David M B Hall

Institute of General Practice and Primary Care, Community Sciences Centre, Northern General Hospital, Sheffield S5 7AU, UK

Arch Dis Child, 2000, 82:10-15.

正常生長是健康的表現(xiàn)，疾病兒童通常生長緩慢，因此對于有重大健康問題的兒童必須由專門或初級保健人員進行生長評價或生長監(jiān)測。但是常規(guī)生長監(jiān)測對于表觀良好兒童有什么益處？最近對發(fā)展中國家生長監(jiān)測的價值進行了探究，而對于工業(yè)化國家的生長監(jiān)測還沒有系統(tǒng)的綜述，也很少有來自正規(guī)實驗的指南。1988年，在考文垂召開了多學(xué)科的研究組會議，提出了生長監(jiān)測益處的共識：鑒別慢性疾病，使父母放心，國民兒童健康監(jiān)測和支持進一步的研究。本文的目的是概括2歲以上兒童的生長監(jiān)測，2歲以下兒童的監(jiān)測另作綜述。

在某些疾病（表1）兒童由嬰兒開始異常矮或高，而其它一些疾病則是原來的正常生長繼之以生長停滯或加速。一次測量的絕對值矮或高，需要在一段時間內(nèi)的多次測量來檢查生長速度。因此，適用的術(shù)語是“生長監(jiān)測”，而不是篩查。然而，生長監(jiān)測是篩查的一種形式，對表面健康的人提供簡單快速的測試，將異常生長的高風(fēng)險受試者與低風(fēng)險的大部分人群區(qū)分開來。篩查計劃的主要需求見表2。怎樣才能做好生長監(jiān)測呢？

目標(biāo)疾病

鑒別疾病最有價值的生長監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)有兩條：不存在可能警示父母或初級保健人員的明顯臨床指征，大部分病例的生長形式與正常標(biāo)準(zhǔn)相比有顯著偏差。僅有少數(shù)引起矮身高的疾病符合這個標(biāo)準(zhǔn)，所有引起高身高的疾病則均不相符。應(yīng)當(dāng)將通過生長監(jiān)測鑒別出表中大部分的疾病看做為次要的收獲，不能作為主要的目的。如果認為篩查這些疾病是重要的，那么生長監(jiān)測將不是首選方法。很少有其它生長疾病線索的矮身高主要發(fā)生于生長激素缺乏（GHD）和特納綜合癥。生長監(jiān)測可以鑒別這些疾病，并已經(jīng)得到了初步的證明。

生長激素缺乏

GHD可能以單一疾病而發(fā)生，當(dāng)是多種垂體激素缺乏之一，或是由于其它疾病而引起時，通?？梢酝ㄟ^專門的跟蹤來檢測。多種垂體激素缺乏通常的2歲前出現(xiàn)，同時有低血糖、小陰莖、肥胖或明顯的生長停滯，必須進行進一步的檢查。單純性GHD經(jīng)常出現(xiàn)相對肥胖和典型的小孩面部結(jié)構(gòu)，但這些都是細微的特征，矮身高才是最明顯的線索。某些兒童極端矮小，開始治療時在0.4th百分位數(shù)以下，其它的則僅處于正常范圍之外而難以鑒別。生長激素可有效治療這種疾病，治療過晚將導(dǎo)致成年身高的降低。

特納綜合癥

某些特納綜合癥女孩可在出生前或新生兒期檢測出來，但其余的60%左右的女孩是因矮身高、無月經(jīng)或不育而發(fā)現(xiàn)。雖然絕對身高和身高增長速度都小于正常女孩，但與正常范圍存在相當(dāng)大的重疊（圖1）。特納綜合癥婦女比平均身高低13-19cm，但在兒童期這種差異不明顯，因為大部分的身高損失是由于沒有青春期生長突增所致。圖1表明，在以前未診斷出特納綜合癥女孩中，50%的是根據(jù)5歲時身高在0.4th百分位數(shù)以下而診斷出來，2/3的特納綜合癥女孩在2nd百分位數(shù)之下。猶他州的生長研究結(jié)果支持了這個估價。

以雌性激素和生長激素盡早治療對最終身高的益處仍存爭論。但是，矮身高造成的苦惱可能還小于不育，了解到這些對于女孩心理的成長比在青春期才發(fā)現(xiàn)要好。

正常矮身高兒童

生長監(jiān)測也可以鑒別出這類兒童，并可打消矮身高的顧慮，或是提供治療。但是，矮身高的心理學(xué)苦惱似乎不是主要的問題，對這類兒童的生長激素治療價值尚存疑問。

測試

有效生長監(jiān)測需要精確測量、在適當(dāng)?shù)纳L圖表上準(zhǔn)確繪圖、正確地解釋、和對篩查陽性病例的進一步檢查計劃。某些內(nèi)分泌醫(yī)生喜歡縱斷生長圖表，但建議普遍使用1990年9條百分位數(shù)生長圖表。這些生長圖表依據(jù)于大樣本數(shù)據(jù)庫，不僅有±2 SDS曲線，還繪制出了±2.67 SDS曲線，在250名兒童中僅有1名兒童處于該曲線之外。為每一種族分別建立了圖表，但這樣做既不實用，也不需要。

誤差與不精確性

由于測量技術(shù)不佳、設(shè)備或測量人員之間的變化、日間變化、和繪圖錯誤，身高測量存在誤差。測量時伸展兒童不能消除日間的變化，而可能增加測量者之間的誤差。一定程度的不精確性是不可避免的，因為身高測量90%以上的變化是因為兒童為非剛性個體，不存在精密或正確的身高。然而，有訓(xùn)練者和護士，在社區(qū)門診中可以適當(dāng)?shù)木热〉靡淮紊砀邷y量數(shù)據(jù)，特別是對3歲以上的兒童。

一次身高測定

最簡單的方法是將每次測量當(dāng)作為一次篩查測試，使用0.4th百分位數(shù)作為矮身高的界值。兒童越矮，器質(zhì)性疾病的可能性越大。在任何年齡上，身高在0.4th百分位數(shù)之下，而又無之前的矮身高解釋，那么對兒童的評價將有重要意義。在100000名兒童中，可能有30名單一性GHD兒童，12名兒童為新生兒期未診斷出的特納綜合癥。篩查率可能要低于該數(shù)值，因為某些兒童就診可能是父母關(guān)注的結(jié)果，有些兒童可能在0.4th百分位數(shù)之上。雖然使用2nd百分位數(shù)作為價值點，收率可能增加，但需要進一步評價的兒童將增加5倍（400/10000至2000/100000）。除了GHD和特納綜合癥，僅有少數(shù)其它以前未識別的疾病被篩查鑒別出。

學(xué)校公共衛(wèi)生服務(wù)正在發(fā)生迅速變化。但許多管區(qū)入學(xué)（4-5歲）仍然喜歡一次測量鑒別以前未檢出的GHD和特納綜合癥病例，因為幾乎100%的兒童都要接受檢查。在較小年齡兒童，檢出率可能較低，因為測量可能不精確和生長障礙的程度較小。上學(xué)1年或幾年后第二次測量，使用0.4th百分位數(shù)界值點，可能鑒別出5歲時未被檢出的少數(shù)兒童，但檢出率不可避免的很少。

標(biāo)準(zhǔn)7（表2）說明，需要一致贊同的方法進一步檢查篩查陽性個體。在普通或社區(qū)醫(yī)生的范圍之內(nèi)，通過身體檢查和低成本調(diào)查，可以對表1中大部分疾病進行估價。遺憾的是，對于最重要的目標(biāo)疾病-單一性GHD，還沒有非專門人員使用的排除這種診斷的簡單方法，或是何時應(yīng)當(dāng)取得內(nèi)分泌專家的支持。

父母身高的修正

通過包括0.4th百分位數(shù)之上的有父母矮身高的兒童，可以改善身高篩查的敏感性。但在實踐中，有許多困難。不總是有父母身高，雖然可以使用單親身高。自己報告或估價的身高不是很可靠。很矮的父母可能有生長疾病。一項小樣本研究發(fā)現(xiàn)4%的正常身高兒童和40%的矮/正常兒童在以父母身高修正的期望范圍之外，而一半的新病例在預(yù)期的范圍之內(nèi)。

應(yīng)當(dāng)使用新的圖表篩查所有低于0.4th百分位數(shù)的兒童，以及在人群0.4th以上但低于以父母身高或兄弟姐妹身高調(diào)整的0.4th百分位數(shù)的兒童。這樣做可以在不降低特異性的情況下改善敏感性?？梢园ㄆ骄鶖?shù)回歸的調(diào)整。這些方法尚未在實踐中檢驗，目前父母身高的修正仍然是過于復(fù)雜的篩查方法。

生長速度

一次身高測量僅可鑒別生長不正常，身高百分位數(shù)在界值點之外的很矮的兒童。由于GHD、特納綜合癥而緩慢生長的，或是獲得性疾病，例如乳糜瀉或甲狀腺功能減退的兒童可能仍然在界值點之上，特別是那些有高父母身高的兒童。幾年中生長軌跡跨越百分位數(shù)的晚轉(zhuǎn)診兒童提示了這樣的問題：與絕對的矮身高不同，生長監(jiān)測可能檢出生長不良嗎？困難是生長速度和身高標(biāo)準(zhǔn)差分值的變化是由兩次身高測量的差來計算的，從而混合了兩次測量讀數(shù)的不精確性。因此，一次的速度測量是沒有價值的。每一兒童遲早都要表現(xiàn)出一段時期的生長緩慢，因而可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)診。此外，定義正常的生長速度是不可能的，生長速度取決于身高。

曾經(jīng)提出了不同的“異常生長速度”的操作性定義，例如，對于學(xué)齡兒童，1990年生長圖表上，大于一個百分位數(shù)區(qū)間（0.67 SDS）的變化，應(yīng)當(dāng)認為異常。這項指南的敏感性和特異性如何？圖1說明，5-8歲之間特納綜合癥的敏感性低，以5歲時0.4th百分位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)未檢出的大部分女孩，百分位數(shù)的偏轉(zhuǎn)未達到這個數(shù)值。在5歲和12歲之間，通過測量3年的身高增長，可以鑒別出約1/6的特納綜合癥病人和1/3的身高在-2.5SDS（接近英國0.4th百分位數(shù)）之上的GHD病人。特異性也是一個問題，在一項社區(qū)研究中，在所有5歲和8歲之間的兒童中，有2%的兒童向下橫跨一個百分位數(shù)區(qū)間（2%的兒童向上橫跨一個百分位數(shù)區(qū)間）。對于嬰兒和學(xué)齡前兒童，測量誤差更大，敏感性和特異性均較差。

如果不是僅兩次，而是由初級保健人員多次身高測量，生長監(jiān)測可能更有價值。這樣做可能更容易鑒別測量誤差，畫出并識別出真正的異常生長形式。測量可在2歲或3歲開始，但在小年齡兒童和生長障礙不明顯的兒童不嚴密性較大些。上學(xué)后的進一步的測量可能改善精確性，誤差占身高總增長的比例較小，但生長數(shù)據(jù)的解釋和生長障礙的解釋更加困難，因為在青春期生長突增前，某些正常的兒童表現(xiàn)出明顯而短暫生長停滯。甚至使用幾次的測量，在5歲至12歲之間的正規(guī)的生長監(jiān)測計劃對于5歲時不明顯病例的診斷年齡僅有輕微的影響，卻要付出不必要轉(zhuǎn)診和調(diào)查分析的高昂代價。

這種分析的一個重要實際意義是，一旦明顯的疾病被排除，對于5歲時矮身高兒童入學(xué)后的學(xué)校監(jiān)測就沒有什么邏輯性了，因為獲得性疾病可能影響任何身體大小的兒童。

體重的監(jiān)測價值

傳統(tǒng)上，同時評價體重和身高，使用BMI圖表可以解釋體重。雖然1990年生長圖表中5歲時體重和BMI分布相當(dāng)?shù)膶?yīng)，但在12歲時BMI的分布出現(xiàn)了顯著的變化。說明了在非常短的時間中肥胖增加的趨勢。這個問題無疑是非常重要的。但是還不清楚應(yīng)如何做來逆轉(zhuǎn)這種趨勢，或是在個體水平上處理這個問題。在社區(qū)實踐中，BMI圖表的作用需要進一步的研究，當(dāng)前肥胖的篩查可能尚未履行公認的標(biāo)準(zhǔn)。記錄身高和體重比僅記錄身高有更大的臨床和公共健康的價值。

公共健康問題

有兩個考慮。首先，人群身高趨勢和社會階層之間的身高差異的變化是有用的健康與社會的指數(shù)。第二，根據(jù)高的并不斷增加的肥胖發(fā)生率來說，監(jiān)測全國兒童體重和BMI變化是重要的，可以得到兒童入學(xué)時普遍測量的政策的推動。

結(jié)論

● 使用1990圖表0.4th百分位數(shù)界值點的一次身高測量最符合篩查標(biāo)準(zhǔn)。

● 入學(xué)為全人群篩查提供了良好機會。理論上的優(yōu)點是與其它入學(xué)篩查相結(jié)合的低成本，可能的高覆蓋率、可接受的單一性GHD和特納綜合癥新病例的檢出率、發(fā)現(xiàn)其它疾病病例的間接效益、與體重一起為兒童公共健康核心數(shù)據(jù)庫提供數(shù)據(jù)。

● 目前，父母身高的修正不應(yīng)作為篩查的一部分。

● 因為入學(xué)測量提供了鑒別生長疾病的最好機會，所以必須高標(biāo)準(zhǔn)的進行測量，必須提供可靠的設(shè)備，訓(xùn)練工作人員也是必須的。

● 必須監(jiān)督質(zhì)量和測量誤差。

● 對低于0.4th百分位數(shù)兒童缺乏有效的處理方案是對篩查計劃有效性的重要妨害。

● 身高在99.6th百分位數(shù)之上的兒童只有在其它不可解釋的癥狀或征兆的情況下需要轉(zhuǎn)診。

● 其它年齡上的身高測量，使用0.4th百分位數(shù)作為界值點是良好的臨床做法，當(dāng)兒童因其它原因去看初級或中級保健時，是基于機會的，不應(yīng)當(dāng)看做為總體人群的篩查計劃。

● 作為篩查來講，檢查橫跨百分位數(shù)的常規(guī)生長監(jiān)測有太低的敏感性和特異性，因而不能作為篩查使用。

對于許多衛(wèi)生專業(yè)人員來說，這個結(jié)論似乎是違反直覺的，但是得到了經(jīng)驗和理論證據(jù)的支持。下一步是確定是否能夠維持學(xué)校入學(xué)身高篩查的工作人員和標(biāo)準(zhǔn)。另外，這項工作也可結(jié)合入初級保健中，例如，在學(xué)齡前免疫增強的同時測量身高和體重。無論哪種方式，回應(yīng)父母對生長的關(guān)心和了解不尋常兒科疾病，加強初級保健人員的培訓(xùn)都是重要的。