2021 年美國心臟協(xié)會《兒童心肌炎的診斷和治療科學(xué)聲明》解讀
兒童心肌炎的診治及管理是兒科心血管醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，目前尚無國 際通用的兒童心肌炎診治指南。國際上，心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)最早于 1966 年由 Smith 提出，之后分別于 1971、1974、1975 年相繼推出 Koontz 標(biāo)準(zhǔn)、Lewes 建議和 Scholmerich 標(biāo)準(zhǔn)，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)均以病史、癥狀、心電圖等為診斷依據(jù);直到 1981 年日本厚生省標(biāo)準(zhǔn)才在上述診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上增加了血清心肌酶和超聲心動 圖檢查[1]。2009 年美國心臟病學(xué)會雜志發(fā)表了關(guān)于心臟磁共振成像(CMR)在心肌炎 診斷中的應(yīng)用白皮書，提出了 CMR 診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，將 CMR 引入心肌炎的診斷 [2];2013 年歐洲心臟病協(xié)會進(jìn)一步提出了臨床擬診心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)[3]。國內(nèi)，1978 年 九省市心肌炎協(xié)作組制訂了心肌炎診斷依據(jù)，于 1981 年在《中華兒科雜志》正式 發(fā)表;1984 年修訂時，將臨床診斷依據(jù)分為 4 個主要指標(biāo)和 4 個次要指標(biāo)，內(nèi)容 包括病史、癥狀、體征、心電圖改變及心肌酶指標(biāo)，之后分別于 1987、1994、 1999 年多次修訂，主要增加超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌 肌鈣蛋白(cTn)[1,4,5]。2018 年國內(nèi)兒童心血管專家制定了《兒童心肌炎的診斷建議》 [6](簡稱 2018"新建議")，該建議在既往國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行了修訂和 完善，詳細(xì)闡述了兒童心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及心肌炎分期等 [7]。但國內(nèi)尚缺乏兒童暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2017 年國內(nèi)已推出"成人暴發(fā)性 心肌炎診斷與治療中國專家共識"[8]，對規(guī)范暴發(fā)性心肌炎的診治起了重要作用。目 前國內(nèi)外已陸續(xù)報道了一些有關(guān)兒童暴發(fā)性心肌炎的診治經(jīng)驗(yàn)[8,9]，此為今后制定相 關(guān)診治建議或指南提供了依據(jù)。
隨著 CMR 技術(shù)的發(fā)展及對兒童心肌炎發(fā)病機(jī)制的深入研究，結(jié)合兒童心肌炎所 呈現(xiàn)的特點(diǎn)及其對終身健康的潛在影響，美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)于 2021 年 7 月 7 日發(fā)表了《兒童心肌炎的診斷和治療科學(xué)聲 明》[10](以下簡稱"AHA 聲明")?，F(xiàn)根據(jù)"AHA 聲明"中心肌炎的定義、發(fā)病機(jī)制、臨 床表現(xiàn)、治療及隨訪管理內(nèi)容進(jìn)行解讀，以幫助廣大兒科醫(yī)師深入理解兒童心肌炎 的診治和隨訪管理。
1 心肌炎定義
根據(jù)世界衛(wèi)生組織及國際心臟病聯(lián)合會的定義，心肌炎為心肌細(xì)胞的炎癥性疾 病，診斷依據(jù)為心內(nèi)膜心肌活檢組織學(xué)、免疫學(xué)及免疫組織化學(xué)證實(shí)炎癥細(xì)胞浸潤 [11]。但隨著 CMR 技術(shù)的引入，兒童心內(nèi)膜心肌活檢率下降，臨床醫(yī)師更加重視 CMR 與臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的結(jié)合;基于此，"AHA 聲明"綜合文獻(xiàn)、專家建議和當(dāng)前 醫(yī)學(xué)實(shí)踐，制定了兒童心肌炎的 4 種診斷層次，即:(1)活檢確診;(2)臨床疑診、 CMR 證實(shí);(3)臨床疑診;(4)心肌炎可能(圖 1)。
圖1 兒童心肌炎的診斷層次[10] Figure 1 Strata of certainty in the diagnosis of myocarditis[10] 該革命性診斷模式改變的關(guān)鍵在于 CMR 技術(shù)的進(jìn)步和引入，但其診斷價值尚需 今后的臨床實(shí)踐所驗(yàn)證和評估。值得注意的是，"AHA 聲明"指出心肌組織活檢結(jié)果 |
陽性可確診心肌炎，但對于 CMR 陰性結(jié)果則不可完全排除心肌炎。同時，"AHA 聲 明"也定義了臨床疑診心肌炎，即心肌組織活檢或 CMR 不能執(zhí)行或二者皆為陰性結(jié) 果，但臨床存在支持心肌炎診斷的證據(jù)。"AHA 聲明"也坦率的指出目前尚無明確 的、單純用臨床標(biāo)準(zhǔn)確診心肌炎或鑒別臨床疑診心肌炎與可能心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，但"AHA 聲明"在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中指出了某些可能會使病例診斷升級為臨床疑 診心肌炎的一些特征?？傊?，在心肌炎診斷中，在考慮患者安全和 CMR 適用性的前 提下，"AHA 聲明"鼓勵應(yīng)用心肌組織活檢或 CMR 確診或證實(shí)心肌炎。 |
2 病因
病毒是急性心肌炎最常見的感染性病因，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)其從既往的腺病毒和 腸道病毒為主變?yōu)槿祟惣?xì)小病毒 B19、人類皰疹病毒為主，此與國內(nèi) 2018"新建議 "[6]的表述基本一致。"AHA 聲明"結(jié)合當(dāng)前新冠肺炎疫情，指出新冠病毒導(dǎo)致兒童出 現(xiàn)了一種新的、伴有心室功能障礙和休克的多系統(tǒng)炎癥綜合征，并可能在感染的急 性期或急性期后造成心臟和血管系統(tǒng)的炎性損傷，其尸檢病例可發(fā)現(xiàn)心肌炎和病毒 核酸存在的證據(jù)。
"AHA 聲明"指出心肌炎的非感染性原因包括自身免疫、過敏、藥物和毒素，如 在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒中，10.8%的患兒可伴心肌炎、心包炎或兩者兼有。"AHA 聲 明"也指出兒童巨細(xì)胞性心肌炎雖罕見，但可暴發(fā)性起病，若未及時識別，則可導(dǎo) 致致命性后果。過敏性心肌炎以活檢組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征，常與藥物治 療相關(guān)，最常見藥物為抗生素和作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的制劑。令人值得關(guān)注的是，
"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)了一種近年來在成人中新發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICI)相關(guān)性心肌炎，雖然其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但 已探明其與 T 淋巴細(xì)胞活性的上調(diào)有關(guān)。隨著兒童腫瘤免疫治療中 ICI 的引入，兒 科心血管醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注 ICI 相關(guān)性心肌炎。"AHA 聲明"也強(qiáng)調(diào)了藥物濫用與中毒在 心肌炎病因鑒別診斷中的重要性。
3 發(fā)病機(jī)制
"AHA 聲明"介紹了兩種常用的心肌炎動物模型，即柯薩奇病毒 B3(CVB3)誘導(dǎo)和 心臟肌球蛋白誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性自身免疫性心肌炎模型，其中 CVB3 誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性自身 免疫性心肌炎可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病(DCM)。
"AHA 聲明"結(jié)合近年來基礎(chǔ)研究成果(圖 2)，指出病毒可通過病毒特異性受體 進(jìn)入心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞，其中柯薩奇-腺病毒受體在心臟中高表達(dá); 受感染的細(xì)胞死亡時會通過識別特定病原相關(guān)分子模式的受體或模式識別受體(如 Toll 樣受體)激活固有免疫應(yīng)答機(jī)制，釋放急性炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α、 白細(xì)胞介素 1β、白細(xì)胞介素 6 和一氧化氮，從而激活心臟內(nèi)的固有免疫細(xì)胞。心 臟來源的炎癥介質(zhì)可激活骨髓，產(chǎn)生中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，而單核細(xì)胞是心肌炎 時心臟浸潤的主要細(xì)胞類型。新的研究表明炎性單核細(xì)胞(如小鼠中的 Ly6Chi)可 促發(fā)心肌損傷過程，而單核細(xì)胞的巡邏表型(Ly6Clo)則具有保護(hù)作用。心臟感染數(shù) 天后，以抗原特異性 T 淋巴細(xì)胞和 B 淋巴細(xì)胞為特征的適應(yīng)性免疫應(yīng)答被激活，其 中 CD8+ T 淋巴細(xì)胞參與病毒清除過程，而 CD4+ T 細(xì)胞在 CVB3 誘導(dǎo)的心肌炎中發(fā) 揮致病作用;白細(xì)胞介素 17A 通過激活心肌成纖維細(xì)胞及其伴隨的單核細(xì)胞浸潤促 發(fā)心肌纖維化和 DCM 進(jìn)展。B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生病毒特異性抗體，通過 Toll 樣受體激 活抗原提呈細(xì)胞，此可作為心肌炎免疫療法的靶點(diǎn)。
圖2 急性病毒性心肌炎時心肌免疫反應(yīng)示意圖[10] Figure 2 Immune response in the myocardium during acute viral myocarditis[10] "AHA 聲明"也指出自身免疫機(jī)制參與了一些心肌炎的發(fā)病，其證據(jù)有心肌炎的 家族聚集發(fā)病、與自身免疫性疾病共存、與人類白細(xì)胞抗原(HLA)-DR4 弱相關(guān)、自 身抗體的存在以及 HLA-II和黏附分子的異常表達(dá)等。編碼 HLA-I 和 HLA-II的染色 體位點(diǎn)被確定為炎癥驅(qū)動的特發(fā)性 DCM 的敏感位點(diǎn)，心臟特異性 α 肌球蛋白重鏈 |
IgG 抗體在心肌炎和 DCM 患者中均有發(fā)現(xiàn)，同時針對線粒體、M2 毒蕈堿受體、β1- 腎上腺素受體和肌鈣蛋白的抗體也已被鑒定，上述抗體均可能影響預(yù)后。 總之，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)急性心肌炎的標(biāo)志包括心肌細(xì)胞的損傷和死亡及心肌組 織中免疫細(xì)胞的浸潤。炎癥可促使心室重構(gòu)，而病毒的持續(xù)感染可加速該進(jìn)程。 |
4 臨床表現(xiàn)和診斷工具
"AHA 聲明"指出典型急性心肌炎為心室功能障礙(伴或不伴心室擴(kuò)張)、新發(fā)心 力衰竭及前驅(qū)數(shù)周的病毒感染;暴發(fā)性心肌炎表現(xiàn)為心源性休克，常見快速性心律 失常，需正性肌力藥物或機(jī)械循環(huán)支持(mechanical circulation support， MCS);慢性遷延性心肌炎常有胸痛，心室收縮功能保留，組織學(xué)示持續(xù)性心肌炎 癥;而兒童復(fù)發(fā)性心肌炎則定義為急性心肌炎兩次發(fā)作間歇期臨床恢復(fù)。"AHA 聲 明"羅列了目前已經(jīng)報道的兒童心肌炎的臨床特征及其發(fā)生率(表 1)，特別強(qiáng)調(diào)心 肌炎可表現(xiàn)為心源性猝死。
表1 已報道的小兒心肌炎臨床特征及所占比例[12,13,14] Table 1 Clinical characteristics and presentation with their reported frequencies in pediatric myocarditis[12,13,14] "AHA 聲明"指出現(xiàn)有血清學(xué)生物標(biāo)志物診斷心肌炎缺乏特異性，尚無可將心肌 炎與急性心肌功能障礙、損傷或缺血等原因區(qū)分開的標(biāo)志物。雖然 CK-MB 和 cTn 易 檢測，且在急性心肌炎時升高，但"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)在活檢證實(shí)的心肌炎病例中， cTn 的敏感度和特異度不高，且當(dāng)其升高時，常以較高水平出現(xiàn)。cTn 升高與心功 能障礙或心律失常無相關(guān)性，但較高水平的 cTn 與體外膜肺氧合(ECMO)的使用和高 死亡率相關(guān);B 型利鈉肽和 N 端腦鈉肽前體在心肌炎時升高，其與心功能障礙、急 性心力衰竭及需要心肺復(fù)蘇或 MCS 有關(guān)。"AHA 聲明"特別強(qiáng)調(diào)在臨床出現(xiàn)心肌炎表 |
現(xiàn)時，動態(tài)追蹤生物標(biāo)志物變化趨勢較單純分析某一標(biāo)志物的隨機(jī)測定值更有價 值。 "AHA 聲明"指出心肌組織免疫組織化學(xué)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)心肌病毒基因組 分析可較好的描述免疫細(xì)胞和特定病原體，是對心肌基本組織學(xué)檢查的有益補(bǔ)充并 可取代達(dá)拉斯(Dallas)標(biāo)準(zhǔn)[15]。心肌組織病毒培養(yǎng)診斷效率低下，外周標(biāo)本(如糞 便或尿液)病毒培養(yǎng)結(jié)果作為心肌炎病因診斷依據(jù)不可靠，病毒抗體滴度測定在活 檢證實(shí)的心肌炎病例中的陽性和陰性預(yù)測值較低。"AHA 聲明"推薦將 PCR 技術(shù)應(yīng)用 于兒童心肌炎的病因診斷，因其敏感性和特異性較高，在 45%~50%的臨床疑診病例 心臟中可識別出病毒基因組，且可定量檢測病毒載量，同時 PCR 技術(shù)也可在約 1/3 心肌炎病例的外周血、糞便和呼吸道分泌物中檢出病毒基因組，并可作為臨床疑診 |
心肌炎的依據(jù)。但"AHA 聲明"也注意到了外周樣本 PCR 病毒基因組檢測與心肌炎的 相關(guān)性差，指出僅在心內(nèi)膜心肌活檢不可行的情況下才可作為心肌組織病毒基因組 PCR 的替代方法。 "AHA 聲明"指出兒童心肌炎的心電圖特征多變，基本與國內(nèi) 2018"新建議"[6]的 描述一致，包括竇性心動過速、非特異性 ST-T 改變、T 波倒置、ST 段抬高和肢體 |
導(dǎo)聯(lián) QRS 波群低電壓，亦可見心肌梗死樣心電圖和病理性 Q 波。房室傳導(dǎo)阻滯、室 性心動過速、室性顫動、室上性心動過速、心房纖顫和心房撲動均可發(fā)生。"AHA 聲明"特別強(qiáng)調(diào)新發(fā)的III度心臟傳導(dǎo)阻滯患者需排除心肌炎。 |
"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)超聲心動圖是評估臨床疑診心肌炎心臟結(jié)構(gòu)和功能的一線和首 選工具，實(shí)時成像和便攜性是其快速評估的關(guān)鍵優(yōu)勢，尤其適合用于欠配合或血流 動力學(xué)不穩(wěn)的兒童患者。"AHA 聲明"指出兒童心肌炎的超聲心動圖發(fā)現(xiàn)包括:心室 收縮功能的改變及局部室壁運(yùn)動異常、不同程度的左心室擴(kuò)大、心肌水腫導(dǎo)致的心 室壁增厚、心包積液、心臟內(nèi)血栓形成和功能性瓣膜返流;但強(qiáng)調(diào)支持心肌炎存在 的標(biāo)志性超聲發(fā)現(xiàn)為嚴(yán)重左心室收縮功能障礙和與左心室擴(kuò)張程度不成比例的心室 壁增厚。"AHA 聲明"注意到組織多普勒成像技術(shù)和心肌應(yīng)變力檢測可觀察到心臟收 縮或舒張功能的細(xì)微變化，且與心肌組織活檢或 CMR 結(jié)果相關(guān);左心室舒張末期容 |
積和功能障礙嚴(yán)重程度與心肌炎的預(yù)后相關(guān);但"AHA 聲明"也指出超聲心動圖在鑒 別心肌炎的發(fā)病原因上有其局限性。 與成人不同，兒童 CMR 的主要應(yīng)用目的是識別心肌損傷和檢測心肌炎癥特征， 以區(qū)分急性心肌炎和非炎癥性心肌病。"AHA 聲明"指出 CMR 可顯示在心肌炎組織學(xué) 上描述的炎癥和壞死，且為定量評估心室容積、射血分?jǐn)?shù)和心肌質(zhì)量的"金標(biāo)準(zhǔn)"。 CMR 的炎癥標(biāo)志包括 T2 加權(quán)高信號，反映細(xì)胞外容積(ECV)的 T2 和 T1 時間延長， 水腫引起的心肌增厚及提示心肌充血標(biāo)志的早期釓強(qiáng)化(EGE);T1 和 ECV 是反映心 肌彌漫性纖維化的標(biāo)志物，而晚期釓強(qiáng)化(LGE)提示為心肌組織壞死。"AHA 聲明" 特別強(qiáng)調(diào)由于心肌炎影像學(xué)表型的重疊，綜合分析影像學(xué)和臨床所有信息對區(qū)分心 肌病或炎癥非常重要;同時心肌影像學(xué)上的異常分布可能不均，需多部位采樣掃 描;所有掃描參數(shù)，特別是 ECV，受 CMR 掃描設(shè)備、造影劑種類和劑量以及掃描方 案的影響，因此提醒每個中心應(yīng)仔細(xì)評估所采用的參考標(biāo)準(zhǔn)值的適用性，建議每個 中心形成各自可用于臨床實(shí)踐和質(zhì)控的正常參考值。CMR 診斷成人心肌炎的 Lake Louise 標(biāo)準(zhǔn)提出具備 T2 加權(quán)高信號、EGE 和 LGE 中的 2 個時可診斷心肌炎[2];2018 年該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步更新，新增 T2、T1 和 ECV 定量測定指標(biāo)[16]。"AHA 聲明"指出對于臨 |
床疑診心肌炎患兒，CMR 組織特征的經(jīng)驗(yàn)有限，確診心肌炎存在挑戰(zhàn)。小型研究提 示，T1、T2 增加和 ECV 診斷心肌炎的敏感性為 86%和 91%，特異性為 74%和 89%; 86%的患兒出現(xiàn) LGE，57%的患兒 T2 加權(quán)高信號，而僅 13%的患兒出現(xiàn)心肌充血證據(jù) [17]。"AHA 聲明"指出心肌首次灌注成像似乎并未實(shí)質(zhì)性增加兒童心肌炎的診斷效 能，CMR 特征/組織跟蹤技術(shù)(CMR-FT 技術(shù))定量評估心肌應(yīng)變的價值尚有待確定。 "AHA 聲明"強(qiáng)調(diào) CMR 持續(xù)顯示水腫或纖維化特征在心肌炎患兒中并不少見，但其對 預(yù)后的影響尚不確定。遺憾的是"AHA 聲明"對 mapping 技術(shù)在心肌炎診斷中的價值 未加闡述，但國內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌炎患者除 T2 值、Native T1 值和 ECV 值升高外，T2 mapping 和 T1 mapping 尚能檢出傳統(tǒng)"Lake Louise 標(biāo)準(zhǔn)"不能檢出 的急性心肌炎病例，因此建議將 T2 mapping 和 T1 mapping 納入常規(guī)掃描序列 |
[18,19]。 "AHA 聲明"不建議計算機(jī)斷層掃描和核素檢查應(yīng)用于心肌炎的診斷評估，因其 準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，同時電離輻射暴露亦是重要的考慮因素。"AHA 聲明"指出組織活檢 仍是診斷心肌炎的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，Dallas 標(biāo)準(zhǔn)僅提供了診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué) 框架，用于檢測無法由冠狀動脈疾病或其他病因解釋的炎細(xì)胞浸潤和心肌細(xì)胞壞 |
死。由于心肌浸潤的局部特征性和心肌樣本獲取的隨機(jī)性，Dallas 標(biāo)準(zhǔn)有較高的 假陰性率;此外，標(biāo)準(zhǔn)組織活檢不能用于 CMR 已證實(shí)心肌炎發(fā)生于左心室游離壁 |
者。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)基本組織學(xué)檢查不能明確心肌炎診斷者，免疫組織化學(xué)時 HLA 和炎細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)增加支持心肌炎的診斷。 綜上，"AHA 聲明"提供了一個簡化的心肌炎診斷路徑(圖 3)，但強(qiáng)調(diào)全面臨床 評估至關(guān)重要，認(rèn)為其可將所有疑似心肌炎的臨床表現(xiàn)置于同一層面，從而有利于 做出進(jìn)一步診斷和治療的決策。 圖3 確診心肌炎的簡化流程[10] Figure 3 A simplified framework to confirm the suspicion of myocarditis[10] 5 治療 |
兒童急性心肌炎進(jìn)展迅速，但遺憾的是 2018"新建議"[6]并未制定有關(guān)心肌炎治 療建議;而"AHA 聲明"給出了兒童心肌炎治療方面很多指導(dǎo)性的建議，強(qiáng)調(diào)對門診 和急診患兒及疑似心肌炎患兒的及時分類處理至關(guān)重要，要明確是否有必要收住重 癥監(jiān)護(hù)病房，要考慮密切監(jiān)測心血管狀態(tài)，包括持續(xù)進(jìn)行心律監(jiān)測;若患兒血流動 力學(xué)惡化，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至可提供小兒 MCS 和心臟移植的救治中心。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)對 |
住院的臨床疑診心肌炎患兒進(jìn)行心臟監(jiān)測是合理的，早期監(jiān)測房性或室性心律失常 是關(guān)鍵，因心律失?？赡芘c不良預(yù)后有關(guān)，但目前尚無用于心肌炎的特異性抗心律 失常藥物;同時治療心肌炎是否能減緩心律失常的發(fā)展尚不明確。緩慢性心律失常 和心臟傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)考慮給予經(jīng)靜脈臨時心臟起搏。 |
"AHA 聲明"提供了心肌炎患兒出現(xiàn)低心排出量時的及時治療選擇，推薦米力農(nóng) 作為一線正性肌力藥，而具有升壓作用的正性肌力藥(如腎上腺素和多巴胺)僅用于 低血壓和心源性休克者;"AHA 聲明"也認(rèn)可輸注氯化鈣和加壓素。對于渡過急性期 但仍有持續(xù)性收縮功能障礙或心力衰竭的患兒，可給予口服抗心力衰竭治療;但對 于左心室功能已正常的心肌炎患兒尚不清楚是否應(yīng)使用心肌逆重構(gòu)藥。 "AHA 聲明"推薦急性心肌炎患兒應(yīng)適時考慮 MCS 早期干預(yù)，但應(yīng)在具有 MCS 和 心臟移植條件的兒科中心進(jìn)行，并給出了急性心肌炎根據(jù)臨床情況選擇 MCS 的策略 (圖 4)，指出 ECMO 是 MCS 重要選擇，Impella 心室輔助裝置也取得了相當(dāng)大的成 |
功，并可快速安裝以支持左心室負(fù)荷卸載。若不能脫離 ECMO，則考慮改用可持久 應(yīng)用的心室輔助裝置作為病情恢復(fù)或心臟移植前的過渡。無論選擇何種 MCS，對于 有嚴(yán)重左心室功能障礙或心肌頓抑者應(yīng)及早左心減壓。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)需要長期 MCS 支持者或雖從急性發(fā)作中恢復(fù)但發(fā)展為嚴(yán)重慢性心力衰竭者可能需要心臟移 植。 圖4 |
急性心肌炎機(jī)械循環(huán)輔助裝置應(yīng)用策略[10] Figure 4 Potential strategy for mechanical circulatory support in acute myocarditis[10] "AHA 聲明"認(rèn)為目前尚無足夠的循證證據(jù)推薦使用心肌炎特異性免疫療法，但 也注意到免疫療法在許多研究中用于心肌炎急性失代償期，認(rèn)為即使僅有個案報道 |
基礎(chǔ)，兒童心肌炎應(yīng)用免疫治療時需注意一些可幫助決策的關(guān)鍵特征，包括流行病 學(xué)、前驅(qū)病毒感染聯(lián)合心肌炎急性期表現(xiàn)同時出現(xiàn)、可發(fā)展為急性炎癥反應(yīng)的活動 性病毒感染以及通過 PCR 檢測到病毒持續(xù)存在。"AHA 聲明"指出兒童心肌炎的常用 免疫療法為靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)和皮質(zhì)類固醇激素。"AHA 聲明"注意到 IVIG |
在兒童和成人心肌炎治療中均未得到充分研究，但大多數(shù)兒科醫(yī)師熟悉 IVIG 且認(rèn) 為其是安全的。有關(guān) IVIG 治療的 Meta 分析并未提供足夠的證據(jù)，基于醫(yī)院和科學(xué) 注冊登記的大樣本研究同樣由于一些治療細(xì)節(jié)的缺乏使得 IVIG 治療的結(jié)果難以得 出。但"AHA 聲明"指出有研究發(fā)現(xiàn)單純用 IVIG 治療急性病毒性腦炎伴發(fā)的心肌 炎，患者的超聲心動圖改變和生存率有顯著改善。"AHA 聲明"指出皮質(zhì)類固醇激素 在成人心肌炎患者中進(jìn)行了嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)，但多聚焦于慢性病程者;Mason 的里程碑式研究并未顯示激素能夠改善心肌炎患者的超聲心動圖改變或存活率[20]， 但 Frustaci 等[21]的結(jié)果強(qiáng)烈支持免疫抑制劑用于成人無活動性病毒感染的心肌炎 |
自身免疫期。"AHA 聲明"總結(jié)了一些無對照、無活檢或 CMR 證據(jù)的兒童心肌炎小型 研究，發(fā)現(xiàn)使用潑尼松加硫唑嘌呤或環(huán)孢素可改善心肌炎患兒超聲心動圖的左心室 功能指標(biāo);但基于國家注冊登記資料的多機(jī)構(gòu)參與的大型研究并未顯示出免疫抑制 劑對兒童心肌炎存活率有影響[22]。"AHA 聲明"提供了一份有趣的報告，描述了抗CD3 抗體與激素和丙種球蛋白共同應(yīng)用于急性/暴發(fā)性心肌炎患者，臨床未發(fā)現(xiàn)相 關(guān)感染并發(fā)癥，66.7%的患兒存活且免于心臟移植，其心臟收縮功能有顯著改善， 但有 33.3%的患兒病情惡化。"AHA 聲明"指出已知對免疫治療有效的其他心肌炎有 巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病和嗜酸性心肌炎，皆對基于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制治療有 效;繼發(fā)于全身性自身免疫病的心肌炎應(yīng)使用免疫抑制劑。風(fēng)濕熱和川崎病伴發(fā)的 心肌炎應(yīng)遵循原發(fā)疾病的治療，新冠病毒導(dǎo)致的兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征的治療可能 包括抗病毒藥物、IVIG、皮質(zhì)類固醇激素和其他抗炎藥。 "AHA 聲明"認(rèn)為對于檢出活動性病毒感染的兒童心肌炎患者，即使無足夠證據(jù) 證明存在心肌內(nèi)病毒感染，使用抗病毒藥也是合理的，但建議根據(jù)傳染病專家的推 薦意見選擇抗病毒藥，如用于單純皰疹病毒感染的阿昔洛韋，用于巨細(xì)胞病毒和人 類皰疹病毒感染的更昔洛韋/伐昔洛韋，用于流感病毒感染的奧司他韋和巴洛西 |
韋，用于腺病毒感染的西多福韋，用于治療嚴(yán)重呼吸道綜合征冠狀病毒的瑞德西韋 及用于治療艾滋病和丙型肝炎的抗病毒藥物。IVIG 對細(xì)小病毒有效。 總之，急性心肌炎患者的病情可迅速惡化，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)應(yīng)合理和仔細(xì)的進(jìn) 行分診管理，收住可密切監(jiān)測心血管狀況的病房或把患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到可提供包括 MCS 和 心臟移植在內(nèi)的兒科心血管中心;若發(fā)現(xiàn)活動性病毒感染，應(yīng)給予抗病毒治療;免 疫治療的啟用應(yīng)根據(jù)患兒個體情況綜合決策;每個中心均應(yīng)制定自己的多學(xué)科治療 指南并不斷進(jìn)行更新。 6 隨訪 "AHA 聲明"推薦應(yīng)定期進(jìn)行包括心電圖、超聲心動圖和實(shí)驗(yàn)室檢查在內(nèi)的心臟 方面的隨訪，其頻度與新診斷的心肌病急性心力衰竭患兒相似。"AHA 聲明"認(rèn)為對 |
于心室功能、炎癥生物標(biāo)志物或血液 PCR 檢測病毒活性持續(xù)異常者，隨訪心肌組織 活檢或 CMR 是合理的;若所有診斷性測試均正常，可考慮停用抗心肌重構(gòu)藥物。當(dāng) 心肌炎患者的超聲心動圖正常時，CMR 有利于是否停用抗心肌重構(gòu)藥的決策，因 CMR 可發(fā)現(xiàn)心肌亞臨床損傷和纖維化;但藥物停用前心臟功能正常應(yīng)持續(xù)的時間目 前仍不清楚。 |
"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)需考慮心肌炎患兒的鍛煉和活動的限制問題，建議在有活動性 炎癥時，患兒不應(yīng)參加競技運(yùn)動;對于罹患心肌炎的運(yùn)動員，在其重新參加比賽 |
前，除反映炎癥和心肌損傷的指標(biāo)及反映心室功能和心力衰竭的指標(biāo)正常外，尚應(yīng) 行 24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測和運(yùn)動試驗(yàn)，但應(yīng)在病程的 3~6 個月后測試。
"AHA 聲明"最后總結(jié)性指出兒童心肌炎的診斷和治療仍存在重大挑戰(zhàn)，其顯著 影響患兒的全生命周期患病率和死亡率;鑒于心肌炎患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后的異質(zhì)性 以及各種診斷和治療選擇的復(fù)雜性，基于改善預(yù)后的目的，呼喚更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩?學(xué)科研究，在診斷方面，應(yīng)重視多種檢測手段的意義，如組織標(biāo)本的病毒 PCR 檢 測、特異性生物標(biāo)記物的測定、組織的免疫組化及 CMR 的解讀，以進(jìn)一步完善心肌 炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);同樣，治療的有效性研究也需設(shè)計適當(dāng)?shù)呐R床試驗(yàn)。
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