適時(shí)的青春期進(jìn)程最重要（二）
異常發(fā)身期
雖然過(guò)去60年中初潮平均年齡（12.8歲）未下降很多，但最近的資料顯示，正常發(fā)身期開(kāi)始的年齡下限（乳房初發(fā)育,thelarche）低于8歲的閾值。1997年前，腎上腺功能早現(xiàn)（premature adrenarche）定義為女孩8歲、男孩9歲前出現(xiàn)陰毛發(fā)育。但是，大樣本橫斷研究結(jié)果提示，女孩發(fā)身期開(kāi)始早于以前的研究，白人女孩在7歲最小年齡上出現(xiàn)陰毛發(fā)育（7~11歲之間），非洲女孩在6歲（6~11歲）。在臨床觀點(diǎn)來(lái)看，發(fā)身期開(kāi)始年齡是重要的，因?yàn)閷?duì)早成熟女孩和晚成熟男孩的研究證據(jù)表明，需要調(diào)整的問(wèn)題比其它青少年更多。但是，發(fā)身期過(guò)早的定義仍然是“女8歲、男9歲前發(fā)身期開(kāi)始”。
發(fā)身過(guò)早
大部分在較小年齡上開(kāi)始發(fā)身期的兒童并無(wú)可鑒別的基礎(chǔ)疾病，特別是在符合其它的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)(表 1)。某些醫(yī)生應(yīng)用X線檢查兒童的骨齡，骨齡應(yīng)不大于生活年齡之上2.5 SDS（2歲左右）。對(duì)于9歲以下陰莖增大、陰囊變薄、生長(zhǎng)加速的男孩，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。
當(dāng)小年齡兒童由于激活下丘腦分泌GnRH而發(fā)身期開(kāi)始時(shí)，稱(chēng)為“中樞性”或“真性”性早熟（CPP）。大部分病人因中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）病變（例如神經(jīng)纖維瘤、腦水腫、CNS感染、有無(wú)放射治療的顱內(nèi)腫瘤）而出現(xiàn)CPP。CNS病變導(dǎo)致中樞性性早熟的男女孩比例大體一致。但是，在無(wú)基礎(chǔ)疾病的CPP（特發(fā)性CPP）兒童中，存在顯著的性別差異，女性與男性的比例約為10∶1。根據(jù)社會(huì)心理學(xué)觀點(diǎn)，有時(shí)CPP伴隨以行為失調(diào)和抑郁/焦慮癥狀。與正常兒童相比，腎上腺功能早現(xiàn)兒童更多表現(xiàn)出冷淡、社會(huì)問(wèn)題、攻擊性行為、身體的抱怨和抑郁。
性早熟也使兒童處于達(dá)不到身高遺傳潛力的風(fēng)險(xiǎn)之中。生長(zhǎng)板的迅速成熟（由于性類(lèi)固醇的暴露）通常導(dǎo)致暫時(shí)的線性生長(zhǎng)加速，但伴隨以生長(zhǎng)板的過(guò)早閉合，而使受試者過(guò)早終止，最終矮于預(yù)期的成年身高。
發(fā)身延遲
發(fā)身期延遲說(shuō)的是，發(fā)身的身體表現(xiàn)開(kāi)始晚的臨床狀況（通常比平均數(shù)晚2.5 SDS以上）。在美國(guó)，如果在男14歲和女13歲仍然無(wú)性成熟表現(xiàn)，則認(rèn)為發(fā)身期延遲。在16歲時(shí)或發(fā)身期開(kāi)始后5年內(nèi)仍然無(wú)初潮時(shí)，也診斷為發(fā)身延遲。使用這些標(biāo)準(zhǔn)，約2.5%的正常青少年被鑒別為發(fā)身期延遲。在大部分情況下，發(fā)身期延遲并不是因?yàn)橛谢A(chǔ)疾病，而是正常發(fā)身期的極端表現(xiàn)，稱(chēng)其為體質(zhì)性生長(zhǎng)和成熟延遲。當(dāng)發(fā)身期開(kāi)始時(shí)，是完全正常的。但是，對(duì)于發(fā)身期延遲的兒童應(yīng)當(dāng)就診于兒科內(nèi)分泌醫(yī)生，以排除遺傳、下丘腦、垂體、性腺或全身性疾病的可能性。
發(fā)身評(píng)價(jià)
Marshall和Tanner提出的5等級(jí)（分期）評(píng)價(jià)系統(tǒng)為描述正常發(fā)身發(fā)育及其變異的標(biāo)準(zhǔn)臨床方法。每一發(fā)育等級(jí)說(shuō)明了陰毛和乳房（女）/外生殖器（男）發(fā)育的程度。在女孩，必須分別評(píng)價(jià)乳房和陰毛。Tanner等級(jí) 2以小乳房芽和陰部出現(xiàn)桃色細(xì)毛為特征。在等級(jí)3，乳房芽變大，陰毛繼續(xù)生長(zhǎng)，但主要發(fā)生在中心部位，并未擴(kuò)展到大腿或向上生長(zhǎng)。等級(jí)4以陰毛、腋毛明顯生長(zhǎng)為特征；乳房隆起形成。初潮通常出現(xiàn)在第4和第5等級(jí)之間。在乳房完全成形，以及陰毛在數(shù)量和形狀上成為典型倒三角形的成年?duì)顟B(tài)時(shí)達(dá)到第5等級(jí)。根據(jù)乳房形狀和大小，以及陰部的陰毛形狀的粗略估價(jià)是追蹤發(fā)身期變化的常用指標(biāo)。
在男孩，必須分別評(píng)價(jià)陰毛分布和睪丸的大小。等級(jí)1無(wú)陰毛的生長(zhǎng)，陰莖、睪丸和陰囊與兒童期有同樣的大小和比例。等級(jí)2以陰部桃色細(xì)毛、睪丸增大和陰囊生長(zhǎng)、變薄、變紅為特征。等級(jí)3陰莖長(zhǎng)度生長(zhǎng)，陰毛發(fā)黑、較粗。等級(jí)4以陰毛更多、陰囊變黑，以及陰莖進(jìn)一步生長(zhǎng)為特征。當(dāng)外生殖器達(dá)到成年大小和形態(tài)、陰毛擴(kuò)展到大腿內(nèi)側(cè)時(shí)達(dá)到等級(jí)5。在這時(shí)，睪丸體積由約3ml（發(fā)身期前）增加到20ml（成年期）。Prader睪丸測(cè)量計(jì)是醫(yī)生確定病人睪丸大小的標(biāo)準(zhǔn)方法。
當(dāng)兒童出現(xiàn)異常發(fā)身期時(shí)，最初評(píng)價(jià)的目的是要區(qū)分良性體質(zhì)性原因與病理病因。病史要 著重于兒童以前的生長(zhǎng)和發(fā)育，包括發(fā)身期重大事件出現(xiàn)的時(shí)間與次序。病歷或外科治療可能提供基本疾病線索。家族史能夠揭示發(fā)身期延遲或提前的家族模式，以及有關(guān)遺傳疾病的信息。身體檢查要著重于外生殖器的評(píng)價(jià)和發(fā)身發(fā)育等級(jí)的確定。使用詳細(xì)的生長(zhǎng)圖表估價(jià)每年的生長(zhǎng)速度，確定是否出現(xiàn)生長(zhǎng)突增。當(dāng)兒童有發(fā)身期早或晚病史和/或評(píng)價(jià)結(jié)果提示病理病因時(shí)，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診于兒科內(nèi)分泌醫(yī)生。
臨床意義
對(duì)于兒科醫(yī)生，了解發(fā)身期事件出現(xiàn)時(shí)間和身體變化是重要的。發(fā)身期未按預(yù)期出現(xiàn)時(shí)，甚至在正常范圍內(nèi)出現(xiàn)時(shí)，父母和青少年常常出現(xiàn)焦慮。通過(guò)這種過(guò)程的自然的和正常的變異咨詢(xún)，兒科醫(yī)生可大大減輕他們的焦慮。醫(yī)生和父母一致認(rèn)為最好對(duì)兒童進(jìn)行干涉時(shí)，清楚地了解發(fā)身期事件也能夠?qū)ρ舆t或提前發(fā)身作出適當(dāng)解釋。最近，與以前發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)相比，發(fā)身期開(kāi)始時(shí)間的變化使得對(duì)這一復(fù)雜過(guò)程的了解甚至更加重要。更多的兒童更早地表現(xiàn)出發(fā)身期癥狀的觀察研究，給醫(yī)生對(duì)發(fā)身早而其它方面正常的兒童與因疾病而早發(fā)身兒童的鑒別診斷帶來(lái)了壓力。即使對(duì)正常但發(fā)身期早的兒童，也需要密切觀察時(shí)間過(guò)程，適當(dāng)預(yù)測(cè)異常開(kāi)始是否會(huì)影響成年身高。對(duì)于發(fā)身期早或晚癥狀的病人，需要轉(zhuǎn)診到兒科內(nèi)分泌專(zhuān)家。青少年的衛(wèi)生保健應(yīng)當(dāng)包括發(fā)身期的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行積極地青春期前教育，平穩(wěn)度過(guò)這一時(shí)期，防止出現(xiàn)對(duì)青春期和成年期的健康和社會(huì)有負(fù)面影響的高風(fēng)險(xiǎn)行為。對(duì)異常發(fā)身期兒童的父母干涉包括，提供預(yù)期指南，支持與其父母互通信息策略，提供支持與信息資源。最后，腎上腺功能早現(xiàn)可能是代謝綜合癥的早期征兆，當(dāng)兒童表現(xiàn)出發(fā)身期過(guò)早癥狀時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)肥胖、胰島素抵抗、黑棘皮病和高甘油三酯血癥，以及其它與代謝綜合癥有關(guān)的問(wèn)題。