前言

    GH激素分泌不足（GHD）和GH不敏感性綜合癥（GH insensitivity syndrome，GHI)是GH/胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）-I軸異常的兩種特別的臨床實(shí)體。GHD病人GH分泌不足或缺乏導(dǎo)致兒童期和青春期的矮身高（矮身材），身高生長(zhǎng)速度緩慢，骨齡延遲和最終身高（FH）降低。實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，藥物刺激后的血清GH峰值低于20mU/L、低濃度的IGF-I和IGF結(jié)合蛋白-3。GHI則以內(nèi)源性或外源性GH不能引起IGF-I合成，與一定范圍的生長(zhǎng)受損有關(guān)。由于生長(zhǎng)因子受體（GHR）異?；騁H-GHR信號(hào)通道中斷而出現(xiàn)GHI。主要的GHI實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為，基線或刺激試驗(yàn)GH水平高，而IGF-I、IGF-II和IGFBP-3水平卻低。根據(jù)分子缺陷位點(diǎn)的不同，可能出現(xiàn)反映GHR細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域的低水平的GH結(jié)合蛋白（GHBP）。在這些病人，可觀察到很大的表型可變性。這種異質(zhì)性主要包括了身高、典型表型特征、IGF-I和IGFBP-3水平。在某些特發(fā)性矮身高（ISS）病人，已報(bào)告了GHI的分子學(xué)和內(nèi)分泌特征。

    因此，在某些ISS病人，可能存在未診斷出的、導(dǎo)致部分GHI的GHR或GHR表達(dá)缺陷。刺激的高GH濃度(≥40 mU/l)的存在提示一定程度的GHI。但是,大部分病人對(duì)IGF生成試驗(yàn)反應(yīng)正常，GHBP水平也正常。

    未治療的ISS受試者平均最終身高在-2.1 SDS左右。在男性ISS和高GH峰（≥40mU/l）病人，我們已觀察到青春期的身高矮于正常GH反應(yīng)者(20–40 mU/l)，提示可能存在GH-IGF-I軸的異常。這些觀察促使我們分析對(duì)GH刺激試驗(yàn)有高GH水平(≥40 mU/l)但無GHI臨床和實(shí)驗(yàn)室特征的ISS病人的最終身高。

病人和方法

病人

    ISS定義為矮身高（矮身材）（身高＜－2SDS)，對(duì)GH刺激試驗(yàn)GH峰＞20mU/L、出生體重正常（體重＞-2SDS），無畸形特征和慢性疾病。16名ISS受試者（身高＜-2SDS），8男和8女，平均年齡為19.7±2.5歲（16-24.5歲），對(duì)GH刺激試驗(yàn)的GH峰值≥ 40 mU/l，均未接受GH治療。在較小年齡上檢查過GH分泌狀況，在6.0±3.6年后再次邀請(qǐng)參加本研究。在GH刺激試驗(yàn)前，對(duì)所有青春期前病人預(yù)先給以性類固醇激素：在5天前男性接受一次62.5mg劑量的睪酮，女性在5天中每天接受0.3mg共軛雌性激素。

    根據(jù)第一次評(píng)價(jià)的時(shí)間，將病人分為兩組：組1為青春期前受試者，組2為青春期受試者。組1包括9名受試者(12.2±2.2歲)，GH反應(yīng)峰值69±7 mU/l (范圍 43–110 mU/l)；組2包括7名受試者(15.6±1.8歲), GH反應(yīng)峰值94±21 mU/l（范圍42-198 mU/l）。

生長(zhǎng)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

    仔細(xì)檢查受試者，排除營(yíng)養(yǎng)不良和全身性疾病。經(jīng)過檢查營(yíng)養(yǎng)史未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題。BMI在–1.67和1.45 SDS之間 (表1)，身高和體重由同一名調(diào)查者測(cè)量。使用Bayley和Pinneau方法方法計(jì)算預(yù)測(cè)的成年身高(PAH)，根據(jù)Marshall和Tanner標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)青春期發(fā)身分期，使用Tanner方法計(jì)算靶身高（TH）。

生化分析

    在上午09.00和10.00之間測(cè)量最終身高時(shí)，獲取血樣，以測(cè)量IGF-I、IGF-II、IGFBP-3、酸性不穩(wěn)定亞單位（ALS）、GHBP和GH生物活性。萃取血清，-20℃儲(chǔ)存?zhèn)錅y(cè)。

激素測(cè)定

    采用熒光免疫方法測(cè)量GH，靈敏度為0.09mU/l，批內(nèi)和批間變異系數(shù)（CVs）分別為5%和11%。采用內(nèi)部放射免疫方法測(cè)量IGF-I和IGF-II，靈敏度分別為0.6 nmol/l和4.5 nmol/l，批內(nèi)和批間CVs分別為3%、5%和3.5%、5%。均采用雙管測(cè)定，并與確立的正常值范圍比較。使用ELISA方法測(cè)量GHBP，靈敏度為8 pmol/l，批內(nèi)CV為3.2%。

蛋白質(zhì)配體印跡法和免疫印跡法測(cè)定

    在非還原條件下采用蛋白質(zhì)配體印跡法測(cè)定IGFBP-3，應(yīng)用免疫印跡法分析IGFBP-3和ALS。在十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳后，蛋白質(zhì)被轉(zhuǎn)移到硝化纖維素膜，在4℃下以[I¹²⁵]IGF-I或特異的第一抗體孵化一夜，分別由放射自顯影或與辣根過氧化物酶共軛的第二抗體及化學(xué)發(fā)光檢測(cè)方法測(cè)定，以掃描光密度儀定量。

Nb2生物測(cè)定

    GH生物測(cè)定方法如Dattani et al.所報(bào)告，經(jīng)Nb2活細(xì)胞增殖，根據(jù)黃色四唑鹽色度還原為紫色甲臜而比色測(cè)定，使用0.2ug/ml濃度抗人泌乳素抗體，批內(nèi)和批間CVs分別為6%和8%，測(cè)定的敏感度為33mU/l。結(jié)果以Nb2生物測(cè)定與免疫測(cè)定的GH濃度比表示。

統(tǒng)計(jì)分析

    年齡身高和TH SDS的計(jì)算使用Tanner和Whitehouse方法。以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)報(bào)告數(shù)據(jù)。使用配對(duì)的和非配對(duì)的t檢驗(yàn)來檢驗(yàn)相關(guān)的Pearson系數(shù)。顯著性水平設(shè)定為5%。

倫理批準(zhǔn)

    由地方倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)，并獲得所有受試者及其父母知情同意。

結(jié)果

FH,TH和PAH

    GH水平≥40 mU/l病人的平均FH-SDS為-3.1±1.0。雖然GH峰值≥40 mU/l受試者的 FH-SDS顯著低于TH-SDS（-2.2±0.9，P=0.001）（圖1），但發(fā)現(xiàn)FH-SDS與TH-SDS之間正相關(guān)（(r=0.66, p<0.01)。2名FH在-5SDS和-6SDS之間的受試者為兄弟姐妹，其母親身高SDS為-6.3 SDS，父親未受累矮身高（圖2）。在排除這2名病人后，F(xiàn)H-SDS仍然低于TH-SDS(p = 0.005)。PAH-SDS稍高于FH-SDS(–2.8±1.5)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p = 0.1)。

青春期的影響

    組1受試者的身高為青春期開始時(shí)所評(píng)價(jià)。在組1中，青春期開始時(shí)的身高(–3.2±0.6)與FH-SDS(–3.1±1.0)之間無顯著性差異（p = 0.7），9名中的7名受試者青春期身高的增長(zhǎng)未超過1SDS。此外，其中的4名FH-SDS低于青春期開始時(shí)的身高SDS。

IGF-I, IGF-II, GHBP, GH 生物活性, ALS and IGFBPs

    在FH時(shí)，10名受試者的IGF-I水平在–1.5和+1.5 SDS之間，6名受試者的IGF-I水平在+1.5 SDS以上。14名中的11名受試者IGF-II水平在正常值范圍之內(nèi)，其中3名水平較低（圖3）。

    GHBP水平范圍為560~3,000 pmol/l (男女病人分別為1,036±715和1,948±803 pmol/l)，均在性別年齡的正常值范圍（DSL實(shí)驗(yàn)室）之內(nèi)。在所有分析的樣本中(5.5±2.7)，以Nb2生物法和放射免疫法測(cè)量的GH比值評(píng)價(jià)的GH生物活性正常（比值＞1）。ALS和IGFBP-3水平與正常成年組血清濃度相似。蛋白質(zhì)配體印跡法測(cè)定的其它IGFBPs未見異常。

家庭案例

    在分析FH時(shí)，在3個(gè)家庭鑒別了刺激試驗(yàn)GH峰值≥40 mU/l的矮身高病人GH-IGF-I軸可能異常的遺傳方式。這些家庭中2名以上兒童受累，身高SDS低于-2，其中2名母親嚴(yán)重矮身高（-6.1SDS和-4.2SDS），相應(yīng)的血清IGF-I水平分別為10.6和11.2 nmol/l（＜-2.0 SDS），圖2為檢測(cè)的家譜。

討論

    我們所報(bào)告的刺激試驗(yàn)后高GH水平的ISS病人所達(dá)到的成年身高低于以往研究中全部ISS兒童（(–2.0±1.0, p＜ 0.001, and –2.3±0.5, p = 0.03)。而且，在以往的研究中，并未根據(jù)對(duì)刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)，再次將ISS兒童分組，因此，我們所觀察到的FH的差異可能有更重要的意義。

    對(duì)于兒科內(nèi)分泌醫(yī)生，ISS兒童的研究和治療的可能性是客觀存在的挑戰(zhàn)。目前對(duì)GH-IGF-I軸基因、主要GHR基因的分子生物學(xué)研究，提供了某些病例的特征。但是，大部分ISS兒童并無GH-IGF-I軸的異常。

    GH-IGF-I軸的獲得性或遺傳異?？赡芤鸾^對(duì)和相對(duì)的IGF-I不足。GHD和典型GHI是兩種最具IGF不足特征的臨床表現(xiàn)。

    ISS兒童對(duì)于刺激試驗(yàn)可能出現(xiàn)正?；蚋咚降腉H反應(yīng)，但成年身高通常低于正常參考人群的50th百分位數(shù)，甚至在-2 SDS以下。我們的數(shù)據(jù)提示，這些有高GH反應(yīng)的受試者代表了特定的亞組，GH-IGF-I軸可能具有功能性損害。高GH反應(yīng)可能提示了IGF-I的低循環(huán)水平，但因青春期對(duì)IGF-I生成的影響，在測(cè)量GH時(shí)不再可見低水平的IGF-I。這些受試者達(dá)到的FH低于TH的事實(shí)支持了這種假設(shè)，特別是在考慮到身高生長(zhǎng)的長(zhǎng)期趨勢(shì)時(shí)。FH和TH之間的正相關(guān)，以及大部分病例的低父母身高中值都提示我們考慮父母身高可能反映了相同遺傳紊亂者的雜合或純合子狀況。該組病人高水平的GH可能反映了部分GH或IGF-I不敏感性的狀況，因而缺乏IGFs對(duì)GH分泌的抑制。

    與典型GHI相比，攜帶GHR基因突變而無典型GHI表型的受試者的身高受累較少。目前的研究已經(jīng)報(bào)告了嚴(yán)重的GHR基因突變，并越來越多地將其作為某些ISS病例，甚至是雜合子的基本機(jī)制

    GHI病人通常有不可檢測(cè)的或低水平的GHBP。編碼GHR細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域區(qū)域的外顯子2-7突變常常與不可檢測(cè)的GHBP水平相關(guān)；而編碼GHR細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域區(qū)域的外顯子9和10突變病人有高水平的GHBP。在本研究中觀察到了寬大范圍的GHBP，但所有受試者均在正常范圍之內(nèi)，因此不可能存在GHR基因外顯子2-7的異常。所觀察到的GHBP水平并不排除GH-GHR相互作用或信號(hào)通道的異常。已有報(bào)告，在缺乏信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子和轉(zhuǎn)錄激活因子5b，GHR胞內(nèi)信號(hào)傳遞受損，以及無生物活性GH分子病人，GHBP濃度正常。

    本研究使用生物法與放射免疫法測(cè)定的GH比值，檢測(cè)到所有受試者GH生物活性正常。以放射免疫測(cè)法測(cè)定的GH較低樣本的比值較高，而在高水平GH的樣本卻較低。這可能僅反映了測(cè)定方法的靈敏度以及數(shù)學(xué)計(jì)算結(jié)果。這些數(shù)據(jù)與Radetti et al.報(bào)告的ISS兒童相一致，在我們的研究中未做IGF-I生成試驗(yàn)。

    本研究中的大部分病人IGF-I水平在性別、年齡的正常范圍內(nèi)。某些病人的IGF-I濃度低于中位數(shù)或接近測(cè)定方法的下限，可能與其有輕微GH不敏感性相一致。IGFBP-3和ALS并未提供進(jìn)一步的信息。這種情況是在預(yù)料之中的，因?yàn)檠芯恳恢聢?bào)告IGF-I是評(píng)價(jià)GH狀態(tài)微小變化更敏感的參數(shù)。

    本文受試者的FH接近當(dāng)時(shí)的預(yù)測(cè)身高。青春期中生長(zhǎng)突增不足可能貢獻(xiàn)于FH低于預(yù)測(cè)身高的傾向?？傊碳ぴ囼?yàn)中有高水平GH的ISS病人的青春期身高似乎增長(zhǎng)很少，更加損害最終身高。到目前為止，將與GHD或Laronz綜合癥標(biāo)準(zhǔn)不匹配的許多矮身高病人看作為ISS。雖然尚未鑒別出可檢測(cè)的內(nèi)分泌生物化學(xué)異常，但嚴(yán)重ISS與相對(duì)于GH狀態(tài)（GH峰值＞40 mU/l）的低水平IGF-I之間的關(guān)系，可能說明了相對(duì)的或代償性的GHI，應(yīng)當(dāng)在選擇性個(gè)體進(jìn)行GHR分子遺傳學(xué)研究。

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參考文獻(xiàn) 略