Maureen M. Black, PhD,  Howard Dubowitz, MS, MD,  Ambika

 Krishnakumar, PhD,  Raymond H. Starr Jr, PhD.

Pediatrics, 2007，120 (1): 59 -69.

摘要：

目的：檢驗(yàn)生長停滯嬰兒隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)對(duì)生長、學(xué)習(xí)/認(rèn)知表現(xiàn)和8歲時(shí)家庭/學(xué)校行為的影響。

方法：由低收入城市社區(qū)兒科初級(jí)保健診所募集生長停滯（N=130）或生長適當(dāng)（N=119）的嬰兒。符合條件標(biāo)準(zhǔn)包括年齡<25個(gè)月，孕齡>36個(gè)月，出生體重大于2500g，無重大醫(yī)學(xué)疾病。評(píng)價(jià)指標(biāo)有人體測(cè)量學(xué)、Bayley分值、母親的人體測(cè)量學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、消極情感、IQ和家庭環(huán)境測(cè)量觀察分值。生長停滯兒童在多學(xué)科生長和營養(yǎng)門診進(jìn)行治療，并隨機(jī)分為臨床干預(yù)加家庭干預(yù)組或僅臨床護(hù)理組。家訪課程促進(jìn)了母親的敏感性、父母-兒童關(guān)系和兒童發(fā)育。由不了解兒童生長或干涉史的評(píng)價(jià)者進(jìn)行追蹤訪問。在8歲時(shí)，評(píng)價(jià)包括人體測(cè)量學(xué)、Wechsler智力量表III和廣泛的成績測(cè)試。母親填寫兒童行為檢查表，教師填寫教師報(bào)告表。

分析：使用多變量方差分析，檢驗(yàn)生長、認(rèn)知/學(xué)習(xí)成績、家庭/學(xué)校行為，以母親受教育水平、政府援助進(jìn)行調(diào)整，并在適當(dāng)時(shí)，進(jìn)行嬰兒Bayley評(píng)價(jià)，母親BMI、身高、消極情感、IQ和家庭環(huán)境觀察分值的評(píng)價(jià)。

結(jié)果：回收率74%至78%。生長正常組顯著較高、較重，算術(shù)學(xué)習(xí)成績好于僅臨床干預(yù)組，臨床干預(yù)加家庭干預(yù)組處于二者之間。IQ、閱讀或母親報(bào)告的行為問題沒有組間差異。教師報(bào)告的臨床干預(yù)加家庭干預(yù)組兒童個(gè)人化問題少于臨床干預(yù)組，而且也有較好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

結(jié)論：早期的生長停滯增加了兒童矮身高的易感性，算術(shù)成績較差，學(xué)習(xí)習(xí)慣不良。家訪提升了母親的敏感性，幫助兒童建立良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，減少了早期生長停滯的負(fù)面影響。研究結(jié)果為易感嬰兒的早期干預(yù)計(jì)劃提供了證據(jù)。

關(guān)鍵詞：生長停滯 早期干預(yù) 家訪 縱向跟蹤

（全文較長，分上下兩篇展示，本文是上篇，主要介紹了目的方法及分析）

在有高能量需求的生命第一年，生長是兒童狀態(tài)良好的客觀指標(biāo)。在嬰兒體重生長速度低于特定年齡性別生長圖表的預(yù)期值時(shí)，出現(xiàn)生長停滯（Failure to thrive, FTT）。至今，許多研究者依據(jù)于住院或轉(zhuǎn)診FTT兒童樣本，發(fā)現(xiàn)FTT與長期身高、體重、認(rèn)知和學(xué)習(xí)成績，以及行為的不足相關(guān)。但是，住院和轉(zhuǎn)診病人代表了最極端的和復(fù)雜的FTT病例，而大部分FTT兒童在多學(xué)科的專門門診處理，這與美國兒科學(xué)會(huì)營養(yǎng)委員會(huì)的建議是相一致的。

基于人群和社區(qū)的樣本研究發(fā)現(xiàn)，到學(xué)齡年齡時(shí)大部分有FTT史兒童的生長得到恢復(fù)。雖然許多兒童仍然低于同齡者，但很少有因嚴(yán)重營養(yǎng)不良而生長不足的表現(xiàn)。在考慮認(rèn)知和學(xué)習(xí)成績時(shí)，由初級(jí)保健或社區(qū)的FTT兒童達(dá)到的IQ比生長正常史兒童低~4.2分。這些結(jié)果提示，早期FTT對(duì)兒童認(rèn)知能力的影響可能重要，但卻較小。

雖然最近的60項(xiàng)早期家訪計(jì)劃的meta-分析對(duì)兒童認(rèn)知和社會(huì)情感發(fā)育得出了鼓舞人心的結(jié)果，但6項(xiàng)FTT兒童家訪實(shí)驗(yàn)所報(bào)告的對(duì)兒童生長和發(fā)育的影響并不一致。Haynes等研究了50名住院FTT兒童和26名比較兒童，發(fā)現(xiàn)長期家訪對(duì)兒童的生長、發(fā)育或父母-兒童交互作用方式無影響。Drotar和Sturm使用隨機(jī)化方法將兒童分為3個(gè)家庭干預(yù)計(jì)劃組，發(fā)現(xiàn)在3歲時(shí)生長和認(rèn)知能力無差異。Casey等報(bào)告，在914名低體重的早產(chǎn)兒童中，F(xiàn)TT的發(fā)生率與早期干涉計(jì)劃參加者之間無差異，但在FTT兒童中干涉對(duì)3歲時(shí)的認(rèn)知和行為存在有益影響。

Wright等研究了229名社區(qū)篩查檢出的FTT兒童，證明接受家庭健康訪問員組兒童3歲時(shí)身高、體重均高于對(duì)照組。Raynor等募集了83名FTT兒童，并對(duì)其中的42名提供家訪。12個(gè)月后兩組兒童的體重均顯著增加，家訪影響無差異。我們?cè)谟沙跫?jí)保健中募集的130名FTT嬰幼兒進(jìn)行了1周的家庭干涉，1年后身高、體重?zé)o差異，但干預(yù)組嬰兒的認(rèn)知能力較好，保育員的響應(yīng)和對(duì)兒童的關(guān)注也好于對(duì)照組。在家庭干預(yù)結(jié)束后2年時(shí)，兒童已經(jīng)4歲，干預(yù)組有較高的認(rèn)知分值，比對(duì)照組有更好的社會(huì)交互作用。

為了檢驗(yàn)早期干預(yù)是否改變兒童的發(fā)育過程，我們?cè)趯W(xué)齡期數(shù)年對(duì)FTT兒童進(jìn)行了追蹤，同時(shí)選取了同樣低收入社區(qū)的生長正常的兒童組。追蹤的主要目的是檢驗(yàn)家庭干涉對(duì)兒童8歲時(shí)生長、學(xué)習(xí)和認(rèn)知能力，家庭和學(xué)校行為的長期影響。

方法

研究對(duì)象

1989年至1992年由低收入城市社區(qū)兒科初級(jí)保健診所募集的嬰兒。加入標(biāo)準(zhǔn)包括，年齡<25月，孕齡>36周，出生體重≥2500g，無認(rèn)知、失能問題或慢性疾病。

使用國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心生長圖表，F(xiàn)TT組兒童為符合2條標(biāo)準(zhǔn)之一者：年齡體重持續(xù)低于<5th百分位數(shù)，或身長體重<10th百分位數(shù)。正常生長兒童組（AG）必須符合2條標(biāo)準(zhǔn)：年齡體重和身長別體重均持續(xù)>10th百分位數(shù)。這些兒童組的性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況（根據(jù)婚姻狀況和政府援助確定）相匹配。所有兒童由兒科醫(yī)生檢查，也查看生長圖表，確保符合分組標(biāo)準(zhǔn)、無已知的引起FTT組生長障礙的綜合癥和器官系統(tǒng)功能障礙（例如先天性心臟?。?。

過程

研究助手邀請(qǐng)保育員參加縱斷研究計(jì)劃，使用由馬里蘭大學(xué)管理委員會(huì)批準(zhǔn)的規(guī)程，90%以上的符合進(jìn)入條件的保育員同意并參加初始評(píng)價(jià)，包括生長測(cè)量、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育評(píng)價(jià)、60分鐘的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)問卷詢問，兒童行為、母親和家庭功能。發(fā)育評(píng)價(jià)由心理學(xué)研究生進(jìn)行，兒科心理學(xué)家進(jìn)行監(jiān)督管理。在初始評(píng)價(jià)的2周之內(nèi)進(jìn)行家訪。

FTT兒童在多學(xué)科診所進(jìn)行治療。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)家設(shè)計(jì)的隨機(jī)化方法，以種族、性別和嬰兒年齡分層，以保證組間的一致性。FTT兒童隨機(jī)化分組為接受臨床干涉加家訪（FTT-HI）組和僅臨床干涉組（FTT-CO）（圖1）。AG兒童接受標(biāo)準(zhǔn)的兒科保健。在4、6、8歲時(shí)兒童和保育員返回參加評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)者不了解兒童的生長和干涉狀態(tài)。本文報(bào)告8歲時(shí)的評(píng)價(jià)。

干預(yù)

以前已經(jīng)發(fā)表了家庭干預(yù)的細(xì)節(jié)。干預(yù)依據(jù)于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論，包括干預(yù)者與保育員之間的聯(lián)合；對(duì)保育員、家庭和環(huán)境需求的支持；建立和促進(jìn)父母-嬰兒交互作用模型的時(shí)機(jī)；解決個(gè)人、養(yǎng)育和兒童問題的策略。使用夏威夷早期學(xué)習(xí)計(jì)劃作為課程指南。

由3名早期干預(yù)專門人員家訪進(jìn)行干涉。家訪者接受8次課的訓(xùn)練計(jì)劃，由社區(qū)保健護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督管理。家訪者攜帶便攜式的席墊和玩具，測(cè)定運(yùn)動(dòng)發(fā)育，促進(jìn)父母-兒童的交互作用。他們并不進(jìn)行營養(yǎng)和喂養(yǎng)行為的調(diào)查，也不測(cè)量體重，每周1小時(shí)家訪，持續(xù)1年。訪問的次數(shù)在0-47次（平均19.2次，SD=11.5；中位數(shù)25，四分位數(shù)范圍18-30）。

基線測(cè)量

嬰兒生長

護(hù)士使用定期校對(duì)的設(shè)備測(cè)量兒童的體重，身長。將身長轉(zhuǎn)換為特定年齡、性別的年齡身長SDS（Z分值），并以父母身高進(jìn)行調(diào)整。將體重轉(zhuǎn)換為年齡體重SDS和身長別體重SDS。

嬰兒的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育

使用Bayley嬰兒發(fā)育量表評(píng)價(jià)智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育。使用人群平均數(shù)為100和SD為15，將智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表原始得分轉(zhuǎn)換為以年齡智力發(fā)育指數(shù)（Mental Development Index, MDI）和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（Psychomotor Development Index, PDI）。

使用身心癥狀量表（Brief Symptom Inventory）評(píng)價(jià)母親的負(fù)面影響，這是一種癥狀量表，回答者要報(bào)告在過去的7天中癥狀出現(xiàn)的頻數(shù)，采用4分制，完全沒有(1)到極端（4），低分值最好。結(jié)合抑郁、焦慮、敵對(duì)分量表，測(cè)量消極情感，內(nèi)部一致性的克朗巴赫α=0.92

使用Wechsler成年人智力量表的理解和詞匯分量表測(cè)量母親的智力，分量表與全量表IQ高度相關(guān)

使用家庭環(huán)境測(cè)量觀察（Home Observation for Measurement of the Environment, HOME）評(píng)價(jià)家庭環(huán)境，這是一種在兒童發(fā)育中廣泛使用的觀察量表，與后來的智力發(fā)展和成就高度相關(guān)，由6個(gè)分量表（情感和口頭反應(yīng)性、限制與處罰的回避、自然現(xiàn)實(shí)環(huán)境的組織、適當(dāng)游戲材料的準(zhǔn)備、母親與兒童的關(guān)系、日常刺激多樣化的機(jī)會(huì)）共45項(xiàng)組成。培訓(xùn)觀察者，使其在10次觀察中一致性達(dá)到90%以上。可靠性保持在>90%的一致性。

8歲時(shí)的測(cè)量

在8歲時(shí)，重復(fù)進(jìn)行家庭人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和母親負(fù)面影響的測(cè)量。

生長

使用定期校對(duì)的設(shè)備測(cè)量身高和體重。身高和體重轉(zhuǎn)換為特定年齡性別的年齡身長SDS和年齡體重SDS，使用體重(kg)/身長(m2)公式計(jì)算BMI，使用2000年疾病控制與預(yù)防中心生長圖表，轉(zhuǎn)換為特定年齡性別SDS（Z分值）。

認(rèn)知表現(xiàn)

使用Wechsler兒童智力量表III（Intelligence Scale for Children-III）的詞匯和積木設(shè)計(jì)量表測(cè)量。使用平均數(shù)=100和SD=15，將合成分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化的Z分值。

學(xué)習(xí)成績

使用修訂的廣泛成就測(cè)驗(yàn)中（Wide Range Achievement Test-Revised）的算術(shù)和閱讀分量表進(jìn)行測(cè)量。

家庭行為

由母親完成兒童行為檢查表，該表由118個(gè)行為-問題項(xiàng)組成，采用3分制，由0（不正確）到3（很正確）。由外部（例如，錯(cuò)失和攻擊）和內(nèi)部（例如，抑郁、焦慮/冷淡）問題行為獲得T分值，高分值說明問題更多。

學(xué)校行為

教師填寫教師報(bào)告單，由118個(gè)行為-問題項(xiàng)組成，采用3分制，由0（不正確）到3（很正確）。由外部（例如，錯(cuò)失和攻擊）和內(nèi)部（例如，抑郁、焦慮/冷淡）問題行為獲得T分值，高分值說明問題更多。根據(jù)7分制的Likert量表，教師報(bào)告調(diào)查包括4個(gè)積極的課堂習(xí)慣（努力，舉止得當(dāng)，學(xué)習(xí)，快樂），最低分1分，最高分7分。在我們的兒童樣本中Cronbachα值為0.87。教師不知道兒童的生長和干涉史。

樣本人口統(tǒng)計(jì)學(xué)

完成8歲評(píng)價(jià)的189個(gè)家庭的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征說明，大部分家庭接受政府援助，表1。約一半的母親未能上中學(xué)（54%），大部分失業(yè)（87%）和單身（89%）。在基線時(shí)，F(xiàn)TT史兒童年齡稍小于AG兒童。除了母親的教育外，有無FTT史兒童家庭的大部人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征相似。在FTT-HI、FTT-CO、AG組間，母親IQ、母親消極情感、母親人體測(cè)量學(xué)、以及家庭環(huán)境無組間差異。

如同所料，F(xiàn)TT兒童比AG兒童矮、瘦。2個(gè)FTT組之間人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)無顯著性差異。FTT組兒童心理運(yùn)動(dòng)分值顯著低于AG組兒童，智力發(fā)育無組間差異。

分析計(jì)劃

參照隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)指南，不管接受干涉的數(shù)量如何，根據(jù)進(jìn)入干涉組和對(duì)照組的FTT兒童進(jìn)行分析。為了檢驗(yàn)早期生長障礙對(duì)兒童8歲時(shí)生長、認(rèn)知/學(xué)習(xí)成績和家庭與學(xué)校行為的影響，我們使用多變量方差分析。這種分析檢驗(yàn)組間的影響(FTT-HI, FTT-CO,和AG)，然后進(jìn)行配對(duì)的比較。在初步分析中，我們未對(duì)混淆因素作調(diào)整，因?yàn)槲覀兡康氖菣z驗(yàn)兒童8歲時(shí)的功能。在后來的分析中我們調(diào)整了混淆因素。

為了鑒別可能的混淆因素，我們檢驗(yàn)了基線貧困指標(biāo)（政府援助和家庭大小）、母親人體測(cè)量學(xué)（體重和身高）、母親狀況（受教育、IQ、婚姻狀況、消極情感和KOME量表）與兒童8歲時(shí)的生長、狀況（表2）之間的相關(guān)。接受政府援助與較低的閱讀得分和較差的學(xué)校行為相關(guān)。母親的身高和BMI與兒童8歲時(shí)的相應(yīng)測(cè)量指標(biāo)正相關(guān)。母親受教育與BMI、身高、IQ、閱讀和算術(shù)成績、班級(jí)表現(xiàn)正相關(guān)，與在家庭中的外在行為負(fù)相關(guān)。母親IQ與兒童IQ和閱讀正相關(guān)。HOME得分與IQ、閱讀、算術(shù)和學(xué)校的學(xué)習(xí)正相關(guān)。母親的消極情感與在家庭中的內(nèi)在和外在行為正相關(guān)。

我們檢驗(yàn)了兒童基線人體測(cè)量學(xué)、Bayley量表成績與8歲時(shí)生長和功能之間的相關(guān)?；€身長別體重與BMI正相關(guān)(r = 0.33; P < .001)，基線年齡身長與年齡身高正相關(guān)(r = 0.53; P < .001)?；€Bayley MDI和PDI相關(guān)(r = 0.53; P < .001)，二者與8歲時(shí)的閱讀和算術(shù)成績相關(guān)(r = 0.24–0.33; P < .001)。此外，Bayley MDI與IQ相關(guān)(r = 0.27; P < .001)。

為了保證研究結(jié)果不受到家庭資源的混淆，我們?cè)谒蟹治鲋锌刂屏私邮苷湍赣H受教育項(xiàng)。當(dāng)分析8歲BMI與年齡身高時(shí)，我們也控制了母親BMI和身高年齡項(xiàng)。在分析認(rèn)知/學(xué)習(xí)成績時(shí)，我們控制了母親IQ和HOME.在分析家庭行為時(shí)，我們控制了母親消極情感。我們使用估計(jì)邊際均值來比較組間(FTT-HI, FTT-CO和AG)差異。

為了檢驗(yàn)同代環(huán)境指標(biāo)與兒童生長和功能的關(guān)系，我們計(jì)算了8歲時(shí)政府援助、母親教育、母親狀況和消極情感與兒童生長和功能之間的相關(guān)。政府援助和母親狀況與兒童8歲時(shí)生長與功能之間不存在顯著相關(guān)。母親受教育與所有的生長和認(rèn)知/學(xué)習(xí)成績顯著正相關(guān)(r = 0.18–0.26; P < .05)，與在家庭中外在行為顯著負(fù)相關(guān)(r = ?0.17; P = .02)，但與內(nèi)在行為無相關(guān)。母親的消極情感與算術(shù)成績顯著負(fù)相關(guān)(r = ?0.14; P = ?.04)，與在家庭中內(nèi)在和外在行為正相關(guān)(r = 0.35–0.45; P < .001)。在控制8歲時(shí)母親的教育和消極情感項(xiàng)下，重復(fù)進(jìn)行同樣的分析。

對(duì)于未調(diào)整的分析，我們?nèi)ˇ?0.05，對(duì)于以協(xié)變量調(diào)整的分析，我們?nèi)ˇ?0.1，因?yàn)檠芯康目v斷性質(zhì)以及II型誤差的風(fēng)險(xiǎn)（當(dāng)存在差異時(shí)未能檢出）……（待續(xù)）