Robert L. Rosenfield, MDa, Rebecca B. Lipton, PhDa,b,

Melinda L. Drum, PhDb

Departments of aPediatrics and bHealth Studies,

 Pritzker School of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois

摘要 

背景：青春期早開始可能與肥胖有關，因此需要了解非超重兒童早期青春期重要事件的發(fā)生率。

目的：我們比較了美國第三次全國健康與營養(yǎng)調查中正常BMI兒童與BMI過大（≥85th百分位數(shù)）兒童達到乳房分期II期、陰毛分期III期年齡和初潮年齡。

設計/方法：使用概率單位模型估價達到關鍵青春期分期的5%、50%和95%年齡，然后使用對數(shù)單位模型擬合，比較BMI過大和正常兒童青春期重大事件達到年齡。

結果：<5%的正常BMI和西班牙白人女孩在8歲前出現(xiàn)青春期征兆。但是，正常BMI非西班牙黑人和墨西哥裔美國女孩一般較早出現(xiàn)青春期重要事件；12%~19%的女孩在8歲前出現(xiàn)乳房初發(fā)育(thelarche)，非西班牙黑人女孩初潮年齡的5th百分位數(shù)比非西班牙白人早0.8歲。所有這些種族組中，≤3%的8歲正常BMI女孩發(fā)現(xiàn)陰毛初現(xiàn)(Pubarche)，但少數(shù)組顯著提前（較早）。<2%的正常BMI男孩在10歲前陰毛初現(xiàn)。與BMI正常兒童組相比，BMI較大的女孩在8~9.6歲乳房發(fā)育以及8~10.2歲的陰毛初現(xiàn)發(fā)生率顯著較高。BMI過大女孩更可能在13歲以下出現(xiàn)初潮。

結論：給出了正常BMI兒童青春期事件出現(xiàn)年齡。一般人群中正常BMI女孩8歲前出現(xiàn)乳房和陰毛發(fā)育為早熟。肥胖和非西班牙黑人以及墨西哥美國人女孩青春期發(fā)育較早。

Pediatrics, 2009; 123:1 84-88. 

關鍵詞：青春期事件出現(xiàn)率，乳房初發(fā)育，陰毛初現(xiàn)，初潮，肥胖

關于6~8歲的青春期變化是否正常的問題已經有許多的討論。兒科中曾報告15~20%的非西班牙黑人（NHB）6~8歲女孩出現(xiàn)乳房和陰毛發(fā)育，而非西班牙白人（NHW）女孩為<5%。因為不同兒科門診檢查偏差而對這些數(shù)字的意義存在爭議。雖然第三次全國健康和營養(yǎng)調查（NHANES）數(shù)據庫分析支持了門診患者的觀察，但因為青春期發(fā)育分期評價的可能誤差，得出的推論也受到懷疑。多毛癥可能被錯誤地認為是陰毛發(fā)育初期（II期）。而且，通過觸診不能確定女孩乳房早發(fā)育，感覺不到乳房組織發(fā)育與脂肪沉積（脂肪瘤）之間的區(qū)別。這就特別混淆了這些數(shù)據的解釋，因為US人群的肥胖率逐漸在增加，肥胖似乎是青春期開始、陰毛初現(xiàn)、初潮提前的一種因素。此外，發(fā)現(xiàn)NHB種族劃分是較早初潮的獨立預測因素。雖然BMI是脂肪組織不精確的指標，可能包括了其它的因素，但這些數(shù)據提示肥胖和種族與青春期和初潮較早相關，因此，存在標準化的人群數(shù)據的需要。

本文的目的是提出美國正常BMI女孩關鍵青春期事件的年齡。我們的假設，可以準確地確定正常BMI女孩早期乳房發(fā)育(Tanner 2期，乳房初發(fā)育)；和陰毛Tanner2期不同，可以準確將陰毛性發(fā)育（等級3，陰毛初現(xiàn)）與多毛癥區(qū)分開來。我們假設，如果過多的脂肪是青春期提前的決定因素，那么8歲前正常BMI（10th-80th百分位數(shù)）女孩青春期征兆出現(xiàn)率低于BMI過大（BMI≥85th百分位數(shù)）女孩。因此，我們確定了NHANES III數(shù)據庫中女孩青春期事件的出現(xiàn)和初潮年齡，并通過分類進行比較。同樣，我們也確定了男孩陰毛初現(xiàn)發(fā)生率，進行比較。

材料與方法

數(shù)據來自NHANES III。NHANES III是1988-1994年進行的一項美國人群民間非制度性調查，包括了有意對NHB和墨西哥裔美國人（MA）過取樣的NHW受試者，以增加這些少數(shù)民族組的統(tǒng)計學可靠性。在8-18歲兒童中使用檢查法確定青春期征兆，而通過問卷法確定初潮年齡。測量身高、體重，計算BMI。使用疾病控制和預防中心BMI百分位數(shù)表將NHANES BMI轉換為特定年齡、性別的BMI百分位數(shù)。

擬合模型以估價主要種族組內以及全人群不同年齡青春期事件變量的發(fā)生率。應用Fieller方法得出這些模型，估價達到每一事件的年齡以及95%置信區(qū)間（CIs）。使用Wald檢驗方法來檢驗不同亞組間達到年齡的差異。擬合Logit模型，比較98%的8~14歲BMI正常與過大兒童達到青春期早期事件的年齡。這個年齡范圍內的兒童占全樣本的70%~80%。以種族調整Logit模型，所有的模型都包括年齡×BMI水平相互作用項，為此使用Logit而未使用probit模型，因為可以使用讓步比（ORs）解釋結果。這種分析排除了59名兒童（32男，27女），這些兒童存在可能影響體質或青春期發(fā)育的嚴重身體或精神損害。

結果

正常體重女孩的種族比較

在總人群樣本中正常BMI的8歲女孩中，有3.2%的女孩觀察到乳房的最早發(fā)育分期（2期）（表1）。在8.6歲時，NHW女孩乳房發(fā)育2期發(fā)生率達到5%。但是在8歲時，正常BMI的NHB女孩乳房發(fā)育的發(fā)生率顯著大于NHW女孩（分別為12.1%和1.3%），正常BMI的MA女孩乳房發(fā)育同樣較早。NHB女孩乳房開始發(fā)育中位數(shù)年齡比NHW女孩早8個月。

在8歲前，所有種族組正常BMI女孩以陰毛發(fā)育評價的（分期3）陰毛初現(xiàn)很少發(fā)生，所有BMI正常人群的出現(xiàn)年齡為9.3歲，NHB女孩（8.3歲）和MA女孩（9.0歲）達到年齡的5th百分位數(shù)顯著早于NHW女孩（10.0歲）。正常女孩陰毛發(fā)育3期中位數(shù)年齡11.6歲，NHB正常體重女孩的中位數(shù)年齡顯著早于NHW和MA女孩。雖然MA正常體重女孩5th百分位數(shù)年齡顯著早于NHW女孩，但其分布較寬大：95%的陰毛初現(xiàn)年齡顯著較晚，分別落后于NHW和NHB女孩1.0和1.3歲。

所有種族組中，不足1%的BMI正常女孩在9.0歲前出現(xiàn)初潮（表2）。NHB和MA女孩達到初潮年齡5th百分位數(shù)都早于NHW女孩（分別為10.5、10.7和11.3歲；P<0.05）；3種族組之間初潮中位數(shù)年齡在6個月之內，正常體重的NHW和NHB女孩之間的差異達到了統(tǒng)計學顯著性。

與正常體重男孩的比較

正常BMI男孩陰毛初現(xiàn)年齡晚于女孩，例如，5%的男孩在0.7歲，而女孩為9.3歲，在每一種族組中10歲達到這一事件的男孩<2%（表3）。5%的NHB正常BMI男孩達到陰毛初現(xiàn)年齡顯著較早，比NHW男孩在6個月，二者該事件的出現(xiàn)顯著早于MA男孩。NHW和NHB男孩達到陰毛初現(xiàn)的中位數(shù)年齡相似，但MA男孩仍然顯著落后。

體重過大兒童與體重正常兒童的比較

包括脂肪的模型表明，過大的體重與年齡較小女孩的乳房早發(fā)育和女少年較早初潮有關（圖1和表1）。特別是，在8.0歲（OR: 3.86）至9.6歲(OR: 2.02)，BMI過大女孩比BMI正常同伴顯著地更可能出現(xiàn)乳房發(fā)育2期；由8.0歲（OR:4.50）至10.2歲（OR:1.87），過大體重女孩陰毛初現(xiàn)率也顯著較高。與此相反，男孩脂肪組織與陰毛發(fā)育之間并不存在相關的證據。10.6歲（OR:3.93）至12.9歲（OR:1.92），體重較大女孩的初潮出現(xiàn)率顯著較高，5%的BMI過大女孩在10.2歲達到初潮，比5%的BMI正常女孩（11.0歲）早10個月（表2），中位數(shù)年齡相差幾乎為這個數(shù)值的一半（5.4個月），仍然具統(tǒng)計學顯著性。青春期事件早出現(xiàn)與脂肪組織之間的關系與種族無關。

討論

本文提供了美國正常BMI兒童乳房初發(fā)育、陰毛初現(xiàn)和初潮年齡的標準數(shù)據。這些結果說明，在一般體重正常的兒童人群，女孩在8歲前、男孩在10歲前很少見乳房和陰毛發(fā)育，初現(xiàn)率<2%。雖然真正的（真乳房組織）或人為的（脂肪瘤）程度不清楚，但是脂肪和種族與女孩青春期發(fā)育獨立相關。BMI的增高與較小年齡乳房發(fā)育的概率顯著增加相關，。過大的體重顯然與較早陰毛初現(xiàn)和初潮更大幾率相關。

值得注意的是，10歲前BMI增高（≥85%百分位數(shù)）與顯著較高的乳房發(fā)育和陰毛初現(xiàn)概率相關。在最早出現(xiàn)者之間發(fā)生率最顯著，當發(fā)生率逐漸增加，中位數(shù)年齡不再顯著。說明人群中存在亞類，對脂肪組織的增加敏感而青春期開始提前，但例數(shù)少不足以影響大多數(shù)。這就可以解釋，為什么以前未考慮BMI的NHANES III的估價和我們的不同，相差0.2歲（NHB乳房發(fā)育中位數(shù)年齡）。在較小年齡上，高BMI女孩和正常BMI女孩初潮發(fā)生率的差異同樣更明顯，在13歲以下，是大部分女孩達到初潮的年齡，高BMI女孩初潮概率顯著較高。我們的分析未排除脂肪組織的數(shù)量-反應效應，明顯肥胖可能使這些青春期事件達到年齡都提前。NHANES III數(shù)據庫中BMI>95th的受試者不足以對這種可能性進行穩(wěn)健的檢驗。另一方面，眾所周知，高BMI不一定說明脂肪組織的增加，因此，青春期晚的高BMI女孩可能實際上有更大比例的肌肉組織。

兒童期肥胖流行可能是美國兒童幾十年來青春期事件達到年齡提前的主要決定因素，我們的研究研究結果對此提供了新的證據。我們的數(shù)據與超重增加1.5倍，早于平均年齡成熟的肥胖女孩增多2倍，超重女孩是在相同年齡上達到初潮的平均體重女孩的≥2倍的證據相一致。

值得注意，種族差異與過多脂肪組織無關：正常BMI的NHB和MA女孩青春期事件的出現(xiàn)都早于BMI正常的NHW女孩。我們的分析說明，非肥胖的NHB和MA女孩8歲前的乳房初發(fā)育正常，即使陰毛初現(xiàn)并非如此。雖然正常體重的NHB和MA女孩乳房初發(fā)育的5th百分位數(shù)在8歲前出現(xiàn)，但缺乏6~和8~歲女孩正常人群數(shù)據，不能對這一事件的出現(xiàn)年齡作出可靠估價。

結論

我們的研究的實際意義在于，在評價8歲前的青春期發(fā)育時BMI應是主要考慮的因素，其部分原因為過多的脂肪混淆了乳房組織與脂肪的區(qū)別。但是，過多的脂肪組織也使不同女孩組的青春期提前開始。雖然NHW正常體重女孩8歲前乳房出現(xiàn)可認為是早熟，但僅發(fā)生在<5%的女孩，BMI正常的7歲NHB和MA女孩乳房發(fā)育出現(xiàn)似乎是正常的。所有種族BMI正常的兒童8歲（男孩10歲）前性陰毛發(fā)育為早熟。