本文較長(zhǎng)，分兩部分連載，這是連載的第一部分！

Belinda Pinyerd, PhD, RN William B. Zipf, MD, FAAP

Central Ohio Pediatric Endocrinology

 and Diabetes Services, Columbus, OH.

摘要：青春期是身體生長(zhǎng)、性成熟和社會(huì)心理發(fā)展的動(dòng)態(tài)期，一般在8~14歲開始。開始年齡因性別、種族、健康狀態(tài)、遺傳、營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)水平而不同。因下丘腦啟動(dòng)的激素變化而引發(fā)青春期。在兒科臨床中普遍可見正常青春期發(fā)育變異體-早和晚青春期。正常變異以及轉(zhuǎn)診做進(jìn)一步評(píng)價(jià)時(shí)，鑒別是一項(xiàng)重要的技術(shù)。

Journal of Pediatric Nursing, 2005, 20(2):75-82.

“當(dāng)青春期進(jìn)程發(fā)生變化時(shí)，必須進(jìn)行調(diào)整”—Peter Brady

青春期源自于拉丁語pubertas，意味著成年期，并不是重新開始的事件，而是導(dǎo)致身體、性和社會(huì)心理的成熟過程。發(fā)身期不同于青春期，因?yàn)榍啻浩谥皇且环N變化（生殖系統(tǒng)的成熟）。根據(jù)生物學(xué)觀點(diǎn)，發(fā)身期是個(gè)體最初獲得生育力、具有生殖能力的發(fā)育階段。發(fā)身期出現(xiàn)的身體變化包括軀體生長(zhǎng)、主要性器官（性腺和生殖器）的發(fā)育，以及第二性征的出現(xiàn)（乳房和陰毛）。本文綜述了引起青春期發(fā)身的激素過程，臨床指征和正常發(fā)身期的階段，以及伴隨身體成熟而出現(xiàn)的社會(huì)心理變化。也綜述了異常發(fā)身模式及評(píng)價(jià)指南。

概述：青春期發(fā)身的調(diào)節(jié)

在正常發(fā)身期，激素分泌發(fā)身巨大變化。這個(gè)過程的中心在下丘腦，下丘腦生成一種稱為促性腺激素釋放激素（GnRH）的物質(zhì)。在兒童期，GnRH的分泌很少，但在發(fā)身期開始時(shí)，GnRH的分泌增加。GnRH的功能是調(diào)節(jié)生長(zhǎng)、發(fā)育和男孩睪丸、女孩卵巢的功能。GnRH向垂體發(fā)放信號(hào)，刺激垂體分泌黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。在男孩，LH刺激睪酮的生成，F(xiàn)SH促進(jìn)精子的生成；在女孩，LH和FSH是排卵（卵泡的破裂與卵巢釋放卵子）所必須，而FSH刺激卵巢中卵泡的發(fā)育與成熟。

激素變化

作用于發(fā)身期身體表現(xiàn)的兩種生物學(xué)事件為性腺功能初現(xiàn)（包括卵巢或睪丸）和腎上腺功能初現(xiàn)。這兩種生物學(xué)事件可能同時(shí)出現(xiàn)，引起相同的結(jié)果，但二者卻是單獨(dú)的和截然不同的事件。

性腺功能初現(xiàn)由下丘腦中分泌GnRH的細(xì)胞所啟動(dòng)。在兒童期，發(fā)身期開始前下丘腦生殖發(fā)動(dòng)點(diǎn)對(duì)很低濃度的性類固醇（雄性激素和雌性激素）相當(dāng)敏感。結(jié)果，GnRH分泌受到抑制，阻止了垂體LH和FSH的釋放。在兒童期結(jié)束時(shí)，下丘腦的性類固醇的抑制性作用被解除，引起GnRH釋放的增加，進(jìn)而導(dǎo)致LH和FSH釋放的增加。在男孩，LH刺激睪酮的生成，F(xiàn)SH支持精子的成熟。在女孩，F(xiàn)SH和LH刺激卵巢生成雌性激素、孕酮和睪酮，這些都是正常月經(jīng)所必須的。

腎上腺功能初現(xiàn)可在無其它性發(fā)育征兆時(shí)單獨(dú)發(fā)生。腎上腺功能初現(xiàn)的身體征兆包括成人體臭的出現(xiàn)，睪丸大小的增加和身體生長(zhǎng)的初期變化，腋毛生長(zhǎng)，陰毛初現(xiàn)。實(shí)際上，腎上腺功能初現(xiàn)的生化變化早于這些征兆。研究表明，男女孩約在6歲時(shí)，腎上腺生成的腎上腺激素增加。對(duì)腎上腺功能初升的刺激尚未確定，但獨(dú)立于垂體開始分泌LH和FSH。

雖然就生化來說，男女孩在相同時(shí)間上開始腎上腺功能初現(xiàn)，但男孩陰毛初現(xiàn)（性毛發(fā)育的開始）比女孩晚6~12個(gè)月。在女孩，腎上腺功能初現(xiàn)征兆約在性腺功能初現(xiàn)開始后6~12個(gè)月發(fā)生。在乳房發(fā)育最初征兆（卵巢雌性激素分泌的征兆）開始后不久就可觀察到身體的變化，然后就將表現(xiàn)出腎上腺雄性激素分泌的征兆。對(duì)于某些女孩，這種次序是顛倒的。

最近，對(duì)于發(fā)身期的這種組分給與了更大的注意，因?yàn)橐呀?jīng)證明腎上腺功能初現(xiàn)開始時(shí)間異常與不規(guī)律的月經(jīng)周期、肥胖、胰島素抵抗和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在男孩，腎上腺功能初現(xiàn)的身體征兆并不能與性腺功能初現(xiàn)相區(qū)分，但是，睪丸大小無變化情況下，陰毛初現(xiàn)通常是性腺功能初現(xiàn)尚未開始的征兆。

發(fā)身階段與出現(xiàn)時(shí)間

在男女孩，發(fā)身事件次序遵照一定的模式（生長(zhǎng)加速，乳房發(fā)育，腎上腺功能初現(xiàn)，初潮），平均需要4.5年（范圍1.5~6年），女孩發(fā)身期開始早于男孩。事實(shí)上，目前發(fā)身期的大部分資料是關(guān)于女孩的，因?yàn)槿榉堪l(fā)育和月經(jīng)開始更加明顯，比男孩陰莖和睪丸大小的變化更易于記錄。

除了性別和種族之外，還有幾個(gè)因素影響發(fā)身期開始時(shí)間，包括遺傳、飲食攝入和能量消耗。遺傳因素發(fā)揮重要作用，可由同一種族人群成員以及母親-女兒和同胞對(duì)初潮年齡相似而證明。蛋白消費(fèi)類型（動(dòng)物性和植物性），飲食脂肪量和總熱量也與發(fā)身期開始相關(guān)。兩性別體重較大的兒童發(fā)身期開始較早，而過度運(yùn)動(dòng)和精神性疾?。ɡ缟窠?jīng)性厭食）與低促性腺激素狀態(tài)有關(guān)，可能延遲或停滯發(fā)身期的開始。特定啟動(dòng)開始的因素仍然存在爭(zhēng)論，女孩達(dá)到一定比例的脂肪是發(fā)身期開始所必需的爭(zhēng)論已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間了。最近，由于運(yùn)動(dòng)員和進(jìn)食失調(diào)女孩的發(fā)身期延遲又增加了對(duì)這種理論的興趣。

女孩

性成熟的最初可見征兆為乳房芽，一般在10歲或11歲出現(xiàn)。乳房完全發(fā)育需要3~4年，一般在14歲時(shí)完成。約20%的女孩，陰毛可能是發(fā)身期最初征兆。如上所述，陰毛和腋毛的生長(zhǎng)主要是因?yàn)榘l(fā)身期腎上腺雄性激素的增加（腎上腺功能初現(xiàn)）。在接下來的3年中，陰毛變得黑、粗和卷曲，并擴(kuò)展覆蓋更大的面積，臂下，臂和腿上出現(xiàn)毛，面部較輕微。

女孩最顯著的性成熟征兆為月經(jīng)的開始，通常在平均年齡12.8歲開始（范圍11~13歲）。最初的月經(jīng)通常為無卵性的，與不規(guī)律和通常的疼痛期有關(guān)。在1~2年后，月經(jīng)周期變?yōu)榕怕押透?guī)律性。

男孩

男孩在9.5~13.5歲（平均12歲）時(shí)睪丸大小開始增加，然后出現(xiàn)陰毛的生長(zhǎng)。睪丸和陰囊首先生長(zhǎng)，陰囊變薄、黑并懸垂。陰莖長(zhǎng)度和寬度需要數(shù)年達(dá)到完全的大小。精子生成與睪丸和陰莖的生長(zhǎng)相一致，一般在13.5~14歲。約在陰毛開始生長(zhǎng)后3年，面部毛出現(xiàn)，首先在上唇之上的部位出現(xiàn)胡子，然后在面部?jī)蓚?cè)和下巴上出現(xiàn)。成年男子毛生長(zhǎng)的密度和分布有很大的不同，與遺傳的相關(guān)大于與激素水平的相關(guān)。發(fā)身期中，約2/3男孩出現(xiàn)男子乳腺發(fā)育（明顯的乳房組織），其開始可能與發(fā)身期開始一致，但主要在13~14歲，在睪酮達(dá)到成年水平之前，通常持續(xù)18~24個(gè)月，然后在16歲時(shí)消退。

其它的身體和心理學(xué)變化

生長(zhǎng)突增

在發(fā)身期，男女孩均經(jīng)歷出生后最快的生長(zhǎng)期。女孩發(fā)身期生長(zhǎng)突增通常與發(fā)身期最初的征兆（乳房和陰毛發(fā)育）同時(shí)出現(xiàn)。在乳房發(fā)育Tanner2~3期之間出現(xiàn)高峰。因?yàn)榕⒓s在初潮前1.3年達(dá)到身高速度高峰，所以，雖然初潮后的生長(zhǎng)在1cm~7cm，但生長(zhǎng)潛力有限，初潮后大部分女孩僅生長(zhǎng)2.5cm左右。與女孩不同，男孩生長(zhǎng)速度高峰出現(xiàn)于發(fā)身期中間（Tanner3~4期），這時(shí)睪酮水平迅速增加。男孩身高速度高峰一般在14~15歲。發(fā)身期生長(zhǎng)突增中男孩身高增長(zhǎng)28~31cm，而女孩為27.5~29cm。在男女孩，初潮和身高速度高峰年齡都不是成年身高的良好預(yù)測(cè)因子，因?yàn)榘l(fā)身期生長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間是最終身高的更重要的因素。盡管如此，發(fā)身期很早開始可能降低最終身高，而發(fā)身期延遲的長(zhǎng)期持續(xù)可能增加身高。

痤瘡

黑頭粉刺、痤瘡和頭皮的皮脂溢出似乎是性腺和腎上腺類固醇激素分泌的結(jié)果。痤瘡開始早與后來發(fā)身期嚴(yán)重痤瘡的出現(xiàn)相關(guān)。尋常痤瘡是青少年最常見的皮膚疾病，在男孩平均年齡12.2±1.4歲（范圍9~15歲）出現(xiàn)，并隨發(fā)身期的進(jìn)程而發(fā)展。但在女孩，尋常痤瘡可能是最初的發(fā)身期明顯征兆，出現(xiàn)于陰毛和乳房發(fā)育之前。

體像

發(fā)身期的一個(gè)重要方面是體像的出現(xiàn)。體像是一個(gè)人身體外觀的內(nèi)在觀念。如同以前討論的那樣，青春期是出現(xiàn)重大身體和社會(huì)變化的時(shí)期。青少年是有判斷力的，因?yàn)槌墒斓奶?、太晚，或是根?jù)“吸引力”的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)而沒有出現(xiàn)，則對(duì)發(fā)身期的身體感到局促不安。青春期女孩似乎特別容易受到負(fù)面體像出現(xiàn)的影響，特別是其身體與和一般不同的速度出現(xiàn)時(shí)。體像嚴(yán)重變形的青少年易出現(xiàn)可能危及生命后果的精神疾病。

情緒與抑郁

在發(fā)身期，年輕女孩常常表現(xiàn)消極的自我形象。雖然在Tanner 3 期女孩抑郁發(fā)生率較高，但青春期前男女孩表現(xiàn)出同樣的發(fā)生率。抑郁發(fā)生率的變化似乎與激素水平的相關(guān)超過了發(fā)身期的身體變化。在青春期企圖自殺的報(bào)告急劇增加，15~19歲死亡原因中，自殺排到了第四位（疾病控制與預(yù)防中心/國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心，1999）。一項(xiàng)回顧性分析表明，雖然自殺行為出現(xiàn)在發(fā)身期后期，但發(fā)身期中自殺的青少年抑郁癥在兒童期或在發(fā)身期初期就已開始。

社會(huì)心理的變化

發(fā)身期伴隨以深刻的社會(huì)變化，由受到保護(hù)的小學(xué)單純教室環(huán)境到中學(xué)的多樣教室和教師。面對(duì)有不同生活經(jīng)歷和行為方式的新伙伴，冒險(xiǎn)行為常常增加，包括性早成熟，喝酒和吸煙。與兒童期具體推理不同，進(jìn)入發(fā)身期的兒童開始出現(xiàn)成熟的抽象思維和決策過程。這個(gè)時(shí)期的其它心理學(xué)和社會(huì)心理學(xué)變化有，吸收其它看法與觀點(diǎn)的能力，出現(xiàn)個(gè)體和性自認(rèn)，價(jià)值系統(tǒng)的確立，脫離家庭的自主性的增長(zhǎng)……