盡管類固醇替代治療已有50多年的經(jīng)驗(yàn)了，但是治療先天性腎上腺增生（congenital adrenal hyperplasia, CAH）仍然存在困難，世界各地的臨床處理有很大不同。為了尋找最好的治療方法，闡明治療處理指南和創(chuàng)新療法，勞森-威爾金斯兒科內(nèi)分泌學(xué)會(The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, LWPES)和歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)The European Society for Pediatric Endocrinology，ESPE)于2002年3月14-17日在英國格洛斯特召集了會議，參加者來自四大陸12個(gè)國家的40名醫(yī)生、心理學(xué)家、科學(xué)家和外科醫(yī)生，一致同意下列共識聲明。 本聲明僅針對21-羥化酶缺乏引起的CAH，并不包括其它罕見形式的CAH。 
新生兒診斷和治療 
    患CAH和外生殖器不明的女性新生兒特別需要有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的檢查。這種不明對于家庭來說是非常苦惱的，因此，需要立即作出綜合估價(jià)，是轉(zhuǎn)診還是請兒科內(nèi)分泌專家會診。一個(gè)重要的目的是保證父母發(fā)展與孩子之間的積極關(guān)系。組織良好的多學(xué)科治療組（包括兒科內(nèi)分泌專家、心理學(xué)專家、兒科外科/泌尿科和遺傳學(xué)）對外生殖器不明嬰兒的診斷與處理是必要的，但應(yīng)注意治療組協(xié)調(diào)者應(yīng)具有長期CAH治療經(jīng)驗(yàn)，以及向兒童父母提供一致的信息。 
足月和早產(chǎn)兒的臨床評價(jià) 
    兒科內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)評價(jià)每一名外生殖器不明、懷疑CAH或17-羥孕酮篩查（17-OHP）異常的新生兒。外生殖器不明嬰兒的評價(jià)包括全部病史、身體檢查、體內(nèi)生殖器和腎上腺的可靠的超聲檢查、核型或性染色體熒光原位雜交測定，以及快速而可靠的血漿或血清17-OHP測量。早產(chǎn)新生兒可能需要連續(xù)測量17-OHP，以區(qū)分假陽性和CAH受累嬰兒。 
新生兒CAH篩查 
    新生兒篩查21-羥化酶缺乏可鑒別男女受累嬰兒，防止錯(cuò)誤的性別確定，減少發(fā)病率和死亡率。因此，新生兒CAH篩查是有益的，建議實(shí)行。新生兒篩查具有發(fā)現(xiàn)幾乎所有典型CAH嬰兒和某些非典型CAH嬰兒（NCCAH）的充分的特異性和敏感性。最好在48-72小時(shí)年齡之間進(jìn)行血滴取樣，并立即送到篩查實(shí)驗(yàn)室。目前，血滴17-OHP直接結(jié)合測定是唯一的篩查實(shí)用方法。 
    每一篩查實(shí)驗(yàn)室都需要依據(jù)孕齡和出生體重建立可靠的界值水平，因?yàn)?7-OHP水平隨孕齡增長而下降。應(yīng)當(dāng)使用有極好的內(nèi)外質(zhì)量控制的、經(jīng)證實(shí)準(zhǔn)確的，以及能夠在大量樣本間快速周轉(zhuǎn)的實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)即刻向主管醫(yī)生報(bào)告異常結(jié)果。 
    可靠的CAH篩查計(jì)劃需要臨床評價(jià)和證實(shí)診斷的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。陽性篩查結(jié)果需要經(jīng)第二次血清/血漿樣本測定17-OHP和取尿樣測定類固醇，或是CYP21基因分析來確認(rèn)。使用17-OHP的新生兒篩查能夠檢測出其它形式的CAH。對可疑病例，需要進(jìn)行額外的特定檢驗(yàn)，雄烯二酮、醛固酮、皮質(zhì)醇和睪酮的直接免疫測定對于新生兒的診斷價(jià)值有限。 
CYP21的分析 
    對于診斷，分子遺傳學(xué)分析不是必要的，但是可有助于證實(shí)缺陷的基礎(chǔ)，支持遺傳咨詢，確立可疑病例的診斷。有10種突變占受累等位基因的90-95%，但是由于基因的多拷貝以及同一等位基因上的多種突變使分子遺傳學(xué)的分析復(fù)雜化。在少量病例，臨床特征可能與遺傳突變無關(guān)。分離等位基因必須有親代DNA樣本。 
失鹽型CAH的診斷 
    出生后頭幾天或乃至數(shù)星期，電解質(zhì)測定說明嬰兒的失鹽并不明顯。經(jīng)過連續(xù)的血清/血漿和/或尿電解質(zhì)，血漿腎素活性（plasma renin activity, PRA）或直接腎素測定，以及CYP21分子學(xué)分析，可將失鹽與單純男性化區(qū)分開來。 
出生前的診斷與治療 
    對于典型CAH風(fēng)險(xiǎn)的胎兒提倡出生前治療，但并不適于非典型CAH。以地塞米松治療出生前CAH的適當(dāng)性、倫理和后果仍然存在爭論。然而，在   200多名治療的足月胎兒和1000多名部分治療的胎兒，清楚地看到很早開始治療的制度明顯改善了所有受累女性的生殖器男性化，85%以上完全消除。后果的可變性可能歸因于治療晚、治療中斷、地塞米松代謝和雄性激素敏感性的個(gè)體差異。所報(bào)告的不利作用不一致，出生體重未見減少。但是，少數(shù)治療胎兒達(dá)到了成年期，長期的前瞻性研究尚未完成。因此，所有與會者一致認(rèn)為，截止目前的效果是良好的，但在胎兒期治療到足月的病人，或是因男性或未受累而停止治療的8名胎兒中的7名，長期的安全性尚未得到證明。 
    與未治療的母親相比，治療的母親出現(xiàn)了體重較大的增長、水腫和溝紋，但目前資料證明，未增加高血壓或妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。 
關(guān)于胎兒/母親糖皮質(zhì)激素生理學(xué)和藥理學(xué)的了解甚少。現(xiàn)有資料說明，人類胎兒皮質(zhì)醇水平低，約20nM或0.7ug/dl。地塞米松處理劑量可能引起胎兒糖皮質(zhì)激素大大超過正常水平。但胎兒血清皮質(zhì)醇值的資料很少，也尚無胎兒血清地塞米松數(shù)值的報(bào)告。 
    幾項(xiàng)最近的報(bào)告對在妊娠晚期或早產(chǎn)嬰兒短期使用很大劑量糖皮質(zhì)激素的問題給以了關(guān)注。動(dòng)物研究曾報(bào)告，長期高劑量治療引起懷孕的嚙齒類和靈長類動(dòng)物的多種并發(fā)癥。懷孕大鼠以20ug/kg/d地塞米松處理與出生體重下降和成年高血壓相關(guān)，而對懷孕的羊做類似處理則未引起明顯的并發(fā)癥。但這樣的研究是否適用于人類生理學(xué)尚不清楚。 
    出生前治療計(jì)劃構(gòu)成部分包括妊娠前的遺傳學(xué)咨詢和淵源者與父母的基因分型，然后根據(jù)絨毛膜活組織檢查獲得的胎兒DNA進(jìn)行診斷。胎兒的性別應(yīng)由Y染色體PCR或核型確定。特定等位基因PCR可鑒別至少90%的受累等位基因，應(yīng)用微衛(wèi)星分析、DNA印跡法和DNA序列測定可增加到接近100%。有能力的中心實(shí)驗(yàn)室可研究分析大量的樣本。 
    出生前治療的標(biāo)準(zhǔn)：1）以前受累的兄弟姐妹或一級親屬有經(jīng)DAN分析證實(shí)的引起典型CAH的突變；2）父親與淵源者相同的合理預(yù)期；3）具有快速、高質(zhì)量的遺傳分析；4）在最后月經(jīng)期后9周之內(nèi)開始治療；5）無流產(chǎn)計(jì)劃；6）適當(dāng)預(yù)期的病人順從性。最佳治療劑量為20ug/kg/d（母親體重），分三次給藥；最佳治療時(shí)機(jī)為證實(shí)妊娠后馬上開始，不晚于最后一次月經(jīng)后的9周。 
    在受累女性胎兒治療持續(xù)到妊娠結(jié)束，而對所有其它胎兒則停止治療。在治療開始和以后的每2個(gè)月，測量母親的血壓、體重、糖尿、HbA1C（糖化血色素）、血漿皮質(zhì)醇、脫氫表雄酮硫酸鹽和雄烯二酮，在妊娠15-20周后增加血漿或尿雌三醇測量。 
    關(guān)于CAH出生前治療是否是調(diào)查研究的看法存在很大的差別。但是，所有與會者一致認(rèn)為，這需要由兒科內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)生、高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)科學(xué)專家和遺傳學(xué)顧問以及可靠的分子遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室組成的治療組，而非社區(qū)產(chǎn)科醫(yī)生的“處理標(biāo)準(zhǔn)”。 
    對出生前治療無益的8名胎兒中的7名，治療造成了責(zé)任不明的倫理困境，應(yīng)當(dāng)讓父母了解到這些情況。我們認(rèn)為，這種專門的和苛求的治療應(yīng)當(dāng)由指派的治療組承擔(dān)，應(yīng)用國家或多國被認(rèn)可的方案，經(jīng)過公認(rèn)的治療中心管理委員會和倫理委員會的批準(zhǔn)。在平衡治療風(fēng)險(xiǎn)與益處后必須獲得書面的知情同意書。家庭和臨床醫(yī)生都應(yīng)承擔(dān)起出生前治療兒童是否為CAH的前瞻性追蹤研究的責(zé)任。數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)輸入中心數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫由獨(dú)立的安全委員會審核。 
    研究方案應(yīng)當(dāng)考慮到，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類研究中所觀察到的出生前過多的糖皮質(zhì)激素和雄性激素對心理/行為和身體的所有影響。長期跟蹤至青春期后期是強(qiáng)制性的要求，并應(yīng)設(shè)置適當(dāng)?shù)膶φ杖巳?。這些研究也應(yīng)包括部分治療的胎兒。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)基金力量，例如國家衛(wèi)生協(xié)會或歐洲委托委員會，支持這樣的長期研究。 
外科處理和心理學(xué)問題 
生殖器外科手術(shù) 
    應(yīng)在父母和臨床治療組共同討論了所有相關(guān)臨床信息和可能的選擇，并獲得告知同意協(xié)議后，由父母決定是否外科手術(shù)治療。手術(shù)的目的：1）生殖器外觀與性別一致；2）尿液無障礙排空，無失禁或感染；3）有效的成年性行為和生殖功能。 
    一旦作出新生兒為女性的決定后，在病人陰道和尿道近端高度連接時(shí)，建議對CAH引起的男性化外生殖器施行手術(shù)。對不明外生殖器嬰兒的手術(shù)需要高度的專門技術(shù)，只能由有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家完成。根據(jù)最近的臨床經(jīng)驗(yàn)，建議手術(shù)時(shí)間在2-6個(gè)月年齡之間，盡管目前還未普遍實(shí)行。重要的是，在這個(gè)期間做手術(shù)在技術(shù)上要比后來的時(shí)期容易。 
    當(dāng)男性化程度較小時(shí)（小陰蒂和陰道與尿道的連接接近會陰），可能不一定要手術(shù)治療。在這種情況下，手術(shù)應(yīng)在適當(dāng)?shù)哪虻缹φ蘸驮诼樽硐碌陌螂诅R檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行。手術(shù)減小陰蒂大小需要認(rèn)真考慮，千萬不要全部去除陰蒂。如果選擇了縮小陰蒂，關(guān)鍵的是要保護(hù)神經(jīng)血管束、陰蒂頭以及陰蒂頭包皮。早期實(shí)施手術(shù)應(yīng)當(dāng)采用最新的陰道成形術(shù)和陰蒂、陰唇手術(shù)一次實(shí)施完全修復(fù)，并應(yīng)由每年至少3-4例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家完成。通常在青春期完成陰道成形術(shù)的修正，具體時(shí)間應(yīng)與病人及其家庭確定。對于希望進(jìn)一步治療的患者要由具有當(dāng)前技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行。 
    在無引起醫(yī)學(xué)問題的并發(fā)癥情況下，建議不要在12個(gè)月和青春期之間進(jìn)行外科手術(shù)。雖然在青春期和成年期使用陰道擴(kuò)張手術(shù)通常是有效的，但在這個(gè)階段采用為治療不當(dāng)。應(yīng)盡量減少重復(fù)性的生殖器檢查。不應(yīng)生殖器攝影，只有在父母同意的和麻醉情況下完成，嬰兒除外。 
在每一指定的中心，外科手術(shù)組應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)包括不明外生殖器在內(nèi)的所有手術(shù)。中心之間密切協(xié)作，括展經(jīng)驗(yàn)、審核結(jié)果，對后果作出適當(dāng)?shù)墓纼r(jià)。我們感謝對早期手術(shù)的關(guān)注，但是手術(shù)技術(shù)有待改進(jìn)，我們主張謹(jǐn)慎，不要以過時(shí)的方法判斷后果。為了評價(jià)所有手術(shù)治療女孩的最終功能尚需要進(jìn)行系統(tǒng)的研究。 
    已經(jīng)認(rèn)識到，46,XX兒童可能在較大年齡上出現(xiàn)顯著男性化。必須在徹底地病人和家庭心理學(xué)評定后，才能考慮性別的再確定。應(yīng)在一段時(shí)期的內(nèi)分泌處理后，進(jìn)行與性別決定相適應(yīng)的外科手術(shù)。 
    CAH女性表現(xiàn)出行為的男性化，性別角色行為表現(xiàn)最為突出，而在性取向上則較少，在性別同一性上更為少見。即使在有性心理問題的女性，一般心理學(xué)調(diào)整似乎與非CAH女性相似。目前，尚無充分的證據(jù)支持Prader等級5的46,XX嬰兒當(dāng)做男性撫養(yǎng)。然而在20-30年前完成外科手術(shù)婦女的研究說明了性心理難點(diǎn)的范圍，有理由相信以目前的外科和內(nèi)科治療的后果更好。我們認(rèn)為，需要有更多的專業(yè)心理學(xué)服務(wù)和支持病人及其家庭的團(tuán)體組織。關(guān)于性別的確定和生殖器手術(shù)的決定必須考慮到兒童和家庭的文化背景。隨社會變化的進(jìn)展，包括性別角色的適應(yīng)性增長，更經(jīng)常地總結(jié)處理政策和長期后果是重要的。 
CAH病人的治療 
糖皮質(zhì)醇最適劑量 
    治療的目的并非模擬生理性分泌，而是替代缺乏的類固醇，同時(shí)最小化腎上腺性激素和糖皮質(zhì)激素過多、防止男性化、最佳化生長、和保護(hù)潛在的生育能力。但結(jié)果卻不總是理想的，共識是在臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上而提出的。在嬰兒期，使顯著升高的腎上腺性激素開始下降可能需要高至25mg/m2/d的氫化可的松（hydrocortisone ，HC），但主要?jiǎng)┝繛?0-15mg/m2/d，每天分3次。建議不應(yīng)用口服懸浮劑；對于生長中的嬰兒應(yīng)使用碾碎的HC片劑?？傻乃纱姿猁}需要轉(zhuǎn)化為可的松才有生物活性，HC是首選藥物。過大劑量，特別是在嬰兒期可能引起持久性的生長抑制、肥胖和其它庫欣氏疾病特征。因此，應(yīng)當(dāng)避免完全的腎上腺抑制。推薦早晨和晚間較高劑量的資料尚不充分。 
    雖然在嬰兒期和兒童期HC是首選藥物，但在線性生長接近完成的年齡上可選擇長效糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松（Prednisone）和脫氫皮質(zhì)醇（prednisolone）需要每日兩次給藥。因脫氫皮質(zhì)醇是一種活性藥物，效果可能更好，其劑量(2–4 mg/m2·d)約為HC的1/5。地塞米松劑量為0.25-0.375mg/m2/d，每天一次。對這些更強(qiáng)力的糖皮質(zhì)激素的監(jiān)測，除了體重、其它臨床與實(shí)驗(yàn)室變量外，還應(yīng)當(dāng)包括血壓（BP）。與HC相比，這些類固醇的鹽皮質(zhì)激素作用最小。在骨齡提前的兒童，例如非失鹽型CAH，開始治療可能引發(fā)中樞性性早熟而需要GnRH激動(dòng)劑治療。 
鹽皮質(zhì)激素的應(yīng)用 
    新生兒期診斷的所有典型CAH病人應(yīng)以氟氫可的松治療，在嬰兒早期根據(jù)鈉攝入量的不同治療劑量的范圍在0.05-0.30mg/d，典型維持劑量在0.05-0.20mg/d。這樣的治療可減少加壓素和ACTH水平以及降低所需的糖皮質(zhì)激素劑量。根據(jù)PRA和BP估價(jià)連續(xù)的鹽皮質(zhì)激素需求。在嬰兒通常需要補(bǔ)充氯化鈉，1-3g/d(17-51mEq/d),分布在幾次喂食物中。 
    診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法包括60分鐘的ACTH刺激試驗(yàn)。但是一次清晨（8點(diǎn)以前）的17-0HP水平也可做為完全可靠的篩查手段。僅建議對有癥狀的病人治療（例如，骨齡提前并與家庭靶身高相比身高預(yù)測較低者、多毛癥、嚴(yán)重痤瘡、月經(jīng)不規(guī)律、睪丸腫塊，以及青年不育者）。 
典型CAH的治療監(jiān)測 
    CAH的治療監(jiān)測可根據(jù)身體的和提示類固醇激素治療過度或不足的激素測試結(jié)果進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室測量包括血清/血漿電解質(zhì)、血清17-OHP、雄烯二酮和/或睪酮、PRA或直接的腎素測定，在嬰兒期每3個(gè)月，此后每4-12個(gè)月進(jìn)行一次。應(yīng)該注意距最后一次糖皮質(zhì)激素給藥的時(shí)間，并要考慮到腎上腺軸晝夜節(jié)律。接受適當(dāng)替代治療的病人的激素水平可能在正常范圍之上?？蛇x擇的測試指標(biāo)包括尿代謝物或?yàn)V紙血滴和唾液激素測定。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)可說明在身體變化前劑量調(diào)整的需要，骨骼成熟度可說明劑量的不足或過多。 
應(yīng)激劑量 
    CAH病人應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)醫(yī)學(xué)識別和應(yīng)激治療的信息。護(hù)理者可應(yīng)急給以肌注HC或糖皮質(zhì)激素栓劑。因?yàn)樵趹?yīng)激時(shí)，皮質(zhì)醇循環(huán)水平正常升高，所以在發(fā)燒疾病中(>38.5 C)、在嘔吐或不能進(jìn)食時(shí)、外傷之后、手術(shù)之前應(yīng)增加病人的糖皮質(zhì)激素劑量。參加耐力性運(yùn)動(dòng)也需要額外的類固醇激素劑量。精神和情緒應(yīng)激，例如學(xué)?？荚?，則不需要增加劑量。 
    對能夠口服藥物的病人，應(yīng)激劑量應(yīng)為糖皮質(zhì)激素維持劑量的2-3倍。外科手術(shù)和損傷以及不能口服的病人需要直腸或非腸道HC。應(yīng)當(dāng)監(jiān)測葡萄糖濃度，可能需要靜脈補(bǔ)充鈉和葡萄糖。手術(shù)和外傷病人可接受直腸、肌肉注射或靜脈注射HC。在臨床應(yīng)用時(shí)，靜脈快速注射后可能需要連續(xù)的HC輸注。靜脈快速注射和其后輸注的劑量指南如下：3歲以下兒童25mg，然后25-30mg/d；3-12歲兒童50mg，然后50-60mg/d；青少年和成年100mg，然后100mg/d。 
CAH病人和家庭的資源 
    LWPES 和ESPE應(yīng)建立正式的CAH網(wǎng)站、視頻以及手冊，并與其他兒科內(nèi)分泌學(xué)會交流。作為家庭資源的網(wǎng)站包括： 
    www.hopkinsmedicine.org/pediatricendocrinology/patient.html 
    http://www.rch.org.au/cah_book/index.cfm?doc_id=1375
青少年典型和非典型CAH的處理 
該期間的身體和生殖器檢查 
    以前對女性頻繁進(jìn)行生殖器檢查的做法應(yīng)當(dāng)放棄。因此，除非有控制不足的臨床的和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或需要了解青春期進(jìn)程以及陰蒂大小，都不應(yīng)進(jìn)行生殖器檢查。在女性青少年或如果出現(xiàn)了發(fā)身進(jìn)程、使用棉塞或開始性交的問題時(shí)，生殖器檢查時(shí)要注意陰道口是否適當(dāng)。最重要的，病人和/或其家庭應(yīng)當(dāng)對檢查的理由作出估價(jià)。 
心理健康的保護(hù) 
    對病人及其家庭的心理學(xué)評估和支持應(yīng)當(dāng)成為綜合保健與處理的常規(guī)內(nèi)容。在開始診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)對父母和病人提供符合其年齡和性別的心理咨詢。咨詢內(nèi)容包括性功能、將來的手術(shù)、性別角色和與長期疾病患者共同生活有關(guān)的一些問題。 
病人向成年初期護(hù)理過渡中的處理問題 
    傳統(tǒng)上，兒科內(nèi)分泌醫(yī)生直接或間接地關(guān)照嬰兒、兒童和青少年CAH。在青春期后期或甚至成年期初期，通常轉(zhuǎn)到同一機(jī)構(gòu)或診所的內(nèi)科（成年）內(nèi)分泌醫(yī)生來護(hù)理。我們建議過渡治療組也應(yīng)當(dāng)包括婦科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生和有特別經(jīng)驗(yàn)的并對這樣病人治療有興趣的心理學(xué)醫(yī)生。 
應(yīng)與成年男子討論，使其明了順從治療對于增強(qiáng)正常生育力，減少可觸摸到的睪丸腫塊的風(fēng)險(xiǎn)是很重要的。雖然超聲波檢查常發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，但可能不具臨床重要價(jià)值。雖然如此，我們建議定期的身體檢查、激素測量、超聲波檢查和睪丸的磁共振成像，以描述這些病變的程度。外科手術(shù)切除對糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的結(jié)節(jié)可能有效地保護(hù)和改善生育力。 
    對青少年和成年婦女生殖器修復(fù)的有效性尚待評價(jià)，陰道狹窄應(yīng)當(dāng)糾正。關(guān)于焦慮、沮喪、性交困難、其它有關(guān)性問題的以及避孕問題的咨詢是有益的。 
    應(yīng)當(dāng)忠告NCCAH婦女，不育風(fēng)險(xiǎn)增加，但是現(xiàn)在尚無實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的具體數(shù)據(jù)，可能依種族背景和與多囊卵巢綜合癥的重疊程度而不同。CAH或NCCAH婦女有受累胎兒的風(fēng)險(xiǎn)較低。 
CAH懷孕婦女的處理 
    懷孕的CAH婦女應(yīng)在有相應(yīng)設(shè)備的和處理這種懷孕經(jīng)驗(yàn)的三等醫(yī)院來監(jiān)測和分娩。要使用不能夠穿越胎盤的糖皮質(zhì)激素，例如HC和脫氫皮質(zhì)醇，避免使用地塞米松（出生前治療除外）。應(yīng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量，使母親血清睪酮濃度保持在接近正常妊娠范圍的上限。對于做過重建手術(shù)的孕婦，我們建議選擇剖腹產(chǎn)，以防止生殖道的損害。在剖腹產(chǎn)時(shí)，分娩前必須增加HC劑量，分娩后逐漸減少。如果根據(jù)產(chǎn)前檢測預(yù)期兒童受累，那么分娩時(shí)兒科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)?shù)綀?，照看新生兒，開始診斷過程。 
實(shí)驗(yàn)性治療和將來的發(fā)展 
腎上腺切除術(shù)的特定情況 
    經(jīng)由腹腔鏡切除雙側(cè)腎上腺能夠有效的減少腎上腺雄性激素，并降低因治療引起的皮質(zhì)醇增多癥的可能性。只有在常規(guī)治療失敗的情況下才可考慮這種手術(shù)治療。在維持有規(guī)律地HC和氟氫可的松的替代中，警覺是強(qiáng)制性的，促使建立疾病開始時(shí)及時(shí)給以應(yīng)激劑量的習(xí)慣。在病人的全部生命期，要監(jiān)測異位腎上腺剩余組織的激活，這個(gè)過程應(yīng)僅在能安全長期跟蹤時(shí)實(shí)施，并采用倫理學(xué)批準(zhǔn)的臨床研究形式。 
CRH拮抗藥物對CAH腎上腺的抑制 
    在CAH，使用CDH拮抗藥物在理論基礎(chǔ)上是有前景的，但要等待將來藥理學(xué)性質(zhì)得到改善的藥物的出現(xiàn)。 
HC和氟氫可的松加抗雄性激素和芳香化酶抑制劑的治療 
    在成功治療家族性男性性早熟方法的基礎(chǔ)上，假設(shè)使用抗雄性激素物質(zhì)阻斷雄性激素作用和/或芳香化酶抑制劑阻斷雄性激素向雌性激素的轉(zhuǎn)換，可以防止雄性激素升高對成年身高的有害作用。在對CAH的短期(2年)研究表明，在糖皮質(zhì)激素劑量減少的情況下改善了身高速度和骨成熟度的控制，但尚無長期安全性的資料，對生殖功能的影響也尚未了解。必須謹(jǐn)慎監(jiān)測肝功能。 
CAH腎上腺素的缺乏 
    CAH病人經(jīng)受不同程度的腎上腺髓質(zhì)發(fā)育不良和功能紊亂，主要表現(xiàn)為腎上腺素缺乏。腎上腺素可在應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)生作用，可能的治療問題正在研究之中。 
改進(jìn)的遺傳學(xué)方法 
    胚胎植入前的CAH遺傳學(xué)診斷是可能的，但確定其實(shí)用性仍有待進(jìn)一步研究。目前還不能在人類的這種疾病進(jìn)行基因治療。 
CAH疾病中的DHEA替代 
    在以糖皮質(zhì)激素治療的CAH病人有低水平的DHEA。在愛迪生氏疾病的成年病人，已經(jīng)證明DHEA替代治療的有益作用，但在CAH的適用性尚不清楚。 
在CAH疾病中11β-羥類固醇脫氫酶（11ß-HSD）抑制劑的應(yīng)用 
    11β-羥類固醇脫氫酶（11ß-HSD）抑制劑具有調(diào)節(jié)特定組織糖皮質(zhì)素的可能性。目前，還沒有特異的化合物，選擇性抑制11β-HSDI型或II型，對于非特異的11β-HSD抑制劑的臨床經(jīng)驗(yàn)尚有限。因此，目前不能推薦使用這些抑制劑。 
有或無GnRH激動(dòng)劑時(shí)的GH治療 
    561名CAH病人（大部分為21-OH缺乏）的meta（元）分析顯示，總平均最終身高SD分值為-1.4。因此，許多CAH病人達(dá)到了可接受的成年身高，平均成年身高的損失大大低于人們經(jīng)常的想象。但是，某些CAH病人未達(dá)到正常成年身高。在小樣本矮身高CAH病人的研究中，以單一GH或與GnRH激動(dòng)劑結(jié)合治療2年，顯著地改善了生長速度和預(yù)測的最終身高，但尚無成年身高的數(shù)據(jù)。 
結(jié)論 
    該指南涉及了這種復(fù)雜兒童疾病的診斷到成年期的所有方面。強(qiáng)調(diào)了處理的多學(xué)科性質(zhì)，認(rèn)識到這樣的專家組需要適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償和政府的支持。我們對這種疾病的了解仍然存在大量的問題。至今，新的治療策略正在出現(xiàn)，但作為常規(guī)治療應(yīng)用前仍然需要較長時(shí)間的評估。同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)放在早期診斷、最佳的內(nèi)科和外科的治療方面，并注意順從性。 

     先天性腎上腺增生（congenital adrenal hyperplasia, CAH）的治療仍然存在困難。為了尋找最好的治療方法，闡明治療處理指南和創(chuàng)新療法，勞森-威爾金斯兒科內(nèi)分泌學(xué)會(The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, LWPES)和歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)The European Society for Pediatric Endocrinology，ESPE)于2002年3月14-17日在英國格洛斯特召集了會議，參加者來自四大陸12個(gè)國家的40名醫(yī)生、心理學(xué)家、科學(xué)家和外科醫(yī)生，一致同意下列共識聲明。 本聲明僅針對21-羥化酶缺乏引起的CAH，并不包括其它罕見形式的CAH。 

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