特納綜合癥女孩和婦女的診斷與治療—特納綜合癥研討會(huì)指南
前言
在2500名活產(chǎn)女?huà)胫屑s有1名受累特納綜合癥。這種疾病給臨床醫(yī)生提出了有關(guān)遺傳、發(fā)育、內(nèi)分泌、心血管、社會(huì)心理和生殖等一系列的挑戰(zhàn)性問(wèn)題。自從上一次TS女孩和婦女診斷與治療推薦意見(jiàn)發(fā)表以來(lái)，在上述各方面都取得了重要的進(jìn)展。本文依據(jù)于國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)發(fā)起的，在2006年4月召開(kāi)的國(guó)際多學(xué)科討論會(huì)記錄。這次會(huì)議上的討論和隨后的推薦意見(jiàn)基于最近經(jīng)同行評(píng)議的科學(xué)出版物。但是，能夠提出基于證據(jù)的建議而作為指南的TS研究很少。因此，下述指南中的大部分為得出目前最新見(jiàn)解的專家一致性意見(jiàn)。本文的段落劃分為：1）診斷問(wèn)題；2）先天性心血管疾??；3）生長(zhǎng)和發(fā)育；4）心理和教育問(wèn)題；5）成年TS。
診斷問(wèn)題
定義
TS的診斷要求為，存在有表型女性的典型身體特征，同時(shí)有另一條性染色體的完全或部分缺失，有或無(wú)細(xì)胞系鑲嵌性。有45,X細(xì)胞群體但無(wú)臨床癥狀的個(gè)體不能認(rèn)為是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也要排除在TS診斷之外。對(duì)性染色體結(jié)構(gòu)異常者是否診斷為TS需要臨床的判斷。典型TS特征病人普遍有環(huán)狀X和Xq等臂染色體等異常，其中許多病人表型難以和非嵌合體單體X（45,X）的病人表型相區(qū)分。包括有SHOX基因的短臂遠(yuǎn)端小部分缺失病人（Xp-），常常有矮身高和其它TS有關(guān)的骨骼異常，但是大部分病人的卵巢功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較低，如果Xp22.3帶不缺失一般不應(yīng)診斷為TS。長(zhǎng)臂遠(yuǎn)端到Xq24缺失個(gè)體常常有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，而無(wú)矮身高或其它TS特征，診斷為卵巢功能早衰（premature ovarian failure）更適合。
出生前的診斷
通過(guò)絨毛膜取樣或羊膜穿刺，出生前檢測(cè)出性染色體異常的日益增多，在出生前診斷過(guò)程之前的遺傳咨詢始終都要包括檢測(cè)出異?？赡苄缘挠懻摗Ｒ欢ǔ暀z查結(jié)果說(shuō)明了TS的可能性增加。在TS，經(jīng)?？梢?jiàn)超聲波下頸背半透明物的增多，但在常染色體三體性綜合癥也可能觀察到這種現(xiàn)象。囊性水瘤的存在更可能診斷為TS。其它提示TS的超聲表現(xiàn)為主動(dòng)脈縮窄和/或左側(cè)心臟缺損、短頭畸形、腎臟異常、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少以及生長(zhǎng)的延遲。母親血清篩查中三種或四種標(biāo)志指標(biāo)（α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、抑制素A和非結(jié)合的雌三醇）異常也提示了TS的診斷。超聲和母親血清篩查不是診斷癥狀，而是TS出生前診斷，必須以核型證實(shí)。
出生前診斷的性染色體單體性個(gè)體的出生后結(jié)果和核型構(gòu)成是不確定的，特別是在嵌合體病例。因此，出生后應(yīng)對(duì)所有病例重新評(píng)價(jià)染色體。出生后所檢查到的鑲嵌性程度一般不能預(yù)測(cè)TS表型的嚴(yán)重程度。一般而言，任何普通染色體結(jié)構(gòu)都可見(jiàn)到TS的特征。有胸腔積液和囊性水瘤的非鑲嵌型45,X胎兒常常自發(fā)地異常中斷。不過(guò)，45,X核型，甚至有囊性水瘤超聲證據(jù)、淋巴水腫和流出物的，也與可存活新生兒的分娩相一致。
目前，有許多出生前診斷為TS的妊娠被終止了，但做出終止妊娠的決定是困難的，因此，關(guān)鍵是要向雙親提供當(dāng)前最新的信息資料。雖然支持關(guān)于生殖的個(gè)人選擇是被廣泛接受的倫理原則，但終止TS胎兒的決定決不能依據(jù)誤解的和非理性的信息資料。許多關(guān)于基因型-表型相互關(guān)系的研究可能有相當(dāng)大的確認(rèn)偏差。因先前超聲檢查異常而檢測(cè)出的的45,X鑲嵌型個(gè)體比根據(jù)年長(zhǎng)母親年齡篩查而偶然檢測(cè)出的45,X鑲嵌型更可能有臨床TS表現(xiàn)，因?yàn)槟赣H年齡年長(zhǎng)本身并不與TS發(fā)生率的增長(zhǎng)相關(guān)。偶然檢測(cè)出的45,X和46,XX鑲嵌型的后果難以在出生前預(yù)測(cè)，但是高分辨力的超聲通常能夠提供有價(jià)值的預(yù)兆信息。出生前診斷的兒童受累者較出生后依臨床表現(xiàn)診斷的要少，并非出乎意料。
在診斷前后的咨詢中，醫(yī)生和遺傳咨詢者需要詳細(xì)告知TS受累個(gè)體的預(yù)后、并發(fā)癥和生活質(zhì)量，以及治療處理的最新進(jìn)展。TS臨床譜非常寬大，常常不像許多教科書(shū)所描述的那樣嚴(yán)重。出生前的咨詢要包括癥狀特征的可變性、矮身高的可能性、卵巢功能障礙、以及這些問(wèn)題的處理治療的討論。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)大部分TS個(gè)體雖然可能有特殊類型的學(xué)習(xí)無(wú)能，但智力得分值在正常范圍之內(nèi)，大部分TS成年人功能健康與自立。一項(xiàng)關(guān)于TS女孩和婦女的研究指出，對(duì)不育所進(jìn)行的奮斗是適應(yīng)TS生活的最大挑戰(zhàn)。與TS兒童和成年人及其家庭的交流對(duì)于將來(lái)的父母面對(duì)妊娠的決定有重要作用，通過(guò)支持組織，例如特納綜合癥協(xié)會(huì)，可能更有幫助。
出生后的診斷
對(duì)所有懷疑TS的個(gè)體都應(yīng)做核型檢查。美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的30-細(xì)胞核型， 95%的置信度至少鑒別10%的鑲嵌性，如果懷疑有未檢測(cè)到的鑲嵌性時(shí)，可以增加分裂中期分析或進(jìn)行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization ,FISH)分析。在這種情況下應(yīng)當(dāng)考慮與細(xì)胞發(fā)生學(xué)專家商討。雖然通常情況下外周血核型檢查就足夠了，但如果臨床上強(qiáng)烈懷疑TS，盡管存在正常的血液核型也可檢測(cè)第二種組織，例如皮膚。
如果TS病人（或胎兒）有標(biāo)記染色體（已知來(lái)源的性染色體片段，X或Y），也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行Y染色體的檢測(cè)，使用Y著絲粒探針，必要時(shí)補(bǔ)充以短臂或長(zhǎng)臂探針，由DNA或FISH分析完成。如果TS病人出現(xiàn)男性化，則提示應(yīng)當(dāng)探查性腺、腎上腺或中線瘤，并分析Y染色質(zhì)核型。對(duì)于無(wú)男性化或標(biāo)記染色體的病人，僅由FISH或DNA檢測(cè)出的隱藏Y染色質(zhì)的發(fā)生率和臨床意義有待于進(jìn)一步的研究。假陽(yáng)性可能是基于Y檢測(cè)方法的高度靈敏的PCR問(wèn)題。
應(yīng)將對(duì)性別同一性問(wèn)題有極度靈敏性的Y染色體檢查結(jié)果告知病人和/或其父母，將心理性傷害減到最小。根據(jù)最近的合并數(shù)據(jù)分析，Y染色體的存在與約12%的成性腺細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。成性腺細(xì)胞瘤可能轉(zhuǎn)化為惡性生殖細(xì)胞瘤，因此，目前的建議為經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行預(yù)防性性腺切除術(shù)。通常假設(shè)，有TS和Y染色體鑲嵌性的病人無(wú)生殖的可能性，但曾有報(bào)告這樣的婦女曾出現(xiàn)自發(fā)妊娠。因此，對(duì)某些性腺切除術(shù)的病人保留卵泡或卵母細(xì)胞可能是將來(lái)的選擇。引起成性腺細(xì)胞瘤的基因尚未鑒別出來(lái)，但定位數(shù)據(jù)說(shuō)明，不同于SRY-男性決定基因。目前，對(duì)無(wú)男性化的45,X個(gè)體進(jìn)行常規(guī)SRY或Y染色體存在檢驗(yàn)尚無(wú)臨床依據(jù)。
核型跡象
對(duì)于有無(wú)法解釋的生長(zhǎng)障礙，或青春期延遲，或有任何下列臨床表現(xiàn)的女性都應(yīng)考慮TS的診斷：手或腳水腫、頸褶、左側(cè)心臟異常，特別是主動(dòng)脈縮窄或左側(cè)心臟發(fā)育不全、低發(fā)際線、低位耳、小下頜骨、生長(zhǎng)速度低于年齡10th百分位數(shù)的矮身高、FSH水平顯著升高、肘外翻、指甲發(fā)育不全、過(guò)度凸而隆起的指甲、皮膚色素痣增多、典型的面部、短第四掌骨、高腭穹或慢性中耳炎（otitis media，OM）。
新生兒篩查
未能進(jìn)行TS全面診斷和延遲診斷仍然是一個(gè)問(wèn)題。重要的是，早期診斷可以鑒別出心血管系統(tǒng)的畸形，例如兩葉主動(dòng)脈瓣異常，一種需要治療以防止并發(fā)癥的異常。而且，及早診斷有利于預(yù)防或糾正生長(zhǎng)障礙、聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題和學(xué)習(xí)的困難。最后，將來(lái)數(shù)年內(nèi)有可能在女孩仍舊有生育能力的卵泡時(shí)，收獲卵子或卵巢組織超低溫保存，來(lái)預(yù)防某些TS病人的不育。基于PCR的篩查方法檢測(cè)性染色體非整倍性是可行的，但是尚未在新生兒人群樣本得到驗(yàn)證。如果進(jìn)行了TS分子學(xué)篩查，對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果將需要核型的驗(yàn)證、追蹤和治療性染色體異常病人的基礎(chǔ)設(shè)施和支持服務(wù)，幫助父母和照料者處理這種診斷類型所固有的不確定性。由出生前診斷檢驗(yàn)推斷，很可能新生兒篩查也可鑒別出某些表型正常個(gè)體無(wú)臨床意義的性染色體異常，這種風(fēng)險(xiǎn)肯定對(duì)及早檢出TS和其它X染色體疾病患者產(chǎn)生影響。
心血管系統(tǒng)
先天性缺陷的類型和發(fā)生率
X染色體單倍體不足（X-chromosome haploinsufficiency）的最嚴(yán)重的、威脅生命的后果在于心血管系統(tǒng)。在胎兒發(fā)育期最為明顯，心臟和主動(dòng)脈的主要缺陷導(dǎo)致45,X核型胎兒非常高的死亡率。在有心血管障礙的胎兒，幾乎都證實(shí)了頸淋巴管被頸部囊性淋巴瘤阻塞。在妊娠后期這些水囊瘤轉(zhuǎn)化為淋巴管，但出生后頸部的殘留帶預(yù)測(cè)了存活的TS個(gè)體二葉主動(dòng)脈瓣（bicuspid aortic valve, BAV)和主動(dòng)脈變窄(aortic coarctation) 的缺陷。這種關(guān)系導(dǎo)致了胎兒水囊瘤通過(guò)壓縮流動(dòng)管引起心血管缺陷的假設(shè)。然而本綜述仍然是推測(cè)性的，而且同一X連鎖基因的單倍體不足似乎也同樣損害淋巴和血管的發(fā)育。
在最近的幾項(xiàng)群體研究中，使用成像方法調(diào)查了TS女孩和婦女主動(dòng)脈變窄和BAV的發(fā)生率。這些研究提示，主動(dòng)脈變窄平均約11%、BAV約16%。蹼狀頸病人主動(dòng)脈變窄和BAV的發(fā)生率幾乎高4倍，例如，37%的蹼狀頸病人有BAV，而沒(méi)有蹼狀頸的病人為12%。重要是，發(fā)現(xiàn)在嬰兒時(shí)期可能檢測(cè)不到變窄，最早的診斷出現(xiàn)在年齡較大的兒童或成年人，而且磁共振成像（MRI）多次鑒別出了超聲波未檢測(cè)出的病例。在臨床上，通常無(wú)小年齡病人出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣異常的記載，而僅在篩查結(jié)果中有所發(fā)現(xiàn)。TS病人的BAV風(fēng)險(xiǎn)可能與非綜合癥的病例類似，異常瓣膜處于感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)之中，隨時(shí)間進(jìn)展可能惡化，導(dǎo)致有臨床意義的主動(dòng)脈縮窄或回流。BAV也與主動(dòng)脈壁異常有關(guān)，包括升主動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤生成和主動(dòng)脈夾層。
最近的研究認(rèn)為TS心血管異常譜比過(guò)去所認(rèn)識(shí)的更加廣泛，無(wú)癥狀TS個(gè)體的磁共振血管造影術(shù)篩查研究已確定了臨床意義未確定的高血管異常發(fā)生率，幾乎50%的有非尋常的主動(dòng)脈弓角度和延長(zhǎng)，Ho et al.稱其為橫拱延長(zhǎng)（elongated transverse arch）。僅橫拱延長(zhǎng)本身似乎無(wú)臨床意義，但是可能反應(yīng)了主動(dòng)脈壁擴(kuò)張、或許夾層的異常傾向。在磁共振血管造影研究中發(fā)現(xiàn)的其它血管異常，部分肺部連接（partial anomalous pulmonary connection, PAPVC)和持久性左上腔靜脈異常，二者受累均約13%，而在一般人群則不足1%。TS病人的PAPVC常常包括左上肺靜脈，而在一般人群則多見(jiàn)于右側(cè)，這給超聲心動(dòng)圖檢測(cè)提出了更多的挑戰(zhàn)。這種缺陷是否有臨床意義依賴于由左向右的分流程度。
在TS婦女似乎普遍存在主要脈管的擴(kuò)張，包括臂和頸動(dòng)脈以及主動(dòng)脈。這種血管病變的遠(yuǎn)端范圍尚不清楚。雌性激素缺乏增大內(nèi)膜中層的厚度、改變動(dòng)脈壁的動(dòng)力學(xué)，但不增加脈管的口徑。
心電圖學(xué)
TS成年人有心電圖傳導(dǎo)和復(fù)極化異常表現(xiàn)。TS婦女心電圖的右軸偏離、T波異常AV傳導(dǎo)加速和QTc延長(zhǎng)比正常同齡對(duì)照組顯著多見(jiàn)。右軸偏離可能與潛在的PAPVC有關(guān)，但其它的發(fā)現(xiàn)似乎與解剖學(xué)缺陷無(wú)關(guān)。。這些數(shù)據(jù)和最近觀察到的在子宮中就開(kāi)始的安靜時(shí)異常心動(dòng)過(guò)速、以及受到損害的交感-迷走神經(jīng)狀況的證據(jù)提示，TS病人心血管系統(tǒng)的自主調(diào)節(jié)存在固有缺陷。這些最近的觀察研究的臨床意義尚不清楚，但說(shuō)明應(yīng)當(dāng)對(duì)TS進(jìn)行額外的心電圖監(jiān)測(cè)。
主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)
TS的一個(gè)重要的問(wèn)題是在相對(duì)年輕的個(gè)體出現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張、夾層或破裂，雖然這種狀況極少出現(xiàn)但卻是致命的。TS的夾層主動(dòng)脈瘤通常與額外的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，這些因素包括BAV或其它主動(dòng)脈瓣異常、主動(dòng)脈的縮窄或擴(kuò)張、全身性高血壓。全身性高血壓在TS普遍存在，因此可能是最重要和可治療的主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險(xiǎn)因素。但是，在少數(shù)病例未能夠清楚地證實(shí)這種已確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，而提出了TS的血管病變僅是易導(dǎo)致夾層的可能性。聯(lián)合美國(guó)特納綜合癥協(xié)會(huì)建立了國(guó)際特納綜合癥夾層登記，以更好地了解這種嚴(yán)重疾病問(wèn)題。
篩查：
所有新診斷的個(gè)體需要由熟悉TS心血管疾病譜（表1）的心臟病專家進(jìn)行基線評(píng)價(jià)。在臨床檢查中應(yīng)包括兩維和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖和基線心電圖檢查。由兒科心臟病專家對(duì)所有診斷為TS的嬰兒進(jìn)行綜合性的出生后超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，甚至包括那些表面正常胎兒的超聲心動(dòng)圖。在嬰兒和兒童超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)通常是有效的，但在某些成年人，因?yàn)楫惓５男厍恍誀詈头逝侄艿较拗?。必須要能夠看清所有主?dòng)脈瓣的葉瓣，以排除明顯異常。如果超聲心動(dòng)圖不適用，可由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)X線斷層掃描或心臟MRI方法，要清楚地顯現(xiàn)主動(dòng)脈瓣，并提供小動(dòng)脈以及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端和降主動(dòng)脈的重要信息。重要的是，要注意這些不同的形態(tài)可能不直接可比，使用一次成像技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是首選方法。在無(wú)需鎮(zhèn)靜劑皆可完成的年齡上，都應(yīng)對(duì)TS個(gè)體進(jìn)行心臟磁共振成像分析。在醫(yī)療中心所做的這些檢查都要由有適當(dāng)技術(shù)的專家完成，來(lái)篩查主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的異常。如果在臨床基礎(chǔ)上需要對(duì)較小年齡兒童進(jìn)行額外的成像檢查，即使在必須鎮(zhèn)靜的情況下，MRI也是最好的選擇。
除了篩查解剖學(xué)缺陷外，對(duì)所有新診斷的TS病人進(jìn)行血壓和心電圖評(píng)價(jià)也是重要的。約25%的TS女孩受累高血壓，成年TS受累比例更大。全身性高血壓是主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，對(duì)所有TS病人都應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測(cè)血壓并積極治療。如果基線ECG顯示顯著延長(zhǎng)的QTc，那么就應(yīng)避免使用可能進(jìn)一步延長(zhǎng)QT的藥物。
GH治療和心血管系統(tǒng)
為了增高成年身高，現(xiàn)在對(duì)大部分TS女孩都使用GH治療。兩項(xiàng)超聲心動(dòng)圖研究報(bào)告以GH治療的TS女孩左心室形態(tài)和功能正常，最近的兩項(xiàng)MRI研究也未發(fā)現(xiàn)GH治療對(duì)主動(dòng)脈直徑或順應(yīng)性的損害性影響。
常規(guī)保健
對(duì)在綜合性評(píng)價(jià)后未鑒別出心血管缺陷的病人，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)兒科保健，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，并在由兒科至成年保健的轉(zhuǎn)換時(shí)期需要再次評(píng)價(jià)心血管系統(tǒng)，包括上述提到的MRI。對(duì)血壓正常、無(wú)潛在心血管疾病的成年TS，監(jiān)測(cè)頻率或是否還需要繼續(xù)超聲心動(dòng)圖檢查還不清楚，但是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，以5-10年的間隔檢查主動(dòng)脈直徑。
有重大心血管缺陷的病人需要心臟病專家的連續(xù)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的頻率由個(gè)體條件所決定。高血壓病人（單純的）通?？捎蓛嚎漆t(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生保健處理，但需要定期檢查主動(dòng)脈直徑。當(dāng)因存在BAV、變窄或高血壓而致主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)當(dāng)向病人及其父母說(shuō)明其危險(xiǎn)性，順從醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)和治療的必要性，以及可能出現(xiàn)的癥狀，例如胸背疼痛。有多種風(fēng)險(xiǎn)因素（BAV、主動(dòng)脈根擴(kuò)張和高血壓）而處于主動(dòng)脈惡化高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)考慮在皮夾攜帶醫(yī)學(xué)信息或攜帶能夠向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放主動(dòng)脈疾病信號(hào)的手鐲。對(duì)于這些病人，也需要提出關(guān)于妊娠和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的忠告，不要對(duì)心血管系統(tǒng)給以過(guò)大的壓力。也必須通知成年TS或兒童TS的父母，在牙科或髖部外科手術(shù)之前應(yīng)給以預(yù)防性的抗生素。
主動(dòng)脈擴(kuò)張的監(jiān)測(cè)
升主動(dòng)脈直徑正常值與身體大小和年齡有關(guān)。因?yàn)榇蟛糠諸S個(gè)體矮小，所以可預(yù)期主動(dòng)脈直徑小于相應(yīng)年齡對(duì)照組女性的平均數(shù)，但是，在一般情況下，TS的主動(dòng)脈直徑卻較大。所有的主動(dòng)脈指標(biāo)的測(cè)量都應(yīng)在收縮期末進(jìn)行，升主動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)在主動(dòng)脈瓣的根部環(huán)面水平上，與升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸垂直的Valsalva竇水平上測(cè)量，在竇-管連接處之上10mm?，F(xiàn)在已有按身體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動(dòng)脈直徑標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈橫斷面測(cè)量數(shù)據(jù)尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化。
現(xiàn)已有成年TS病人以體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動(dòng)脈直徑數(shù)據(jù)，也有TS婦女以及相應(yīng)年齡對(duì)照組的超聲和MRI主動(dòng)脈直徑絕對(duì)值范圍的數(shù)據(jù)。通過(guò)回顧這些數(shù)據(jù)（包括超聲心動(dòng)圖環(huán)面測(cè)量和MRI在肺動(dòng)脈分支點(diǎn)測(cè)量的降主動(dòng)脈直徑）提示，大于28-32mm的未調(diào)整數(shù)值可鑒別出直徑大于對(duì)照組95%受試者的病人，清楚地說(shuō)明了身體普遍矮小的TS婦女的異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根擴(kuò)大時(shí)，要建議醫(yī)學(xué)治療和連續(xù)成像檢查。應(yīng)積極地控制血壓在正常值的最低限度。因?yàn)樵S多TS個(gè)體在夜間表現(xiàn)高血壓，所以24小時(shí)監(jiān)測(cè)可能有助于取得最優(yōu)控制。主動(dòng)脈根擴(kuò)大同時(shí)也有安靜下心動(dòng)過(guò)速的高血壓病人，使用β腎上腺素受體阻斷劑是極好的治療選擇。在馬方綜合癥（Marfan syndrome）已經(jīng)證明β-阻斷劑降低主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層率，雖然治療TS主動(dòng)脈擴(kuò)張的有效性尚未得到研究。
妊娠
在徹底的心臟評(píng)價(jià)之后TS病人才可考慮自然的或輔助的妊娠。關(guān)于妊娠期胎兒及其產(chǎn)后期出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的令人擔(dān)憂的報(bào)告，提出了關(guān)于TS妊娠安全性的問(wèn)題。如果考慮妊娠，預(yù)先的評(píng)估必須包括主動(dòng)脈MRI的心臟學(xué)評(píng)價(jià)。心血管缺陷外科修復(fù)史、存在BAV、或有主動(dòng)脈擴(kuò)張或全身性高血壓當(dāng)前證據(jù)的，應(yīng)視為妊娠的禁忌癥。對(duì)已經(jīng)懷孕的TS病人必須在妊娠期和產(chǎn)后期進(jìn)行密切的心臟病學(xué)觀察。
運(yùn)動(dòng)
一般情況下應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)TS病人進(jìn)行有利于心臟健康的運(yùn)動(dòng)，主要是經(jīng)常性的有氧運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)和很激烈的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)將會(huì)顯著增加心率和血壓，對(duì)于主動(dòng)脈根擴(kuò)張的個(gè)體可能有不利影響。因此，要在心臟病專家在包括最近的主動(dòng)脈MRI的心臟綜合評(píng)價(jià)之后，決定TS是否適合競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。應(yīng)當(dāng)勸阻主動(dòng)脈顯著擴(kuò)張的個(gè)體極端用力。通過(guò)投票，專家們一致同意，主動(dòng)脈擴(kuò)張定義為：Valsalva的主動(dòng)脈竇或升主動(dòng)脈的、以身體大小調(diào)整的Z分值大于2，加之后來(lái)主動(dòng)脈圖像分析Z分值增加的證據(jù)；或是一次Z分值大于3。這樣的病人參加競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)為處置不當(dāng)。
TS兒童的醫(yī)療處理
一旦做出TS 的診斷，如果可能，病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到有TS專家和多學(xué)科治療方法的醫(yī)療中心。最為理想的，兒科處理組成員應(yīng)包括兒科內(nèi)分泌學(xué)、生長(zhǎng)學(xué)、遺傳學(xué)、心臟病學(xué)、皮膚病學(xué)、發(fā)育學(xué)、腎臟學(xué)、職業(yè)療法、眼科學(xué)、整形外科、耳鼻喉學(xué)、心理學(xué)和語(yǔ)音治療學(xué)方面的專家。表2匯總了新診斷的TS個(gè)體評(píng)價(jià)指南，表3為連續(xù)醫(yī)療處理的程序。
淋巴腺
在出生后三個(gè)月內(nèi)未能存活的大部分胎兒，發(fā)現(xiàn)了心血管和淋巴腺發(fā)育異常。對(duì)于存活下來(lái)的女孩，胎兒淋巴水腫和水囊瘤的殘留為外周淋巴水腫與蹼狀頸，是新生兒期診斷的主要關(guān)鍵。無(wú)治療情況下，出生時(shí)的淋巴水腫通常在2歲時(shí)分解。但是，在任何年齡上淋巴水腫都可能出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，可能與開(kāi)始鹽潴留的治療，例如GH或雌性激素有關(guān)。某些兒童和青少年可能需要支撐繃帶和挺起治療。對(duì)于淋巴水腫顯著者，推薦使用降低充血的完全物理療法，包括皮膚和指甲處理，人工按摩排泄淋巴，加壓繃帶法，及隨后的運(yùn)動(dòng)療法的四步過(guò)程。因?yàn)槔騽﹥H有最低限度的有效性以及病人體液和電解質(zhì)不平衡問(wèn)題，要避免長(zhǎng)期使用。不要進(jìn)行脈管外科手術(shù)?；颊呒彝タ芍苯釉趪?guó)家淋巴水腫網(wǎng)（；http://www.lymphnet.org）上了解更多的信息。
泌尿系統(tǒng)
30-40%的TS病人存在先天性泌尿系統(tǒng)異常。使用超聲方法發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的是收集系統(tǒng)的畸形（~20%），然后是馬蹄形腎（~10%）和旋轉(zhuǎn)不良以及其它位置的異常（~5%）。如果也使用靜脈腎盂X線造影篩查，甚至可鑒別出更多的異常，但這些異常傾向于無(wú)臨床意義。在診斷時(shí)，所有TS女孩都應(yīng)進(jìn)行腎臟超聲檢查，在45,X的TS病人更多見(jiàn)腎臟結(jié)構(gòu)畸形，而收集系統(tǒng)畸形更多地出現(xiàn)在鑲嵌/結(jié)構(gòu)的X核型。在最近的一項(xiàng)追蹤期平均為6年的研究中，基線超聲檢查正常的病人都未出現(xiàn)腎臟疾病，但是某些畸形的病人出現(xiàn)了高血壓和尿路感染。
眼
TS普遍可見(jiàn)的眼外附件異常包括：內(nèi)眥贅皮皮折疊、上瞼下垂、器官距離過(guò)遠(yuǎn)、上斜的瞼裂。這個(gè)人群的約8%的病人存在紅-綠色覺(jué)缺失，在男性的比例也相似。最多的是斜視和遠(yuǎn)視，在TS兒童中各占25~35%，使其處于弱視的高風(fēng)險(xiǎn)之中。為了促進(jìn)早期檢出和治療，預(yù)防視力損失，除了初級(jí)醫(yī)生的常規(guī)眼科檢查外，應(yīng)當(dāng)由兒科眼科專家在12-18個(gè)月時(shí)對(duì)TS兒童進(jìn)行評(píng)價(jià)。
耳
在TS，普遍存在聽(tīng)力問(wèn)題和耳畸形，并與核型有關(guān)。中耳炎（otitis media,OM)高發(fā)生率可能由耳咽管與中耳之間的異常關(guān)系所致，是顱底解剖異常的后果。因0M，小年齡的TS女孩普遍出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。雖然聽(tīng)力是成年期更重要的一個(gè)問(wèn)題，但早在6歲時(shí)就可能出現(xiàn)僅對(duì)1.5~2kHz的區(qū)域的進(jìn)行性感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失和/或?qū)Ω哳l的聽(tīng)力損失（8kHz以上），而在兒童期就需要使用助聽(tīng)器。
對(duì)于TS女孩，要加強(qiáng)中耳流出物的監(jiān)督，至少持續(xù)到在7~8歲，對(duì)于有OM史者監(jiān)督的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。檢查評(píng)價(jià)至少每年檢查一次，檢查應(yīng)當(dāng)包括耳鏡檢查，最好使用氣動(dòng)耳鏡檢查法（pneumatic otoscopy），鼓室測(cè)壓法（tympanometry），或二者都應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)積極治療TS女孩的OM，因?yàn)槁?tīng)力損失對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)言發(fā)育有重要影響，在持久性耳漏的病人存在形成膽脂瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在急性O(shè)M之后的6~10周要經(jīng)常檢查TS女孩的中耳流出物，以確證流出物是否清理干凈。對(duì)于中耳流出物持續(xù)3個(gè)月以上或再次出現(xiàn)急性O(shè)M（化膿性）的TS病人要轉(zhuǎn)診于耳鼻喉學(xué)專家。對(duì)OM復(fù)發(fā)和氣道問(wèn)題的外科手術(shù)有鼓膜造孔術(shù)，扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)。扁桃腺肥大切除可能加劇腭的功能紊亂，對(duì)語(yǔ)音質(zhì)量有消極作用，這是在手術(shù)前所必須考慮的因素。
在較大年齡上診斷為TS的女孩和婦女，在診斷時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診于聽(tīng)覺(jué)病矯治專家進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于有OM史或聽(tīng)力下降的病人，建議每年一次或按照專家意見(jiàn)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)評(píng)價(jià)。在沒(méi)有聽(tīng)力損失史的TS大齡女孩和婦女每2-3年進(jìn)行一次聽(tīng)力學(xué)檢查。在兒童期堅(jiān)持耳-鼻-喉問(wèn)題的治療，避免內(nèi)耳其它損傷減小聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)。
口腔正畸學(xué)
TS獨(dú)特的顱面特征包括：顱底角度變平，后顱底長(zhǎng)度和后顎面減小。上頜骨通常狹窄有高的拱形顎，而下頜骨傾向于較寬和小頜。遠(yuǎn)側(cè)臼齒咬合、性開(kāi)牙合，側(cè)面反咬合顯著增加。牙齒發(fā)育和形態(tài)的異常包括次級(jí)牙齒較早萌出、牙冠形態(tài)單一、釉質(zhì)較薄、牙質(zhì)較少、牙根短。TS女孩也存在牙根再吸收的較大風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致牙齒損失，特別是在畸齒矯正治療之中。因此，建議所有TS女孩在2歲時(shí)應(yīng)就診于兒科牙科專家，就診于正牙醫(yī)生的年齡不大于7歲。因?yàn)镚H治療能夠改變顱面比例，所以，所有已GH治療的TS女孩應(yīng)定期接受正牙學(xué)追蹤。在已知心臟畸形的TS女孩牙科治療前應(yīng)使用預(yù)防性的抗生素藥物。
自身免疫性
在TS個(gè)體，自身免疫性甲狀腺炎和乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在TS兒童期，自身免疫性甲狀腺疾病普遍，已經(jīng)報(bào)告可早在4歲時(shí)發(fā)生。在最近的一項(xiàng)對(duì)84名TS兒童縱向追蹤（平均持續(xù)時(shí)間為8年）的研究中，24%的病人出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退，2.5%的出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。一般情況下，無(wú)明顯甲狀腺機(jī)能減退臨床癥狀。雖然甲狀腺抗體鑒別高風(fēng)險(xiǎn)的病人，但對(duì)所有的TS病人，4歲以后每年都應(yīng)進(jìn)行篩查自身免疫性甲狀腺疾病。
TS病人的乳糜瀉風(fēng)險(xiǎn)增加，4-6%的個(gè)體受累。正如北美兒科腸胃病學(xué)、肝臟病學(xué)、和營(yíng)養(yǎng)學(xué)指南所推薦的那樣，TS女孩應(yīng)當(dāng)測(cè)量組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶IgA抗體進(jìn)行篩查，這種篩查應(yīng)在4歲開(kāi)始，每2-5年重復(fù)一次。如果做了KLA分型，無(wú)DQ2或DQ8的個(gè)體無(wú)需再抗體測(cè)量。
皮膚
在TS，可見(jiàn)獲得性黑色素細(xì)胞痣數(shù)量增加，但黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)似乎沒(méi)有增加。據(jù)說(shuō)形成瘢痕疙瘩的傾向可能是TS個(gè)體普遍進(jìn)行多處整形手術(shù)（頭、頸和上胸部）的反映，而不是康復(fù)固有的差異。
骨骼系統(tǒng)
矮身高可能是最普遍的、迅速識(shí)別的TS臨床特征。身高虧損的大部分由位于Xp末端的X染色體擬常染色體區(qū)域的矮身高同源框基因（short-stature homeobox-containing gene, SHOX)單倍體不足引起。實(shí)際上，它使所有TS個(gè)體受累，導(dǎo)致平均成年身高比靶身高矮20cm。TS的典型生長(zhǎng)形式以輕微的子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、嬰兒期緩慢生長(zhǎng)、生長(zhǎng)的兒童期成分開(kāi)始的延遲、兒童期生長(zhǎng)障礙和無(wú)青春期生長(zhǎng)突增為特征。
骨骼異常問(wèn)題比線性生長(zhǎng)不足更多。不成比例的生長(zhǎng)引起許多TS女孩表現(xiàn)出短而粗外形，寬軀體、相對(duì)較大的手和腳。此外，不同骨的發(fā)育異常引起許多共同的臨床表現(xiàn)，例如短頸、前臂外翻、膝外翻和短第四掌骨。雖然常常提到手腕部的馬德隆畸形（Madelung deformity）與TS有關(guān)，但實(shí)際上很少發(fā)生。TS嬰兒先天性髖部脫臼的風(fēng)險(xiǎn)增加，TS女孩脊柱側(cè)凸和后凸的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高，10-20%的TS女孩出現(xiàn)側(cè)凸和駝背，楔形椎體也似乎更為普遍。在臨床上對(duì)后者的察覺(jué)相當(dāng)困難，這兩方面的問(wèn)題隨迅速生長(zhǎng)而發(fā)展。已有報(bào)告兒童期指骨骨密度正常。
促進(jìn)生長(zhǎng)的治療
促進(jìn)生長(zhǎng)治療的目的是盡快地達(dá)到正常的年齡身高，在正常年齡進(jìn)入青春期，達(dá)到正常的成年身高。促進(jìn)生長(zhǎng)治療的主要藥物是GH，GH能夠增加生長(zhǎng)速度和最終成年身高。一般情況下TS女孩的GH分泌形式正常，應(yīng)僅對(duì)那些相對(duì)于預(yù)期值生長(zhǎng)明顯異常的TS女孩進(jìn)行GH刺激試驗(yàn)，預(yù)期值依據(jù)TS特定的身長(zhǎng)或身高生長(zhǎng)圖表確定。
現(xiàn)在已經(jīng)完全確定，GH有效地增加最終成年身高，但收益的大小卻在很大程度上依研究設(shè)計(jì)和治療參數(shù)而不同。在最早的一項(xiàng)追蹤GH治療TS受試者至最終身高的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究中，加拿大GH咨詢委員會(huì)確證了以歷史對(duì)照組研究所報(bào)告的成年身高的增高。在加拿大研究中，TS女孩（7-13歲）隨機(jī)接受GH（0.3mg/kg/week，最大周劑量15mg）治療，在平均5.7年后達(dá)到的最終身高比對(duì)照組高7.2cm，預(yù)測(cè)較高的成年身高的因素包括開(kāi)始治療時(shí)相對(duì)高的身高、高的父母身高、開(kāi)始治療時(shí)的較小年齡、治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和較高的GH劑量。
開(kāi)始GH治療的最佳年齡尚未確立。在幼兒特納綜合癥研究中，88名9個(gè)月-4歲（平均2歲）TS女孩隨機(jī)分為GH治療與未治療組，初步數(shù)據(jù)說(shuō)明早在9個(gè)月年齡開(kāi)始GH治療是有效的，而且安全性問(wèn)題與較大年齡TS兒童相似。只要證實(shí)了生長(zhǎng)障礙（正常曲線上身高百分位數(shù)下降）問(wèn)題，并與其家庭討論了GH治療的可能風(fēng)險(xiǎn)和益處后，就應(yīng)考慮GH治療。
在美國(guó)，一般以FDA批準(zhǔn)的0.375 mg/kg·wk劑量開(kāi)始GH治療。每天給藥（通常在晚間）最為有效。根據(jù)病人的生長(zhǎng)反應(yīng)和IGF-I水平調(diào)整劑量，生長(zhǎng)預(yù)測(cè)模型有助于確定劑量變化的可能效果。雖然高于 (0.054 mg/kg·d = 0.162 IU/kg·d = 
4.8 IU/m2·d) FDA批準(zhǔn)的劑量未增加短期不利事件，但引起最終身高的增長(zhǎng)相對(duì)較小。例如，在荷蘭工作組的研究中以4 IU/m2·d (0.045 mg/kg·d)、6 IU/m2·d和 8 IU/m2·d劑量治療的平均最終身高增長(zhǎng)分別為11.9±3.6、15.7±3.5和16.9±5.2 cm，但是當(dāng)給以更高的GH劑量時(shí)，IGF-I水平常常在正常范圍之上。從理論上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)避免長(zhǎng)期暴露于過(guò)高的IGF-I水平，因?yàn)榇嬖谟虚L(zhǎng)期不利作用的可能性。
對(duì)于9歲左右以下的女孩，通常僅應(yīng)用GH開(kāi)始治療。在較大年齡女孩或極端矮身高的女孩，可以考慮使用較高的GH劑量并增加非可芳香化的合成類固醇，例如氧雄龍（oxandrolone）。氧雄龍的劑量應(yīng)為0.05 mg/kg·d或低于這個(gè)數(shù)值的劑量，并要監(jiān)測(cè)肝臟酶類。過(guò)高的劑量可能引起男性化（陰蒂增大、痤瘡、嗓音降低等）和更迅速的骨成熟。在達(dá)到滿意身高或生長(zhǎng)潛力剩余很小時(shí)（骨齡大于或等于14歲和生長(zhǎng)速度小于2cm/yr）停止治療。GH治療要在兒科內(nèi)分泌專家的指導(dǎo)下進(jìn)行，以3-6個(gè)月間隔進(jìn)行監(jiān)測(cè)。整形外科問(wèn)題的評(píng)價(jià)以及生長(zhǎng)速度要作為定期身體檢查的一部分。脊柱側(cè)凸和后凸的出現(xiàn)不一定妨礙GH治療，但需要與整形外科醫(yī)生密切協(xié)作。
青春期誘發(fā)
缺少青春期發(fā)育是TS最普遍的臨床特征之一，僅30%或30%以上的TS女孩出現(xiàn)一定程度的自發(fā)的青春期發(fā)育，2%-5%的TS可能達(dá)到自然妊娠?；旧希?0%以上的TS個(gè)體存在性腺功能不全。在開(kāi)始雌性激素治療前，應(yīng)當(dāng)測(cè)定血清促性腺激素水平以排除自發(fā)的延遲的青春期發(fā)育可能性。
在需要雌性激素誘發(fā)青春期發(fā)育時(shí)，形式、劑量和時(shí)間應(yīng)反映正常青春期過(guò)程（表4）。以前曾推薦，為最佳化身高生長(zhǎng)潛力，延遲到15歲再進(jìn)行雌性激素治療的意見(jiàn)似乎不當(dāng)。這種對(duì)身高的強(qiáng)調(diào)，傾向于低估了與性成熟年齡相對(duì)應(yīng)的社會(huì)心理的重要性，可能有害于骨和兒童健康的其它方面。此外，最近的證據(jù)提示，在12歲開(kāi)始使用雌二醇的某些治療方案可以引起正常的青春期速度，并未干擾GH對(duì)最終成年身高的正向作用。
有許多形式的雌性激素可供應(yīng)用，最經(jīng)常使用的是口服的雌性激素。但是就生理學(xué)來(lái)說(shuō)，透皮吸收和注射的儲(chǔ)庫(kù)型雌二醇可能是更好的選擇。可早在12歲就開(kāi)始低劑量的雌二醇治療，通常以成人劑量的1/10至1/8的劑量開(kāi)始替代治療，然后在2-4年的期間內(nèi)逐漸增加。下述為雌二醇水平達(dá)到青年婦女正常值范圍的等效劑量：口服雌二醇，2 mg/天；透皮吸收雌二醇0.1 mg/天；可注射的雌二醇環(huán)戊丙酸酯2.5 mg/月。為了使乳房和子宮正常發(fā)育，在開(kāi)始雌性激素治療后至少延遲2年，或是在陰道出血后再增加孕酮。最好不要使用口服避孕藥來(lái)達(dá)到青春期發(fā)育，因?yàn)樵诖蟛糠謩┬椭械暮铣纱萍に貏┝刻撸湫偷暮铣稍型赡苡械K于乳房和子宮的最佳發(fā)育。重要的是，要使病人懂得，為保持女性化和防止骨質(zhì)疏松，在正常絕經(jīng)期之前需要雌性激素替代治療。
在青春期發(fā)育過(guò)程中，與病人交談是很重要的，要逐漸討論TS及其治療如何影響性發(fā)育與性功能，以及生殖的可能性。而且如果需要，也要提供預(yù)防性傳播疾病的咨詢。
轉(zhuǎn)換期的管理
在青春期后期完成生長(zhǎng)和青春期時(shí)（通常在18歲），應(yīng)當(dāng)由兒科過(guò)渡到成年衛(wèi)生保健。但是，轉(zhuǎn)換應(yīng)當(dāng)分階段開(kāi)始，在12歲左右時(shí)開(kāi)始，照料的中心應(yīng)由父母逐漸轉(zhuǎn)移到TS青少年本人上來(lái)，衛(wèi)生保健的中心也由最大化身高轉(zhuǎn)向女性化的誘導(dǎo)，開(kāi)展TS青少年關(guān)于本人病情進(jìn)入成年期的影響進(jìn)展，促進(jìn)獨(dú)立自我保健行為的咨詢服務(wù)。
轉(zhuǎn)換期是評(píng)價(jià)個(gè)體潛在的成年疾病風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康生活方式的適當(dāng)時(shí)機(jī)。為有助于確保適當(dāng)?shù)墓堑V物質(zhì)自然增長(zhǎng)，鼓勵(lì)TS女孩在青春期前每天攝入1000mg以上的鈣，在11歲以后每天攝入1200-1500mg。一般情況下需要口服補(bǔ)劑。關(guān)于健康的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和保持健康體重的咨詢是必要的。在轉(zhuǎn)換的后期階段，兒科內(nèi)分泌專家應(yīng)當(dāng)與病人的新保健醫(yī)生密切合作，為過(guò)渡病人制訂成年保健計(jì)劃，促使其繼續(xù)接受成年健康和壽命最優(yōu)化所需要的監(jiān)督。
心理和教育問(wèn)題
認(rèn)知的和教育的表現(xiàn)
雖然微小環(huán)形X染色體病人智力延遲的風(fēng)險(xiǎn)增大，但大部分TS個(gè)體有正常的智力。由于小環(huán)失活，病人可能有嚴(yán)重的非TS典型特征的表型。TS個(gè)體選擇性受損的非語(yǔ)言技能的風(fēng)險(xiǎn)增加，作為整體來(lái)講，標(biāo)準(zhǔn)智力測(cè)驗(yàn)中的行為表現(xiàn)得分低于口頭部分的得分。在學(xué)校中，這些損害表現(xiàn)在數(shù)學(xué)，視覺(jué)空間和實(shí)行功能的不足。在這三個(gè)范圍內(nèi)都觀察到響應(yīng)時(shí)間緩慢。特定神經(jīng)心理學(xué)缺陷包括4個(gè)相互作用的機(jī)能領(lǐng)域：視-空組織缺陷（例如，難以定向）、社會(huì)認(rèn)知的困難（例如不能識(shí)別細(xì)微的社交暗示）、解決問(wèn)題的困難（例如數(shù)學(xué)）、和運(yùn)動(dòng)的缺陷。在青春期激素治療時(shí)某些缺陷可得到改善。在學(xué)齡女童報(bào)告，注意力不足紊亂者的發(fā)生率（即24%）高于預(yù)期。根據(jù)更廣泛的教育領(lǐng)域的研究，針對(duì)學(xué)習(xí)或注意力困難的教育學(xué)干涉可能具有額外的益處。作為整體來(lái)講，盡管有不同程度和不同方面的學(xué)習(xí)困難，但TS女孩和婦女語(yǔ)言能力突出，許多TS成年人具有大學(xué)教育水平。
心理發(fā)育
總的說(shuō)來(lái)，TS女孩的行為功能正常，但社會(huì)隔離、不成熟和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。
TS女孩有與其性別身份一致的女性模式，但TS青少年和成年婦女達(dá)到性別重要事件的時(shí)間比同等對(duì)照者晚，并不大可能結(jié)婚。這種性活動(dòng)延遲是否反映了影響行為或青春期時(shí)間的某些遺傳的或激素的因素尚不清楚。最近的研究未能夠支持身高對(duì)性活動(dòng)年齡和引發(fā)的影響，但身體異常的作用還不清楚。發(fā)育的過(guò)程可能受到GH和雌性激素治療的影響，因?yàn)檫@些激素潛在影響兒童本身的知覺(jué)。
成年TS的心理功能
一般情況下，以GH治療的年輕成年人具有正常的身體和心理健康自我感知，但某些婦女自尊心下降，大部分體現(xiàn)在社會(huì)功能方面。成年身高似乎不影響成年生活質(zhì)量。在國(guó)家衛(wèi)生研究所的自然史研究中，對(duì)100名TS成年自愿者的正規(guī)精神病學(xué)評(píng)價(jià)顯示，主要的精神病學(xué)診斷并未增長(zhǎng)，但與疾病有關(guān)的抑郁和焦慮高于社區(qū)樣本，但與普通婦產(chǎn)科臨床樣本相似。據(jù)報(bào)告，TS婦女較正常月經(jīng)期婦女有顯著高程度的膽怯和社交焦慮，自尊心下降，而與核型正常的卵巢功能早衰婦女相似，提示卵巢功能障礙和不育貢獻(xiàn)于社會(huì)心理功能障礙。在自由回答訪談報(bào)告的TS婦女中，卵巢功能早衰和生育能力喪失TS婦女的討論最為困難，支持了上述的觀點(diǎn)。
建議
TS具有顯著的社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)，包括認(rèn)知的、社會(huì)的和行為的。應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)和心理學(xué)干涉計(jì)劃，以增加和支持個(gè)體的自尊心，保證個(gè)體仍然處于社會(huì)、教育和職業(yè)活動(dòng)的主流之中。美國(guó)特納綜合癥學(xué)會(huì)以及其它地方和國(guó)家TS組織有指導(dǎo)病人的材料，其中有許多關(guān)于這些問(wèn)題的討論。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)盡早加入TS支持團(tuán)體。
建議在入學(xué)前或在TS診斷時(shí)就進(jìn)行心理-教育學(xué)評(píng)價(jià)，如果出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的現(xiàn)象，在小學(xué)期間可能需要進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)。TS兒童也可能存在其它方面的疾病，就所有兒童來(lái)講，如果出現(xiàn)其它困難的證據(jù)（例如，朗讀困難或注意力不集中），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估與治療。因?yàn)槿魏蝺和伎赡苡袑W(xué)習(xí)無(wú)能的情況，所以可能必須對(duì)教室進(jìn)行調(diào)節(jié)與修正，例如，在看到TS女孩處理速度較慢時(shí)，應(yīng)進(jìn)行非定時(shí)的檢查。在許多情況下，讓兒童和他們的家庭去請(qǐng)教教育專家，幫助提出應(yīng)對(duì)策略，例如建立相對(duì)出眾的語(yǔ)言能力信心來(lái)解決問(wèn)題。在兒童期，父母應(yīng)當(dāng)警惕類似的問(wèn)題，教給孩子處理困難的方法，例如社會(huì)隔離問(wèn)題。
因?yàn)檠舆t的青春期發(fā)育可能涉及長(zhǎng)期的社會(huì)心理學(xué)問(wèn)題，所以建議在適當(dāng)年齡誘發(fā)青春期，開(kāi)始時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行與其年齡相適應(yīng)的性特征和生殖問(wèn)題的討論。有時(shí)，成年人難以和兒童討論TS的后果，特別是不育問(wèn)題，但是以坦誠(chéng)的和公開(kāi)的方式談?wù)撨@些問(wèn)題是很重要的，因?yàn)楸Ｊ孛孛芸赡苡袩o(wú)意識(shí)的負(fù)面后果，而在實(shí)際上卻擴(kuò)大了女孩和年輕婦女的這些問(wèn)題。要鼓勵(lì)與年齡相適合的社會(huì)交互作用。最后，在青春期開(kāi)始要注意職業(yè)和就業(yè)計(jì)劃，以及向獨(dú)立生活過(guò)渡的準(zhǔn)備。雖然許多TS婦女達(dá)到高等專業(yè)地位，但學(xué)習(xí)無(wú)能可能是走出家庭和事業(yè)發(fā)展的主要障礙。
TS成年人的醫(yī)療處理
醫(yī)學(xué)追蹤和雌性激素替代治療
成年TS婦女需要仔細(xì)的醫(yī)學(xué)追蹤。較早地醫(yī)學(xué)干涉可降低TS婦女的已增長(zhǎng)的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量。理想的是，在青春期后期進(jìn)行為期2-3年的過(guò)渡過(guò)程，有成年內(nèi)分泌醫(yī)生和有卵巢功能早衰經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生參加。在第三級(jí)保健中心成立包括內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)、聽(tīng)力和耳鼻喉、不育/婦產(chǎn)學(xué)和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科治療組，提出專家服務(wù)的議程，以協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和特納綜合癥支援團(tuán)體之間的合作關(guān)系。遺憾的是，很晚甚至在成年才診斷出TS仍然是一個(gè)問(wèn)題。無(wú)論病人年齡如何，都要完成全面醫(yī)學(xué)檢查，評(píng)價(jià)先天性異常，包括對(duì)年輕病人所推薦的所有篩查試驗(yàn)。
在轉(zhuǎn)到成年保健診所時(shí)，應(yīng)對(duì)年輕TS婦女進(jìn)行綜合性的醫(yī)學(xué)估價(jià)，不僅診斷與TS有關(guān)的特定問(wèn)題，也要進(jìn)行骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病和血脂異常的篩查。在成年期要追蹤所有在兒童期出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，特別是先天性心血管方面的疾病、甲狀腺和乳糜瀉疾病，以及聽(tīng)力喪失（表3）。每年進(jìn)行病史和一般身體檢查評(píng)估，包括血壓、聽(tīng)診、甲狀腺大小和功能的臨床評(píng)價(jià)、乳房檢查和子宮頸涂片檢查。像在兒童期一樣，定期進(jìn)行耳科檢查是重要的，因?yàn)榧s60%的TS成年人經(jīng)歷感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失。聽(tīng)力損失是一個(gè)逐漸的過(guò)程，但在35歲以后更迅速，導(dǎo)致較早的老年耳聾，因此常常需要助聽(tīng)器。無(wú)癥狀的和以前聽(tīng)力正常的病人至少每2-3年進(jìn)行一次聽(tīng)力篩查，對(duì)已經(jīng)確定聽(tīng)力損失的、或出現(xiàn)聽(tīng)力損失新癥狀的病人更要經(jīng)常進(jìn)行聽(tīng)力檢查。
TS病人的許多成年生活問(wèn)題與肥胖混合在一起，部分是因?yàn)轶w適能低和久坐的生活方式。在預(yù)防糖尿病、骨質(zhì)疏松和高血壓的計(jì)劃中必須包括有飲食和運(yùn)動(dòng)忠告的生活方式教育。TS婦女應(yīng)確立BMI小于25 kg/m2、腰/髖比例小于0.80的目標(biāo)，所提出的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃要考慮到個(gè)體骨骼或心血管方面的問(wèn)題，在對(duì)有身體限制問(wèn)題的病人設(shè)計(jì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，身體康復(fù)專家和教練的意見(jiàn)是很有價(jià)值的。
實(shí)驗(yàn)室檢查
應(yīng)以1-2年的間隔對(duì)TE婦女進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查指標(biāo)包括通常的篩查檢驗(yàn)，例如血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能（肌酐和血尿素氮），特別是禁食血糖和血脂、肝功能、TSH以及總的和自由的T4。
與一般人群一樣，建議進(jìn)行乳房檢查（自我檢查和乳房X線照相）。
肝臟疾病
在TS婦女，肝臟酶類普遍升高，特別是γ-谷?；D(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶。但與慢性肝臟疾病的關(guān)系尚不清楚。雖然TS的病毒性肝炎的發(fā)生率并不高，如果有征兆也能夠當(dāng)進(jìn)行肝炎血清學(xué)檢查。通常情況下，肝臟酶升高不發(fā)展為明顯的肝臟疾病，但在活組織檢查中發(fā)現(xiàn)再生的結(jié)節(jié)增生和其它的結(jié)構(gòu)上的異?；蚰懙啦∽?，當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，應(yīng)根據(jù)肝臟病學(xué)指南進(jìn)行治療。雌性激素與對(duì)肝臟的不利作用無(wú)關(guān)，而是通常降低TS的肝臟酶水平，因此，在肝臟酶升高病人并非治療處理不當(dāng)。如果肝臟酶升高持續(xù)6-12個(gè)月以上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲檢查，以排除肝脂肪變性。如果未出現(xiàn)脂肪變性而且肝臟酶仍然是升高的或增長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)考慮在肝臟超聲指引下的活組織檢查和多普勒血流評(píng)估。在受累病人，可能有肝臟毒性的藥物，例如斯達(dá)?。╯tatins）和格列酮（glitazones）必須謹(jǐn)慎處方。
腎功能
雖然約30%的TS病人發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常，但腎臟功能通常是正常的，唯一多見(jiàn)的并發(fā)癥為與阻塞有關(guān)的泌尿系感染。因此，已知有腎臟收集系統(tǒng)異常的個(gè)體可能需要更經(jīng)常地篩查尿路感染。
骨代謝
老年TS病人的骨折增加，但以前這些病人可能未接受適當(dāng)?shù)拇菩约に刂委?。使用雙能X線吸收法的大部分研究發(fā)現(xiàn)骨礦物質(zhì)密度(BMD)下降，然而骨的大小較小可能導(dǎo)致雙能X吸收法低估BMD。當(dāng)以大小調(diào)整后，接受適當(dāng)雌性激素治療的婦女通常有正常的小梁骨（例如椎骨）BMD。但是，在TS病人可能存在固有的與雌性激素?zé)o關(guān)的皮質(zhì)骨丟失。開(kāi)始在成年診所就診時(shí)應(yīng)當(dāng)獲得基線BMD，根據(jù)初始的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行追蹤。如果BMD正常（以身體大小調(diào)整的），那么在40-50歲之前或病人計(jì)劃停止雌性激素治療前就不再需要額外的檢查。如果青年婦女的BMD低，就需要研究和處理可能的作用因素，例如雌性激素替代治療不順從、吸煙、過(guò)度飲酒、可能的乳糜瀉或維生素D缺乏。正確的雌性激素治療改善BMD，是保護(hù)骨骼的主要支持。適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入也是必要的，因?yàn)樵S多婦女有低水平的維生素D。為達(dá)到和維持BMD承重運(yùn)動(dòng)也很重要，應(yīng)當(dāng)予以鼓勵(lì)。
對(duì)于年輕TS婦女骨質(zhì)減少的處理，建議不使用二磷酸鹽類或其它抗骨質(zhì)疏松藥物，因?yàn)樯形醋C明TS病人皮質(zhì)骨BMD下降導(dǎo)致骨折增加，而且也未證明二磷酸鹽有效地增強(qiáng)TS病人皮質(zhì)骨BMD。此外，這些藥物與將來(lái)新療法相比可能不敏感，而且在要嘗試妊娠的婦女為治療不當(dāng)。對(duì)于已經(jīng)證實(shí)有骨質(zhì)疏松的，特別是有骨折危險(xiǎn)的，或已經(jīng)為持續(xù)性低撞擊骨折的婦女需要通常的骨質(zhì)疏松藥物治療。
冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素
除了先天性心血管疾病的負(fù)擔(dān)以外，TS婦女動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)也增加了。50%的年輕成年病人受累高血壓，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，積極地治療高血壓。在TS，普遍心率增加和心臟自主神經(jīng)支配的改變。在TS病人中，2型糖尿病也很普遍，口服葡萄糖耐受實(shí)驗(yàn)說(shuō)明50%以上的病人葡萄糖耐受下降或?yàn)樘悄虿?，通常與TS病人胰島素分泌缺陷有關(guān)。許多病人的胰島素敏感性可能是正常的，但在肥胖的或有2型糖尿病家族史的病人胰島素敏感性下降。通常，糖尿病相對(duì)較輕，對(duì)降體重或治療敏感。
與年齡和BMI相似的、核型正常的卵巢功能不良的婦女相比，TS婦女的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高，而且脂類粒度大小下降，提示X染色體缺失本身除了影響卵巢功能早衰外，也與血脂異常有關(guān)。
甲狀腺和乳糜瀉
如在兒科段落所指出，因?yàn)轱@性疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以甲狀腺和乳糜瀉的篩查可能要持續(xù)全部成年期。
卵巢激素的替代
建議TS婦女周期性接受雌性激素和孕酮。應(yīng)處方足夠的雌性激素以防止雌性激素缺乏的癥狀和后遺癥。相當(dāng)于每天2mg雌二醇的雌性激素劑量能夠滿足大部分成年婦女的需要，但個(gè)體需求可能不同，每天1-4mg。理想地是應(yīng)用自然的雌二醇，而不是類似物，通過(guò)透皮吸收或透膜通道給藥，盡可能地模擬與年齡相適應(yīng)的生理模式。但是，符合個(gè)體容忍性和喜好的給藥方式有很大的不同，最重要的問(wèn)題是婦女實(shí)際接受卵巢激素替代，這是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，因?yàn)樵诓粦?yīng)用雌性激素的TS年輕婦女，存在有臨床意義的自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險(xiǎn)。在接收雌性激素替代治療的其它婦女，當(dāng)有異常陰道出血時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮骨盆超聲波檢查和子宮內(nèi)膜活組織檢查。在許多TS婦女，雄性激素濃度下降，在某些情況下雄性激素替代治療是有價(jià)值的，這是一個(gè)需要額外進(jìn)行研究的領(lǐng)域。雌性激素治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，在正常絕經(jīng)年齡時(shí)可重新調(diào)整劑量或停止。
生育力與計(jì)劃生育問(wèn)題
雖然少數(shù)TS病人達(dá)到了自然妊娠，但大部分是不育的。現(xiàn)在已有各種達(dá)到妊娠的輔助生殖方法。最近的研究表明，TS婦女可以和其它類型的不育婦女一樣容易地懷孕，妊娠至足月，而未增加流產(chǎn)率。但是，母親并發(fā)癥發(fā)生率增加，首先是由于身體的矮小，許多TS婦女需要剖腹產(chǎn)，第二是TS妊娠中普遍的高血壓和糖尿病，最嚴(yán)重的是妊娠期間主動(dòng)脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險(xiǎn)增加。Karnis et al.也發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)生育治療前僅約50%婦女有心臟診斷檢查。在預(yù)期自然或輔助妊娠前，TS個(gè)體需要全面的身體檢查，特別要注意心血管系統(tǒng)，在嘗試妊娠前需要做超聲心動(dòng)圖、ECG、MRI檢查。要?jiǎng)窀嬗行难軉?wèn)題的婦女（BAV、主動(dòng)脈擴(kuò)張或縮窄史）不應(yīng)嘗試妊娠。此外，也要監(jiān)測(cè)甲狀腺狀態(tài)和葡萄糖耐受性。要有多學(xué)科組追蹤所有妊娠者，多學(xué)科組由高風(fēng)險(xiǎn)妊娠?？漆t(yī)生、內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)生、心臟病學(xué)醫(yī)生組成，一般地應(yīng)當(dāng)具備第三級(jí)保健設(shè)施。
有卵巢功能的婦女
有自然月經(jīng)周期并正常排卵的TS婦女應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于妊娠時(shí)間的咨詢服務(wù)：由于卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)適當(dāng)理由和不存在卵母細(xì)胞或胚胎超低溫保存的可能性、不存在流產(chǎn)和后代染色體異常風(fēng)險(xiǎn)、以及存在出生前遺傳學(xué)檢查的可能性時(shí)不應(yīng)延遲妊娠。
無(wú)卵巢功能的婦女
在無(wú)卵巢功能的TS病人，可以應(yīng)用卵母細(xì)胞或胚胎捐贈(zèng)的方法達(dá)到妊娠。對(duì)于子宮的適當(dāng)準(zhǔn)備要給以特別的注意，要求在卵母細(xì)胞或胚胎移植前1-2年進(jìn)行適當(dāng)?shù)募に靥娲委煟栽黾幼訉m的大小，改善血流。必須完成適當(dāng)?shù)淖訉m準(zhǔn)備（4，6，8mg的17β-雌二醇和促孕激素），子宮內(nèi)膜的厚度最好在7mm。在一次只能移植一個(gè)胚胎，以防止多胎妊娠的額外風(fēng)險(xiǎn)，因此必須有胚胎超低溫保存計(jì)劃。在適宜的條件下陰道順產(chǎn)是可接受的選擇，但因骨盆狹窄常常采用剖腹產(chǎn)。領(lǐng)養(yǎng)是許多TS婦女的另一種選擇，在某些國(guó)家可選擇代孕母親。
卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞的超低溫保存
最近幾年所出現(xiàn)的新資料表明，僅有很少自然青春期征兆的青少年可能仍然有帶卵泡的卵巢。最近，關(guān)于超低溫保存卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞可能性在深入的研究之中，在兒童期卵巢衰退前獲得卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞，研究結(jié)果似乎很有希望。雖然在目前僅是一種研究的手段，但這種技術(shù)可能為病人使用自己的卵母細(xì)胞妊娠提供了可能性。
概要
本共識(shí)聲明產(chǎn)生于多學(xué)科的會(huì)議，參加者為從事TS疾病治療和臨床研究的專家，包括遺傳學(xué)家、兒科醫(yī)師、心臟病專家、內(nèi)科醫(yī)師、行為健康專家和產(chǎn)科醫(yī)生。我們的目的是總結(jié)上一次TS疾病的診斷與治療處理國(guó)際會(huì)議以來(lái)的5-6年中所出現(xiàn)的新信息和經(jīng)驗(yàn)。第一個(gè)問(wèn)題是偶發(fā)診斷的45,X和45,X/鑲嵌性胎兒有高選擇性流產(chǎn)率，似乎與最近關(guān)于接受當(dāng)前醫(yī)療處理的個(gè)體正常生活質(zhì)量的報(bào)告不一致。在我們回顧過(guò)程中出現(xiàn)了另一篇TS個(gè)體治療處理的綜述文獻(xiàn)，大體上與本文相一致。顯然，出生前咨詢需要更新該核型對(duì)于期待中的父母有何意義的內(nèi)容，而且咨詢服務(wù)必須包括TS病人及其父母群體。與會(huì)者贊成開(kāi)始新生兒TS篩查，提醒必須建立為家庭提供教育和心理支持的基礎(chǔ)組織。根據(jù)TS的先天性心血管疾病的深入觀察，提出了關(guān)于對(duì)所有病人進(jìn)行MRI心血管診斷的建議，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了規(guī)律監(jiān)測(cè)兒童和成年人全身血壓和主動(dòng)脈直徑。對(duì)于TS妊娠的心血管風(fēng)險(xiǎn)以及受孕前醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)不充分的問(wèn)題給以了關(guān)注，并由此提出關(guān)于存在心血管問(wèn)題個(gè)體的新告誡?，F(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)GH治療增加成年身高，雖然這種作用是否給TS成年人帶來(lái)益處尚未得到證實(shí)。因?yàn)樯L(zhǎng)速度與漸進(jìn)的雌二醇治療同步，所以，一般情況下不應(yīng)延遲青春期發(fā)育來(lái)進(jìn)一步增加成年身高。青春期延遲可能加重初期卵巢功能不良的負(fù)面社會(huì)心理影響，例如，過(guò)分的羞怯、社會(huì)焦慮、性初遇延遲、以及結(jié)婚率下降。有非語(yǔ)言性學(xué)習(xí)和注意力缺陷的TS女孩要盡早進(jìn)行綜合性試驗(yàn)，以及時(shí)地實(shí)施適當(dāng)?shù)慕逃?jì)劃。對(duì)于成年TS的治療處理的關(guān)注程度不如兒童，由于心血管評(píng)價(jià)和雌性激素治療不當(dāng)許多病人失去了控制。
最后，重要的是要看到本文件中的建議是作者們根據(jù)局當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識(shí)水平得出的最好的判斷。關(guān)于TS女孩和婦女的治療處理仍然有許多問(wèn)題尚待解決，例如GH治療的最佳開(kāi)始年齡和持續(xù)時(shí)間、注意力和知覺(jué)缺陷的特異干涉、終生卵巢激素替代的最好方法、以及骨質(zhì)疏松和心血管疾病的最有效的監(jiān)測(cè)。
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