（本文較長，約1.5萬字，分兩部分連載，這是本文的第二篇）

攜帶GPR54/KISS1R突變病人的CHH

在2003年，兩個研究組分別在家族性和散發(fā)性嗅覺正常CHH病人鑒別出了GPR54/KISS1R功能喪失突變，也發(fā)現(xiàn)了這些受體及其假設配體- KiSS1基因編碼的吻肽（kisspeptins）的生殖作用。這一發(fā)現(xiàn)是當代神經內分泌學的重大突破，將下丘腦GNRH和垂體促性腺激素分泌生理學控制的研究集中到該受體及其配體的作用上來。在最近的許多綜述中都談到了這些問題，因此我們將集中討論這些突變病人的臨床與內分泌特征，特別是共同的和/或特異特征。

2003年九月，de Roux et al.發(fā)表了嗅覺正常CHH的GPR54/KISS1R突變的第一篇報告。病人為法國8名兒童的家庭成員，5名有CHH。索引病例為因青春期延遲而轉診的20歲男性，具有典型的性腺功能減退癥，有小陰囊內睪丸（4ml）、陰毛稀疏、陰莖7cm、骨齡15歲，嗅覺正常并無相關的異常，三名兄弟有類似臨床特征，但在第一篇報告中未提供細節(jié)。他的16歲的妹妹有不完全性性腺激素功能減退，乳房部分發(fā)育，曾有一段時間的子宮出血。激素評價表明，所有受累男性有低水平的血漿睪酮，所有受累女性有低水平的血漿雌二醇，所有病人都有低血漿促性腺激素水平，對GNRH刺激試驗有不敏感至“正常”的促性腺激素反應。受累同胞的測序分析表明，在跨內含子4至外顯子5拼接受位點和外顯子5的部分，存在155bp的純合性缺失。在非受累家庭成員中，有無缺失僅發(fā)生在一條等位基因上，指明為常染色體隱性遺傳。

僅在一個月后發(fā)表的第二篇文獻中，Seminara et al.報告了一個有血緣關系的沙特阿拉伯大家庭，有3名為第一級堂兄妹間結婚，有6名受累和13名未受累后代。所有受累的個體都攜帶有外顯子3的純合性單核苷酸突變(443T>C)，在148位置上的亮氨酸被絲氨酸替換(Leu148Ser)，導致體外的GPR54功能喪失。最早由Bo-Abbas以及后來的Pallais，已經報告了該家系的臨床和激素特征。受累個體的臨床和內分泌學評價揭示，有低水平的性類固醇與促性腺激素水平，證實了CHH診斷。后來某些病人進行了生育力治療。有趣的是，接受外源性促性腺激素的4名受累男性睪丸發(fā)育成熟，精液中出現(xiàn)精子，隨后具有生育力，大體上排除了原發(fā)性睪丸功能障礙。同樣，一名接受脈沖式GNRH治療的女性，引起排卵和受孕。

同一研究組所發(fā)表的報告詳細描述了另外一名GPR54/KISSR的Arg331X和X399Arg雜合性功能喪失突變的男性病人。這名病人因青春期延遲而在17 10/12歲被發(fā)現(xiàn)，具有典型的完全性腺功能減退的身體癥狀（面部無毛、稀疏的腋毛和陰毛、睪丸生長不足（1.2ml）、陰囊內睪丸、非小陰莖），嗅覺正常。因此，血漿睪酮水平很低，促性腺激素水平也很低，但對GNRH刺激的反應顯著。睪丸或組織檢查表明為精子缺乏，初期發(fā)育不全和早期萎縮。該名病人對外源性脈沖式GNRH的敏感性顯著高于所有進行類似治療的病人，在長期治療中睪丸體積增加并精子生成，在治療1年和1年半后睪丸體積達到12ml時，他的妻子懷孕，后來的精子分析表明精子數為7百萬/ml。

在Lanfranco et al.的文章中，KISS1R 突變的淵源者有CHH和雙側隱睪癥，是德國一家庭中的唯一的孩子。在31歲時想要孩子而開始GNRH治療，刺激精子生成。幾個月后測定的睪酮水平正常，而促性腺激素水平顯著增加（LH: 11.5IU/L；FSH：24.9IU/L），說明了可能是由于隱睪癥而睪丸損害。同時，超聲掃描發(fā)現(xiàn)兩側生長不足的陰囊內睪丸（右側：3ml；左側：5.3ml）。在經2年脈沖式GNRH治療后的33歲時，精子分析表明為永久性少弱精子癥，但盡管如此，經過IVF他成為一名健康兒子的父親。GPR54/KISS1R測序證明，在核苷酸1001位置后胞嘧啶純合性插入，導致開放讀框中的移碼，由氨基酸301開始，包括了第七跨膜區(qū)域，因此由398至441氨基酸拉長了GPR54蛋白。這種突變的功能性后果雖然可能有害，但尚未在體外檢驗。

Semple et al.報告了一名正常妊娠足月出生的土耳其-塞浦路斯與加勒比黑人混血男性淵源者。該名男子有小陰莖，出生時未下降到陰囊的睪丸，在2個月時,時機窗口的血清促性腺激素幾乎不可檢測（LH：0.5mIU/ml，F(xiàn)SH：0.5mIU/ml），垂體其它功能正常。發(fā)現(xiàn)其為GPR54兩種錯義突變的復合雜合子，即第5跨膜區(qū)域的半胱氨酸297至精氨酸(C223R)、第3細胞外區(qū)域環(huán)中的精氨酸297至亮氨酸(R297L)。在細胞穩(wěn)定表達GPR54中，發(fā)現(xiàn)C223R突變使信號發(fā)放受到極大的損害，而R297L變異體信號發(fā)放僅有輕微的損害。

最后，Tenenbaum-Rakover et al.在敘利亞和以色列的兩個非血緣關系的阿拉伯穆斯林家庭中，鑒別出了5名CHH病人。所有受累受試者為另外一種GPR54/KISS1R錯義突變純合子，即殘基102 (L102P)的亮氨酸被脯氨酸替代，使GPR54信號發(fā)放完全消失。該病人因原發(fā)性閉經和部分青春期發(fā)育(Tanner B4)而就診，治療前的下丘腦-垂體-性腺軸評價證實了HH，骨盆超聲揭示小子宮和小卵巢，直徑<10mm的卵泡不足5個。重要的是，后來以外源性脈沖GNRH治療，引起排卵和兩次正常的妊娠。

在第二個家庭中，淵源者出生于非同源的父母。出生時發(fā)現(xiàn)小陰莖和隱睪癥。他有11個兄弟姐妹，包括2名原發(fā)性閉經，但乳房部分發(fā)育(Tanner B3)、陰毛發(fā)育良好，并有典型CHH激素特征的16和17歲的姐妹。在第二個家庭中，有不同程度的性腺功能減退，GNRH試驗也表明LH和FSH反應也具有家庭內的可變性，男性淵源者的LH反應遲鈍，而姐妹LH增加顯著。該文作者報告，淵源者的激素研究揭示了正常頻率的持久性脈沖式LH分泌，但振幅很低，提示了GPR54是失活性損害，但未妨礙青春期內分泌的開始。

雖然至今報告了GPR54/KISS1R突變病人的數量相對少（不足20例），但某些共有的臨床和內分泌學特征應引起注意。

與持有GNRHR突變病人一樣，攜帶GPR54/KISS1R突變的病人都有嗅覺缺失或其它在Kallmann綜合癥或其它綜合癥形式的CHH所見到的相關癥狀。

當以GNRH或促性腺激素治療時，所有KISS1R突變病人都出現(xiàn)反應，有力地說明了GPR54/KISS1R功能喪失突變并未降低促性腺激素細胞對GNRH的敏感性，或者未降低性腺對促性腺激素的敏感性。因此，如同在鼠一樣，人類GPR54/KISS1R功能喪失似乎主要影響下丘腦GNRH的分泌，對于垂體或性腺無可辨別的直接影響。所以，在gpr54?/?小鼠和野生小鼠所觀察到的類似下丘腦GNRH濃度說明了這些神經元在發(fā)育中遷移正常，保持有GNRH的十肽生物合成能力。因而，GPR54/KISS1R系統(tǒng)似乎主要參與下丘腦GNRH的釋放。這一點得到大鼠和羊功能研究直接證據的支持，在這些研究中證明了吻肽可刺激下丘腦GNRH的分泌：吻肽-10引起大鼠下丘腦外植體的GNRH釋放；在羊，大腦內吻肽注射引起GNRH釋放入腦脊液。這些數據都有力提示，吻肽控制促性腺激素軸的基本位點在下丘腦GNRH神經元。對這種觀點的進一步的支持來自于大鼠的表達和功能研究，77%的GNRH神經元共表達GPR54/KISS1R mRNA，吻肽有效地引起>85%的GNRH神經元c-fos（激活的早期標志）表達。此外，原位電生理學記錄證實了吻肽刺激GNRH神經元的能力，即吻肽能夠激起成年小鼠下丘腦>90%GNRH神經元群長時間的去極化反應。總之，來自不同動物模型的重要證據證實了吻肽能夠直接激活下丘腦GNRH神經元，這是對促性腺激素釋放有強力誘導作用的主要機制基礎。

鑒于上述總結的發(fā)表數據，GPR54/KISS1R突變病人對GNRH表現(xiàn)出顯著的垂體敏感性，這種十肽的脈沖式處理是合理和有效的，即使是使用較低劑量和在嚴重CHH的受試者。這種響應性與GNRHR突變病人形成鮮明對照，GNRHR突變病人除了輕度者外，抵抗這種十肽。

在CHH和GPR54/KISS1R突變男性，另一有意義的發(fā)現(xiàn)是有隱睪癥和小陰莖病人的比例相對高。隱睪癥反映了出生前促性腺激素缺乏，因此在青春期前很久這些病人也似乎存在促性腺激素缺乏。Semple et al.的發(fā)現(xiàn)更加強調了這一點，在新生兒期，他對這樣一名病人的評價證實了促性腺激素缺乏的存在。這些數據表明，并不像最初所說的那樣，下丘腦Kiss/GPR54信號發(fā)放的激活不是啟動青春期所特定必需的，而是它參與促性腺激素軸生理性激活的所有階段。

GPR54/KISS1R純合子或復合雜合子突變的所有個體都有青春期發(fā)育障礙，雜合子家庭成員有正常的生殖表型，說明單基因隱性遺傳與GNRHR突變一樣，在家族淵源者比非家族淵源者中似乎更多見KISS1R突變。但是，在GNRHR所證實的突變比在KISS1R更普遍，必須對GPR54/KISS1R突變病人進一步的研究，以確定后者基因突變所導致的表型譜，也必須估價嗅覺正常的非綜合癥CHH病人群的準確發(fā)生率。

神經內分泌控制促性腺激素功能的兩種新作用物—TAC3和TACR3編碼的神經激肽B及其受體NK3R

2009年12月看到了一篇重要報告，描述了意外影響家族嗅覺正常CHH兩條基因的突變。Topaloglu et al.通過對土耳其9名先天性CHH的家庭基因組單核苷酸多態(tài)性（SNP）分析，確定了神經激肽B在人類生殖軸中的的重要作用。這些土耳其家庭中嚴重先天性促性腺激素缺乏的男女性存在TAC3純合子錯義突變，導致一種速激肽家族神經肽-神經激肽B，或TACR3編碼的7個跨膜域受體NK3R的功能性喪失。

在其中的3個家庭，作者在NKR3的跨膜區(qū)域發(fā)現(xiàn)了純合突變（編碼Gly93Asp和Pro353Ser），并在一個家庭發(fā)現(xiàn)位于成熟神經激肽B的速激肽基序中的Met90Thr置換。

家譜分析也揭示Met90Thr置換的雜合子攜帶者未受累，說明了常染色體隱性CHH，因此，無單倍體不足或突變的顯性負效應。功能分析證實，當在異種細胞系表達時，配體和受體突變導致體外受體信號發(fā)放受損害。                     

在最近的一篇文獻中，同一研究組提供了神經激肽B及其受體調節(jié)人類生殖功能的進一步證據。他們在有3名nCHH兄弟姐妹的家庭對TACR3基因測序，發(fā)現(xiàn)所有受累同胞為NKB受體第一細胞外環(huán)His148Leu突變的純合子。當使用鈣離子流作為功能讀出時，His148Leu突變受體對NKB表現(xiàn)出明顯的信號發(fā)放損害。

神經激肽B和NK3R影響生殖內分泌控制的確切機制尚待確立。作者提示，可能是影響下丘腦GNRH的釋放，表達GNRH的嚙齒動物神經元表達NK3R。此外，在解剖學上，下丘腦正中隆起內表達神經激肽B的神經元軸突與GNRH神經元并列，NKB-免疫反應性膨體與GNRH免疫反應性軸突直接接觸。最后，在弓狀核中含有雌性激素受體-α和強啡肽23的區(qū)域，NKB的表達量最高。在對GNRH分泌的反應中，雌性激素受體-α和強啡肽23參與孕酮反饋。

世界范圍內都在進行神經內分泌研究，以揭開這兩種新因素影響GNRH分泌的機制。

在最近的一項研究中，我們鑒別了三名TAC3內含子3拼接接受位點(c.209-1G>C)純合取代病人，以及三名TACR3內含子2拼接接受位點(c.738-1G>A)純合性突變的兄弟姐妹病人。我們證明，這兩種突變使神經激肽B及其受體BK3R分別無效。有趣的是，與Topaloglu et al.一樣，我們在幾名病人觀察到很低的LH水平與正?；蚪咏５腇SH水平的離異，對于GNRH的刺激，促性腺激素過度反應。這種特殊的激素特征指出了神經激肽B信號發(fā)放變化病人的神經內分泌的損害。在這些病人，脈沖式GNRH處理正?；诵灶惞檀妓胶蚅H的釋放，在女性恢復了生育力?？傊?，這些結果證明，在遺傳性嗅覺正常的非綜合癥CHH，存在下丘腦源的促性腺激素缺乏。因此，神經激肽B和NK3R對于人類下丘腦GNRH釋放具有重要作用。

GNRH1突變是人類CHH的一種病因

GNRH對于哺乳動物生殖的調節(jié)至關重要，它由下丘腦神經元合成，并有神經末梢釋放入門脈循環(huán)。在與膜GNRH1型受體結合后，刺激垂體前葉促性腺激素細胞合成和釋放LH和FSH。然后，這兩種肽進入體循環(huán)到達性腺，刺激類固醇激素的分泌并配子發(fā)生。

1977發(fā)現(xiàn)的缺乏GNRH鼠性腺機能減退，以及1986年證實的gnrh1缺失的作用，提示了GNRH1突變可能引起人類CHH。但在2009年才發(fā)表了GNRH1突變是CHH發(fā)病機理的證據。

在1977年，Bruce Cattanach及其同事發(fā)現(xiàn)了鼠自然突變體，成年雄性和雌性鼠表現(xiàn)出完全性性腺功能減退。他們也證明了與下丘腦GNRH缺乏并導致垂體LH和FSH減少及循環(huán)促性腺激素水平下降相關的表型（圖2）。后來在hpg鼠，幾個研究組提供了低促性腺激素性腺功能減退與GNRH缺乏之間的因果關系證據，他們證明，當在第三腦室放置正常胎兒視前組織（嚙齒動物含有大部GNRH神經元的區(qū)域）時，使雄性和雌性hgp鼠的內分泌缺乏發(fā)生逆轉。

Peter Seeburg研究組在1986年證明，hpg鼠的遺傳性常染色體隱性低促性腺激素性腺機能減退是由gnrh1遠側半的33.5kb缺失所致。部分缺失的基因，缺乏編碼大部分GAP的兩個外顯子，具有轉錄活性，由下丘腦組織原位雜交所證實，但是使用免疫細胞化學或使用抗GNRH前體不同部位的RIA法檢測不到GNRH肽。這一研究組使用轉基因技術，使hpg鼠恢復了正常的GNRH基因，觀察到垂體和性腺功能完全恢復，因此而證實了gnrh1在下丘腦控制嚙齒動物生殖中的關鍵作用。

hpg鼠的gnrh1基因分析顯示了大部分的缺失，僅剩下了啟動子區(qū)域，編碼信號肽的前兩個外顯子和GAP的前11個氨基酸殘基。但是，因為這種突變完整保留了編碼GNRH十肽的區(qū)域，所以為什么hpg鼠性腺機能減退的原因仍然難以捉摸。一種假設是該基因的切斷導致了無功能的GNRH前體mRNA分子，因此GNRH神經元不能生成和分泌GNRH。其神秘機制最終被K Kim領導的研究組通過分析GNRH前體-mRNA剪接所解釋。這些作者提出，兩個末尾外顯子（含有外顯子剪接增強子）的基因組缺失導致第一內含子轉錄的積聚，并被運送到細胞質，強烈抑制第一內含子轉錄物向GNRH肽的翻譯，確定了內含子1保留對下游開放閱讀框翻譯活性的抑制性作用，最終導致hpg鼠功能性GNRH缺乏和性腺機能減退。

使用候選基因方法，我們花費多年來篩選非綜合癥嗅覺正常的CHH病人亞組，以鑒別GNRH1基因突變。在近150名淵源者的分析中，我們在2008年1月鑒別出純合性GNRH1移碼突變，這種突變在編碼含有GNRH（前原-GNRH）蛋白前體信號肽的N-端區(qū)域，在核苷酸18處有一個腺嘌呤插入(c.18-19insA)。索引患者是一名年輕男性，在18歲時因青春期障礙而轉診。這名病人具有典型的完全性性腺機能減退癥狀，有陰囊內小睪丸、無陰毛和小陰莖，但嗅覺正常。它的一名受累的嗅覺正常的妹妹，在17歲進行評價，也為完全性性腺機能減退，乳房未發(fā)育、無月經初潮、超聲檢查發(fā)現(xiàn)小子宮和兩個小卵巢。這兩名病人的性腺類固醇和血清促性腺激素的水平很低，對GNRH刺激試驗反應遲鈍，有低至正常的促乳素水平，其它的垂體功能正常。在受累的妹妹，出現(xiàn)非脈沖式基線LH分泌形式，我們也有機會來研究對外源性脈沖式GNRH的垂體反應，以鑒別下丘腦或垂體缺乏。如Charlton et al.在hpg鼠所報告的那樣，我們發(fā)現(xiàn)外源性GNRH恢復了內源性LH脈沖性，證實了下丘腦源的促性腺激素缺乏，以及垂體細胞對GNRH的正常反應性。脈沖式GNRH處理也恢復了病人的卵巢功能，雌二醇和抑制素B循環(huán)水平增加，超聲圖可見單一優(yōu)勢卵泡的募集。兩名索引受試者為純合子突變，而未受累的父母及姐妹為雜合子，具有正常的生殖表型。因此就像hpg鼠那樣，這種疾病以常染色體隱性性狀被遺傳。這些觀察提示，在人類和鼠，GNRH1和gnrh1基因每單拷貝足以使GNRH正常分泌，保持促性腺激素軸正常功能，因此排除了單倍體不足。

我們在這兩名受累個體檢查出的GNRH1純合性c.18-19insA突變引起了移碼，如果翻譯，將引起GNRH前體氨基酸7開始的異常肽。這種異常肽的疏水核缺乏肽信號序列，完全沒有正常GNRH十肽序列，有力地提示了其病理性質，總長度42個氨基酸代替了正常前原-GNRH肽。此外，我們的體外實驗清楚地證明了純合突變的有害性質：轉染的GNRH1突變不能維持AtT20細胞的GNRH分泌，而在以野生型GNRH1基因轉染時，相同的細胞能夠產生和分泌成熟的GNRH。

值得注意的是，盡管純合性移碼突變可能導致異常肽的翻譯，也缺乏GAP序列，但這兩名CHH病人有正常至低水平的血漿促乳素。雖然他們長期性激素替代治療，促乳素水平保持正常，排除了正常至低水平的促乳素僅與性類固醇激素缺乏相關的可能性，證實了生理條件下，GAP并非作用于人類垂體腺來調節(jié)促乳素的分泌，這與Seeburg研究組在1985年自然雜志上的論斷不同。在這一方面，有趣的是返回到了Cattanach最初報告hpg鼠的文獻上來，雄性和雌性鼠有很低的垂體促乳素含量。Nikolics的文獻忽略了這一重要結果，這個結果有力地反駁了GAP在促乳素分泌中的抑制作用。

在初步證明GNRH1突變引起CHH后，又鑒別出了第二例純合性移碼GNRH1突變（G29GfsX12），可以預測GNRH十肽的3個C端氨基酸斷裂，產生了過早中止密碼子。后者突變在亞美尼亞的青春期前男孩所發(fā)現(xiàn)，該男孩因隱睪和小陰莖在8歲8個月時進行檢查評價。這名病人可能為CHH，有正常的嗅覺，在13歲6個月時尚未進入青春期，但后來通過庚酸睪酮治療而男性化。遺憾的是，無進一步的臨床和激素數據來準確確定CHH診斷。有趣的是，這名男孩的父母非?？赡苁请s合性攜帶者，青春期時間正常，因為在我們所報告的家庭中，進一步地支持了CHH遺傳形式的常染色體隱性性質。后來的文獻也提到了在4名CHH病人鑒別出的雜合子變異體，即1名GNRH十肽第8個氨基酸非同義的錯義突變、1名引起GAP過早序列終止的無義突變、2名引起非同義氨基酸置換的兩名序列變異體、以及1名GAP信號肽和其它的突變。但是，雜合子GNRH1變異體對嗅覺正常CHH的發(fā)病機制的貢獻仍有待于確立。

嗅覺正常的非綜合癥CHH、Kallmann綜合癥和CHH的復雜綜合癥病因：相互有關嗎/有何相關？

如上所述，與GNRHR1, GPR54/KISS1R, GNRH1, TAC3,和TACR3突變相關的CHH表型局限于促性腺激素和性激素缺乏，這些病人沒有卡爾曼綜合癥或是更復雜的CHH綜合癥的臨床表現(xiàn)，例如CHAGRE綜合癥。但是，最近幾年報告了一些家庭，其中某些成員患有卡爾曼綜合癥，而其它成員有正?；虮砻嬲５男嵊X（因不完全是半定量的嗅覺檢查法）。自從發(fā)現(xiàn)卡爾曼綜合癥5個遺傳特定病因以來，已經確立卡爾曼的兩個基本癥狀之間的分離主要見于常染色體形式的病人，而在KAL1突變的X連鎖形式的病人，兩種基本癥狀幾乎總是同時存在。

一項最近的研究表明，在134名嗅覺正常的病人中，有7%的病人存在FGFR1突變，這與卡爾曼綜合癥病人中的這種突變發(fā)生率（10%）相接近。但是在134名中的少數病人以半定量方法評價了嗅覺，提出了某些病人為低嗅覺的可能性，意味著真正嗅覺正常的CHH病人中FGFR1突變發(fā)生率可能低于這些作者的報告的數字。

Kim et al.在197名有或無嗅覺異常的CHH病人進行了CHD7基因的突變篩查。這些作者在3名散發(fā)卡爾曼綜合癥病人和4名散發(fā)嗅覺正常的CHH病人，鑒別出了7種雜合突變。因而提出這些疾病可看做是CHAGRE綜合癥的輕微等位基因變異體。然而，如上所述，Jongmans et al.僅在有CHARGE綜合癥額外表型特征的卡爾曼綜合癥病人鑒別出了CHD7突變。因此，這項研究說明診斷為卡爾曼綜合癥的病人應當嚴格篩選CHARGE綜合癥的臨床特征，當發(fā)現(xiàn)有耳聾、心臟畸形、耳畸形、和/或半規(guī)管發(fā)育不全時，應當建議進行CHD7測序。

區(qū)分真正嗅覺正常的非綜合癥CHH與嗅覺正常和貌似正常的卡爾曼綜合癥或CHARGE綜合癥的需要不是純粹的理論問題，因為這也涉及到了病人處理的重要問題。的確，鑒別出突變的嗅覺正常的非綜合癥CHH的遺傳模式似乎都是常染色體隱性。因此，在無血緣關系的情況下，可以確保嗅覺正常的非綜合癥CHH者輔助生殖，孩子受累的風險很低。相反，由于FGFR1突變的卡爾曼綜合癥，或與CHD7突變相關的CHARGE綜合癥常染色體顯性遺傳，傳遞風險為50%。此外，甚至在同一家庭中表型表達的可變性使得難以預測這些病人孩子的綜合癥嚴重程度或相關疾病的風險。為此，必須徹底查實貌似非綜合癥CHH病人的表型，包括仔細檢查輕微綜合癥形式的指示癥狀。

二基因遺傳

長期以來，認為嗅覺正常CHH和卡爾曼綜合癥是孟德爾遺傳模式的單基因疾病。但是， Dode et al. 在2006年發(fā)表了第一例可能的卡爾曼綜合癥二基因遺傳。他們報告了雜合性PROKR2的p.L173R功能喪失突變，也攜帶有KAL1外顯子8中的p.S396L無義突變。此后，在其它卡爾曼綜合癥或嗅覺正常的CHH病人也證明了二基因遺傳，在PROKR2 和PROK2，或在FGFR1 和 NELF 或GNRHR，以及在PROKR2 和GNRH1, GNRHR, 或KISS1R中的突變。不同基因的缺陷可能互相增效，引起CHH或卡爾曼綜合癥表型，或是改變GNRH缺乏的嚴重程度，部分解釋了CHH和卡爾曼綜合癥家庭內和之間的表型可變性。

因此，我們必須重新考慮目前研究CHH或卡爾曼綜合癥遺傳的過分簡單的方法，不僅要考慮顯性，更要考慮隱性遺傳模式，因為寡基因性（oligogenicity）也是遺傳咨詢的重要問題。