肥胖的流行

肥胖流行的范圍？

    在世界范圍內(nèi)，所有年齡的人群肥胖率都在增長(zhǎng)。肥胖的定義不同，但都根據(jù)下述的體重指數(shù)（body mass index，BMI）界值點(diǎn)。當(dāng)前，世界人群的7%，約2.5億人肥胖，而超重人群為肥胖人群的2-3倍。在一個(gè)最極端的例子中，美國(guó)1976-1980年國(guó)家第二次健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和最近1999-2000年同樣的調(diào)查之間，6-11歲兒童的超重率增加到兩倍，12-17歲兒童的超重率增加到三倍。美國(guó)15歲兒童的14~15%肥胖。非洲裔美國(guó)人，西班牙人（主要為墨西哥和波多黎各人），比馬人和其他美國(guó)本土人群有特別高的易患肥胖體質(zhì)。肥胖發(fā)生率存在國(guó)家間的差異。1997-1998年13個(gè)歐洲國(guó)家、以色列和美國(guó)的學(xué)校調(diào)查橫斷數(shù)據(jù)的比較顯示，美國(guó)、愛(ài)爾蘭、希臘和葡萄牙青少年超重率最高（表1）。對(duì)歐洲國(guó)家21次調(diào)查的綜述指出，西歐和南歐的超重發(fā)生率較高。地中海周圍國(guó)家兒童超重率在20~40%，而北部地區(qū)國(guó)家較低，在10-20%。

    相隔10年的澳洲兒童調(diào)查也說(shuō)明了超重率的增加，到1995年兒童超重率為男15.0%、女15.8%，肥胖率為男4.5%、女5.3%。在其它的亞洲人群、波利尼亞人、密克羅尼西亞人、Anurans、毛利人也在肥胖的高風(fēng)險(xiǎn)之中。

    在發(fā)展中國(guó)家也出現(xiàn)了超重、肥胖和代謝綜合癥出現(xiàn)率增長(zhǎng)的傾向，超重發(fā)生率最高的地區(qū)：中東，7%；北非，8%，拉丁美洲和加勒比海，4.5~7%。

    超重的兒童在也常常成為超重的青少年和成年人，成年期超重存在嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)。肥胖與許多嚴(yán)重醫(yī)學(xué)并發(fā)癥和兒童、成年人的死亡率增加有關(guān)。因此，監(jiān)測(cè)世界范圍內(nèi)的肥胖發(fā)生率是重要的流行病學(xué)評(píng)價(jià)。

為什么肥胖如此流行？

    人類在有利于脂肪儲(chǔ)存的應(yīng)激條件下進(jìn)化，這是一種對(duì)胰島素產(chǎn)生脂肪儲(chǔ)存反應(yīng)的遺傳傾向，加之以久坐生活方式和能量密集的食物，促成了超重的問(wèn)題。許多遺傳標(biāo)記與肥胖及其代謝性后果關(guān)聯(lián)，然而，目前可鑒別的激素的、綜合癥的或分子學(xué)遺傳異常的不足肥胖者的5%。這個(gè)問(wèn)題在原因段落中再詳細(xì)討論。

診斷

臨床評(píng)價(jià)：如何評(píng)價(jià)兒童期超重和肥胖？

    評(píng)價(jià)基礎(chǔ)：歷史和人體測(cè)量學(xué) 兒童期超重和肥胖的定義仍然存在爭(zhēng)論，主要有兩個(gè)原因：缺乏簡(jiǎn)單的、低成本的、精確和可重復(fù)性的測(cè)量嬰兒、兒童或青少年脂肪量的方法，以及缺乏鑒別兒童期和成年期心血管和代謝風(fēng)險(xiǎn)高低的兒童脂肪量的界值點(diǎn)。Whitaker et al.證明，嬰兒和兒童期肥胖的預(yù)測(cè)的價(jià)值取決于單親或雙親有無(wú)肥胖。

    鑒別原發(fā)性或特發(fā)性肥胖和少數(shù)由于遺傳紊亂、內(nèi)分泌疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、治療引起的繼發(fā)性肥胖是重要的，詳細(xì)的醫(yī)學(xué)史、身體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別。

    在超重或肥胖兒童的最初評(píng)價(jià)中，營(yíng)養(yǎng)史應(yīng)包括母乳喂養(yǎng)還是處方喂養(yǎng)、開(kāi)始進(jìn)食固體食物的年齡和熱量攝取評(píng)價(jià)（包括營(yíng)養(yǎng)平衡和食物類型的飲食質(zhì)量）。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)兒童的活動(dòng)水平、因體重所受到的限度和呼吸障礙（包括打鼾、困倦以及睡眠呼吸暫停的潛在征兆等）。

    身體檢查應(yīng)首先檢查全身的比例，有無(wú)任何與眾不同的特征或畸形，這些能夠提示罕見(jiàn)的肥胖綜合癥的診斷。每次檢查要記錄和圖示身高、體重、BMI以及腰圍。

    兒童期和青春期體脂的定量 過(guò)多的脂肪積累出現(xiàn)超重和肥胖。因?yàn)轶w脂的增多與發(fā)病率的增長(zhǎng)有關(guān)，所以超重和肥胖的定義應(yīng)與健康風(fēng)險(xiǎn)相聯(lián)系。由于難以直接測(cè)量體脂，所以可使用簡(jiǎn)單和便宜的BMI來(lái)估價(jià)。BMI與兒童和成年人的體脂量相關(guān)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的分類法和美國(guó)肥胖成年人營(yíng)養(yǎng)指南根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)，定義BMI 25-30kg/m²為超重，30kg/m²或以上為肥胖。

    根據(jù)橫斷和縱斷數(shù)據(jù)，也曾提出了特定國(guó)家的生長(zhǎng)圖表，例如，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC)2000年生長(zhǎng)圖表包括了2-19歲的特定性別年齡的BMI。這些生長(zhǎng)圖表的提出依據(jù)了美國(guó)5次國(guó)家調(diào)查數(shù)據(jù)，在2-19歲，年齡BMI在95th及其以上的百分位數(shù)的個(gè)體確定為超重和肥胖；BMI在85th和95th百分位數(shù)之間的個(gè)體為存在超重的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在國(guó)家心臟、肺和血液研究所的報(bào)告中，將青少年超重定義為BMI在年齡的85th或以上百分位數(shù)。最近的一篇綜述結(jié)論，國(guó)家BMI參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的證據(jù)充分支持了其在臨床實(shí)踐和篩選中的使用。這些圖表的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)系列BMI測(cè)量的圖示，可在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)兒童進(jìn)行追蹤。其不足是根據(jù)武斷的統(tǒng)計(jì)量，無(wú)后來(lái)發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)數(shù)據(jù)。此外，CDC參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)依據(jù)美國(guó)兒童，可能不可應(yīng)用于其它人群。這種方法的另外一個(gè)問(wèn)題是，隨人群體重的增加，這些超重和肥胖百分位數(shù)閾值發(fā)生變化。

    為了獲得完全的和國(guó)際間適用的兒童超重和肥胖定義，Cole et al.根據(jù)6個(gè)使用BMI的國(guó)家數(shù)據(jù)，提出了特定性別、年齡的界值點(diǎn)曲線。這些圖表將成年人的風(fēng)險(xiǎn)外推到兒童。國(guó)際肥胖工作組（International Obesity Task Force，IOTF)推薦這種方法用于人群間的比較。當(dāng)前IOTF定義超重為約91%或以上，肥胖約99%或以上。推薦Cole et al.的生長(zhǎng)圖表是為了流行病學(xué)的目的，如過(guò)應(yīng)用到橫斷圖表中，可能低估肥胖的發(fā)生率。由于缺乏精確的百分位數(shù)，這些圖表不能用于個(gè)體病人的縱斷追蹤。

    嬰兒體脂的定量 在2歲以下年齡組通常使用身長(zhǎng)別體重。在美國(guó)，該年齡組的超重定義為身長(zhǎng)別體重的95th百分位數(shù)以上。這種定義完全出于統(tǒng)計(jì)學(xué)的特定年齡、性別的數(shù)值。頭圍測(cè)量也是重要的，因?yàn)轭^很大可能改變體重與身長(zhǎng)的比例。

體脂的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

    評(píng)價(jià)體脂及其分布的最可靠的方法？正如所討論的那樣，BMI是總體脂的間接估價(jià)，不一定預(yù)知兒童的健康風(fēng)險(xiǎn)。存在有BMI得出不準(zhǔn)確信息的情況，例如，矮小的肌肉強(qiáng)健的兒童。此外，BMI不能夠區(qū)分皮下和內(nèi)臟脂肪。因此，應(yīng)附加總的和局部脂肪的測(cè)量指標(biāo)。

    皮褶厚度法 這是一種快速、簡(jiǎn)便的方法，適用于社區(qū)兒科和大樣本研究，因在身體幾個(gè)部位測(cè)量，所以可以得到脂肪分布的信息。雖然這種方法要求有訓(xùn)練的評(píng)價(jià)者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量，但無(wú)需更高的操作技術(shù)；另外，這種方法的可重復(fù)性較差，特別是在有很高BMI時(shí)。三頭肌皮褶厚度與脂肪量相關(guān)，與BMI結(jié)合應(yīng)用能夠增加體脂百分?jǐn)?shù)測(cè)定的敏感性。

    生物電阻抗測(cè)定（BIA）法 BIA是評(píng)價(jià)身體組成的一種方法，簡(jiǎn)單、快速、相對(duì)便宜和無(wú)損傷。但是，因受到飲食、身體活動(dòng)以及改變受試者水合狀況的其它變量影響，例如月經(jīng)期、急性疾病、腎臟疾病、水和電解質(zhì)紊亂，BIA測(cè)定而有高度可變性。

    水下稱重法 水下稱重需要特定的設(shè)備，主要用于研究的目的，不能應(yīng)用于常規(guī)臨床。可用于其它體脂測(cè)量方法的驗(yàn)證。

    雙能X線吸收法（DEXA） 這是一種相對(duì)昂貴但安全的方法，能夠很精確測(cè)量體脂，對(duì)受試者來(lái)說(shuō)也很簡(jiǎn)便，其X線暴露很少。但DEXA也不能區(qū)分皮下和內(nèi)臟脂肪。對(duì)于研究工作這種方法最有用途。

    成像方法 腹部計(jì)算機(jī)X線斷層攝影和磁共振成像是測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪的精確方法。但是，缺點(diǎn)是費(fèi)用高和計(jì)算機(jī)X線斷層攝影的射線暴露。這些方法需要較多的時(shí)間來(lái)完成，并要由專家來(lái)解釋。因此，這些方法也僅建議用于研究的目的。

    人體測(cè)量學(xué)方法 腰圍或腰/髖比例是腹部脂肪組織的間接標(biāo)志。和BMI一樣，關(guān)于成年人的界值點(diǎn)存在某些爭(zhēng)論。腰圍在95cm以上預(yù)示死亡率增加。這個(gè)參數(shù)也是肥胖兒童心血管和代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)指標(biāo)。內(nèi)臟或腹內(nèi)脂肪也與成年和兒童的代謝綜合癥相關(guān)，DEXA、皮褶厚度和BIA方法不能測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪，因此，腰圍是臨床中有助于鑒別較高代謝風(fēng)險(xiǎn)肥胖兒童的最小損傷和最便宜的工具。目前兒科腰圍參照標(biāo)準(zhǔn)值研究較少，有待發(fā)展。

原因

遺傳：引起肥胖的重要基因？

    單基因肥胖 瘦素是最早認(rèn)識(shí)到的對(duì)人類體重控制有重要作用的特定基因。這種脂肪細(xì)胞激素參與了控制食欲的激素和神經(jīng)遞質(zhì)的復(fù)雜回路，表2。至今，鑒別出了幾種單基因肥胖綜合癥，大部分存在于瘦素-黑素皮質(zhì)素調(diào)節(jié)通路中。已知的基因有瘦素、瘦素受體-阿片促黑素皮質(zhì)素原（POMC）、激素原轉(zhuǎn)換酶1（PC1）、黑素皮質(zhì)素受體3和4(MC3R和MC4R)、以及轉(zhuǎn)錄因子單意同源物（SIM1）；這個(gè)列表將不斷被擴(kuò)展。在單基因情況下，普遍所見(jiàn)的嚴(yán)重的、早期開(kāi)始的肥胖與相應(yīng)敲除小鼠表型相似，支持了這些基因在體重調(diào)節(jié)中的重要作用。也有關(guān)于肥胖與外周代謝控制調(diào)節(jié)基因多態(tài)性之間關(guān)系不一致的報(bào)告，例如線粒體解偶聯(lián)基因，可能是由于特定種族和性別變異的原因。

    瘦素-黑素皮質(zhì)素基因的純合子突變是極其罕見(jiàn)的嚴(yán)重肥胖病因，并且常常與其它特征有關(guān)，例如瘦素缺乏情況下的促性腺激素分泌不足性腺機(jī)能減退，POMC缺乏下的紅發(fā)和腎上腺皮質(zhì)功能減退，產(chǎn)生的表型排除了這些基因?yàn)槠胀ǚ逝趾蜻x基因的可能性。就瘦素、瘦素受體和POMC基因來(lái)說(shuō)，雜合突變攜帶者有最低程度的異常表型。僅在黑皮質(zhì)素受體（MCR）4發(fā)現(xiàn)雜合突變引起顯著肥胖，并與其它特殊表型無(wú)關(guān)。到目前為止，MC4R突變是最常見(jiàn)的單基因肥胖病因，占早期開(kāi)始的嚴(yán)重兒童期肥胖的4%。

    人類肥胖的其它候選基因 因胰島素在能量代謝中發(fā)揮重要作用，所以檢查胰島素基因。在歐洲血統(tǒng)的個(gè)體中，胰島素基因上游可變的核苷酸銜接重復(fù)的多態(tài)性增加了禁食胰島素水平，與兒童期肥胖之間存在關(guān)聯(lián)。

    因?yàn)楦嗟幕蚝腿旧w區(qū)域與人類肥胖關(guān)聯(lián)，人類肥胖基因圖譜在繼續(xù)擴(kuò)展。在最近發(fā)表的更新中，430以上的基因、標(biāo)記物和染色體區(qū)域與人類肥胖表型關(guān)聯(lián)或連鎖。存在數(shù)量性狀基因座的35個(gè)基因組區(qū)域在兩項(xiàng)或更多研究中得到復(fù)制。每一條染色體， Y染色體除外，都存在與肥胖表型相關(guān)的基因座。已經(jīng)鑒別出某些基因?yàn)閮?nèi)臟性肥胖所特有，但大部分的特異基因至今尚不了解。就這些數(shù)據(jù)來(lái)看，兒童肥胖很可能是多基因的，經(jīng)復(fù)雜遺傳因素而具有易感性。據(jù)估價(jià)，過(guò)度肥胖傾向的30~50%可以由遺傳變異解釋。

哪些綜合癥與早期兒童肥胖有關(guān)？

    肥胖是幾種少見(jiàn)的遺傳綜合癥的特有表型之一，這里僅介紹兩種。普拉德-威利綜合癥（Prader-Willi syndrome，PWS)以子宮內(nèi)張力減退、智力延遲，以及促性腺激素分泌不足性腺機(jī)能減退為特征。PWS由染色體15q上PWS臨界區(qū)域內(nèi)缺失父親表達(dá)的基因所引起，包括核內(nèi)小核糖核蛋白質(zhì)。但是，基因缺失的的確切代謝功能尚不清楚。PWS肥胖的一個(gè)主要差異為格瑞林（ghrelin）水平的升高，而在其他形式的肥胖是下降的。格瑞林，一種胃源性蛋白，可能至少是PWS食欲過(guò)盛的部分原因。

    巴爾得-別德?tīng)柧C合征（Bardet-Biedl syndrome，BBS）的特征為不同程度的肥胖、智力延遲、色素視網(wǎng)膜病變、多指和腎臟異常。在關(guān)于BBS表型的幾項(xiàng)主要隱性遺傳譜系研究基礎(chǔ)上，鑒別出了幾個(gè)染色體區(qū)域，包括纖毛（cilia）和中心粒（centriole）功能的基因。

    貝克威思-威德曼綜合征（Beckwith-Wiedemann syndrome，BWS）是一種主要以普遍的胎兒超重和內(nèi)臟肥大為特征，有高身高但無(wú)兒童期的特殊肥胖。

內(nèi)分泌：內(nèi)分泌紊亂是肥胖的普遍原因嗎？

    雖然在肥胖兒童和青少年中很少見(jiàn)GH缺乏、甲狀腺激素缺乏和皮質(zhì)醇過(guò)多，但是這些疾病以能量消耗下降和生長(zhǎng)減少同時(shí)存在為特征，引起緩慢生長(zhǎng)的矮身高兒童出現(xiàn)顯著的中心性肥胖。對(duì)GH或IGF-I缺乏兒童的GH治療能夠逆轉(zhuǎn)這種身體組成，在增加肌肉數(shù)量的同時(shí)減少脂肪量。甲狀腺激素替代治療增加安靜時(shí)代謝率，改善伴隨甲狀腺激素缺乏出現(xiàn)的GH和IGF-I分泌的下降。皮質(zhì)醇分泌過(guò)多的病人除了內(nèi)臟性肥胖和生長(zhǎng)不良外，通常有高血壓、葡萄糖不耐性、脂代謝紊亂、滿月面容、肌肉數(shù)量下降和紫羅蘭色的寬闊條紋。除去糖皮質(zhì)激素源后，這些問(wèn)題能夠得到改善。胰島素和瘦素在外周生成，循環(huán)系中的含量與體脂成比例，進(jìn)入中樞系統(tǒng)的量與也血漿水平成比例。腦神經(jīng)中表達(dá)的瘦素和胰島素受體參與能量攝入的調(diào)節(jié)。在腦中兩種肽的處理引起飽食感。有相對(duì)胰島素抵抗的高胰島素血癥和較低程度的2型糖尿病(T2DM)是肥胖青年的共存疾病。在兒童中很少診斷出胰島素瘤，在高胰島素血癥和正常胰島素敏感性情況下，大部分病例開(kāi)始肥胖前的低血糖征兆可能預(yù)示了的這種診斷。大部分肥胖個(gè)體有升高的循環(huán)胰島素和瘦素水平，相對(duì)抵抗兩種激素引起的飽食作用。

    在少數(shù)病人，假性甲狀旁腺功能減退（Pseudohypoparathyroidism）是兒童肥胖的病因，也存在甲狀旁腺激素（PTH）抵抗，出現(xiàn)低血鈣和高磷酸鹽血癥、矮身高、圓臉、短掌骨、基底神經(jīng)節(jié)鈣化和發(fā)育延遲。

    鑒別肥胖共存疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查包括甲狀腺功能、血脂、全部生化的和肝功能檢驗(yàn)，以及禁食葡萄糖和胰島素檢驗(yàn)。應(yīng)考慮口服葡萄糖耐受實(shí)驗(yàn)（0GTT），以排除10歲后受損的葡萄糖耐受性或T2DM高風(fēng)險(xiǎn)患者，例如T2DM家庭史和/或代謝綜合征。血清或尿皮質(zhì)醇水平測(cè)定應(yīng)作為后備檢查方法，以排除有相應(yīng)病史資料和/或體格檢查結(jié)果的庫(kù)欣氏綜合癥肥胖患者。

神經(jīng)學(xué)的：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如何引起肥胖？

    經(jīng)歷嚴(yán)重腦損傷、腦瘤和/或頭部放射治療的兒童常常出現(xiàn)肥胖并發(fā)癥。在手術(shù)后初期可見(jiàn)體重的顯著增長(zhǎng)，這些兒童身體活動(dòng)的減少通常更多于能量攝入的增加。身體活動(dòng)的減少可能繼發(fā)于不適宜的激素替代和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的下降。雖然出現(xiàn)了下丘腦神經(jīng)肽改變、11-β羥類固醇脫氫酶活性增強(qiáng)和皮質(zhì)酮向皮質(zhì)醇的轉(zhuǎn)換，但這種現(xiàn)象的確切機(jī)制尚不了解。這些個(gè)體經(jīng)常出現(xiàn)β-細(xì)胞的自發(fā)性調(diào)節(jié)紊亂，對(duì)口服葡萄糖耐受性實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)胰島素分泌過(guò)多。

藥物：藥物引起肥胖嗎？

    長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素治療出現(xiàn)特殊形式的向心性體重增長(zhǎng)，內(nèi)臟脂肪的積累易感心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。引起兒童和青少年體重增長(zhǎng)的其它藥物包括賽庚啶（cyproheptadine）、2-丙基戊酸鈉(valproate)和孕酮。

    有相當(dāng)多的證據(jù)說(shuō)明某些較新的安定藥物（抗精神病的）可能引起體重的迅速增長(zhǎng)。但是，不同藥物對(duì)于對(duì)體重增長(zhǎng)、血脂和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響有相當(dāng)大的可變性。在精神分裂癥和情感障礙患者中，糖尿病和高脂血的發(fā)病率是一般人群的1.5-2倍。在已普遍替代了第一代的第二代藥物中，氯氮平（clozapine）和奧氮平（olanzapine）對(duì)于體重增長(zhǎng)有顯著作用，增加了糖尿病和高脂血的風(fēng)險(xiǎn)。利培酮（Risperidone）和奎硫平（quetiapine）對(duì)體重增長(zhǎng)有中等作用，對(duì)糖尿病和高脂血的出現(xiàn)可能有影響。阿立哌唑（Aripiprazole）和齊拉西酮（ziprasidone）僅與較少的體重增長(zhǎng)相關(guān)，有較好的葡萄糖∶胰島素比例和血脂水平。但是，對(duì)后者藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還較少。

環(huán)境：環(huán)境如何作用于對(duì)肥胖的遺傳易感性？

    基因發(fā)揮允許作用，并與環(huán)境因素相互作用促使肥胖。在單卵雙生對(duì)間的能量平衡研究表明，對(duì)飲食改變而發(fā)生的循環(huán)脂類水平、皮下脂肪、脂肪量和內(nèi)臟脂肪變化反應(yīng)，有相同基因型的受試者對(duì)能量過(guò)剩與剝奪的反應(yīng)比不同基因型受試者更相似。產(chǎn)生新基因型的技能以及對(duì)表型精確標(biāo)志的研究進(jìn)展將會(huì)提高確定基因-環(huán)境相互作用的能力。

    子宮環(huán)境作用于肥胖嗎？ 母親妊娠糖尿?。℅DM）對(duì)青少年肥胖影響的流行病學(xué)研究結(jié)果并不一致。在印度比馬人群中，與GDM前出生的兄弟姐妹相比，GDM母親的嬰兒肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加。這項(xiàng)研究支持了子宮內(nèi)高血糖暴露是后來(lái)肥胖的風(fēng)險(xiǎn)因素。其它的研究證明，青少年超重風(fēng)險(xiǎn)的增長(zhǎng)與出生體重的增加和母親GDM有關(guān)，但是在以母親的BMI調(diào)整后這種關(guān)系減弱或完全無(wú)關(guān)。因此，胎兒高胰島素血癥對(duì)出生時(shí)身體組成和身體大小的影響為將來(lái)的肥胖奠定了基礎(chǔ)。

心理社會(huì)因素

    社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況（SES）、種族、性別的影響是什么？ 該方面的大部分資料來(lái)自于美國(guó)成年人群?？傮w上說(shuō)，與收入和教育水平較高的人群相比，水平較低的人群更可能成為肥胖，因?yàn)檩^高收入人群能夠更多地了解和應(yīng)用衛(wèi)生保健知識(shí)、健康食品和健身設(shè)備。

    在少數(shù)種族和少數(shù)民族，較高的肥胖發(fā)生率可能歸因于這些人群更加貧困。一定人群選擇性的體重增長(zhǎng)可能也說(shuō)明了人與環(huán)境之間的相互作用依遺傳背景而不同。某些人群顯然有更大的肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有效地預(yù)防和治療可能需要特定種族和民族策略。

    性別影響SES和種族對(duì)肥胖的作用，貧窮婦女成為肥胖的可能性是貧窮男子的2倍。相反的，富有的婦女成為肥胖的可能性小于富有的男子。但是，富有的男子明顯比低SES男子更可能肥胖。總的說(shuō)來(lái)，女性較男性更可能肥胖?？紤]到母親BMI對(duì)其兒童的影響，這些研究結(jié)果特別有意義。根據(jù)美國(guó)肥胖協(xié)會(huì)資料，在20-74歲的婦女中，34%的肥胖（BMI≥30），6.3%的嚴(yán)重肥胖（BMI≥40），而男子則分別為28%和3.1%。

    生活方式和飲食的作用是什么？ 使用運(yùn)動(dòng)傳感器的研究證明，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間較少的兒童在兒童期和青春期成為肥胖的風(fēng)險(xiǎn)較高。在美國(guó)，僅約25%的青少年報(bào)告有規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)，令人擔(dān)憂的14%的青少年完全沒(méi)有運(yùn)動(dòng)。電視和計(jì)算機(jī)游戲促成了更多的久坐空閑活動(dòng)，電視廣告也增加了小吃和不適當(dāng)?shù)氖澄镞x擇?？措娨暤臅r(shí)間和超重之間存在正相關(guān)，特別是在較大年齡的兒童和青少年。

    除了生活方式的問(wèn)題以外，在過(guò)去的幾十年中兒童和青少年的飲食方式也發(fā)生了很大的變化。使兒童處于肥胖風(fēng)險(xiǎn)的飲食因素包括高脂肪和過(guò)多的熱量攝入。肥胖兒童具有忽略早餐而在正餐卻食用大量食物的傾向。

    就飲食營(yíng)養(yǎng)素含量來(lái)說(shuō)，鈣攝入和肥胖之間存在負(fù)相關(guān)。高碳水化合物軟飲料的消費(fèi)是高熱量的主要因素，特別是這些液體代替了青少年的牛奶和鈣的攝入。另外，速食的消費(fèi)已占美國(guó)學(xué)校兒童食物攝入的10%，在1970年僅占2%。與很少吃快餐的兒童相比，經(jīng)常食用快餐的兒童消費(fèi)了更多的總能量、每克食物中的更多能量、更多的總脂肪、更多的總碳水化合物和更多的額外的糖，更少的纖維素、更少的牛奶、更少的水果蔬菜。超重的兒童特別容易受到食用快餐不利健康的影響。

    新生兒的營(yíng)養(yǎng)狀況影響兒童和青少年肥胖。特別是，已經(jīng)證明某些人群母乳喂養(yǎng)至少有一定程度的保護(hù)作用，雖然其它的報(bào)告曾反駁了這一觀點(diǎn)。

    暴食是肥胖的原因嗎？ 20~40%的嚴(yán)重肥胖的成年人和青少年因暴食而蒙受其害。當(dāng)與非暴食肥胖者相比較時(shí)，肥胖的暴食者表現(xiàn)有體重和形態(tài)的問(wèn)題，也表現(xiàn)出較低自尊心的抑郁和焦慮癥狀。顯然，年輕時(shí)的暴食紊亂者在后來(lái)的生活中未發(fā)展成為神經(jīng)性貪食。

    肥胖兒童和青少年的心理特征是什么？ 肥胖和心理學(xué)因素之間的因果關(guān)系尚不清楚。肥胖是非常顯眼的，6歲兒童更以弊病和缺陷看待肥胖。兒童對(duì)肥胖的知覺(jué)強(qiáng)調(diào)是遲鈍、自私自利、智力低下、社會(huì)隔離、較差的社交能力和學(xué)習(xí)成績(jī)，而對(duì)健康、健康飲食和活動(dòng)的感知水平很低。因此，兒童都對(duì)超重和肥胖者產(chǎn)生了總體的負(fù)面社會(huì)感知，這與兒童自己的體重或性別無(wú)關(guān)。小至5歲的兒童就知道自己的肥胖，影響他們的外觀、運(yùn)動(dòng)能力、社會(huì)感應(yīng)性和自尊。父母和肥胖青少年自身報(bào)告他們的生活質(zhì)量較差。肥胖兒童的自尊隨性別和年齡而不同，女性有自尊心問(wèn)題的較大風(fēng)險(xiǎn)。父母的容忍或不關(guān)注可能是自尊心的保護(hù)因素。

    在嚴(yán)重肥胖的青少年中，48%的有中等至嚴(yán)重的抑郁綜合癥，35%的報(bào)告有高水平的焦慮。肥胖女孩比非肥胖女孩更有嘗試自殺的可能。超重青少年報(bào)告，比非超重的同伴參加了更多不健康的行為，經(jīng)歷更多的社會(huì)心理苦惱。超重的青少年比正常體重的同伴更孤立，處于社會(huì)交流的外圍。

風(fēng)險(xiǎn)

為什么如此關(guān)注肥胖？

    現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肥胖是重要的醫(yī)學(xué)和公共健康問(wèn)題。成年肥胖與許多醫(yī)學(xué)并發(fā)癥高度相關(guān)，損害生活質(zhì)量，導(dǎo)致發(fā)病率的增加。肥胖兒童具有成年肥胖的高風(fēng)險(xiǎn)，但是，尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)確定兒童期的風(fēng)險(xiǎn)水平。然而，兒童期肥胖對(duì)成年疾病有獨(dú)立的貢獻(xiàn)。不采取適當(dāng)?shù)母缮妫赡昙膊【涂赡茉谀贻p時(shí)出現(xiàn)。在年輕時(shí)肥胖和較早開(kāi)始T2DM之間存在密切的流行病學(xué)和因果關(guān)系。

糖尿病

    在過(guò)去的十年中，兒童T2DM出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的增長(zhǎng)， T2DM是以往幾乎完全在成年人發(fā)生的疾病。在美國(guó)、歐洲、日本和澳大拉西亞，少年T2DM的出現(xiàn)說(shuō)明在這些國(guó)家糖尿病的增長(zhǎng)最迅速，是約占新診斷出的青少年糖尿病人1/5的重要原因。雖然美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和糖尿病聯(lián)合會(huì)未建議普遍篩查，但提出了所有超重的或至少有兩項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因素的兒童應(yīng)當(dāng)在10歲或青春期開(kāi)始T2DM檢查，其后每2年進(jìn)行一次的建議。風(fēng)險(xiǎn)因素包括一級(jí)或二級(jí)親屬的T2DM家庭史、屬于一定種族人群（即美國(guó)本土人、非洲裔美國(guó)人、西班牙人、日本人、或其它亞洲/太平洋島嶼人群）、或具有胰島素抵抗征兆（高血壓、血脂異常、黑棘皮病或多囊卵巢綜合癥）。對(duì)于少年兒童，禁食葡萄糖是篩查T2DM的主要檢驗(yàn)方法，以標(biāo)準(zhǔn)OGTT后2小時(shí)的葡萄糖濃度來(lái)估價(jià)葡萄糖耐受性受損比血漿葡萄糖更為敏感，但也是較有損傷的、不便利的、較昂貴的方法。胰島素抵抗是T2DM的最大的風(fēng)險(xiǎn)因素。僅根據(jù)禁食胰島素和葡萄糖，應(yīng)用估價(jià)胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型和定量的胰島素敏感性檢查指數(shù)，就能夠提供粗略的、未必總是可重復(fù)的、只有應(yīng)用更具損傷性的正常血胰島素鉗夾技術(shù)才能最準(zhǔn)確得出的指標(biāo)。

代謝綜合癥（MS）

    肥胖成年人的代謝變化被總結(jié)為所謂的MS。MS的定義依不同的典據(jù)而不同。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃中的成年人處理專門小組III要求5種特征中的3種：1）腹部肥胖，腰圍男＞102cm、女＞88cm；2）高血脂癥（甘油三酯濃度≥150 mg/dl或1.7 mmol/l）；3）膽固醇異常，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）男＜40mg/dl或1nmol/l、女＜50mg/dl或1.3nmol/l；4)血壓：130/85 mm Hg或以上；5)葡萄糖耐受性受損，即禁食血漿葡萄糖升高到100 mg/dl或5.5 mmol/l及其以上水平。為應(yīng)用于青少年，修改了成年人國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃指南，甘油三酯在110 mg/dl或1.2 mmol/l及以上為異常，HDL設(shè)置在40及以下，腰圍在90%及以上（依據(jù)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查III）為異常，血壓也同樣在90%及以上為異常。但仍然沒(méi)有兒科年齡范圍的MS定義，而是使用了成年人的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)12~19歲總發(fā)生率為4.2%。Weiss et al.使用修改的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肥胖兒童的MS風(fēng)險(xiǎn)接近50%，風(fēng)險(xiǎn)隨BMI每增加0.5-U而增長(zhǎng)。

    WHO和美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)與上述標(biāo)準(zhǔn)部分一致，但所要求的禁食葡萄糖受損、葡萄糖耐受性受損不同，根據(jù)一次OGTT定義T2DM。在WHO/美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中還包括了一項(xiàng)尿白蛋白排泄率＞20 ug/min的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

雄性激素過(guò)多癥

    在青少年女孩和青年婦女，中心性或腹部脂肪過(guò)量與雄性激素過(guò)多有關(guān)。脂肪組織表達(dá)生成性激素的酶，年青女子50%的循環(huán)系睪酮來(lái)自于脂肪。在女性，高雄性激素活性和高胰島素血癥之間也存在因果關(guān)系，肥胖的女性青少年胰島素抵抗與腹部脂肪高度相關(guān)。胰島素抵抗刺激卵巢及腎上腺雄性激素和雌性激素的生成，而肥胖女性的SHBG濃度較低，進(jìn)一步增加了有生物活性的（自由的）性激素。這些激素的擾動(dòng)使青少年女孩處于月經(jīng)紊亂和早期多囊卵巢綜合癥的高風(fēng)險(xiǎn)之中。減體重引起胰島素抵抗和雄性激素活性的下降，特別是在腹部脂肪減少的青少年女孩。

心血管疾病

    心臟疾病 肥胖引起各種心臟結(jié)構(gòu)變化和血液動(dòng)力學(xué)改變。過(guò)多的脂肪積累導(dǎo)致血量和心輸出量增加。睡眠呼吸暫停和與肥胖有關(guān)的肺通氣不足可能產(chǎn)生肺動(dòng)脈高血壓。在病態(tài)肥胖癥，這些異?？赡軐?dǎo)致心肌病。關(guān)于肥胖兒童和心血管風(fēng)險(xiǎn)的研究有限。Bogalusa心臟研究指出，在體重較大的兒童青少年，胰島素和葡萄糖水平的增高可能是以生長(zhǎng)修正的左心室質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)因素。兒童肥胖傾向于內(nèi)皮功能障礙、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，以及早期出現(xiàn)主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈脂紋（fatty streaks）與纖維斑塊（fibrous plaques）。兒童肥胖是否象成年人那樣，增加心肌梗死、中風(fēng)、某些惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未得到證實(shí)。

    高血壓 在所有年齡上，肥胖者普遍出現(xiàn)高血壓。兒童肥胖是兒科高血壓的首要病因。遺傳、代謝和激素（例如胰島素抵抗）的因素增加血清醛固酮水平、鹽的敏感性，瘦素水平的升高，可能也與肥胖高血壓有關(guān)。兒童青少年的收縮壓與BMI、皮褶厚度和腰/髖比例正相關(guān)。

呼吸問(wèn)題

    哮喘和其它呼吸問(wèn)題 哮喘與超重和肥胖之間的關(guān)系存在爭(zhēng)論。哮喘與肥胖之間的表面關(guān)系的一種可能解釋為，二者發(fā)生率的增長(zhǎng)相一致。在肥胖者，氣喘的癥狀可能是由于呼吸功的增加?；蛘哒f(shuō)，肥胖可能改變了順應(yīng)性或彈性反沖，導(dǎo)致有效肺容量、氣道口徑或呼吸肌力量的下降，而對(duì)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)行為產(chǎn)生直接的影響。

    睡眠障礙 肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）之間存在高度相關(guān)。肥胖兒童出現(xiàn)OSA的可能性為瘦受試者的4-6倍。通過(guò)整夜測(cè)量呼吸暫停/呼吸不足指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI)的睡眠分析來(lái)診斷OSA，AHI指數(shù)在5次/小時(shí)或以上確診為OSA。減體重是減少AHI的首要方法。成年OSA與高血壓、心血管疾病、行為紊亂和較差生活質(zhì)量的發(fā)生相關(guān)。

內(nèi)臟疾病

    非酒精脂肪肝疾病 肥胖與肝異常譜相關(guān)，稱為非酒精脂肪肝疾病。生化特征包括肝轉(zhuǎn)氨酶升高4-5倍、堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高2-3倍。在后來(lái)的階段中，膽紅素、白蛋白、凝血素也可能升高。組織學(xué)的自然病史不同：肝脂肪變性通常以無(wú)組織學(xué)進(jìn)展的良性臨床過(guò)程為特征；但是，非酒精性的脂肪性肝炎（steatohepatitis）可能變成與增長(zhǎng)的纖維化以及最終少見(jiàn)的硬化相關(guān)。

    大部分兒童和成年人是相對(duì)無(wú)癥狀的，某些個(gè)體可能有右上象限疼痛、腹部不適、虛弱、疲勞。有時(shí)可能出現(xiàn)肝腫大和肝臟疾病的皮膚特征，例如手掌紅疹，血管蜘蛛痣、肌肉消瘦、黃疸、肝性腦病。

    膽囊疾病 肥胖、MS和高胰島素血癥，或迅速的過(guò)多減體重是出現(xiàn)膽結(jié)石的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，其機(jī)制不完全清楚。要有效的處理必須及早識(shí)別膽囊疾病的嚴(yán)重性。因此，在腹部持久性疼痛肥胖青少年的鑒別診斷中應(yīng)當(dāng)考慮到膽囊疾病。

整形外科問(wèn)題

    超重兒童易于出現(xiàn)骨畸形，在后來(lái)易使這些兒童出現(xiàn)其它整形外科問(wèn)題。過(guò)大的體重可能引起生長(zhǎng)板的損傷，導(dǎo)致股骨骺滑脫、膝外翻、脛骨內(nèi)翻(Blount疾病)、髕骨疼痛、扁平足、脊椎前移（背下部疼痛）、脊柱側(cè)凸和骨性關(guān)節(jié)炎。

皮膚病問(wèn)題

    在年幼肥胖個(gè)體常見(jiàn)的黑棘皮?。╝canthosis nigricans）以頸后表面、腋下、體褶和關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)色素沉著過(guò)度、過(guò)度角化和柔軟斑塊為特征。嚴(yán)重的皮膚變化與血清胰島素水平升高有關(guān)，通過(guò)減體重而降低胰島素抵抗可以得到改善。普遍所見(jiàn)的其它的皮膚問(wèn)題包括皮贅和毛發(fā)角化病。

神經(jīng)學(xué)問(wèn)題

    肥胖與特發(fā)性顱內(nèi)高血壓或假腦瘤有關(guān)，表現(xiàn)為頭疼、視力異常、耳鳴和第六神經(jīng)局部麻痹。雖然隨BMI的增加顱內(nèi)高血壓發(fā)生率增長(zhǎng)到15倍，但甚至在理想體重之上10%的人，顱內(nèi)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

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