David M B Hall

Institute of General Practice and Primary Care, Community Sciences Centre, Northern General Hospital, Sheffield S5 7AU, UK

Arch Dis Child, 2000, 82:10-15.

正常生長(zhǎng)是健康的表現(xiàn)，疾病兒童通常生長(zhǎng)緩慢，因此對(duì)于有重大健康問(wèn)題的兒童必須由專門或初級(jí)保健人員進(jìn)行生長(zhǎng)評(píng)價(jià)或生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。但是常規(guī)生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)于表觀良好兒童有什么益處？最近對(duì)發(fā)展中國(guó)家生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的價(jià)值進(jìn)行了探究，而對(duì)于工業(yè)化國(guó)家的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)還沒(méi)有系統(tǒng)的綜述，也很少有來(lái)自正規(guī)實(shí)驗(yàn)的指南。1988年，在考文垂召開了多學(xué)科的研究組會(huì)議，提出了生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)益處的共識(shí)：鑒別慢性疾病，使父母放心，國(guó)民兒童健康監(jiān)測(cè)和支持進(jìn)一步的研究。本文的目的是概括2歲以上兒童的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，2歲以下兒童的監(jiān)測(cè)另作綜述。

在某些疾病（表1）兒童由嬰兒開始異常矮或高，而其它一些疾病則是原來(lái)的正常生長(zhǎng)繼之以生長(zhǎng)停滯或加速。一次測(cè)量的絕對(duì)值矮或高，需要在一段時(shí)間內(nèi)的多次測(cè)量來(lái)檢查生長(zhǎng)速度。因此，適用的術(shù)語(yǔ)是“生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)”，而不是篩查。然而，生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)是篩查的一種形式，對(duì)表面健康的人提供簡(jiǎn)單快速的測(cè)試，將異常生長(zhǎng)的高風(fēng)險(xiǎn)受試者與低風(fēng)險(xiǎn)的大部分人群區(qū)分開來(lái)。篩查計(jì)劃的主要需求見(jiàn)表2。怎樣才能做好生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)呢？

目標(biāo)疾病

鑒別疾病最有價(jià)值的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)有兩條：不存在可能警示父母或初級(jí)保健人員的明顯臨床指征，大部分病例的生長(zhǎng)形式與正常標(biāo)準(zhǔn)相比有顯著偏差。僅有少數(shù)引起矮身高的疾病符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，所有引起高身高的疾病則均不相符。應(yīng)當(dāng)將通過(guò)生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)鑒別出表中大部分的疾病看做為次要的收獲，不能作為主要的目的。如果認(rèn)為篩查這些疾病是重要的，那么生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)將不是首選方法。很少有其它生長(zhǎng)疾病線索的矮身高主要發(fā)生于生長(zhǎng)激素缺乏（GHD）和特納綜合癥。生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)可以鑒別這些疾病，并已經(jīng)得到了初步的證明。

生長(zhǎng)激素缺乏

GHD可能以單一疾病而發(fā)生，當(dāng)是多種垂體激素缺乏之一，或是由于其它疾病而引起時(shí)，通?？梢酝ㄟ^(guò)專門的跟蹤來(lái)檢測(cè)。多種垂體激素缺乏通常的2歲前出現(xiàn)，同時(shí)有低血糖、小陰莖、肥胖或明顯的生長(zhǎng)停滯，必須進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。單純性GHD經(jīng)常出現(xiàn)相對(duì)肥胖和典型的小孩面部結(jié)構(gòu)，但這些都是細(xì)微的特征，矮身高才是最明顯的線索。某些兒童極端矮小，開始治療時(shí)在0.4th百分位數(shù)以下，其它的則僅處于正常范圍之外而難以鑒別。生長(zhǎng)激素可有效治療這種疾病，治療過(guò)晚將導(dǎo)致成年身高的降低。

特納綜合癥

某些特納綜合癥女孩可在出生前或新生兒期檢測(cè)出來(lái)，但其余的60%左右的女孩是因矮身高、無(wú)月經(jīng)或不育而發(fā)現(xiàn)。雖然絕對(duì)身高和身高增長(zhǎng)速度都小于正常女孩，但與正常范圍存在相當(dāng)大的重疊（圖1）。特納綜合癥婦女比平均身高低13-19cm，但在兒童期這種差異不明顯，因?yàn)榇蟛糠值纳砀邠p失是由于沒(méi)有青春期生長(zhǎng)突增所致。圖1表明，在以前未診斷出特納綜合癥女孩中，50%的是根據(jù)5歲時(shí)身高在0.4th百分位數(shù)以下而診斷出來(lái)，2/3的特納綜合癥女孩在2nd百分位數(shù)之下。猶他州的生長(zhǎng)研究結(jié)果支持了這個(gè)估價(jià)。

以雌性激素和生長(zhǎng)激素盡早治療對(duì)最終身高的益處仍存爭(zhēng)論。但是，矮身高造成的苦惱可能還小于不育，了解到這些對(duì)于女孩心理的成長(zhǎng)比在青春期才發(fā)現(xiàn)要好。

正常矮身高兒童

生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)也可以鑒別出這類兒童，并可打消矮身高的顧慮，或是提供治療。但是，矮身高的心理學(xué)苦惱似乎不是主要的問(wèn)題，對(duì)這類兒童的生長(zhǎng)激素治療價(jià)值尚存疑問(wèn)。

測(cè)試

有效生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)需要精確測(cè)量、在適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)圖表上準(zhǔn)確繪圖、正確地解釋、和對(duì)篩查陽(yáng)性病例的進(jìn)一步檢查計(jì)劃。某些內(nèi)分泌醫(yī)生喜歡縱斷生長(zhǎng)圖表，但建議普遍使用1990年9條百分位數(shù)生長(zhǎng)圖表。這些生長(zhǎng)圖表依據(jù)于大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，不僅有±2 SDS曲線，還繪制出了±2.67 SDS曲線，在250名兒童中僅有1名兒童處于該曲線之外。為每一種族分別建立了圖表，但這樣做既不實(shí)用，也不需要。

誤差與不精確性

由于測(cè)量技術(shù)不佳、設(shè)備或測(cè)量人員之間的變化、日間變化、和繪圖錯(cuò)誤，身高測(cè)量存在誤差。測(cè)量時(shí)伸展兒童不能消除日間的變化，而可能增加測(cè)量者之間的誤差。一定程度的不精確性是不可避免的，因?yàn)樯砀邷y(cè)量90%以上的變化是因?yàn)閮和癁榉莿傂詡€(gè)體，不存在精密或正確的身高。然而，有訓(xùn)練者和護(hù)士，在社區(qū)門診中可以適當(dāng)?shù)木热〉靡淮紊砀邷y(cè)量數(shù)據(jù)，特別是對(duì)3歲以上的兒童。

一次身高測(cè)定

最簡(jiǎn)單的方法是將每次測(cè)量當(dāng)作為一次篩查測(cè)試，使用0.4th百分位數(shù)作為矮身高的界值。兒童越矮，器質(zhì)性疾病的可能性越大。在任何年齡上，身高在0.4th百分位數(shù)之下，而又無(wú)之前的矮身高解釋，那么對(duì)兒童的評(píng)價(jià)將有重要意義。在100000名兒童中，可能有30名單一性GHD兒童，12名兒童為新生兒期未診斷出的特納綜合癥。篩查率可能要低于該數(shù)值，因?yàn)槟承﹥和驮\可能是父母關(guān)注的結(jié)果，有些兒童可能在0.4th百分位數(shù)之上。雖然使用2nd百分位數(shù)作為價(jià)值點(diǎn)，收率可能增加，但需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)的兒童將增加5倍（400/10000至2000/100000）。除了GHD和特納綜合癥，僅有少數(shù)其它以前未識(shí)別的疾病被篩查鑒別出。

學(xué)校公共衛(wèi)生服務(wù)正在發(fā)生迅速變化。但許多管區(qū)入學(xué)（4-5歲）仍然喜歡一次測(cè)量鑒別以前未檢出的GHD和特納綜合癥病例，因?yàn)閹缀?00%的兒童都要接受檢查。在較小年齡兒童，檢出率可能較低，因?yàn)闇y(cè)量可能不精確和生長(zhǎng)障礙的程度較小。上學(xué)1年或幾年后第二次測(cè)量，使用0.4th百分位數(shù)界值點(diǎn)，可能鑒別出5歲時(shí)未被檢出的少數(shù)兒童，但檢出率不可避免的很少。

標(biāo)準(zhǔn)7（表2）說(shuō)明，需要一致贊同的方法進(jìn)一步檢查篩查陽(yáng)性個(gè)體。在普通或社區(qū)醫(yī)生的范圍之內(nèi)，通過(guò)身體檢查和低成本調(diào)查，可以對(duì)表1中大部分疾病進(jìn)行估價(jià)。遺憾的是，對(duì)于最重要的目標(biāo)疾病-單一性GHD，還沒(méi)有非專門人員使用的排除這種診斷的簡(jiǎn)單方法，或是何時(shí)應(yīng)當(dāng)取得內(nèi)分泌專家的支持。

父母身高的修正

通過(guò)包括0.4th百分位數(shù)之上的有父母矮身高的兒童，可以改善身高篩查的敏感性。但在實(shí)踐中，有許多困難。不總是有父母身高，雖然可以使用單親身高。自己報(bào)告或估價(jià)的身高不是很可靠。很矮的父母可能有生長(zhǎng)疾病。一項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)4%的正常身高兒童和40%的矮/正常兒童在以父母身高修正的期望范圍之外，而一半的新病例在預(yù)期的范圍之內(nèi)。

應(yīng)當(dāng)使用新的圖表篩查所有低于0.4th百分位數(shù)的兒童，以及在人群0.4th以上但低于以父母身高或兄弟姐妹身高調(diào)整的0.4th百分位數(shù)的兒童。這樣做可以在不降低特異性的情況下改善敏感性?？梢园ㄆ骄鶖?shù)回歸的調(diào)整。這些方法尚未在實(shí)踐中檢驗(yàn)，目前父母身高的修正仍然是過(guò)于復(fù)雜的篩查方法。

生長(zhǎng)速度

一次身高測(cè)量?jī)H可鑒別生長(zhǎng)不正常，身高百分位數(shù)在界值點(diǎn)之外的很矮的兒童。由于GHD、特納綜合癥而緩慢生長(zhǎng)的，或是獲得性疾病，例如乳糜瀉或甲狀腺功能減退的兒童可能仍然在界值點(diǎn)之上，特別是那些有高父母身高的兒童。幾年中生長(zhǎng)軌跡跨越百分位數(shù)的晚轉(zhuǎn)診兒童提示了這樣的問(wèn)題：與絕對(duì)的矮身高不同，生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)可能檢出生長(zhǎng)不良嗎？困難是生長(zhǎng)速度和身高標(biāo)準(zhǔn)差分值的變化是由兩次身高測(cè)量的差來(lái)計(jì)算的，從而混合了兩次測(cè)量讀數(shù)的不精確性。因此，一次的速度測(cè)量是沒(méi)有價(jià)值的。每一兒童遲早都要表現(xiàn)出一段時(shí)期的生長(zhǎng)緩慢，因而可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)診。此外，定義正常的生長(zhǎng)速度是不可能的，生長(zhǎng)速度取決于身高。

曾經(jīng)提出了不同的“異常生長(zhǎng)速度”的操作性定義，例如，對(duì)于學(xué)齡兒童，1990年生長(zhǎng)圖表上，大于一個(gè)百分位數(shù)區(qū)間（0.67 SDS）的變化，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為異常。這項(xiàng)指南的敏感性和特異性如何？圖1說(shuō)明，5-8歲之間特納綜合癥的敏感性低，以5歲時(shí)0.4th百分位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)未檢出的大部分女孩，百分位數(shù)的偏轉(zhuǎn)未達(dá)到這個(gè)數(shù)值。在5歲和12歲之間，通過(guò)測(cè)量3年的身高增長(zhǎng)，可以鑒別出約1/6的特納綜合癥病人和1/3的身高在-2.5SDS（接近英國(guó)0.4th百分位數(shù)）之上的GHD病人。特異性也是一個(gè)問(wèn)題，在一項(xiàng)社區(qū)研究中，在所有5歲和8歲之間的兒童中，有2%的兒童向下橫跨一個(gè)百分位數(shù)區(qū)間（2%的兒童向上橫跨一個(gè)百分位數(shù)區(qū)間）。對(duì)于嬰兒和學(xué)齡前兒童，測(cè)量誤差更大，敏感性和特異性均較差。

如果不是僅兩次，而是由初級(jí)保健人員多次身高測(cè)量，生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)可能更有價(jià)值。這樣做可能更容易鑒別測(cè)量誤差，畫出并識(shí)別出真正的異常生長(zhǎng)形式。測(cè)量可在2歲或3歲開始，但在小年齡兒童和生長(zhǎng)障礙不明顯的兒童不嚴(yán)密性較大些。上學(xué)后的進(jìn)一步的測(cè)量可能改善精確性，誤差占身高總增長(zhǎng)的比例較小，但生長(zhǎng)數(shù)據(jù)的解釋和生長(zhǎng)障礙的解釋更加困難，因?yàn)樵谇啻浩谏L(zhǎng)突增前，某些正常的兒童表現(xiàn)出明顯而短暫生長(zhǎng)停滯。甚至使用幾次的測(cè)量，在5歲至12歲之間的正規(guī)的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)計(jì)劃對(duì)于5歲時(shí)不明顯病例的診斷年齡僅有輕微的影響，卻要付出不必要轉(zhuǎn)診和調(diào)查分析的高昂代價(jià)。

這種分析的一個(gè)重要實(shí)際意義是，一旦明顯的疾病被排除，對(duì)于5歲時(shí)矮身高兒童入學(xué)后的學(xué)校監(jiān)測(cè)就沒(méi)有什么邏輯性了，因?yàn)楂@得性疾病可能影響任何身體大小的兒童。

體重的監(jiān)測(cè)價(jià)值

傳統(tǒng)上，同時(shí)評(píng)價(jià)體重和身高，使用BMI圖表可以解釋體重。雖然1990年生長(zhǎng)圖表中5歲時(shí)體重和BMI分布相當(dāng)?shù)膶?duì)應(yīng)，但在12歲時(shí)BMI的分布出現(xiàn)了顯著的變化。說(shuō)明了在非常短的時(shí)間中肥胖增加的趨勢(shì)。這個(gè)問(wèn)題無(wú)疑是非常重要的。但是還不清楚應(yīng)如何做來(lái)逆轉(zhuǎn)這種趨勢(shì)，或是在個(gè)體水平上處理這個(gè)問(wèn)題。在社區(qū)實(shí)踐中，BMI圖表的作用需要進(jìn)一步的研究，當(dāng)前肥胖的篩查可能尚未履行公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。記錄身高和體重比僅記錄身高有更大的臨床和公共健康的價(jià)值。

公共健康問(wèn)題

有兩個(gè)考慮。首先，人群身高趨勢(shì)和社會(huì)階層之間的身高差異的變化是有用的健康與社會(huì)的指數(shù)。第二，根據(jù)高的并不斷增加的肥胖發(fā)生率來(lái)說(shuō)，監(jiān)測(cè)全國(guó)兒童體重和BMI變化是重要的，可以得到兒童入學(xué)時(shí)普遍測(cè)量的政策的推動(dòng)。

結(jié)論

● 使用1990圖表0.4th百分位數(shù)界值點(diǎn)的一次身高測(cè)量最符合篩查標(biāo)準(zhǔn)。

● 入學(xué)為全人群篩查提供了良好機(jī)會(huì)。理論上的優(yōu)點(diǎn)是與其它入學(xué)篩查相結(jié)合的低成本，可能的高覆蓋率、可接受的單一性GHD和特納綜合癥新病例的檢出率、發(fā)現(xiàn)其它疾病病例的間接效益、與體重一起為兒童公共健康核心數(shù)據(jù)庫(kù)提供數(shù)據(jù)。

● 目前，父母身高的修正不應(yīng)作為篩查的一部分。

● 因?yàn)槿雽W(xué)測(cè)量提供了鑒別生長(zhǎng)疾病的最好機(jī)會(huì)，所以必須高標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行測(cè)量，必須提供可靠的設(shè)備，訓(xùn)練工作人員也是必須的。

● 必須監(jiān)督質(zhì)量和測(cè)量誤差。

● 對(duì)低于0.4th百分位數(shù)兒童缺乏有效的處理方案是對(duì)篩查計(jì)劃有效性的重要妨害。

● 身高在99.6th百分位數(shù)之上的兒童只有在其它不可解釋的癥狀或征兆的情況下需要轉(zhuǎn)診。

● 其它年齡上的身高測(cè)量，使用0.4th百分位數(shù)作為界值點(diǎn)是良好的臨床做法，當(dāng)兒童因其它原因去看初級(jí)或中級(jí)保健時(shí)，是基于機(jī)會(huì)的，不應(yīng)當(dāng)看做為總體人群的篩查計(jì)劃。

● 作為篩查來(lái)講，檢查橫跨百分位數(shù)的常規(guī)生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)有太低的敏感性和特異性，因而不能作為篩查使用。

對(duì)于許多衛(wèi)生專業(yè)人員來(lái)說(shuō)，這個(gè)結(jié)論似乎是違反直覺(jué)的，但是得到了經(jīng)驗(yàn)和理論證據(jù)的支持。下一步是確定是否能夠維持學(xué)校入學(xué)身高篩查的工作人員和標(biāo)準(zhǔn)。另外，這項(xiàng)工作也可結(jié)合入初級(jí)保健中，例如，在學(xué)齡前免疫增強(qiáng)的同時(shí)測(cè)量身高和體重。無(wú)論哪種方式，回應(yīng)父母對(duì)生長(zhǎng)的關(guān)心和了解不尋常兒科疾病，加強(qiáng)初級(jí)保健人員的培訓(xùn)都是重要的。