(jià)其它垂體功能。在頭部放射或下丘腦-垂體異常的病人，GHD可能已有數(shù)年了，其診斷可能需要GH-IGF軸的重復(fù)試驗(yàn)。
然而，在重復(fù)檢驗(yàn)中某些有GHD生長(zhǎng)學(xué)提示的病人IGF-I和/或IGFBP-3可能低于正常值范圍，但是在刺激試驗(yàn)中GH的反應(yīng)在界值水平以上。這些兒童不是典型的GH缺乏，而是GH/IGF軸可能異常，在排除影響IGF-I合成或作用的全身性疾病后，可以考慮GH治療。
對(duì)診斷有GHD的兒童，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行下丘腦-垂體區(qū)域的腦部MRI（或CT掃描）。
結(jié)論：嚴(yán)重GHD的診斷通常是簡(jiǎn)單的，因?yàn)榇嬖诤苊鞔_的臨床、生長(zhǎng)學(xué)、生物化學(xué)和放射學(xué)的異常。然而，中度GHD的診斷可能相伴有IGF軸內(nèi)正常值和正常MRI。仔細(xì)觀察對(duì)GH治療的反應(yīng)是非常重要的，特別是在中度GHD的病人。
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