兒童腎母細(xì)胞瘤診療專(zhuān)家共識(shí)
兒童腎臟惡性腫瘤約占全部?jī)和瘣盒阅[瘤的 7%，其中腎母細(xì)胞瘤 (nephroblastomas)又稱(chēng)威爾姆斯瘤(Wilms tumours，WT)，是 15 歲以下兒童最 常見(jiàn)的腎臟腫瘤，約占 90%[1,2]。20 世紀(jì) 70 年代末以北美為代表的腎母細(xì)胞瘤國(guó) 家研究組(National Wilms Tumor Study Group，NWTSG)后改為兒童腫瘤研究協(xié) 作組(Children's Oncology Group，COG)和歐洲的兒童腫瘤國(guó)際協(xié)會(huì) (International Society of Pediatric Oncology，SIOP)對(duì)腎母細(xì)胞瘤進(jìn)行了 一系列的臨床研究。SIOP 主張?jiān)谀I切除之前進(jìn)行化療，而 COG 則主張先進(jìn)行手 術(shù)治療，這兩種治療方案均取得了良好的效果，總體生存率類(lèi)似。
過(guò)去 50 年中，在外科手術(shù)、化療、放療等多學(xué)科協(xié)作努力下，發(fā)達(dá)國(guó)家腎 母細(xì)胞瘤的 5 年總體生存率可以超過(guò) 90%，然而一些特殊類(lèi)型的患兒，如病理 間變型、腫瘤復(fù)發(fā)的患兒，還有雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤和單側(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的腎母細(xì)胞瘤患 兒的無(wú)事件生存率(event free survival，EFS)仍然不高，而且存在嚴(yán)重的遠(yuǎn) 期并發(fā)癥[3,4]。2017 年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)小兒腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)對(duì)兒童腎母細(xì)胞瘤的診 斷和治療發(fā)表了共識(shí)，在此基礎(chǔ)上中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)泌尿外科學(xué)組專(zhuān) 家共同參加專(zhuān)題研討會(huì)，結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文 獻(xiàn)，主要就腎母細(xì)胞瘤的診斷和治療，特別是外科手術(shù)相關(guān)的一些問(wèn)題達(dá)成以 下共識(shí)。
一、腎母細(xì)胞瘤的診斷
腎母細(xì)胞瘤發(fā)病的高發(fā)年齡為 2~3 歲。大多數(shù)為單側(cè)腫瘤，5%~10%為雙 側(cè)腎母細(xì)胞瘤。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性的腹部包塊。40%的患兒存在腹痛， 18%因肉眼血尿就診，24%存在鏡下血尿，25%存在高血壓。10%有發(fā)熱、體重下 降等非特異癥狀，也可因?yàn)榉无D(zhuǎn)移引起肺部癥狀而就診，或由于下腔靜脈瘤栓 造成的精索靜脈曲張或者肝轉(zhuǎn)移引起的腹痛就診，對(duì)于腎臟腫瘤的兒童需要仔 細(xì)檢查合并綜合征的體征，如虹膜缺失、發(fā)育遲緩、尿道下裂、偏身肥大等 [1,5]。約 5%根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象考慮為腎母細(xì)胞瘤的患兒最終診斷為其他 疾病。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
血液檢查包括血常規(guī)、血型、腎功能、肝功能、乳酸脫氫酶、凝血功能、 血源性傳染病檢測(cè)。尿液檢查包括尿常規(guī)、兒茶酚胺、尿代謝產(chǎn)物(尿高香草酸 和苦杏仁酸)、尿蛋白定量。
3.影像學(xué)檢查
當(dāng)懷疑有腹部包塊時(shí)首選的超聲檢查可以提供腫物的來(lái)源器官、解剖學(xué)信 息，同時(shí)顯示是否存在腎靜脈、下腔靜脈及右心房瘤栓。因?yàn)榘⒚顾鼐哂欣鄯e 心臟毒性，因此所有計(jì)劃接受第一次阿霉素治療的患兒治療前均需行心臟超聲 檢查[2]。當(dāng)累積劑量達(dá)到 150 mg/m2 時(shí)，需要復(fù)查心臟超聲;當(dāng)累積劑量達(dá)到 200 mg/m2 時(shí)需要再次復(fù)查。術(shù)前行腹部增強(qiáng) CT 或 MRI 及胸部 CT 平掃。間變型 腎母細(xì)胞瘤需補(bǔ)充頭部 MRI、全身骨掃描及骨髓穿刺。懷疑為腎透明細(xì)胞肉瘤 需行全身骨掃描。懷疑腎橫紋肌樣瘤需完善頭部 MRI 檢查。建議行腎臟核素掃 描評(píng)估腎臟功能。
4.細(xì)針穿刺活檢
(一)病史、體征及輔助檢查
1.臨床表現(xiàn)
可以用于驗(yàn)證影像學(xué)診斷，但是并發(fā)癥發(fā)生率為 1.6%，包括腫瘤出血、破 裂和針道復(fù)發(fā)[2,7]。不建議常規(guī)細(xì)針穿刺活檢，當(dāng)嚴(yán)重懷疑腎臟腫瘤為非腎母細(xì) 胞瘤時(shí)，可行細(xì)針穿刺活檢或 Tru-cut 活檢。應(yīng)嚴(yán)格把握細(xì)針穿刺適應(yīng)證，主 要適用于:1臨床表現(xiàn)特殊，年齡>6 歲、尿路感染或敗血癥、腰大肌炎癥;年 齡<2 歲的肺轉(zhuǎn)移患兒懷疑為腎臟橫紋肌樣瘤、肝外或肺外的轉(zhuǎn)移;2影像學(xué)檢 查為非典型的腎母細(xì)胞瘤改變;3血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高鈣血癥(懷疑為腎臟橫紋肌 樣瘤)、乳酸脫氫酶升高(懷疑為神經(jīng)母細(xì)胞瘤或惡性血液病變)。細(xì)針穿刺禁忌 證:年齡<6 個(gè)月嬰兒及完全囊性腫瘤，建議直接手術(shù)[1,2,6]。 (二)分期系統(tǒng)及分期(表 1)
表1
腎母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng) 根據(jù)術(shù)前是否化療而參照不同的分期系統(tǒng)。術(shù)前化療的腎母細(xì)胞瘤參照
SIOP 分期系統(tǒng)分期，直接手術(shù)的腎母細(xì)胞瘤參照 COG 分期系統(tǒng)分期。需要注意 的是術(shù)前細(xì)針穿刺活檢 SIOP 歸為II期，而 COG 歸為III期;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤術(shù) 前或術(shù)中破潰，目前 SIOP 和 COG 均歸為III期[1,2,8]。
(三)病理學(xué)檢查
1.大體表現(xiàn)
觀察腫瘤是單發(fā)或者多發(fā);腫瘤是否完整切除、是否破裂;腫瘤的質(zhì)量、
位置、顏色;腎臟和腫瘤的大小，長(zhǎng)×寬×厚;腎門(mén)處血管和輸尿管的清晰
度，仔細(xì)觀察腎靜脈內(nèi)有無(wú)瘤栓，是否完整切除瘤栓;仔細(xì)查找腎周和腎門(mén)淋
巴結(jié)，分別標(biāo)記。切面:選取包含腫瘤與腎臟、腎盂及腎竇交界處的最大剖面
全部取材;觀察腫瘤數(shù)量和腫瘤的長(zhǎng)、寬、厚;包膜是否完整;顏色、質(zhì)地、
出血壞死區(qū)域的大小;多結(jié)節(jié)病灶需分別取材;非完整切除的標(biāo)本需標(biāo)注腫瘤 邊緣[9,10]。
2.病理分型
典型的腎母細(xì)胞瘤包含有三種組織類(lèi)型成分:胚芽、上皮和間質(zhì)。組織學(xué) 分型是根據(jù)腫瘤最大切面組織切片中上述三種成分的比例進(jìn)行分型。分為胚芽
為主型、上皮為主型、間質(zhì)為主型、混合型。如果有壞死組織，則需將其去除 之后再進(jìn)行計(jì)算[10]。術(shù)前化療可能會(huì)對(duì)最初的組織成分產(chǎn)生影響。如果腫瘤細(xì) 胞完全壞死，沒(méi)有可供診斷的腫瘤細(xì)胞為完全壞死型，提示腫瘤對(duì)化療敏感， 預(yù)后良好。
間變型腎母細(xì)胞瘤約占 5%~8%，間變的特征包括:細(xì)胞核大深染，出現(xiàn)不 典型或多倍體的核分裂象[1,12]。依賴(lài)于間變細(xì)胞的多少，將腎母細(xì)胞瘤分為預(yù)后 良好和預(yù)后不良兩種病理類(lèi)型，并且分為局灶間變型和彌漫間變型[10]。 3.病理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
根據(jù)術(shù)前是否化療，參照不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。表 2 所示術(shù)前是否化療腎 母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
表2 腎母細(xì)胞瘤組織學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、腎母細(xì)胞瘤的治療 (一)治療原則 目前主張手術(shù)治療和化療聯(lián)合應(yīng)用。如果可以完整切除腫瘤一般建議先手 |
術(shù);對(duì)于手術(shù)切除困難者，可以先化療再手術(shù);如果術(shù)前懷疑非腎母細(xì)胞瘤， 建議先取活檢，病理學(xué)檢查確診后再化療。 術(shù)前化療可以使腫瘤體積縮小、降低腫瘤分期、減少并發(fā)癥、降低術(shù)后治 療強(qiáng)度以及減少需要放療的患兒。但是由于術(shù)前化療再手術(shù)會(huì)使腫瘤重要的原 始數(shù)據(jù)丟失，而且可能造成誤診(1%)。并且術(shù)前無(wú)論是否常規(guī)化療，術(shù)后最終 預(yù)后和生存率相似，目前建議在腫瘤可以完整切除的情況下可以直接手術(shù)。如 果存在以下情況需要術(shù)前化療:孤立腎的腎母細(xì)胞瘤、同時(shí)發(fā)生的雙側(cè)腎母細(xì) 胞瘤、肝靜脈水平以上的下腔靜脈瘤栓、腫瘤侵及周?chē)鞴?/span>(如脾、胰腺或結(jié) 腸，但不包括腎上腺)，需要切除其他器官才能切除腎腫瘤、不能手術(shù)的腎母細(xì) |
胞瘤、廣泛的肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的肺部損害。對(duì)于術(shù)前考慮腫瘤破裂且生命體征平穩(wěn) 的病例也建議術(shù)前化療。 對(duì)于I~III期患兒術(shù)前給予 4~6 周的長(zhǎng)春新堿(1.5 mg/m2，最大劑量 2 mg，1 次/周)+更生霉素(45 μg/kg，最大劑量 2 mg，第一周和第三周給藥)化 |
療。<12 個(gè)月或<12 kg 的患兒可酌情減量給藥[2]。詳見(jiàn)表 3。 |
表3 低齡(<12 個(gè)月)腎母細(xì)胞瘤患兒化療劑量 3.單側(cè)腎母細(xì)胞瘤手術(shù)原則 1推薦經(jīng)腹或胸腹切口，不推薦經(jīng)腰部切口，因?yàn)椴荒芡耆@露腎臟;切 |
口要足夠大，避免擠壓腫瘤而破裂，盡可能切除所有病變;2對(duì)于可切除的腫 物不推薦行術(shù)前或術(shù)中活檢，因?yàn)闀?huì)使腫瘤分期升高;3在安全前提下，推薦 首先處理腎蒂，減少手術(shù)操作擠壓腫瘤血源性轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，如果操作困難，也 可以先游離腫物，最后切斷腎蒂;4手術(shù)要切除整個(gè)腎臟和輸尿管，但避免過(guò) 于廣泛和毀損性手術(shù)，若腫瘤與鄰近器官相連，如果可以通過(guò)切除少許鄰近器 官而達(dá)到完整切除腫瘤的目的則可進(jìn)行，反之僅進(jìn)行活檢，明確診斷后先化療 再手術(shù)，盡可能低位結(jié)扎輸尿管;5如果最初的影像學(xué)檢查提示對(duì)側(cè)腎臟正 常，術(shù)中不推薦探查對(duì)側(cè)腎臟;腎靜脈內(nèi)的短瘤栓可以同腎靜脈一同切除，肝 靜脈水平以下的腔靜脈瘤栓通過(guò)腔靜脈切口取栓，術(shù)中暫時(shí)阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)近 端和對(duì)側(cè)腎靜脈，切開(kāi)血管壁切除瘤栓;肝靜脈水平以上的瘤栓需要體外循 環(huán);廣泛浸潤(rùn)腔靜脈壁的瘤栓需要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和收益，推薦選擇放療;6如果可 以保證腫瘤和腎上腺之間切緣安全，可以保留腎上腺，若二者之間界限不清不 必強(qiáng)行保留腎上腺;7術(shù)中仔細(xì)探查腎門(mén)、腹主動(dòng)脈旁及對(duì)側(cè)腎門(mén)周?chē)馨?結(jié)，即使不懷疑淋巴結(jié)有問(wèn)題，術(shù)中也必須行淋巴結(jié)活檢，淋巴結(jié)活檢數(shù)量應(yīng) ≥7 枚，但不需要行根治性淋巴結(jié)清除;8即使是IV期(例如肺轉(zhuǎn)移)，也應(yīng)考 慮切除局部的腎腫瘤;9需要用鈦夾標(biāo)記懷疑有腫瘤殘余的瘤床邊緣和殘留的 |
腫瘤;10手術(shù)探查時(shí)應(yīng)由遠(yuǎn)及近，避免將腫瘤細(xì)胞帶至其他部位造成腫瘤播 散，術(shù)中如果腫瘤破潰，需用紗布覆蓋包裹，避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移;腫瘤切除后 更換手套，瘤床用大量蒸餾水沖洗浸泡，消滅可能脫落的腫瘤細(xì)胞。 4.腹腔鏡輔助腎母細(xì)胞瘤切除術(shù) 雖然目前一些研究表明，在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心和高選擇性病例中，腹腔鏡 或機(jī)器人輔助下經(jīng)腹腎母細(xì)胞瘤切除術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同的治療效 果，但仍然推薦選擇開(kāi)放手術(shù)[11]。 腹腔鏡輔助腎母細(xì)胞瘤切除術(shù)仍然要遵循腫瘤手術(shù)的原則[2]，包括:1淋巴 結(jié)活檢數(shù)量應(yīng)≥7 枚;2腫瘤位于中心，周邊有外觀正常的腎組織;3取出標(biāo) 本時(shí)切口要足夠大，完整取出腫瘤，減少腫瘤破裂和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn);4如果需要 行保留腎單位手術(shù)，可能還需行開(kāi)放手術(shù);手術(shù)最好在有經(jīng)驗(yàn)的治療團(tuán)隊(duì)治 |
療。腹腔鏡輔助腎母細(xì)胞瘤切除術(shù)禁忌證:1腫瘤浸潤(rùn)到腎外結(jié)構(gòu)或者超過(guò)同 側(cè)脊柱邊緣;2腎靜脈或腔靜脈有瘤栓;3腫瘤對(duì)化療沒(méi)有反應(yīng)，有破裂的風(fēng) 險(xiǎn)。 除孤立腎、雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤、馬蹄腎以及患有 Denys-Drash 或 Frasier 綜 |
合征的患兒需常規(guī)行保留腎單位手術(shù)外，建議對(duì)高選擇性單側(cè)腎母細(xì)胞瘤病例 行保留腎單位的手術(shù)，需要在保留腎功能和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間權(quán)衡。不常規(guī)推 薦該術(shù)式，如果選擇該術(shù)式，需符合下述所有標(biāo)準(zhǔn)[2]，并需術(shù)前與患兒家長(zhǎng)充分 |
溝通。1腫瘤位于腎臟一極或者腎臟中部的邊緣，沒(méi)有侵襲周?chē)鞴?2診斷 時(shí)腫瘤的體積<300 ml，腫瘤體積小的情況下，淋巴結(jié)陽(yáng)性的概率僅為 2%;3 術(shù)前腫瘤沒(méi)有破裂，沒(méi)有做過(guò)活檢;4術(shù)前影像學(xué)檢查沒(méi)有提示腎盂內(nèi)腫瘤; 5腎靜脈或腔靜脈內(nèi)沒(méi)有瘤栓;6沒(méi)有多發(fā)的腫瘤病灶;7手術(shù)可以保證切緣 陰性;8殘余腎臟有一定的功能，在保證切緣健康的情況下至少保留了 66%的 腎臟組織，這樣可以對(duì)抗殘腎術(shù)后高濾過(guò)。 如果保留腎單位手術(shù)后切緣為陽(yáng)性(在切除的邊緣發(fā)現(xiàn)腎源性殘余不認(rèn)為是 切緣陽(yáng)性)，則需術(shù)后放療預(yù)防局部復(fù)發(fā);如果淋巴結(jié)為陽(yáng)性，術(shù)后需加放療， 而不必再次完整切除腎臟;如果病理學(xué)檢查結(jié)果為預(yù)后不良型(如彌漫間變 |
型)，則需再次手術(shù)完整切除腎臟，然后放療;如果切除標(biāo)本中有腎母細(xì)胞瘤病 組織成分，提示殘腎有發(fā)生異時(shí)性腎母細(xì)胞瘤的可能，需要密切隨訪。 6.自體腎移植 適合于孤立腎，巨大或復(fù)雜的腎臟腫瘤，以及需行保腎手術(shù)，但常規(guī)手術(shù) 無(wú)法完成的罕見(jiàn)病例。 術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管行腎動(dòng)脈化療藥灌注及栓塞聯(lián)合全身化療可以輔助治療一些不 可切除的、轉(zhuǎn)移的或彌漫間變型腎母細(xì)胞瘤的病例[12]。 8.雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的治療 雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤約占腎母細(xì)胞瘤患兒的 5%~13%[1,2,12]。診斷為雙側(cè)腎母細(xì)胞 瘤的患兒都需要檢查是否存在遺傳綜合征?？傮w原則是先化療，盡可能降低腫 瘤體積，行保留腎單位手術(shù)，術(shù)后根據(jù)最高組織類(lèi)型和腫瘤局部分期調(diào)整輔助 化療方案。術(shù)前行 6~12 周新輔助化療(AV 或 AVD 方案)，4~8 周后評(píng)估化療反 應(yīng)。如果化療后腫瘤體積減少<50%或腫瘤仍然不能完整切除，建議行病理學(xué)活 檢?；煰煶滩唤ㄗh超過(guò) 12 周，如果化療沒(méi)有反應(yīng)也不建議繼續(xù)延長(zhǎng)化療或改 變化療方案，許多患兒化療無(wú)反應(yīng)是由于腫瘤為與 WT1 基因突變有關(guān)的基質(zhì) |
型，出現(xiàn)化療誘導(dǎo)的分化(橫紋肌樣瘤的分化)，或者為預(yù)后不好的組織類(lèi)型， 建議手術(shù)。如果化療后重新評(píng)估需要手術(shù)切除雙側(cè)腎臟，則建議取活檢確定組 織類(lèi)型，如果活檢結(jié)果顯示對(duì)第一次化療反應(yīng)不足或存在間變，則選擇應(yīng)用更 強(qiáng)烈的治療。根據(jù)腫瘤的大小、位置和對(duì)化療的反應(yīng)決定雙側(cè)同時(shí)還是依次手 術(shù)。大多數(shù)病例適合行保留腎單位的腫瘤切除術(shù)。1若腫瘤體積小，可雙側(cè)同 時(shí)手術(shù)，或先做腫瘤負(fù)荷小的一側(cè);2如果一側(cè)切除腫瘤后保留的腎臟有足夠 功能，腫瘤侵犯部分小于整個(gè)腎臟體積的 1/3，另一側(cè)腎臟被腫瘤廣泛侵襲， 可以做一側(cè)腫瘤切除，另一側(cè)患腎行根治切除;3若腫瘤體積大，通常先行困 難側(cè)，以便在第二次手術(shù)前了解還殘留多少腎功能;一般二次手術(shù)間隔不超過(guò) 2 個(gè)術(shù)后化療療程;4特殊情況下可以進(jìn)行自體腎移植，但是存在肉眼難以區(qū) 分的腫瘤和正常腎組織，可能需要進(jìn)行冰凍病理學(xué)檢查;5一些罕見(jiàn)病例可能 |
需要行雙側(cè)腎臟切除術(shù)，要盡可能保留腎上腺;在腎切除的同時(shí)留置血液透析 管或腹膜透析管，無(wú)瘤生存 2 年后可以考慮腎移植，同樣 Denys-Drash 綜合征 合并腎母細(xì)胞瘤需要雙側(cè)腎切除的患兒異體腎移植也推遲到完成初始治療的 1~2 年之后。 (三)術(shù)后化療、放療 |
術(shù)后常規(guī)化療方案取決于臨床分期以及病理分型。以下情況可以不化療: 1術(shù)前遵循 SIOP 化療方案，術(shù)后病理學(xué)診斷為完全壞死型;2年齡<2 歲、I 期、預(yù)后良好型、腫瘤重量<550 g 的患兒，并且不存在 1p/16q 雜合缺失;3 |
新生兒期腎母細(xì)胞瘤。如果腎腫瘤病理和懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理學(xué)檢查結(jié)果不 一致，要按風(fēng)險(xiǎn)最高的病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療。臨床分期III期以及術(shù)前未化 療存在間變的和術(shù)前化療的II期彌漫間變的患兒需要進(jìn)行局部放療。腫瘤泄露 累及整個(gè)腹腔則需要行全腹部放療[1,2]。術(shù)后化療方案見(jiàn)表 4、表 5。 表4 術(shù)前常規(guī)化療的I~III期腎母細(xì)胞瘤術(shù)后化療方案 表5 術(shù)前未接受化療的I~III期腎母細(xì)胞瘤術(shù)后化療方案 (四)IV期腎母細(xì)胞瘤的治療 1.肺結(jié)節(jié)處理 |
術(shù)前化療:1直徑 1~2 mm 的肺結(jié)節(jié)不定義為肺轉(zhuǎn)移，推薦術(shù)前應(yīng)用長(zhǎng)春 新堿及更生霉素化療 4 周，腎腫瘤切除手術(shù)前再次行肺部 CT 檢查評(píng)估;2直徑 3~5 mm 的肺結(jié)節(jié)為肺轉(zhuǎn)移病灶，推薦術(shù)前應(yīng)用長(zhǎng)春新堿、更生霉素、阿霉素 化療 6 周后再次評(píng)估;完全反應(yīng)者繼續(xù)同樣的化療無(wú)需肺放療;有殘余肺部病 變者，無(wú)論是否可能，都推薦切除肺轉(zhuǎn)移病灶;如果不能完全切除，則切掉有 |
代表性的可切除的結(jié)節(jié)，以指導(dǎo)術(shù)后治療;如果切除病灶的病理學(xué)檢查結(jié)果為 壞死的或無(wú)活性的腫瘤組織，則和治療局部腫瘤方案一致;如果病理學(xué)檢查結(jié) 果為有活性的或惡性的轉(zhuǎn)移組織或無(wú)法取活檢，則根據(jù)局部腫瘤分期、病理分 |
型和完全或不完全切除肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，按四期進(jìn)行治療;3直徑≥5 mm 的肺結(jié)節(jié) 為肺轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)前應(yīng)用 AVD 方案化療，腎腫瘤切除手術(shù)前行再次評(píng)估。對(duì)于 有殘余病變者，在可行性、安全性和無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的前提下手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病 灶。 術(shù)后化療:1若肺部 CT 檢查提示無(wú)結(jié)節(jié)，術(shù)后依照局部腫瘤分期和病理學(xué) 檢查結(jié)果進(jìn)行治療;術(shù)后 2 年內(nèi)每 8~12 周復(fù)查肺部 CT;2對(duì)于持續(xù)存在和增 大的肺結(jié)節(jié)，盡可能再次手術(shù)切除殘余病灶;如果切除病灶的病理學(xué)檢查結(jié)果 為壞死的或無(wú)活性的腫瘤組織，手術(shù)完整切除，無(wú)需肺部放療，按照治療局部 腫瘤分期和病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療;如果轉(zhuǎn)移灶內(nèi)存在有活性的腫瘤組織， |
推薦放療;3如果無(wú)法取活檢，則按照局部腫瘤的病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療; 針對(duì)預(yù)后良好型的腎母細(xì)胞瘤和孤立的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，建議行 DD4A 方案治療 6 周，如果肺結(jié)節(jié)完全反應(yīng)的患兒繼續(xù)相同的化療方案，無(wú)需放療;肺結(jié)節(jié)完全 無(wú)反應(yīng)或者存在 1p/16q 雜合缺失的患兒，接受肺部放療和 4 個(gè)療程的 M 方案。 2.肝臟 存在肝轉(zhuǎn)移不是IV期腎母細(xì)胞瘤預(yù)后不良的獨(dú)立因素[1]。如果為孤立性轉(zhuǎn)移 病灶，在化療之后可以做楔形切除，在有可能進(jìn)一步化療前不建議做廣泛毀壞 性切除。 術(shù)前 AVD 方案化療腎腫瘤切除手術(shù)前再次評(píng)估，在非破壞性手術(shù)或喪失重 要器官功能的情況下完全切除轉(zhuǎn)移病灶。不建議在術(shù)前化療后轉(zhuǎn)移病灶仍然進(jìn) 展的情況做手術(shù)。 根據(jù)第一次化療方案和組織病理學(xué)類(lèi)型將復(fù)發(fā)性腎母細(xì)胞瘤分為:標(biāo)準(zhǔn)風(fēng) 險(xiǎn)(非間變型)，僅用 AV 方案治療后復(fù)發(fā)，生存率 70%~80%;高風(fēng)險(xiǎn)(非間變 型)，用 3 種或更多種藥物治療后復(fù)發(fā)，生存率 40%~50%;極高風(fēng)險(xiǎn)型(間變或 |
胚芽型)，生存率僅 10%。術(shù)后第一年內(nèi)復(fù)發(fā)預(yù)后不好。對(duì)于第一次復(fù)發(fā)病例， 無(wú)論是轉(zhuǎn)移還是局部病灶，大部分均可切除。對(duì)于復(fù)發(fā)腎母細(xì)胞瘤的處理原 則:首選二線化療藥物，但是晚期發(fā)現(xiàn)(>術(shù)后 2 年)的孤立肺結(jié)節(jié)或中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的轉(zhuǎn)移建議首選手術(shù)治療;不建議對(duì)化療下仍然進(jìn)展的轉(zhuǎn)移病變行手術(shù)治 療，但是如果是單一轉(zhuǎn)移灶可以考慮手術(shù)切除;如果放療區(qū)域出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù) 是最有效的治療方法;對(duì)側(cè)腎母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)(異時(shí)性腎母細(xì)胞瘤)，建議有經(jīng)驗(yàn) 的手術(shù)小組于腫瘤化療縮小后手術(shù)。 三、隨訪 對(duì)于完成腎母細(xì)胞瘤治療的患兒，術(shù)后第一年至第二年，每 3 個(gè)月復(fù)診 1 次;術(shù)后第三年每 4 個(gè)月復(fù)診 1 次;術(shù)后第四年每半年復(fù)診 1 次;術(shù)后第五年 每年復(fù)診 1 次。復(fù)診內(nèi)容包括腎臟及肝膽脾 B 型超聲和胸部 X 線正側(cè)位片。術(shù) |
后第五年后復(fù)診不做硬性要求。 括腎功能不全、不育、心臟毒性、限制性肺疾病和產(chǎn)生繼發(fā)性惡性腫瘤。腎功 能不全的危險(xiǎn)因素主要包括放療、雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤以及合并其他疾病的綜合征 (如 Denys-Drash 和 Frasier 綜合征)。1%的單側(cè)腎母細(xì)胞瘤和 10%的雙側(cè)病變 |
在 20 年的隨訪過(guò)程中發(fā)生終末期腎衰竭。腹部接受放療的女性患兒成年后在妊 娠期合并高血壓、早產(chǎn)、胎位不正的發(fā)生率更高，而且與放療劑量相關(guān)。接受 含有環(huán)磷酰胺化療方案化療的患兒，無(wú)論男女生育能力都會(huì)受到影響。充血性 |
心力衰竭和阿霉素的累積劑量、肺部放療和左側(cè)腹部放療相關(guān)。肺部放療的遠(yuǎn) 期副作用包括肺炎、限制性肺疾病、脊柱側(cè)彎、肺活量降低和繼發(fā)性腫瘤。肺 部放療可能增加 40 歲以下浸潤(rùn)性乳腺癌的發(fā)病率[1,12]。因此，對(duì)于腎母細(xì)胞瘤患 兒建議長(zhǎng)期隨訪，關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生及處理。
隨著時(shí)間進(jìn)展，腎母細(xì)胞瘤的治療模式也在發(fā)生演變。從 19 世紀(jì)的僅僅手 術(shù)治療，發(fā)展到 20 世紀(jì)初引入放療，再到 20 世紀(jì) 60 年代引入化療，腎母細(xì)胞 瘤患兒的總體生存率已從 30%上升至 90%，治療目標(biāo)從提高生存率轉(zhuǎn)變?yōu)榻档突?兒的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。開(kāi)展腫瘤生物學(xué)檢測(cè)，篩選高?；純海⒁?guī)范的全國(guó)多 中心臨床研究，希望能優(yōu)化我國(guó)對(duì)腎母細(xì)胞瘤患兒的有效治療。
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