摘要：本文是介紹新骨齡標(biāo)準(zhǔn)-《中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》系列文章的第四篇。闡述了《中華-05》骨齡修訂標(biāo)準(zhǔn)采用TW3方法的原因。

1997年，根據(jù)歐洲兒童生長(zhǎng)發(fā)育的長(zhǎng)期趨勢(shì)，Tanner et al.（1997）開(kāi)始修訂TW2標(biāo)準(zhǔn)。首先，根據(jù)美國(guó)德克薩斯州休斯敦經(jīng)濟(jì)收入為中上水平家庭的白人兒童，制訂了美國(guó)北方歐洲血統(tǒng)兒童的TW-RUS骨齡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為US90。在這篇研究文獻(xiàn)中，Tanner et al.強(qiáng)調(diào)了一個(gè)重要的觀點(diǎn)—“和G-P骨齡不同，骨成熟度得分（Skeletal maturity score, SMS）是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，不受長(zhǎng)期趨勢(shì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層和種族的影響，是對(duì)X線(xiàn)片直接的定量描述，和人體測(cè)量的身高體重一樣，SMS可以在百分位數(shù)圖表中標(biāo)出，……但不同人群的SMS百分位數(shù)圖表是不同的?！?事實(shí)上，這是在世界范圍內(nèi)對(duì)TW骨發(fā)育等級(jí)系列及其成熟度得分的應(yīng)用效果進(jìn)行驗(yàn)證后，Tanner所做出的概括。這種觀點(diǎn)在TW方法的第三版專(zhuān)著（Tanner et al., 2001）中得到了充分的體現(xiàn)。

在US90的基礎(chǔ)上，Tanner et al（2001）經(jīng)過(guò)對(duì)TW2標(biāo)準(zhǔn)以及比利時(shí)、西班牙、日本、阿根廷、意大利、美國(guó)德克薩斯兒童骨發(fā)育成熟度的分析比較，在不同年齡段分別采用了原TW2標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)德克薩斯州、西班牙兒童的資料，制訂了新的骨齡參考標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)圖表，稱(chēng)為T(mén)W3方法。和TW2標(biāo)準(zhǔn)相比，在10歲以上TW3骨齡提前約1歲，在10歲以下差異較小。TW3法的另一個(gè)重要的變動(dòng)是，放棄了TW2-20的評(píng)價(jià)方法，僅分別制訂了RUS和Carpal骨齡標(biāo)準(zhǔn)，分別稱(chēng)為T(mén)W3-RUS和TW3-Carpal，二者骨齡的差異在兒科內(nèi)分泌疾病的診斷中具有重要的臨床意義。

TW3方法在國(guó)際上的應(yīng)用將會(huì)更加普遍。所以，《中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》課題組依據(jù)TW3方法制訂中國(guó)人骨齡標(biāo)準(zhǔn)，有利于骨齡應(yīng)用領(lǐng)域國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流，擴(kuò)展骨齡在實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

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在20世紀(jì)60年代以前，圖譜法逐漸成為制訂骨齡評(píng)價(jià)方法的主流。在探索骨齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜制訂方法的過(guò)程中，有人曾經(jīng)提出測(cè)量腕骨的面積和比率的方法評(píng)價(jià)骨成熟度。雖然這種方法費(fèi)時(shí)，精確性也較差，但是卻顯露了將骨發(fā)育形態(tài)特征數(shù)字化的萌芽。

英國(guó)牛津大學(xué)的Acheson（1954）對(duì)圖譜法的一些固有問(wèn)題提出了批評(píng)，指出圖譜法有以下幾個(gè)方面的不足：
⑴ 每年齡組只有一張標(biāo)準(zhǔn)片，僅代表了骨化中心的出現(xiàn)和其后發(fā)育的一種模式，因此在評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)片有不同骨化形式的X線(xiàn)片時(shí)，必然要產(chǎn)生主觀誤差；
⑵ 標(biāo)準(zhǔn)片之間的時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)；
⑶ 必須每性別建立一組標(biāo)準(zhǔn)；
⑷ 使用時(shí)間作為評(píng)價(jià)單位。

因此他認(rèn)為，就像分別以吋和磅為單位度量身高、體重一樣，骨成熟度也應(yīng)有自己的單位，一個(gè)單位應(yīng)能區(qū)分骨的每一明顯的形態(tài)變化，以每塊骨在發(fā)育過(guò)程中的任一點(diǎn)上所紀(jì)錄的單位總和度量骨成熟度。在牛津兒童健康調(diào)查(Oxford Children Health Survey)研究中，Acheson引用了膝關(guān)節(jié)部位以及G-P圖譜手腕部位的一些骨成熟度指征為度量單位，為每個(gè)單位打分而制定了骨齡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)這種方法為“牛津法”。

在牛津法的基礎(chǔ)上，英國(guó)倫敦大學(xué)的Tanner 和 Whitehouse（1959）根據(jù)英國(guó)哈普敦縱斷生長(zhǎng)研究（Harpenden Growth Study）中的兒童手腕部X線(xiàn)片，將每塊骨的發(fā)育過(guò)程劃分為8~9個(gè)等級(jí)階段，確定了手腕部20塊骨的骨發(fā)育等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)系列。等級(jí)的劃分依據(jù)下列成熟度指征：
⑴ 骨化中心的出現(xiàn)；
⑵ 長(zhǎng)骨的骺干融合；
⑶ 骨化中心相對(duì)大小和相對(duì)距離；
⑷ 骨化中心各關(guān)節(jié)面的出現(xiàn)；
⑸ 骨化中心是否相互接觸（點(diǎn)或面的接觸）。

1962年，Tanner et al.（1962）又報(bào)告了手腕骨成熟度評(píng)價(jià)的第二部分—計(jì)分方法。因?yàn)槭滞蟛抗腔行某霈F(xiàn)以及出現(xiàn)后的骨化速度不盡相同，正常兒童手腕各骨化中心并非處于相同的發(fā)育等級(jí)上，但不同的骨發(fā)育等級(jí)對(duì)于骨成熟度評(píng)價(jià)的貢獻(xiàn)卻應(yīng)當(dāng)相同，所以，Tanner et al.采用了“分類(lèi)特征計(jì)分算法”，使標(biāo)準(zhǔn)化樣本中不同骨間得分的總差方和最小化而計(jì)算出骨發(fā)育等級(jí)的得分。后來(lái)，Healy et al.（1976）詳細(xì)地報(bào)告了這種計(jì)算方法。

在骨成熟度評(píng)價(jià)中，對(duì)手腕各塊骨的權(quán)重分配也是一個(gè)重要的問(wèn)題。Tanner et al.由生物學(xué)角度考慮提出了兩個(gè)假設(shè)：

⑴ 在手腕部，長(zhǎng)骨和短骨（腕骨）的發(fā)育受不同因素的調(diào)控，所以?xún)深?lèi)骨對(duì)骨成熟度的貢獻(xiàn)各占50%；
⑵ 大量的掌指骨所占權(quán)重過(guò)大，而且掌指骨以相同的方式幾乎同時(shí)發(fā)育，所以指定第二和第四手指掌指骨權(quán)重為零。

根據(jù)上述假設(shè)，各類(lèi)骨的權(quán)重分別為：橈骨、尺骨、第一手指、第三手指、第五手指各占10%；每塊腕骨占7.1%（評(píng)價(jià)7塊腕骨）。

Tanner et al.依據(jù)英國(guó)平均社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平家庭的2600名兒童的橫斷資料，采用上述方法制訂了英國(guó)兒童骨發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為T(mén)W1法，被巴黎國(guó)際兒童中心協(xié)調(diào)的歐洲兒童生長(zhǎng)研究所采用。

1975年，Tanner et al.（1975）根據(jù)TW1方法可靠性研究的結(jié)果，對(duì)TW1方法進(jìn)行了修改，去掉了評(píng)價(jià)難度較大的橈骨、尺骨、頭狀骨、三角骨、舟骨、小多角骨的最后一個(gè)骨發(fā)育等級(jí)，而稱(chēng)為T(mén)W2法。同時(shí)，為了預(yù)測(cè)成年身高等不同的應(yīng)用目的，分別確立了TW2-20（20塊骨）、TW2-RUS（橈骨、尺骨、掌指骨）和TW2-Carpal（腕骨）骨齡標(biāo)準(zhǔn)。在1983年，Tanner et al.（1983）又依據(jù)擴(kuò)大的樣本（增加了高、矮身高的兒童以及正常兒童樣本）修改了成年身高預(yù)測(cè)公式。

1997年，根據(jù)歐洲兒童生長(zhǎng)發(fā)育的長(zhǎng)期趨勢(shì)，Tanner et al.（1997）開(kāi)始修訂TW2標(biāo)準(zhǔn)。首先，根據(jù)美國(guó)德克薩斯州休斯敦經(jīng)濟(jì)收入為中上水平家庭的白人兒童，制訂了美國(guó)北方歐洲血統(tǒng)兒童的TW-RUS骨齡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為US90。在這篇研究文獻(xiàn)中，Tanner et al.強(qiáng)調(diào)了一個(gè)重要的觀點(diǎn)—“和G-P骨齡不同，骨成熟度得分（Skeletal maturity score, SMS）是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，不受長(zhǎng)期趨勢(shì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層和種族的影響，是對(duì)X線(xiàn)片直接的定量描述，和人體測(cè)量的身高體重一樣，SMS可以在百分位數(shù)圖表中標(biāo)出，……但不同人群的SMS百分位數(shù)圖表是不同的。” 事實(shí)上，這是在世界范圍內(nèi)對(duì)TW骨發(fā)育等級(jí)系列及其成熟度得分的應(yīng)用效果進(jìn)行驗(yàn)證后，Tanner所做出的概括。這種觀點(diǎn)在TW方法的第三版專(zhuān)著（Tanner et al., 2001）中得到了充分的體現(xiàn)。

在US90的基礎(chǔ)上，Tanner et al（2001）經(jīng)過(guò)對(duì)TW2標(biāo)準(zhǔn)以及比利時(shí)、西班牙、日本、阿根廷、意大利、美國(guó)德克薩斯兒童骨發(fā)育成熟度的分析比較，在不同年齡段分別采用了原TW2標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)德克薩斯州、西班牙兒童的資料，制訂了新的骨齡參考標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)圖表，稱(chēng)為T(mén)W3方法。和TW2標(biāo)準(zhǔn)相比，在10歲以上TW3骨齡提前約1歲，在10歲以下差異較小。TW3法的另一個(gè)重要的變動(dòng)是，放棄了TW2-20的評(píng)價(jià)方法，僅分別制訂了RUS和Carpal骨齡標(biāo)準(zhǔn)，分別稱(chēng)為T(mén)W3-RUS和TW3-Carpal，二者骨齡的差異在兒科內(nèi)分泌疾病的診斷中具有重要的臨床意義。

在第三版專(zhuān)著中，Tanner et al.也依據(jù)瑞士蘇黎世縱斷生長(zhǎng)研究資料，提出了新的預(yù)測(cè)成年身高公式。

綜上所述，TW3方法在國(guó)際上的應(yīng)用將會(huì)更加普遍。所以，《中國(guó)人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》課題組依據(jù)TW3方法制訂中國(guó)人骨齡標(biāo)準(zhǔn)，有利于骨齡應(yīng)用領(lǐng)域國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流，擴(kuò)展骨齡在實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)
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Tanner J. M., R. H. Whitehouse and M. J. R. Healy. A New System for Estimating the Maturity of the Hand and Wrist,
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(TW3 method) Third Edition. London 2001, 1-49.