L D Voss and J Mulligan

Wessex Growth Study, University Child Health, Southampton General

 Hospital SO16 6YD, UK

摘要 

目的：研究目的是確定青春期矮身高兒童的正常生長速度，并與平均身高兒童的生長形式進(jìn)行比較。

設(shè)置：基于社區(qū)的研究。

設(shè)計：109名很矮的正常青春期前兒童（3rd百分位數(shù)以下）和107名年齡與性別相匹配的對照組兒童（10th~90th百分位數(shù)）。

主要結(jié)果指標(biāo)：6~9歲期間的身高、體重身高標(biāo)準(zhǔn)差分值（SDS）的變化。

結(jié)果：組間絕對平均身高生長速度顯著不同，矮身高正常兒童5.3cm/年和對照組5.9cm/年，分別對應(yīng)于生長速度的25th和50th百分位數(shù)。但是，由身高標(biāo)準(zhǔn)差分值變化表示的相對生長速度無差異，正常矮身高0.10±0.22和對照組0.10±0.24，兩組受試者均保持在最初的3rd和50th百分位數(shù)左右。兩名矮身高兒童在收養(yǎng)后表現(xiàn)出趕上生長，但矮身高正常兒童與對照組兒童距離最初身高百分位數(shù)的離散度相同。未發(fā)現(xiàn)預(yù)測矮身高正常兒童生長速度的社會學(xué)和生物學(xué)因素，而在對照組僅靶身高是預(yù)測因素。正常的速度取決于身高，矮身高正常兒童的生長比平均身高兒童更緩慢，但也不一定更差。在6~9歲期間，身高百分位數(shù)的下降與一般兒童相似。該年齡上的身高監(jiān)測價值應(yīng)進(jìn)一步研究。

(J Med Screen 1998;5:127–130)

我們已經(jīng)證明，因為測量誤差，短期生長數(shù)據(jù)不能有效地區(qū)分生長正常和異常。然而，即使是長期的數(shù)據(jù)，用于識別異常也可能是不明顯的。雖然許多醫(yī)生堅持滿意的生長速度是健康良好的表現(xiàn)，但是，甚至在所謂的身高正常的兒童中，關(guān)于正常生長定義的共識也不多。因此，還沒有清晰的兒童生長緩慢的指南，或者說，持續(xù)多長時間才應(yīng)當(dāng)尋找生長緩慢的原因。

矮身高人群中生長正常和異常的界限不清晰，仍然是需要密切監(jiān)測的人群。使用數(shù)學(xué)方法可以證明，生長速度取決于身高。因此，不同身高兒童的生長障礙標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是相當(dāng)不同的，然而對于矮身高兒童仍然在使用正常兒童的生長標(biāo)準(zhǔn)。

本文比較了艾塞克斯生長研究中矮身高正常兒童與年齡性別相匹配的對照組兒童青春期前的生長。目的是確定矮身高正常的生長速度在數(shù)量或質(zhì)量上與平均身高正常兒童是否有所不同。

受試者和方法

 使用艾塞克斯生長研究數(shù)據(jù)檢驗健康矮身高兒童（<3rd百分位數(shù)）與年齡性別匹配的對照兒童（10th~90th百分位數(shù)）三年期間的生長速度。常規(guī)血液檢查，然后需要時進(jìn)行專門的兒科檢查，盡可能排除器質(zhì)性疾病的矮身高兒童。共有107名矮身高正常兒童（58男，49女）和107名對照（57男，50女）兒童的數(shù)據(jù)。由一名有經(jīng)驗的生長學(xué)家在學(xué)校測量身高，使用Holtain電子測高計和常規(guī)人體測量方法。

本報告中，為盡可能排除早成熟的兒童，未使用9.5歲以后的生長數(shù)據(jù)（繼續(xù)監(jiān)測，以證實在三年結(jié)束時所有兒童的青春期生長突增都未開始）。兩名矮身高兒童診斷為嚴(yán)重情感剝奪，在進(jìn)入研究后不久被收養(yǎng)，很快出現(xiàn)趕上生長（圖1和2），所以在統(tǒng)計分析中被排除。在本研究中，不能確定還有多少其它兒童有類似的趕上生長。根據(jù)最近的證據(jù)，可能只有很小部分的兒童對于不利環(huán)境表現(xiàn)出同樣的生理性反應(yīng)。

使用Tanner和Whitehouse標(biāo)準(zhǔn)評價所有生長數(shù)據(jù)，將身高轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差分值，以比較不同年齡兒童的數(shù)據(jù)。

使用父母身高相加除以2，并男孩加6.5cm、女孩減6.5cm計算靶身高。靶身高±10cm、±9.0cm分別為95%的男女兒童期望身高的范圍。靶身高也轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差分值，以便與兒童當(dāng)前身高SDS進(jìn)行比較。

使用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。使用t檢驗比較平均數(shù)，以Pearson系數(shù)計算為相關(guān)系數(shù)。

結(jié)果

表1為3年期間矮身高正常兒童和對照組兒童數(shù)據(jù)的平均數(shù)。

在6歲時，矮身高正常兒童和對照組兒童的身高SDS分別為-2.19（1st百分位數(shù)）和0.11（54th百分位數(shù)）。矮身高正常兒童組男女身高SDS之間無顯著性差異(男?2.23,女?2.13; p=0.100)，但對照組男孩高于女孩(男 0.22, 女 ?0.01; p<0.038)。

在9歲時，矮身高正常兒童組仍然顯著低于對照組(矮身高正常兒童 ?2.09, 對照組 0.21; p<0.001)，相對位置變化很小，兩組兒童的平均身高分別在2nd和58th百分位數(shù)。矮身高正常兒童組男女兒童身高SDS無顯著性差異(男 ?2.11, 女 ?2.06; p=0.490)，而對照組男孩仍然高于女孩(男0.34, 女0.06; p=0.031)。

表1也表明，矮身高正常兒童和對照組兒童3年間的總身高增長顯著不同，矮身高正常兒童的平均生長速度5.26cm/年，對照組兒童5.89 cm/年。因此，矮身高正常兒童的身高絕對值增長低于對照組（圖1）。

組內(nèi)身高平均總增長無顯著性性別差異，矮身高正常兒童組男15.88 cm、女15.89cm，p=0.972；對照組男17.71cm, 女17.58cm，p=0.678。對照組中，身高范圍寬大，初始身高與追蹤3年中平均生長速度之間存在顯著性相關(guān)(r=0.37, p<0.001)，因此說明高個兒童身高生長速度一直快于身高較矮的兒童。但是，初始身高與身高SDS變化之間無相關(guān)(r=0.08)。

如表1，身高SDS平均變化或變化的方差均無顯著性差異。兩組身高SDS變化平均數(shù)都接近于零，因此矮身高兒童的相對生長與身高較高的對照組一樣好（圖2）。

各組內(nèi)均無顯著性的性別差異，矮身高正常組和對照組男女兒童平均身高分別保持在原來的3rd和50th百分位數(shù)附近（圖3）。

表1表明，追蹤0年時大部分矮身高正常兒童身高低于靶身高SDS，3年后變化很??；在追蹤0年時對照組有一半至1/3的兒童身高低于靶身高SDS，在3年后僅 幾名兒童發(fā)生變化。

然后，檢驗了遺傳、環(huán)境因素與身高SDS變化之間的相關(guān)。幾個因素解釋了方差的1%。矮身高正常兒童組沒有一個變量顯著性相關(guān)；對照組的兩個變量相關(guān)的顯著性在0.05水平上，一個是母親的身高和靶身高，但可能是多元檢驗出現(xiàn)的偶然性結(jié)果。在逐步多元回歸分析中，這些變量都不能預(yù)測矮身高正常兒童身高SDS的變化，在對照組中，僅靶身高預(yù)測可預(yù)測這種變化，解釋了方差的5.5%。

討論

本文是要證實矮身高正常兒童青春期前生長的正常性，以及是否和一般兒童一樣遵照相同的路徑或曲線而生長。

以相對項來看，矮身高兒童的生長與對照組相同。身高SDS變化（與速度標(biāo)準(zhǔn)不同，身高SDS的變化不取決于身高）以及平均生長曲線的直接觀察清晰地說明了這一點。這些數(shù)據(jù)證明，身高在正常百分位數(shù)之內(nèi)兒童的生長曲線在性質(zhì)上與很矮的兒童沒有差異，只不過是處于較高的水平上。

兩組兒童的生長形式相似，矮身高正常兒童與對照組之間身高SDS變化的方差相差很小。雖然將兩例趕上生長的兒童排除以后，大部分兒童的身高百分位數(shù)僅表現(xiàn)出很小程度的偏移，但就像矮身高兒童一樣，許多對照組兒童也偏離了最初的百分位數(shù)。至少在學(xué)齡早期的幾年中，生長似乎是相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定的。據(jù)報告，在5歲以前，身高和社會因素之間的關(guān)系幾乎已經(jīng)完全出現(xiàn)，此后無大變化。這些數(shù)據(jù)證實，矮身高兒童與一般身高的兒童沒有兩樣。

以絕對項來看，本研究中的矮身高兒童的生長慢于對照組兒童。這些數(shù)據(jù)表明，矮身高兒童的正常生長速度接近于25th百分位數(shù)，而平均身高的兒童接近于50th百分位數(shù)。因此，在閱讀兒科文獻(xiàn)時，如果一名兒童生長速度為25th或甚至30th百分位數(shù)，那么將會成為“侏儒”；如果是平均身高的兒童，那么這樣的生長速度最終將導(dǎo)致其身高百分位數(shù)下降，直至3rd百分位數(shù)，但不會超出。但是對于矮身高正常兒童，這樣的生長速度僅僅使其持續(xù)矮?。幌喾吹?，生長速度保持在75th百分位數(shù)，將使高個兒童更高，但不會成為“巨人”。確實是，生長速度保持在25th百分位數(shù)的矮身高兒童，雖然百分位數(shù)稍偏離，身高還能夠保持在3rd百分位數(shù)上，但會逐漸遠(yuǎn)離平均數(shù)。不過，人群的3%的下限不能報告為“侏儒”，而是含蓄地稱為異常。

因此，必須以不同的速度標(biāo)準(zhǔn)判斷不同身高的兒童。否則，生長不良的假陽性轉(zhuǎn)診率要升高，就像最近的報告一樣。

這些數(shù)據(jù)提示，要以長期和短期生長學(xué)數(shù)據(jù)確定矮身高正常兒童的異常時，需要仔細(xì)的考慮-評價兒童的生長過程無疑必須根據(jù)身高SDS變化，而不是生長的速度。認(rèn)識不到正常速度依賴于身高的事實可能產(chǎn)生嚴(yán)重的問題。

臨床上，解釋生長激素缺乏的藥理學(xué)試驗存在難度。因此，某些兒科醫(yī)生建議僅使用生長速度來區(qū)分正常和異常矮身高兒童。生長速度低于平均數(shù)的兒童被不同的分類為“矮的，生長緩慢”，看作為“特發(fā)性生長障礙”，甚至于為“生長激素不足”，并通過推論，可能獲益于干涉。

對于社區(qū)篩查，這些數(shù)據(jù)也具有一定的意義。在診所或?qū)W校的初步篩查之后，對于很矮兒童的普遍做法是重復(fù)測量，并有些勉強地解除進(jìn)一步的跟蹤。但是，不應(yīng)當(dāng)僅就矮身高做出存在“特發(fā)性生長障礙”的風(fēng)險，或是獲得性器質(zhì)性疾病風(fēng)險的假設(shè)。

結(jié)論，這些數(shù)據(jù)證明，一旦排出了明顯的病理，矮身高兒童的生長與平均身高的兒童無區(qū)別。如果僅是為了使父母放心而必須進(jìn)行長期監(jiān)測，那么連續(xù)的評價可能具有一定價值。然而這種服務(wù)應(yīng)當(dāng)擴展到無論身高如何的所有兒童。專門集中于僅矮身高的兒童足以引起對他們身高的注意，而且在被連續(xù)地挑選出來時，可能在最好的情況下引起輕微的刺激，在最壞的情況下引起焦慮。