S.G. Kant a F. Grote b M.H. de Ru a, b W. Oostdijk b H.M. Zonderland c M.H. Breuning a J.M. Witb

A Center for Human and Clinical Genetics, Department of Clinical Genetics, and Departments of b Pediatrics and c Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden , The Netherlands 

摘要：矮身高和高身高可能有許多種病因。高身高通常不像矮身高那樣成為重要的問題，但是，對于正確診斷病因，二者的臨床表現(xiàn)都是重要的。鑒別診斷常常依賴于放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。然而，關(guān)于生長疾病兒童的放射學(xué)評價(jià)尚無國際間的一致性。我們建議，對于診斷可能有骨發(fā)育不良的病人，必須進(jìn)行骨骼檢查。在大部分身高成比例的病人，手腕部的放射學(xué)分析就已充分滿足。但是，只要存在可能的基礎(chǔ)骨異常的臨床畸形，應(yīng)適當(dāng)改進(jìn)骨骼檢查。臨床和生化特征與適當(dāng)?shù)墓趋罊z查相結(jié)合常常能夠得到正確的診斷和/或指導(dǎo)隨后的分子學(xué)分析。

（Horm Res, 2007, 68:310–315.）

關(guān)鍵詞：矮身高，高身高，生長，放射學(xué)， 遺傳學(xué)

前言

生長紊亂是父母及其孩子所關(guān)心的重要問題，也可能是疾病的最初癥狀。以性別和年齡修正的身高＜-2 SDS或＞+2 SDS分別為矮身高和高身高，但這些界值是人為確定的。高身高常與高質(zhì)量特征和高社會地位有關(guān)，雖然高身高女孩常常遇到社會問題，但通常認(rèn)為問題嚴(yán)重性不如矮身高。不過，對于查找生長問題的病因，了解治療選項(xiàng)，疾病的自然過程和遺傳學(xué)咨詢，二者的臨床表現(xiàn)都是重要的。

已知有許多生長疾病的病因，通常分類為原發(fā)性生長疾病、繼發(fā)性生長疾病和特發(fā)性矮身高或高身高。只要是生長疾病的兒童，測量身體比例都是重要的，常以坐高和總身高比例來描述。該比例依兒童的年齡而變化，現(xiàn)已經(jīng)發(fā)表了幾項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)。某些醫(yī)生習(xí)慣直接測量身體下體節(jié)-恥骨聯(lián)合頂點(diǎn)至地面的距離，然后使用身體上體節(jié)（身高與下體節(jié)差值）和下體節(jié)的比評價(jià)身體比例。但是測量下體節(jié)不如坐高可靠，特別是尚不能直立的幼小兒童，因此，坐高/身高比例最好。

也可使用臂展/身高來描述身體比例，但不要忘記，短肢體病人的身高受到腿短的影響，臂展/身高比例因而可能正常，而臨床上卻明顯的不成比例。

不成比例通常定義為軀干長度與肢體長度比異常。當(dāng)兒童為不成比例的矮身高時(shí)，就存在骨發(fā)育不良的高度疑問。在大部分情況下意味著腿相對短于軀干，但是，不成比例也可能是軀干正常或短，而腿和/或臂相對較長。

為了將家族性或體質(zhì)性生長問題的兒童與病理性生長疾病區(qū)分開來，需要進(jìn)行病史、家族史和父母身高、身體檢查和生長圖表檢查。進(jìn)一步的檢查通常為左手腕X線攝片，評價(jià)骨齡。當(dāng)仍然無特定疾病的跡象時(shí)，進(jìn)行血液實(shí)驗(yàn)室測定，尋找感染性疾病、貧血、全身性疾病或胃腸道和內(nèi)分泌異常。

如果懷疑有特殊的疾病，需要進(jìn)行專門檢查，例如染色體分析或生長激素刺激試驗(yàn)。只要懷疑有骨發(fā)育不良，為了獲取更準(zhǔn)確的診斷或是縮小可能性范圍，放射學(xué)分析有重要的作用。

本文的目的是報(bào)告不同生長問題所需要的骨骼檢查詳細(xì)目錄：有或無不成比例的矮身高或高身高。為此目的，我們搜索了生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫PubMed和Embase中的相關(guān)文獻(xiàn)，為醫(yī)生處理生長紊亂的兒童，提出這一專題的指南。

矮身高兒童的放射學(xué)評價(jià)

矮身高兒童的放射學(xué)評價(jià)通常是要證實(shí)所懷疑的骨發(fā)育不良，幫助鑒別區(qū)分許多已知的類型?，F(xiàn)有不同的不成比例矮身高的放射學(xué)分析指南（表1），但這些指南有相當(dāng)部分的重疊，并都未基于科學(xué)證據(jù)。

許多研究報(bào)告了不同部位放射學(xué)檢查的意義，現(xiàn)匯總?cè)缦?。在放射學(xué)教科書中有測量的正常標(biāo)準(zhǔn)值。

頭骨

頭骨的射線片可提供支持診斷的輔助信息。射線片可證實(shí)小頭（microcephaly）或巨頭（macrocephaly）臨床特征，或顱縫早閉（craniosynostosis）。記錄囟門（fontanels）大小是重要的，因?yàn)橐阎i骨顱骨發(fā)育不良（cleidocranial dysplasia）囟門相當(dāng)大并延遲閉合。

脊骨和肋骨

為了很好觀察脊柱的狀態(tài)，確定可能的脊柱側(cè)凸（scoliosis）、脊柱后凸（kyphosis）或明顯的腰椎前凸（lumbar lordosis），可拍攝包括頸椎在內(nèi)的所有脊骨的X線片。此外，可測量椎管的寬度，椎弓根間距逐漸的尾部變窄，以及腰椎管狹窄可能是軟骨發(fā)育不全（achondroplasia）或軟骨發(fā)育不良（hypochondroplasia）的指征。最后觀察所有椎骨的形狀和大小。例如，扁平錐（platyspondyly）是典型的骨發(fā)生不良（osteogenesis imperfecta）或脊椎骨骺發(fā)育不良（spondyloepiphyseal dysplasia）。

在懷疑肋骨異常時(shí)，可拍攝胸部正面觀X線片。除此而外，也可在這樣的X線片觀察肩胛骨和鎖骨。

骨盆

骨發(fā)育不良時(shí)骨盆通常異常，特別是髂骨翼和骨化中心某些新生兒軟骨營養(yǎng)障礙病人，可見恥骨骨化中心延遲。

長骨

為了辨別肢根（近側(cè)肢節(jié)或臂/腿上部）、肢中部（中間肢節(jié)或臂/腿下部）或肢端（遠(yuǎn)側(cè)肢節(jié)或手/足）的縮短，拍攝長骨X線片能夠測量不同骨的長度。此外，可以確定問題是出現(xiàn)在骨骺、干骺端還是骨干。

手和足

拍攝左手腕X線片通常是用于測定骨齡。指骨和掌骨發(fā)育和形狀反映了決定總身體高度的骨的發(fā)育（椎骨和腿的長骨）。但是，手腕骨X線片也具有搜尋形態(tài)學(xué)畸形的重要作用，例如，三叉手（三尖手）是軟骨發(fā)育不全的指征。此外，也應(yīng)觀察指骨的融合、少指（oligodactyly）或多指（polydactyly），例如，Holt-Oram綜合癥可能出現(xiàn)并指畸形（syndactyly）。

在矮身高的診斷過程中很少做足部X線片，因?yàn)榇蟛糠值漠惓Ｔ谑植烤涂梢杂^察到，而且足部正常骨化中心有更大的變異。根據(jù)某些已報(bào)告的指南，限制在身體一側(cè)長骨的X線片評價(jià)，除非兒童身體發(fā)育不對稱。其它指南對這個(gè)問題則不太明確，ACR（美國放射學(xué)學(xué)會）指南建議拍攝雙側(cè)上肢和雙側(cè)下肢，以作完全的評價(jià)。通常間隔2年做重復(fù)評價(jià)，因?yàn)閮和^大時(shí)某些特征將變得清晰。

胎兒和新生兒，全身正面和側(cè)面觀通常足已滿足絕大部分的診斷，但更好的是仔細(xì)分別放置膠片，或是至少分開放置輔助手部膠片。

對于成比例的矮身高病人，為了確定骨成熟度（骨齡），通常拍攝左手腕X線片就足夠了。在這些病人不必考慮廣泛的骨檢查，因?yàn)轭A(yù)期沒有骨骼異常。為了確定骨齡，將手部各骨與標(biāo)準(zhǔn)X線片進(jìn)行比較，也可以粗略地估價(jià)最終身高，根據(jù)使用的方法不同，在6~8歲開始最為可靠。

有正常身體比例的矮身高通常沒有骨發(fā)育不良，但有幾種例外。這就意味著，在矮身高和正常身體比例的兒童，檢查畸形特征和/或先天性異常仍然是重要的。先天性顎裂（cleft palate）可能是斯蒂克勒綜合征（Stickler syndrome）的一部分，特殊趾畸形可能是耳-腭-指綜合征（otopalatodigital syndrome）的表現(xiàn)，而馬德隆畸形（Madelung deformity）則是Leri-Weill軟骨骨生成障礙（dyschondrosteosis）的有力指征。這樣的異常結(jié)果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有目標(biāo)的放射學(xué)擴(kuò)展分析。在某些情況下，使用手腕X線片進(jìn)行掌指骨模式特征分析（metacarpophalangeal pattern profile，MCPP)。MCPP的確定是以Z分值將掌指骨長度標(biāo)準(zhǔn)化的方法，Z分值由一塊手骨與該骨同性別年齡標(biāo)準(zhǔn)長度之間的差值除以標(biāo)準(zhǔn)差來計(jì)算。將19塊骨的Z分值繪圖，不同的綜合癥有不同的模式。已經(jīng)發(fā)表了軟骨發(fā)育不全、Robinow綜合癥、努南綜合癥、特納綜合癥和Leri-Weill軟骨骨生成障礙等特定的MCPPs。在許多情況下，使用MCPP分析有助于支持特定的診斷，特別是在不能進(jìn)行分子學(xué)分析來證實(shí)診斷時(shí)。

高身高兒童的放射學(xué)評價(jià)

尚無高身高兒童放射學(xué)評價(jià)指南。一般情況下，骨檢查不是必須的，因?yàn)楹苌賾岩筛呱砀邇和前l(fā)育不良。只要高身高兒童有臨床異常就提示了骨異常，伴隨的臨床特征可指引進(jìn)行有目的的X線攝片分析，而不是常規(guī)的骨檢查。例如，對硬化性骨化?。╯clerosteosis），投照頭骨和手骨就足夠了，雖然在一種特定形式的脊椎骨骺發(fā)育不良，需要更廣泛的X線攝片。這種策略與伴隨異常的成比例矮身高兒童相似。

在高身高兒童最重要的是投照左手腕X線片，以確定骨成熟度（骨齡）和預(yù)測最終身高。高身高的兒童通常骨成熟度（骨齡）提前，可見于體質(zhì)性和家族性高身高，但也可見于某些內(nèi)分泌疾?。ㄐ栽缡?、腎上腺增生）和幾種過度生長綜合癥(Sotos綜合癥，Weaver綜合癥)。高身高病人的骨齡延遲很少見，但性腺功能減退是這種情況的案例。

手腕部X片也可以用來觀察性染色體異常而高身高病人可能存在的骨質(zhì)疏松，例如Klinefelter綜合癥(47,XXY)。Klinefelter綜合癥男孩和男子雄性激素缺乏是骨質(zhì)疏松的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。以睪酮治療可增加骨礦物質(zhì)密度，最好是在青春期開始時(shí)治療。但是，手腕部X線片僅可提供骨質(zhì)疏松的指征，最好使用骨密度儀測量骨礦物質(zhì)密度。

也已經(jīng)發(fā)表了某些高身高綜合癥的MCPP的特定模式，例如Sotos綜合癥和Marfan 綜合癥。因?yàn)榭梢苑謩e在NSD1和FBN1基因?qū)@兩種綜合癥進(jìn)行分子學(xué)分析，所以臨床實(shí)用性不是很高。然而，不是所有的Sotos或Marfan綜合癥臨床病例都可鑒別出基因異常，在這種情況下，可使用MCPP支持臨床診斷。為確定蜘蛛樣指（arachnodactyly），可以使用掌骨指數(shù)（MCI）。這個(gè)指數(shù)說的是第二掌骨至第五掌骨平均長度與平均寬度的比值。蜘蛛樣指病人的這個(gè)比值＞8.5，正常的指數(shù)＜7.9。蜘蛛樣指是Marfan綜合癥的典型特征，但在高胱氨酸尿癥（homocystinuria）、成骨不全（osteogenesis imperfecta）、緊張性肌營養(yǎng)障礙（dystrophia myotonica）、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征（Ehlers-Danlos syndrome）、攣縮性蜘蛛指(趾)綜合征（contractural arachnodactyly，Beals syndrome，比爾斯綜合癥),阿-蒂氏綜合征（Achard syndrome）和體質(zhì)性高身高也報(bào)告了蜘蛛樣指。

討論

由于分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展和應(yīng)用，現(xiàn)今DNA分析能夠診斷多種生長疾病。因?yàn)榉肿訉W(xué)檢查的高成本，所以進(jìn)行有目標(biāo)的基因分析是可取的。這就是為什么在生長疾病的分析中放射學(xué)分析仍然很重要的原因。放射學(xué)分析能夠指引分子學(xué)分析，因此是診斷生長疾病的有效方法。

矮身高和高身高兒童的常規(guī)放射學(xué)分析的建議是不同的，特別是在不成比例矮身高兒童，需要進(jìn)行一系列X線片進(jìn)行骨檢查，已經(jīng)提出了不同內(nèi)容的各種骨檢查（表1）。1998年荷蘭發(fā)表了兒科醫(yī)生指南，這些指南依據(jù)于共識，并由左手腕X線片，腰椎、肱骨和股骨X線片組成。依我們的經(jīng)驗(yàn)，臨床實(shí)踐中系列攝片非常有限。另外，更廣泛的指南建議也缺乏科學(xué)證據(jù)。大部分指南依據(jù)于臨床經(jīng)驗(yàn)和中軸骨、長短管狀骨可視化能夠可靠區(qū)別不同骨疾病的哲理。

將來，一致性應(yīng)用能夠確定不同放射片的敏感性和特異性，表1中可看到不同骨檢查的重疊，考慮到目前所報(bào)告的每一X線片的實(shí)用性，我們建議使用表2中的X線片系列，骨檢查幾乎與Mortier，Offiah和Hall的建議完全吻合。但尚需進(jìn)一步的研究，搜集這些X線片系列價(jià)值的證據(jù)。

在成比例身高的兒童，無論是高還是矮身高，為確定骨成熟度和預(yù)測成年身高，左手腕攝片已足夠。僅在臨床異常提示有骨異常的情況下才適于進(jìn)行其它骨檢查。在不成比例的高身高兒童，攝片分析也由所觀察到的臨床異常來確定。

不要忘記，骨齡的測定所使用的方法根據(jù)正常兒童數(shù)據(jù)，未證明在生長異常兒童是準(zhǔn)確的。此外，在男、女性別和不同種族之間，正常骨成熟的速度不同。雖然骨齡評價(jià)數(shù)據(jù)來自于1930s，但現(xiàn)今仍然可應(yīng)用。

當(dāng)然，對兒童的輻射劑量要盡可能的低。我們所提出骨檢查為常規(guī)X線片，設(shè)備逐漸的現(xiàn)代化放射劑量已經(jīng)減小。因此，這個(gè)攝片系列中的劑量可能是低的。通過選擇系統(tǒng)的方法，可將拍攝數(shù)量減到最少，避免不合理的多部位攝片。以這種方法，常規(guī)攝片可安全并有價(jià)值地貢獻(xiàn)于生長疾病的診斷。