腦炎是一種由腦實(shí)質(zhì)炎癥引起的腦功能障礙綜合征。2011 年英國神經(jīng)病學(xué)、兒科學(xué)方 面專家聯(lián)合制定了關(guān)于 28 d 以上 16 周歲以下兒童疑似病毒性腦炎的管理指南[1]。目前國內(nèi) 缺少兒童腦炎相關(guān)的指南，臨床診治中也有很多困惑，本文對(duì)該指南部分關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行解讀， 雖然指南發(fā)表較早，但筆者認(rèn)為對(duì)目前臨床醫(yī)生管理和診治兒童病毒性腦炎患者仍然能夠 提供指導(dǎo)和幫助。但由于指南發(fā)表較早，可能其中亦有不恰當(dāng)之處，兒科醫(yī)生在臨床工作中 需根據(jù)最新進(jìn)展以及自己的判斷進(jìn)行診療。

1 腦炎的分類 腦炎大致可分為感染性(直接或間接)和非感染性腦炎。直接感染相關(guān)性腦炎可由多種

病毒、細(xì)菌、支原體、寄生蟲或真菌引起;間接感染相關(guān)性腦炎通常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的先 行感染有關(guān)，可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，造成神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘病變。非感染性腦炎多指 抗體介導(dǎo)的腦炎。大多數(shù)病毒性腦炎是急性的，但有些特殊病原體可導(dǎo)致亞急性或慢性腦炎， 這種情況在免疫缺陷患者中多見。

2 腦炎的診斷
2.1 哪些臨床特征需考慮兒童腦炎

建議:(1)當(dāng)前或最近的發(fā)熱性疾病，伴有行為、個(gè)性、認(rèn)知或意識(shí)改變，或新發(fā)癲癇 或新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)考慮腦炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能性(A，II)。(2)腦病的 鑒別診斷(由于代謝異常、毒物、自身免疫疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的膿毒癥均可導(dǎo)致類似腦 病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)應(yīng)及早考慮 (B，III)，特別是伴有一些非腦病疾病的特征，如過去有類 似發(fā)作史、對(duì)稱的神經(jīng)病學(xué)癥狀、肌陣攣、肝功能衰竭、消瘦、酸堿中毒等臨床體征(B，III)。 (3)亞急性(數(shù)周到數(shù)月)腦炎患者應(yīng)尋找自身免疫、腫瘤、代謝方面病因(C，III)。

發(fā)達(dá)國家中，單純皰疹病毒(HSV)腦炎是所有病毒性腦炎中最常見的。在成人中，唇皰 疹并不是診斷 HSV 腦炎的特異性癥狀，而僅僅是嚴(yán)重疾病的一種體征。然而，兒童中則有 可能由此發(fā)展為原發(fā)性 HSV 腦炎。水痘帶狀皰疹病毒(VZV)可導(dǎo)致感染后免疫介導(dǎo)的小腦 炎、急性感染性病毒性腦炎或血管病變。兒童 VZV 感染后最常見的是感染后小腦炎，通常 是一種較溫和的自限性疾病。兒童 VZV 感染和動(dòng)脈缺血性中風(fēng)之間也有一定聯(lián)系。EB 病毒

(EBV)腦炎和腦脊髓炎的臨床癥狀(包括意識(shí)水平的改變、癲癇和視幻覺)出現(xiàn)的前后時(shí)間關(guān) 系是高度可變的，所有兒童腦炎病因中都需要考慮到 EBV 感染的可能。

兒童呼吸道感染后相關(guān)腦炎最常見的病原體包括流感病毒、副黏病毒和肺炎支原體。 流行性感冒與成人和兒童的一系列神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，如癲癇、腦炎、急性播散性腦脊髓炎 (ADEM)、可逆性后部腦病綜合征、惡性腦水腫綜合征及急性壞死性腦病(ANE)。流感患兒(尤 其是 B 型流感患兒)可能伴有嚴(yán)重的肌炎，甲型流感病毒與 ANE 有關(guān)。腸病毒腦炎可能與腦 干綜合征有關(guān)，這種病毒感染后的癥狀包括典型的手、足和口腔的丘疹性病變(手足口病)， 患兒往往在發(fā)病的第 2~3 天發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫，可迅速進(jìn)展為致命的呼吸衰竭(某些 患兒發(fā)生循環(huán)衰竭)。麻疹可導(dǎo)致 3 種不同的腦病:第 1 種是急性腦炎或與急性感染相關(guān)的 急性播散性腦脊髓炎，患者可能沒有典型的皮疹;第 2 種是亞急性腦病，通常發(fā)生在最初感 染后約 6 個(gè)月，腦組織內(nèi)可有麻疹包涵體，通常沒有皮疹;第 3 種是出現(xiàn)在免疫系統(tǒng)正常 兒童中的亞急性硬化性全腦炎，可在初次感染后數(shù)年發(fā)生。

2.2 哪些疑似腦炎患兒應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺，哪些患兒應(yīng)該在穿刺前進(jìn)行 CT 掃 描

建議:(1)所有疑似腦炎的患兒在入院后應(yīng)盡快進(jìn)行腰椎穿刺，除非有臨床禁忌證(A， II)。(2)應(yīng)該進(jìn)行臨床評(píng)估而不是靠 CT 來確定進(jìn)行腰椎穿刺是否安全(A，II)。(3)如果可能 有由于顱內(nèi)壓升高引起腦移位的臨床禁忌證，應(yīng)盡快行 CT 掃描(A，II)。隨即應(yīng)立即根據(jù)具 體情況考慮是否進(jìn)行腰椎穿刺，除非影像學(xué)檢查顯示由于顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致明顯的腦移位 或基底池緊張，或已考慮除外腦炎的其他診斷(B，III)。(4)如果沒有立即進(jìn)行 CT 檢查，應(yīng) 在腰椎穿刺后盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT 或最好是 MRI)(A，II)。(5)在抗凝患兒中，腰椎穿刺 前須用藥物進(jìn)行拮抗(A，II)。對(duì)于有凝血障礙的患兒，需要進(jìn)行替代治療(B，II)。如果不明 確如何進(jìn)行，應(yīng)向血液?？漆t(yī)師尋求建議(B，III)。(6)在最初未行腰椎穿刺的情況下，應(yīng)每 24 小時(shí)重新評(píng)估，并在安全的情況下盡早行腰椎穿刺 (B，II)。(7)如果初始腰椎穿刺是非 診斷性的，則應(yīng)在 24~48 h 后進(jìn)行第 2 次腰椎穿刺 (B，II)。兒童在進(jìn)行 CT 掃描前應(yīng)先保 持安靜，并應(yīng)咨詢麻醉師、兒科醫(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師(A，III)。(8)腰椎穿刺應(yīng)使用符合國家 安全機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的穿刺針(A，III)。

腰椎穿刺是疑似腦炎患兒一項(xiàng)必不可少的檢查，以確認(rèn)診斷并排除其他原因。因此， 除非有特殊的禁忌證，所有疑似腦炎的兒童都應(yīng)該行腰椎穿刺。如果立即行腰椎穿刺的臨床 禁忌證存在，需緊急完善頭 CT。如果由于占位病變和(或)水腫導(dǎo)致的腦中線移位或基底池 過于緊張，腰椎穿刺可能存在危險(xiǎn)。在腦干移位的患兒中，如果降低病灶下方的腦脊液壓力， 可能會(huì)導(dǎo)致腦干或小腦扁桃體的疝出(這點(diǎn)一定需要注意，可能導(dǎo)致病情迅速惡化)。

2.3 應(yīng)該從腰椎穿刺中收集什么信息 建議:(1)腰椎穿刺時(shí)的開啟壓力(A，II)。(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、顯微鏡檢查、

病原培養(yǎng)及對(duì)藥物的敏感性(A，II)。腰椎穿刺前應(yīng)該采集血中蛋白、乳酸和葡萄糖水平，以 便對(duì)比(A，II)。(3)樣本應(yīng)儲(chǔ)存，以便進(jìn)行病毒學(xué)研究或進(jìn)行其他檢查(A，II)，根據(jù)臨床癥 狀培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌(A，II)。(4)如果臨床高度懷疑腦炎，但最初的腦脊液結(jié)果正常，需進(jìn) 行第 2 次腰椎穿刺檢查，并重復(fù)所有腦脊液檢查，包括考慮相關(guān)抗體檢測(A，II)。

2.4 懷疑病毒性腦炎患兒應(yīng)進(jìn)行哪些病毒學(xué)調(diào)查 建議:(1)所有疑似腦炎的患兒都應(yīng)該對(duì)HSV(1和2)、VZV和腸道病毒進(jìn)行腦脊液PCR

檢測，因?yàn)檫@將確定 90%的已知病毒性腦炎病例(B，II)。(2)應(yīng)根據(jù)臨床特征，如旅行史和 動(dòng)物或昆蟲接觸史，對(duì)特定病原體進(jìn)行進(jìn)一步檢測(B，III)。

雖然病毒性腦炎的病因有很多，但 HSV(1 和 2)、VZV 和腸道病毒感染是在免疫功能正 常的歐美人群中最常見的。免疫力正常成人的 HSV 腦炎患者，在癥狀出現(xiàn) 2~10 d，腦脊液

HSV PCR 診斷的總體敏感性和特異性均大于 95%。而且即使最初幾天 HSV PCR 是陰性的， 并且已經(jīng)開始阿昔洛韋治療，2~7 d 后 2 次腦脊液 PCR 檢查 HSV 往往呈陽性。
2.5 血清和腦脊液應(yīng)做哪些病原抗體檢測

建議:(1)在決定進(jìn)行這些檢測時(shí)，應(yīng)尋求微生物學(xué)、病毒學(xué)或傳染病學(xué)專家的意見(B， III)。(2)在疑似腦炎的患兒中，如果沒有進(jìn)行急性期腦脊液 PCR 檢測，則需檢測后期腦脊液 樣本(發(fā)病后約 10~14 d)HSV 特異性 IgG 抗體(B，III)。(3)疑似黃病毒感染所致腦炎應(yīng)檢測 腦脊液中的特異性 IgM 抗體(B，II)。(4)急性和恢復(fù)期血液樣本抗體檢測應(yīng)作為輔助診斷依 據(jù)，特別是當(dāng)懷疑有 EBV 感染、蟲媒病毒感染、萊姆病、貓抓病、立克次體病或伊立體病時(shí)(B，II)。

2.6 其他哪些樣本可進(jìn)行 PCR 或培養(yǎng)方面的病原檢測 建議:(1)應(yīng)與微生物學(xué)、傳染病學(xué)專家和臨床醫(yī)師密切合作進(jìn)行此項(xiàng)檢查 (B，III)。

(2)在所有疑似病毒性腦炎的患兒中，喉部和直腸拭子可考慮行腸道病毒檢查;如果有囊泡， 拭子樣本也應(yīng)該從囊泡中采集 (B，II)。(3)當(dāng)最近或同時(shí)發(fā)生呼吸道感染時(shí)，應(yīng)使用咽拭子 或痰液/灌洗液進(jìn)行呼吸道病毒 PCR 檢測 (B，II)。(4)當(dāng)懷疑有腮腺炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦脊液 PCR 檢測，并將腮腺導(dǎo)管或頰拭子送病毒培養(yǎng)或 PCR(B，II)。

2.7 哪些患兒應(yīng)檢測艾滋病病毒 建議:對(duì)所有腦炎患兒或疑似腦炎患兒進(jìn)行人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測(A，II)。

2.8 在疑似病毒性腦炎的兒童中，腦活檢的作用 建議:(1)免疫力正常兒童急性病毒性腦炎早期不建議采用腦活檢方法用于診斷。入院

1 周后還沒有確定診斷的疑似腦炎患兒可考慮進(jìn)行立體定向腦活檢，特別是影像學(xué)上有局灶 性病變，以及腦活檢結(jié)果可能會(huì)改變治療方法的患兒(B，II)。(2)如果影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn) 病灶，從非優(yōu)勢額葉進(jìn)行開放性活檢可能是較好的選擇(B，II)。(3)活檢應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的兒科 神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行，組織學(xué)檢查應(yīng)由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)病理學(xué)家鑒定 (B，III)。腦活檢可 能是未來我國兒童腦炎診斷的一個(gè)方向。

2.9 MRI 和其他先進(jìn)的成像技術(shù)在疑似病毒性腦炎兒童中的作用 建議:(1)MRI(包括彌散加權(quán)成像)應(yīng)盡快在所有診斷不明確，懷疑腦炎患兒中進(jìn)行;理 想情況下，應(yīng)該在入院 24 h 內(nèi)，至少在 48 h 內(nèi)完成(B，II)。如果患兒的臨床情況無法進(jìn)行 MRI 檢查，可進(jìn)行緊急 CT 掃描(A，II)。(2)兒科患兒的 MRI 序列需進(jìn)行適當(dāng)選擇，圖像應(yīng) 由有經(jīng)驗(yàn)的兒科神經(jīng)病學(xué)家進(jìn)行解釋(B，II)。(3)磁共振光譜的作用是不確定的;單光子發(fā) 射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(PET)在疑似急性病毒性腦炎

的評(píng)估中不推薦使用(B，II)。
2.10 哪些疑似病毒性腦炎的兒童應(yīng)該進(jìn)行腦電圖檢查

建議:(1)疑似腦炎患兒不應(yīng)全部常規(guī)進(jìn)行腦電圖檢查;然而，在有行為輕度改變的患 兒中，如果不確定是精神方面還是器質(zhì)性方面原因，則應(yīng)行腦電圖檢查以確定是否存在腦炎 可能(B，II)。(2)如果臨床懷疑有輕微運(yùn)動(dòng)發(fā)作或亞臨床發(fā)作，也應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查 (B，II)。 (3)疑似患有慢性病毒性腦炎(如亞急性硬化性全腦炎)的兒童應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查(B，II)。

3 病毒性腦炎的治療
3.1 應(yīng)該針對(duì)哪些患兒進(jìn)行阿昔洛韋治療

建議:(1)如果最初的腦脊液和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果懷疑病毒性腦炎，應(yīng)立即開始靜脈 注射阿昔洛韋;如果這些結(jié)果需要長時(shí)間等待，疑似腦炎患兒應(yīng)在入院 6 h 內(nèi)注射阿昔洛韋 (A，II)。(2)如果第 1 次腦脊液或成像結(jié)果正常，但臨床懷疑 HSV 或 VZV 腦炎的可能，阿昔 洛韋仍應(yīng)在入院 6 h 內(nèi)開始使用，同時(shí)等待進(jìn)一步的診斷結(jié)果(A，II)。(3)靜脈注射阿昔洛 韋的劑量應(yīng)為:3 個(gè)月~12 歲 500 mg/m2，每 8 小時(shí) 1 次;>12 歲 10 mg/kg，每 8 小時(shí) 1 次，在已存在腎功能損害的患兒中，阿昔洛韋的劑量應(yīng)減少(A，II)。(4)疑似傳染病所致腦

炎患兒需要通知傳染病控制部門(A，III)。(5)如果也懷疑合并有腦膜炎，應(yīng)按照臨床醫(yī)學(xué)研 究所腦膜炎管理指南對(duì)兒童進(jìn)行治療(A，II)[2]。

阿昔洛韋(acyclovir)對(duì) HSV 和相關(guān)皰疹病毒，以及帶狀皰疹病毒具有很強(qiáng)的抗病毒作 用。兒科的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)所有腦炎患兒進(jìn)行無差別抗病毒治療，而不考慮其他可能的診斷， 是沒有益處的。然而，如果臨床上強(qiáng)烈懷疑腦炎，并且腰椎穿刺結(jié)果延遲，或者患兒病情嚴(yán) 重或惡化，那么阿昔洛韋也應(yīng)該盡早開始使用，包括對(duì)于可能的細(xì)菌性腦炎的治療也應(yīng)如此。

更昔洛韋(ganciclovir)是一種核苷類抗病毒藥物，與阿昔洛韋具有類似的化學(xué)式和藥理 作用，主要用于預(yù)防或者治療免疫功能缺陷患者的巨細(xì)胞病毒感染。對(duì)于 HSV 腦炎的治療， 指南推薦使用阿昔洛韋，而非更昔洛韋。主要考慮以下幾點(diǎn)原因:(1)阿昔洛韋價(jià)格低廉， 耐受性好，安全可靠[3];(2)更昔洛韋有很多不良反應(yīng)，包括腎毒性、中性粒細(xì)胞減少、骨髓 抑制、意識(shí)障礙、焦慮、共濟(jì)失調(diào)、震顫、抽搐、發(fā)熱、肝功能受累、腹瀉、惡心等[4];(3) 阿昔洛韋在腦脊液中的藥物濃度較為穩(wěn)定，為同期血藥濃度的 50%，而更昔洛韋波動(dòng)較大， 為 24%~70%[5];(4)目前在免疫力正常患者中耐阿昔洛韋 HSV 病毒僅占 0.3%~0.7%[6]， 而濫用更昔洛韋可能導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒耐藥株的產(chǎn)生;(5)對(duì)于阿昔洛韋治療 HSV 病毒腦炎的 臨床研究證據(jù)充分，療效確切。2008 年美國指南[7]和 2011 年英國指南[1]均強(qiáng)烈推薦。 3.2 HSV 腦炎阿昔洛韋應(yīng)持續(xù)使用多長時(shí)間，口服治療是否有效

建議:(1)對(duì)于已證實(shí) HSV 腦炎的患兒，靜脈注射阿昔洛韋應(yīng)持續(xù) 14~21 d(A，II)， 之后應(yīng)考慮重復(fù)腰椎穿刺，通過 PCR 確認(rèn)腦脊液 HSV 是否轉(zhuǎn)陰性(B，II)。特別是在治療無 效的情況下(病情加重、免疫系統(tǒng)損害、復(fù)發(fā))，重復(fù)腰椎穿刺檢查尤為重要。(2)如果經(jīng) PCR 檢測，腦脊液 HSV 仍然呈陽性，阿昔洛韋應(yīng)繼續(xù)使用，且每周進(jìn)行腦脊液 PCR 檢測，直到 呈陰性(B，II)。(3)對(duì)于 3 個(gè)月~12 歲的兒童，阿昔洛韋應(yīng)至少給予 21 d 后，再重復(fù)腰椎 穿刺 (B，III)。

建議:(1)已作出另一種診斷，或腦脊液在間隔 24~48 h 有 2 次 HSV PCR 呈陰性，MRI 成像(在癥狀出現(xiàn) 72 h 后)不是 HSV 的特征性腦炎改變(B，III)。(2)腦脊液中 HSV PCR 在神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn) 72 h 后為陰性，患兒具有正常意識(shí)水平，正常 MRI(在癥狀出現(xiàn) 72 h 后)和 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于 5 ×106/L(B，III)。

3.4 糖皮質(zhì)激素在 HSV 腦炎中的作用 建議:(1)在等待隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，糖皮質(zhì)激素不應(yīng)常規(guī)用于 HSV

腦炎患者(B，III)。(2)有專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可能在 HSV 腦炎患者中發(fā)揮一定作用，但需 要等待前瞻性 RCT 臨床試驗(yàn)的結(jié)果(C，III)。

類固醇在 HSV 腦炎治療中的作用尚不明確。自從阿昔洛韋問世以來，糖皮質(zhì)激素經(jīng)常 被使用，特別是在有明顯的腦水腫、腦移位或顱內(nèi)壓升高的患者中。但它們的作用仍有爭議， 因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇除了減輕水腫外，還具有很強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，這一作用可能會(huì)促進(jìn)病毒復(fù) 制。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照安慰劑研究將為此提出強(qiáng)有力的答案，該試驗(yàn)?zāi)壳罢趲讉€(gè)歐洲國 家進(jìn)行，研究結(jié)果預(yù)計(jì)在 2021 年公布[8]。

3.5 VZV 腦炎的具體治療方法
建議:(1)VZV 小腦炎不需要特異性治療(B，II)。(2)對(duì)于 VZV 腦炎，推薦無論是原發(fā)

感染還是再次激活，建議靜脈注射阿昔洛韋 500 mg/m2(3 個(gè)月~12 歲)或 10~15 mg/kg(>12 歲)，每日 3 次(B，II)。(3)如果累及血管(如中風(fēng))，需要使用皮質(zhì)類固醇(B，II)。 3.6 腸道病毒腦炎的具體治療方法

建議:腸道病毒腦炎不推薦特殊抗病毒治療;對(duì)于病情嚴(yán)重的患兒，普樂康尼(pleconaril) 或靜脈注射免疫球蛋白可能值得考慮使用(C，III)。

3.3 對(duì)于 HSV PCR 陰性，免疫功能正常的患兒，何時(shí)可以安全地停用阿昔洛

韋治療

3.7 應(yīng)該提供哪些急癥設(shè)施，哪些患兒應(yīng)該轉(zhuǎn)到?？撇》?nbsp;建議:(1)意識(shí)水平下降的患兒需要兒科重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員緊急進(jìn)行氣道保護(hù)和通

氣支持、處理顱內(nèi)壓升高、優(yōu)化腦灌注壓和糾正電解質(zhì)失衡(A，III)。(2)疑似急性腦炎的患 兒需要征求兒科神經(jīng)學(xué)專家的意見，并建議盡快就診(B，III)。(3)當(dāng)需要進(jìn)行全身麻醉，以 便完成影像學(xué)成像(MRI 和 CT)，以及腦電圖檢查時(shí)，需要轉(zhuǎn)診到兒科神經(jīng)學(xué)?？七M(jìn)行(B， III)。(4)由于腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)確診至關(guān)重要，腦脊液PCR結(jié)果應(yīng)在腰椎穿刺后24~48 h 內(nèi)獲得(B，III)。(5)當(dāng)不能迅速診斷或經(jīng)過治療患兒癥狀未得到改善時(shí)，建議轉(zhuǎn)到兒科神經(jīng) 學(xué)專科。轉(zhuǎn)移應(yīng)盡快進(jìn)行，并在 24 h 內(nèi)完成(B，III)。

3.8 應(yīng)為腦炎患兒及其家人提供康復(fù)及支援服務(wù) 建議:(1)父母和年齡較大的兒童(在他們的認(rèn)知能力允許的情況下)應(yīng)了解諸如腦炎協(xié)

會(huì)等志愿部門提供的幫助(B，III)。(2)在出院時(shí)，兒童應(yīng)該有一個(gè)明確或疑似診斷。應(yīng)在出 院告知上制定門診隨訪安排和持續(xù)治療和(或)康復(fù)計(jì)劃(A，III)。(3)所有兒童都應(yīng)接受康復(fù) 評(píng)估(A，III)。
4 特殊情況

4.1 從海外旅游歸來的兒童疑似腦炎的管理方法 建議:(1)從瘧疾流行地區(qū)返回的患兒應(yīng)快速進(jìn)行血瘧抗原檢測，最好檢查三層厚薄血

膜以檢測瘧原蟲(A，II)。如果血膜片檢測陰性，血小板減少，或嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞中 的瘧疾色素也可能是瘧疾的診斷線索。(2)如果懷疑腦瘧疾，而且瘧疾血片的結(jié)果需要長時(shí) 間等待，建議征求專家意見及早進(jìn)行抗瘧治療(A，III)。(3)應(yīng)征求區(qū)域兒科傳染病和兒科神 經(jīng)科專家的意見，以便對(duì)回程旅客中可能引起腦炎的其他原因進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)查和治療(B， III)。

4.2 疑似腦炎的免疫缺陷患兒管理有何不同 建議:(1)免疫缺陷患兒出現(xiàn)精神狀態(tài)改變需考慮腦炎。即使病史較長，臨床特征不顯

著，或沒有發(fā)熱因素，也應(yīng)考慮(A，III)。(2)已知免疫功能嚴(yán)重受損的患兒應(yīng)考慮在腰椎穿 刺前進(jìn)行 CT 掃描(B，III)。如果患兒的免疫狀態(tài)未知，在進(jìn)行腰椎穿刺之前，不需要等待 HIV 檢測結(jié)果。(3)所有患兒應(yīng)盡快行 MRI 檢查 (A，II)。(4)對(duì)所有懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染的免疫缺陷患兒，微生物學(xué)調(diào)查包括 (B，II):腦脊液 PCR 檢測 HSV 1 和 2、VZV 和腸道 病毒;腦脊液 PCR 檢測 EBV 和巨細(xì)胞病毒;腦脊液抗酸桿菌染色及結(jié)核分支桿菌培養(yǎng);腦 脊液與血培養(yǎng)李斯特菌;印墨染色和(或)腦脊液和血清隱球菌抗原檢測;血清抗體檢測及腦 脊液 PCR 檢測剛地弓形蟲;血清及腦脊液梅毒抗體檢測(B，II);其他要考慮的檢測，視情 況而定，包括:腦脊液 PCR 檢測人類皰疹病毒 6 和 7、紅病毒屬 B19、麻疹病毒、西尼羅河 病毒、JC/BK 病毒，腦脊液檢查球孢子菌屬和組織胞漿菌屬(C，III)。(5)患有嚴(yán)重感染或其 他復(fù)雜問題的 HIV 感染兒童應(yīng)在區(qū)域醫(yī)學(xué)中心接受治療(A，II)。(6)免疫缺陷患兒由于 HSV- 1 或 HSV-2 感染后所致腦炎應(yīng)靜脈注射阿昔洛韋(10 mg/kg，每日 3 次)至少 21 d，并用腦 脊液 PCR 重新評(píng)估;年齡小于 5 歲患兒需要口服序貫治療直到 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200×106/L， 或者 CD4+T 細(xì)胞百分比達(dá)到 15%(A，II)。(7)合并 VZV 急性感染引起的腦炎患兒應(yīng)靜脈注 射阿昔洛韋治療(A，II)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)巨細(xì)胞病毒感染患兒應(yīng)使用更昔洛韋、口服纈更昔洛 韋、膦甲酸或西多福韋治療(A，II)。(8)患有 VZV 腦炎的兒童應(yīng)靜脈注射阿昔洛韋 500 mg/m2 至少 10 d，但免疫功能低下的兒童可能需要更長時(shí)間的治療(B，III)。

4.3 抗體相關(guān)性腦炎的臨床表現(xiàn)和管理有什么不同 建議:(1)所有疑似腦炎患兒都應(yīng)該考慮抗體相關(guān)性腦炎的診斷，因?yàn)槿绻恢委?，?/span>

們預(yù)后通常會(huì)較差(B，III)。(2)臨床特征如邊緣性腦炎、亞急性表現(xiàn)、言語和運(yùn)動(dòng)障礙以及 難治性癲癇可能提示抗體介導(dǎo)的腦炎，雖然這些臨床特征并非抗體介導(dǎo)的疾病所特有(B， III)。(3)雖然兒童腫瘤發(fā)生率較低，但所有電壓門控鉀通道抗體相關(guān)性腦炎和 N-甲基-D-天

冬氨酸抗體(NMDA)受體相關(guān)性腦炎患兒都應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查(C，III)，同時(shí)需監(jiān)測數(shù)年(C，III)。 (4)NMDA 受體相關(guān)性腦炎患兒，如果未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)每年進(jìn)行腫瘤篩查，特別是對(duì)治療反 應(yīng)差或復(fù)發(fā)的患兒(B，III)。(5)如有可能，應(yīng)盡早進(jìn)行免疫抑制治療和腫瘤切除(B，III)。 5 小結(jié)

由于腦科學(xué)的復(fù)雜性，病原學(xué)檢查方法的局限性，以及兒童病毒性腦炎臨床表現(xiàn)的多 樣性，目前關(guān)于兒童病毒性腦炎的診斷普遍存在一定程度的延誤，治療也欠規(guī)范。對(duì)于本指 南的解讀，目的是為臨床醫(yī)生診斷和治療兒童病毒性腦炎提供參考。尤其該指南還涵蓋了 HSV、VZV 和腸道病毒等常見病毒性腦炎的具體治療和管理方法，其對(duì)臨床醫(yī)生特別有借鑒 意義。由于臨床上缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，近 10 年關(guān)于兒童病毒性腦炎的管理和治療并 沒有太大進(jìn)展，2011 年至今指南未有更新。由于篇幅限制，本文對(duì)指南的制定過程，建議 的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及部分建議支持證據(jù)有所省略。

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