摘要

背景：理想的年齡推測基礎是聯合進行臨床的、骨和牙齒發(fā)育檢查。法醫(yī)在做出醫(yī)學決策時，如何考慮由醫(yī)學雜志得到的基于證據的數據的問題難以確定。青少年被錯誤地認為18歲以上的倫理所能夠接受的概率是多少的問題尚未得到回答。

方法：在1年（2007年）的回顧性研究中，查看了檢察官在犯法或收容程序中提請年齡推測的498份檔案（女141，男357）。生活年齡由身體檢查、左手腕X線攝片檢查、牙齒狀態(tài)測定聯合推測。

結果：在聲稱為9~14歲的498名受試者中，根據法醫(yī)的年齡推測有356名（71%）受試者的與其主張年齡不相符，而根據發(fā)表的青少年年齡推測研究數據推測時，不相符的僅有17名（3%）。

結論：本研究提示，在大部分情況下法醫(yī)忽略了青少年的話，醫(yī)學使命和倫理意味著需要傾聽被拘留者個人的辯護，無論什么虛假主張的風險。這種情況也提示法醫(yī)要緊跟發(fā)表的青少年年齡推測數據。

J Med Ethics, 2010, 36:71-74.

文章作者：

Marie-Odile Pruvost,1 Cyril Boraud,1 Patrick Chariot1,2,3

作者單位： 1Unit of Forensic Medicine, Hospital Jean-Verdier (AP-HP), avenue du 14 juillet e 93143 Bondy, France; 2Institut de recherches interdisciplinaires sur les enjeux sociaux (INSERM, CNRS, EHESS, Universite?Paris 13, UMR 8156-723) e 74, rue Marcel-Cachin e 93017 Bobigny cedex, France; 3UFR SMBH, Universite?Paris 13 e 74, rue Marcel-Cachin e 93017 Bobigny cedex, France

錄入日期： 2013/1/2

歐洲跨國界遷移的增多與經濟全球化有關。法庭要求適當的醫(yī)學檢查，來推測無文證的假定未成年人的年齡。為了確定年齡所決定的權利，得到法律所提供的保護，以及可能被拘留或已在拘留之中的情況下，確定外國青少年的年齡是重要的。

已經提出了根據一般臨床、骨骼和牙齒聯合檢查的活體年齡推測指南。但是，英國的兒科醫(yī)生指南和法國關于醫(yī)生維護被拘留者的全國共識討論會規(guī)定，現有方法一般不能使醫(yī)生有把握地判定被拘留者是否是未成年人。法國國家健康與生命倫理咨詢委員會也對目前使用的方法存有疑問。

就像任何中學教師都可以證明的那樣，人體測量學指標，例如身高體重，以及第二性征有非常寬大的變異，因此一般臨床檢查用于年齡推測的價值有限。骨齡檢查是更加可靠的。標準的放射學方法是將左手腕X線片與Greulich和 Pyle發(fā)表的圖譜標準圖像比較，該標準依1930s和1940s年代美國中層白人制訂。牙齡測定應用的主要標準是第三臼齒的萌出與發(fā)育，使用外表和X線方法檢查。年齡推測的理想基礎是臨床、骨和牙齒的聯合檢查。然而，由目前發(fā)表的系列數據不容易確定一定個體的年齡推測是精確的年齡還是可能的年齡范圍，如果是一個范圍，那么是多寬的范圍。Greulich和Pyle的放射學圖譜是統計的結果，并非個體。它的作者從未提出將這樣的數據應用于法庭的目的，而且也未得到確認。此外，如同以前所提出的那樣，所檢測的當今西歐青少年的種族和社會經濟狀況可能與圖譜中的個體有很大的不同。種族因素在骨成熟中的作用已經反復進行了研究，結果也并不一致。在大部分評價不同人群骨齡的研究系列中，大部分由正常受試者和接受外傷治療的病人獲取手腕部X線片，這些研究的結論尚未得到確認，或者當外推到司法程序中無文證的青少年時，至少應當謹慎對待。這些青少年具有異類性，很大程度上有未經鑒定的心理和社會經濟的特征。

在最近的兩項研究中，作者檢查了未知生活年齡的兒童，得出了在當今白人兒童Greulich和Pyle圖譜仍然有效的結論。這是一種統計學的有效性，考慮的是平均特征。但是，這些研究的個體數據表明，當使用圖譜作為標準時，某些15歲的男孩和女孩可能被認為18歲以上。因此，對于個體來說，統計學的良好性可能是不充分。青少年的牙齡測定大都根據第三臼齒的存在，大部分人所有第三臼齒的萌出在18歲以后。但是，已有報告，1946年在印度和1960年在烏干達，13歲的青少年這些牙齒就已萌出。最近在一組14歲的尼日利亞鄉(xiāng)村兒童，1.1%的人第三臼齒完全萌出，這個結果證實了肯尼亞和尼日利亞的其它3項研究。在南非和日本，在男孩17歲（南非）和女孩16歲（南非）或17歲（日本）就觀察到了第三臼齒的完全萌出。來自這些研究的基于證據的數據完全支持了Ajmani和Jain在20多年前的結論：如果個體的智齒出完全了，不可能低于14歲。

法庭推測應用于個體時，必須考慮可能的全范圍，不僅僅是平均數。放射學和牙齒研究數據的比較提示，下列指南可應用于無文證年齡的青少年：有全部智齒的或左手腕X線片與成年無區(qū)別的個體可能在14歲以上。本研究設計為法醫(yī)師作出醫(yī)學決策時，如何考慮由醫(yī)學雜志獲得的基于證據的數據。

方法

我們在巴黎郊外Bondy Seine-Saint- Denis的Jean-Verdier醫(yī)院進行了1年（2007年1月1日至十二月31日）的回顧性研究?；仡櫃z查官為刑事或庇護程序提請的年齡推測。

最初的法庭年齡推測

根據身體、左手腕X線攝片和牙齒狀態(tài)確定聯合檢查推測生活年齡。牙齒狀態(tài)為臨床評估，涉及第三臼齒的萌出。使用G-P圖譜評價左手腕X線片，由放射學醫(yī)師和法醫(yī)以骺疤痕消失評價骺融合。檢查結果有下列選項：生活年齡與主張年齡一致；2）生活年齡與主張年齡不同，推測年齡范圍…；3）因下列原因不能進行年齡推測：…

檔案回顧

我們篩查了所有的醫(yī)學檔案：1）性別和主張年齡，2）牙齒狀態(tài)，3）左手腕X線測定結果。所有檔案，包括X線片由我們中1人（MOP）評審，他未參與最初的評價。

我們分析了每一案例，確定主張年齡是否包括在發(fā)表研究中觀察到的年齡范圍之內。以同樣的方式分析所有的案例，無論其主張的年齡多大，但是對于主張14歲以上和18歲以下的受試者亞組給以特別的注意。

結果

在1年當中搜集的558份檔案中，有60份檔案因X線片或醫(yī)學記錄不完全或無效而沒有包括。在本研究中括了其余的498分檔案（141女，28%;357男，72%）。

受試者特征

主張年齡的中位數為16.5歲（范圍9~36歲）。個體分別來自非洲（124，25%）、亞洲（118，24%），東歐（35，7%），美國（7，1%）和西歐（5，1%）。有209例我們不知其國籍。

在498名受試者中，有10名（2%）主張年齡為9~12歲，47名（9%）主張年齡>12~14歲，143名（29%）>14~16歲，238名>16~18歲，22名（4%）>18歲。在38名（8%）受試者沒主張年齡不清或我們未知。

根據G-P平均標準的骨齡為，7名（1%）9~12歲，16名（3%）>12~14歲，57名（11%）>14~16歲，140名（28%）>16~18歲，215名（43%）>18歲。在141名女性受試者中，93名（66%）受試者橈尺骨完全融合；在357名男性受試者中，有232（65%）名。

法庭向司法機關的答復

在63例（13%），法醫(yī)向檢察官提交的報告中未提及根據G-P平均標準的骨齡推測年齡。在498名受試者中，法醫(yī)認為生活年齡與主張年齡一致的有142名（29%），不一致的為356（71%）名。根據受試者性別比例來說沒有大的差異（表1）。主張在18歲以下的412名受試者中，法醫(yī)認為220名（53%）在18歲以上（116名女性中的49名，42%）；297名男性中的171名，58%）。

主張14~18歲的受試者亞組

在381名受試者中，法醫(yī)認為有217名（57%）推測的年齡范圍與>14歲至<18歲的主張年齡區(qū)間不一致（97名女性中的46名，47%；284名中的171名，60%）。根據發(fā)表的標準所做的推測表明這一亞組與主張年齡無不相容性（表2）。

主張18歲以下受試者的X線片和牙齒特征

在主張18歲以下的個人中，幾乎所有被法醫(yī)鑒定為18歲以上的個體都是橈骨和尺骨骺完全融合的受試者，無論第三臼齒是否萌出；有幾名骨未完全融合的男孩例外，但也被鑒定為18歲以上，未考慮牙齒的發(fā)育（表3）。

當生活年齡與主張年齡不一致時的法庭答復方式

在356名推測年齡與主張年齡不一致的受試者中，256名（72%）的推測年齡在18歲以上，無詳細描述；15名（4%）有準確的推測年齡（例如18歲）；14名（4%）推測在6個月之內（例如17~17.5歲）；50名（14%）推測在1年之內和14名（4%）在2歲之內。

依據發(fā)表的研究，受試者X線片和牙齒特征與主張年齡的一致性

使用由發(fā)表的青少年年齡推測研究文獻數據，我們發(fā)現，在498名男女性受試者中，僅有17名（3%）受試者的推測年齡與主張年齡不一致（女141名中有5名；男357名中有12名），這些受試者都主張9~14歲的年齡。

討論

本研究表明，很高比例的法醫(yī)推測年齡（71%）與青少年主張年齡不一致。當由發(fā)表的研究數據推測生活年齡時，不一致的僅占3%。有一半以上的主張18歲以下的受試者被認為是18歲以上—這是一項關于權利和法律保護重要后果的判斷。

雖然講德語國家提出指南已有數年，并在最近進行了更新。但是，在法國和其它國家并沒有法醫(yī)實踐的發(fā)表資料。本回顧性研究分析了我們部門的醫(yī)學實踐，來了解年齡推測是如何做出的。

在我們回顧性研究之后的基于證據的推測與呈送檢察官的結論不一致是值得關注的事情。對每一案例，法醫(yī)做出的推測都要對其結論負責。但是，同一法醫(yī)學部的推測有不同種類的方式（有時給出準確的年齡，有時是6個月、1歲或2歲的區(qū)間）確實讓司法機關難以理解。我們如何解釋法醫(yī)將發(fā)表的數據轉換為他們自己實踐中的建議的困難呢？以前工作的惰性是一個可能的障礙。法醫(yī)部有20名法醫(yī)，在負責年齡推測工作之前都有2年的醫(yī)學專業(yè)培訓，距離法醫(yī)學畢業(yè)的時間在1~20年。

對許多法醫(yī)缺乏學術傳統和研究經歷而感到遺憾。與臨床研究經驗與繼續(xù)醫(yī)學教育嚴格要求共存的大部分醫(yī)學學科相比較，這些不足之處可能導致對專業(yè)標準的忽視。在法國，大部分大學現在都有1名或2名，甚至更多的法醫(yī)學教授和副教授，但是，絕大部分的日常工作是由很少接觸學術標準的法醫(yī)來完成。發(fā)表數據的評論性評估需要特定的訓練，可以通過寫文章向科學雜志投稿而得到提高。對于法醫(yī)來說，更新醫(yī)學知識，緊跟科學文獻可能是一項困難的挑戰(zhàn)。盡管如此，仍然需要繼續(xù)醫(yī)學教育。

另外一項原因可能是發(fā)表的資料沒有針對實踐的指導。如上所述，大部分骨齡測定研究，除了一般性的原則外，的確沒有詳細說明如何去測定。最近已經提出，年齡推測應當附上Greulich和Pyle圖譜方法的標準偏差。最后的年齡報告包括“最可能”的年齡范圍和“不能被排除”的年齡范圍。值得注意的是，缺乏提出“不能被排除”范圍的的定義或界限。

就我們所知，年齡低于18歲而推測年齡為18歲以上的青少年，倫理學可接受的概率是多少的關鍵問題尚未達到答復。某些青少年接近于相應骨骼或牙齒成熟度年齡分布的中位數，因此，對于檢察官年齡推測的要求，倫理上可接受的答復不應認為是有待確定的年齡范圍，而是應當考慮主張年齡與推測年齡的一致性。在一項西班牙摩洛哥青少年的研究中，作者認為80名青少年組中錯誤的在18例以上是可接受的。而我們認為是不能接受的，因為司法決定與醫(yī)學結論相關，并非統計學，而涉及的是個體，正如法國國家健康和生命科學倫理咨詢委員會所強調的那樣。

本研究提出，在大部分情況下法醫(yī)忽略了青少年的話。大部分被檢查的青少年在治安拘留期間，帶著手銬并有警察相隨而來到醫(yī)院。如醫(yī)生維護被拘留者的國家指南所指出，醫(yī)學的使命和倫理即為維護所有被拘留者的尊嚴，無論被拘留者有什么虛假的風險，需要醫(yī)生傾聽他們的主張。共識討論會評判委員會建議，在推測年齡和解釋結果時，要特別小心謹慎，即使不能有把握地確定被拘留者在18歲以上。同樣地，最近指出大部分法庭被檢查者來自于沒有參照標準的人群。我們的結果證實，法醫(yī)很難將已經發(fā)表的建議或研究結果整合到日常工作中來，如同在普通醫(yī)學實踐中所觀察到的一樣。

作為專家的醫(yī)生可能不情愿承認，他們不能令人滿意地回答檢察官和警官所提出的問題。而且，不能忽視未成年人是受到保護的，但這種保護可能促使了他們的過失，以致檢查官極力鼓動醫(yī)生盡可能準確地提交答復。我們認為，這種情況的社會和政治意義促使法醫(yī)與青少年年齡推測文獻數據保持一致。需要進一步的研究，為改變這種狀況法醫(yī)所應有的準備和存在障礙的相對作用，以改善日常法庭實踐。