小兒肝血管瘤診斷和治療專家共識(shí)
肝血管瘤是兒童時(shí)期最常見的肝原發(fā)良性腫瘤，生后 6 個(gè)月內(nèi)高發(fā)。盡管 其本質(zhì)上是良性的，但也可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[1,2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)與及 時(shí)治療對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后意義重大。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)小兒肝血管瘤的概念 與診斷、治療指征界定、治療方法選擇等問題尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多參照成人肝 血管瘤概念和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診療存在一定偏差。因此，我們聯(lián)合多學(xué)科專家共同 參與制訂本共識(shí)，以規(guī)范小兒肝血管瘤的臨床診斷與治療。
一、定義
小兒肝血管瘤是一種以肝血管內(nèi)皮過度增生為主的良性血管源性腫瘤，包 括嬰幼兒肝血管瘤(infantile hepatic hemangioma，IHH)和先天性肝血管瘤 (congenital hepatic hemangioma，CHH)，不包括交界性、惡性血管腫瘤和各 種血管畸形[3,4]。以往常使用"肝血管內(nèi)皮瘤"一詞描述本病，這種描述雖然突出 了病理特征，但容易與惡性血管病變混淆。因此在兒童中，應(yīng)使用"肝血管瘤" 來描述發(fā)生在肝的良性血管腫瘤。
二、流行病學(xué)
因?yàn)椴糠中〔≡顭o癥狀而未就診，且臨床中難以發(fā)現(xiàn)，目前兒童肝血管瘤 的實(shí)際發(fā)病率仍然無法確定。男女發(fā)病比例約為 1∶1.3~2.1，以女孩更為多 見，沒有種族偏好[5]。在偏身肥大癥和貝克威思-威德曼綜合征(Beckwith- Wiedemann syndrome，BWS)患兒中的發(fā)病率相對(duì)較高。有 1/3 的患兒在出生后 1 個(gè)月以內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，只有不到 5%的患兒 1 歲后才被發(fā)現(xiàn)[6]。
三、分型
小兒肝血管瘤包括 IHH 和 CHH。其中 IHH 具有獨(dú)特的自然病程、臨床特征 及組織特異性標(biāo)志物葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(glucose transporter-1，Glut-1)，使其 區(qū)別于其他血管腫瘤或血管畸形[7]。CHH 為不典型血管瘤，多為局灶性病變，出 生時(shí)即有且已完全成熟，不會(huì)經(jīng)歷快速增長(zhǎng)期這一階段，根據(jù)消退情況可分為 快速消退型(rapidly involuting congenital hemangioma，RICH)、部分消退 型(partially involuting congenital hemangioma，PICH)和不消退型(non- involuting congenital hemangioma，NICH)[3]。
根據(jù)小兒肝血管瘤不同的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和肝實(shí)質(zhì)受影響程度，臨床上 又將其分為局灶性病變、多發(fā)性病變和彌漫性病變[8]。詳見表 1。約半數(shù)小兒肝 血管瘤為局灶性病變，其余大部分為多發(fā)性病變[9]。與多發(fā)性和彌漫性病變不 同，目前普遍認(rèn)為局灶性病變不是真正的 IHH，而是 CHH，且大多數(shù)為 RICH[3]。 局灶性病變常無癥狀，但較大病灶可見血流動(dòng)力學(xué)改變，多表現(xiàn)為動(dòng)靜脈分 流，易引發(fā)心力衰竭甚至危及生命，需要及時(shí)干預(yù)。多發(fā)性病變表現(xiàn)為肝多發(fā) 病灶，其中可見正常肝實(shí)質(zhì)片段;彌漫性病變表現(xiàn)為肝布滿病灶，肝實(shí)質(zhì)幾乎 被完全替代。彌漫性病變可能由以前未發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性病變演變而來，與多發(fā)性 病變比較不僅是病變范圍的延伸，臨床特征也不同，且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)
險(xiǎn)更高，應(yīng)及時(shí)治療干預(yù)[10]。臨床分型對(duì)肝血管瘤的治療及預(yù)后具有指導(dǎo)作用 [11]。
表1
小兒肝血管瘤臨床分型
推薦意見 1:臨床上推薦使用局灶型、多發(fā)型和彌漫型三種不同亞型指導(dǎo)
臨床治療和判斷患兒預(yù)后。
四、臨床表現(xiàn)
小兒肝血管瘤臨床表現(xiàn)多樣，多在產(chǎn)前檢查和常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無癥狀的
腹部腫塊或肝腫大是迄今為止觀察到的最常見的就診原因，約 50%~60%的 IHH
患兒同時(shí)伴有皮膚血管瘤[5]。由于皮膚血管瘤常見于多發(fā)型和彌漫型肝血管瘤患
兒，多項(xiàng)研究建議，當(dāng)出現(xiàn) 5 個(gè)或 5 個(gè)以上皮膚血管瘤時(shí)，應(yīng)接受腹部超聲篩
查[12,13]。典型的肝腫大、充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)和
貧血三聯(lián)征表現(xiàn)并非在所有患兒中都可見到，臨床上可能只出現(xiàn) 1~2 個(gè)癥狀 [11]。
CHH 在胎兒期增殖，在出生前或出生時(shí)達(dá)到高峰，RICH 在出生后不久開始 快速消退，在生后 12~13 個(gè)月時(shí) 80%的 RICH 血管瘤縮小(只留下小塊鈣化殘 余)，但 NICH 在發(fā)病初期可能不會(huì)有明顯改變[3]。IHH 具有自然病程，即生后不 久出現(xiàn)血管瘤，隨后進(jìn)入快速增生期，多發(fā)生在 3 個(gè)月內(nèi);增生期通常持續(xù) 1 年左右，患兒在生后 1 年內(nèi)出現(xiàn)癥狀或綜合征。約 1 歲左右時(shí)進(jìn)入緩慢消退 期，消退時(shí)間可能為數(shù)月至數(shù)年不等，一般為 3~5 年;最后為退化完成期，在 3~9 歲時(shí)癥狀可以完全消退[14]。
可能存在血流動(dòng)力學(xué)及成分異常，包括動(dòng)靜脈分流、貧血和血小板減少甚 至凝血功能障礙等癥狀。動(dòng)靜脈分流可致回心血量增加，心臟后負(fù)荷增加，從 而導(dǎo)致充血性心功能不全。由于瘤體內(nèi)碘甲腺原氨酸脫碘酶III活性增加，引起 甲狀腺素分解代謝增加，從而導(dǎo)致消耗性甲狀腺功能減退，臨床上建議增加甲 狀腺功能方面檢查，尤其是對(duì)于存在肝多發(fā)性或彌漫性血管瘤病變的患兒(未經(jīng) 治療的肝彌漫性血管瘤患兒，后期均會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退)[15,16]。
其他癥狀包括:腫瘤過大引起的腹脹和疼痛、呼吸困難、腹腔間隔室綜合 征、發(fā)熱、新生兒肺炎、梗阻性黃疸、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、繼發(fā)于腫瘤破裂的腹腔 積血、腸梗阻以及涉及其他器官的血管瘤等。對(duì)于直徑小于 10 cm 的血管瘤，
自發(fā)破裂的概率很小，但一經(jīng)發(fā)生，可能出現(xiàn)失血性休克危及生命，需要注意 避免外傷[17]。
推薦意見 2:對(duì)在皮膚不同部位出現(xiàn) 5 個(gè)或 5 個(gè)以上血管瘤的患兒，建議 行腹部超聲篩查，以評(píng)估是否存在肝血管瘤。
推薦意見 3:肝血管瘤患兒在必要時(shí)應(yīng)做心臟和甲狀腺功能評(píng)估，尤其是 瘤體較大或肝內(nèi)多發(fā)病灶的患兒。
五、診斷
小兒肝血管瘤的診斷基于患兒病史、體格檢查和影像學(xué)檢查等，大部分患 兒可在出生后 6 個(gè)月內(nèi)確診。由于患兒年齡小、體征多不明顯，因此以影像學(xué) 檢查為主。
(一)超聲檢查
腹部超聲檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，無放射性且具有可重復(fù)性，對(duì)肝血管瘤 的檢測(cè)、定位及隨訪有重要作用。典型超聲表現(xiàn)為均勻的低回聲或高回聲腫 塊，局灶或多發(fā)性病變。局灶性病變?cè)诔錾蟊憩F(xiàn)為圓形低回聲或高回聲腫 塊，可在產(chǎn)前檢出。有時(shí)由于病灶鈣化，后方伴聲影而導(dǎo)致回聲不均勻(約 36% 的病例可見)，也可能因出血、壞死或纖維化等病變導(dǎo)致[6]。若為多發(fā)小病灶， 則病變回聲均勻，且大部分為低回聲。肝動(dòng)脈和靜脈常擴(kuò)張，腫瘤內(nèi)和周圍可 見粗大供養(yǎng)動(dòng)脈和引流靜脈[18]。彩色多普勒檢查可顯示多種血流模式，提示動(dòng) 靜脈分流。有研究顯示約 60%的患兒存在異常彩色血流模式，40%的患兒存在分 流[6]。超聲心動(dòng)圖檢查可顯示肺動(dòng)脈流速、壓差，右心擴(kuò)張程度及射血分?jǐn)?shù)等， 反映心功能受損程度。國(guó)外已在臨床中使用觀察組織灌注狀態(tài)的微氣泡造影劑 進(jìn)行超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)，可在大多數(shù)病變中清 楚顯示腫瘤特異性血管形成模式，IHH 表現(xiàn)為周圍向中心強(qiáng)化[6]。CEUS 有很多優(yōu) 于 CT 和 MRI 的特點(diǎn)，操作方便，且無電離輻射，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院開 展。
推薦意見 4:腹部超聲檢查應(yīng)作為小兒肝血管瘤首選的篩查方法，提供診 斷或鑒別診斷。
推薦意見 5:超聲檢查無法確診時(shí)，建議進(jìn)一步行 MRI 或 CT 檢查。 (二)MRI 檢查
常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式(常用對(duì)比劑為二乙烯三胺五乙酸釓)。由于 病變血管性質(zhì)，MRI 平掃 T1WI 成像呈低或等信號(hào)，病灶邊緣信號(hào)較周圍肝實(shí)質(zhì) 信號(hào)稍高，有時(shí)伴有高信號(hào)可能反映病灶出血;T2WI 成像表現(xiàn)為明顯高信號(hào)， STIR 及 FLAIR 上均呈高信號(hào)。較大病變可能由于出血、壞死、中央血栓形成或 纖維化而不均勻，而較小病變通常信號(hào)強(qiáng)度均勻。隨著回波時(shí)間(echo time， ET)的延長(zhǎng)，血管瘤信號(hào)也逐漸增高。MRI 典型影像特征為在 T2WI 上瘤體呈明 顯高信號(hào)，呈"燈泡征"，即使較小的病灶也可以顯示異常高信號(hào)[19]。強(qiáng)化形式 與 CT 一致，即增強(qiáng)后腫瘤顯示向心性強(qiáng)化特點(diǎn)，可見腫瘤內(nèi)部血管流空信號(hào)。 腹腔干水平以下腹主動(dòng)脈變細(xì)為肝血流增加提示征象[18]。增強(qiáng) MRI 檢查可以完 善磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)和磁共振靜脈造影 (magnetic resonance venography，MRV)，后臺(tái)重塑血管瘤形態(tài)和血管情況， 對(duì)于血管瘤病變特點(diǎn)及周圍血供情況顯示最佳，相對(duì) CT 而言既可避免輻射，又 可以提高陽(yáng)性率，可作為首選檢查方法。雖然 MRI 對(duì)小兒肝血管瘤有較好的診 斷價(jià)值，但 MRI 成像時(shí)間長(zhǎng)，常需要與麻醉醫(yī)生配合，對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜或全身 麻醉，且機(jī)器噪聲大對(duì)新生兒內(nèi)耳生長(zhǎng)發(fā)育可能有不利影響，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)必須與MRI 成像指導(dǎo)治療的必要性進(jìn)行權(quán)衡。國(guó)外有研究使用 MRI 超快脈沖序列來采
集結(jié)果，其空間分辨率高、掃描速度快，可以避免鎮(zhèn)靜或全身麻醉所帶來的風(fēng) 險(xiǎn)[20]。
推薦意見 6:MRI 檢查對(duì)小兒肝血管瘤有特征性影像學(xué)表現(xiàn)和較好的診斷價(jià) 值，是常用的有效檢查手段。
(三)CT 檢查
常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式(常用對(duì)比劑為碘)。肝血管瘤典型的 CT 平掃 表現(xiàn)為多個(gè)或單個(gè)圓形、均勻的低密度囊狀或結(jié)節(jié)狀影，可散在分布，大小不 一，直徑從數(shù)毫米到十幾厘米，邊緣清晰，約 50%的病例可見鈣化[6,21]。局灶性 病變瘤體較大，呈等、低密度，中央可見更低密度區(qū)，其內(nèi)可見稍高密度出血 或點(diǎn)狀鈣化灶。增強(qiáng) CT 掃描顯示:1局灶性病灶動(dòng)脈期多自邊緣開始強(qiáng)化，中 心區(qū)可見斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化區(qū)，較小病灶(直徑小于 1 cm)則出現(xiàn)全瘤大致均 勻強(qiáng)化，多發(fā)病灶強(qiáng)化呈葡萄狀;2門靜脈期可見病灶強(qiáng)化由邊緣逐漸向心性 擴(kuò)展;3延遲期呈完全充填，密度稍高于或等于肝實(shí)質(zhì)，出血、壞死、纖維化 或血栓區(qū)域不能強(qiáng)化，可出現(xiàn)強(qiáng)化不均的現(xiàn)象[18]。外周強(qiáng)化模式是鑒別血管瘤 與肝母細(xì)胞瘤的依據(jù)。肝血管畸形和小兒肝血管瘤表現(xiàn)相似，但前者多為單發(fā) 病灶，且好發(fā)于成人和年長(zhǎng)兒童，罕見于嬰兒期。CT 檢查對(duì)病灶范圍以及病灶 增強(qiáng)的表現(xiàn)更有利于病灶定性及與其他肝腫瘤鑒別，增強(qiáng) CT 可以迅速判斷瘤體 血供來源及有無動(dòng)靜脈分流且成像速度快，但存在一定量輻射。在綜合醫(yī)院， 嬰兒特別是新生兒做 MRI 成功率低，CT 成像時(shí)間短、噪音小，降低了對(duì)鎮(zhèn)靜劑 的要求，對(duì)于年齡小且無法完成 MRI 檢查或?qū)δ[瘤血管成像要求高者可以將 CT 作為首選檢查方法。
推薦意見 7:CT 檢查對(duì)小兒肝血管瘤的診斷和鑒別診斷有重要作用，是常 用的有效檢查手段。
(四)其他方面
動(dòng)脈造影目前僅用于考慮栓塞治療的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒[9]。用锝(99 mTc)標(biāo)記的硫膠體和紅細(xì)胞進(jìn)行閃爍成像，現(xiàn)在已經(jīng)不適用。剪切波彈性成像 (shear wave elastography，SWE)作為輔助工具，在兒童中有助于診斷血管瘤 和區(qū)分肝血管瘤與惡性肝腫瘤[22]。
推薦意見 8:動(dòng)脈造影、99 mTc 標(biāo)記成像和剪切波彈性成像不建議作為小兒 肝血管瘤確診的常規(guī)檢查項(xiàng)目。
(五)實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于診斷肝血管瘤缺乏特異性，但可為臨床診斷提供幫助。肝 血管瘤患兒肝功能大都正常，血 AFP 測(cè)定對(duì)于肝血管瘤診斷意義不大。新生兒 期 AFP 顯著高于正常參考值范圍，在生后數(shù)周逐漸下降，絕大多數(shù)足月嬰兒 1 歲時(shí)可達(dá)成人水平(0~6 μg/L)。但血清 AFP 水平超過所在年齡段正常參考值 范圍，可作為判斷嬰兒肝腫瘤良、惡性的重要指標(biāo)。此外，近來的研究表明， AFP 異質(zhì)體特別是 AFP-L3，可為兒童腫瘤提供有效的輔助診斷證據(jù)，國(guó)內(nèi)已有 多家單位可以檢測(cè)[23]。免疫組織化學(xué)檢測(cè)證實(shí)，腫瘤細(xì)胞不能表達(dá) AFP，腫瘤附 近的肝細(xì)胞以及被瘤體包裹的肝細(xì)胞可以合成 AFP，從而使得部分肝血管瘤患 兒的血清 AFP 顯著升高[24]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肝血管瘤、特別是存在彌漫性病變 的患兒，須密切監(jiān)測(cè)甲狀腺激素和促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平，一旦發(fā)現(xiàn)患兒甲狀腺功能減退，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充左旋甲狀腺 素，否則可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷、凝血功能受損和心臟功能下降[15]。出現(xiàn)這種 狀況的原因是腫瘤內(nèi)碘甲腺原氨酸脫碘酶III活性增強(qiáng)，大量釋放，可快速降低
四碘甲腺原氨酸(T4)，使其轉(zhuǎn)化為無生物活性的反三碘甲腺原氨酸(rT3)，并使 三碘甲腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)化為二碘甲腺原氨酸(T2)，從而引起嚴(yán)重的消耗性甲狀 腺功能減退[25]。隨著病變的切除或消退，所有異常指標(biāo)均可恢復(fù)正常。
推薦意見 9:血 AFP 測(cè)定可用于鑒別肝良惡性腫瘤，AFP 的動(dòng)態(tài)變化對(duì)肝腫 瘤治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。
(六)組織活檢
肝血管瘤血供豐富，做瘤體組織活檢時(shí)應(yīng)慎重，經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)后出血 風(fēng)險(xiǎn)很高。大部分患兒可通過影像學(xué)檢查確診，無須通過組織學(xué)檢查來進(jìn)一步 明確診斷[26]。但當(dāng)肝血管瘤發(fā)生在嬰兒期以后，病灶包含鈣化、纖維化和壞死 影像學(xué)特征不典型;或者病史不支持血管瘤診斷，血 AFP 測(cè)定高于各年齡段正 常參考值，高度懷疑惡性時(shí)，應(yīng)考慮通過活檢進(jìn)行確診[3]。如果最終進(jìn)行活檢， 需對(duì) GLUT-1 進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，它是 IHH 最獨(dú)特的組織學(xué)特征，可將其與 CHH 及其他類型的血管內(nèi)皮瘤及血管畸形區(qū)分開來。
推薦意見 10:肝組織活檢發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，僅用于對(duì)病史和影像學(xué)檢查 不典型、懷疑惡變的患兒進(jìn)行輔助及鑒別診斷。
六、鑒別診斷
需注意小兒肝血管瘤與其他血管畸形和腫瘤的鑒別，與可能在嬰兒期出現(xiàn) 的肝母細(xì)胞瘤、肝血管畸形、間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤、肉瘤(橫紋肌肉瘤、胚胎性肉瘤、 血管肉瘤)、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤和肝癌等區(qū)分開來。
推薦意見 11:肝母細(xì)胞瘤 MRI 和 CT 的增強(qiáng)掃描表現(xiàn)形式與小兒肝血管瘤 不同，AFP 常持續(xù)異常增高。
推薦意見 12:小兒肝血管瘤和肝血管畸形的鑒別較為困難，主要以發(fā)病年 齡、腫瘤數(shù)量、大小以及影像學(xué)檢查區(qū)分。
七、治療方式的選擇
小兒肝血管瘤的治療目前尚無定論。在實(shí)施具體治療措施前，應(yīng)對(duì)患兒的 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理特征以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù) 腫瘤亞型(局灶型、多發(fā)型、彌漫型)、大小、供血血管解剖、有無并發(fā)癥(充血 性心力衰竭、動(dòng)靜脈分流、凝血功能障礙、腹腔間隔室綜合征等)及并發(fā)癥的嚴(yán) 重程度制定最佳方法，做到持續(xù)護(hù)理、控制嚴(yán)重并發(fā)癥和密切隨訪(包括家長(zhǎng)教 育)。小兒肝血管瘤患兒治療流程見圖 1。
圖1 小兒肝血管瘤治療流程圖 (一)保守觀察 CHH 在患兒出生后不久即可開始自行消退。而對(duì)于 IHH，患兒生后 1 年是其 生長(zhǎng)期，1 歲之后即便不予干預(yù)，也可能自行消退。故通常對(duì)于無癥狀的局灶 性肝血管瘤患兒建議采用保守觀察，推薦使用連續(xù)隨訪觀察來記錄腫瘤大小變 化[27]。根據(jù)腫瘤大小變化調(diào)整隨診間隔時(shí)間。對(duì)大部分肝血管瘤患兒而言，保 守觀察策略是可行的，但如果伴有明顯的動(dòng)靜脈分流、心力衰竭、貧血或嚴(yán)重 的甲狀腺功能減退等并發(fā)癥，則需要治療干預(yù)。 |
推薦意見 13:無癥狀的局灶型或多發(fā)型肝血管瘤患兒可先采用保守觀察， 每 2 周至 3 個(gè)月做超聲檢查隨診，病變穩(wěn)定后增加間隔時(shí)間，每 3~6 個(gè)月行超 聲檢查直至消退。 考慮到小兒肝血管瘤消退需要一定時(shí)間，且腫瘤增大具有一定危險(xiǎn)性，對(duì) 于初次診斷即有癥狀表現(xiàn)且不適合保守觀察的患兒，藥物治療常作為首選，包 括:普萘洛爾、糖皮質(zhì)激素、雷帕霉素、長(zhǎng)春新堿和干擾素等。 1.普萘洛爾 適用于所有類型血管瘤，是目前治療小兒肝血管瘤的一線用藥，取代了以 前的首選治療藥物皮質(zhì)類固醇。普萘洛爾的劑量通常為 1~2 mg·kg-1·d-1，每 天分 2 次給藥，持續(xù) 6~12 個(gè)月(但當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥如腎病綜合征或副作用如精神 障礙時(shí)則停用)[20,28]。目前認(rèn)為其可能通過收縮血管、減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的生成和抑制細(xì)胞增殖來縮小病灶[29]。普萘洛爾存在腹 瀉、低血壓、低血糖、心動(dòng)過緩、支氣管痙攣加重等副作用，但程度較輕。開 始用藥時(shí)，建議以最低劑量用藥，在生命體征平穩(wěn)的前提下，逐漸調(diào)整用藥劑 量。 |
2.糖皮質(zhì)激素 作用機(jī)制尚未明確，可能通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生而使腫瘤穩(wěn)定。在改 善充血性心力衰竭、減少肝血管分流等方面效果良好，但不可忽視的是其可能 發(fā)生的副作用較多，如胃刺激、骨質(zhì)疏松、心理影響及背部、面部和腹部的脂 肪沉積異常等。此外，研究發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)比例的患兒(23.1%)對(duì)類固醇具有耐藥性 [30,31]。因此，目前單獨(dú)應(yīng)用少見。對(duì)于彌漫型肝血管瘤患兒，普萘洛爾和糖皮質(zhì) 激素組合應(yīng)用療效更好[32,33]。激素通常使用潑尼松龍治療，其方案為 1~1.5 mg·kg-1·d-1，使用 2~3 周后，根據(jù)瘤體消退狀況在 2~3 個(gè)月內(nèi)逐漸減停[34]。 3.二線藥物 包括雷帕霉素、長(zhǎng)春新堿及干擾素等。這些藥物雖有文獻(xiàn)報(bào)道，但治療效 果仍無法確定，存在一定爭(zhēng)議。近年來，雷帕霉素因其具有抗血管生成作用而 |
被廣泛應(yīng)用于多種血管腫瘤和畸形，可通過下調(diào)血管生成素和胎盤生長(zhǎng)因子-1 發(fā)揮作用。對(duì)一線藥物治療無效的血管瘤，使用雷帕霉素可以取得較好療效， 聯(lián)合普萘洛爾及糖皮質(zhì)激素治療可能具有協(xié)同效應(yīng)，使治療效果最大化[35]。長(zhǎng) 春新堿和干擾素臨床應(yīng)用較少，目前僅應(yīng)作為患兒發(fā)生危及生命的并發(fā)癥且其 他藥物治療均無效時(shí)的選擇[36,37]。對(duì)于有嚴(yán)重心力衰竭的肝血管瘤患兒，應(yīng)同時(shí) |
使用洋地黃、利尿劑和類固醇進(jìn)行治療。 |
推薦意見 14:藥物治療首選普萘洛爾，可以從 1 mg·kg-1·d-1 開始，逐漸 增量，到 3 d 時(shí)增量至 2 mg·kg-1·d-1。也可根據(jù)并發(fā)癥或副作用的不同，適當(dāng) 減少劑量或停用。 推薦意見 15:對(duì)于普萘洛爾治療效果不佳的彌漫型肝血管瘤患兒，推薦采 用普萘洛爾聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。 介入治療主要為經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(transhepatic arterial embolization，TAE)，適用于藥物控制不佳，外科切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，特別是血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并有動(dòng)靜脈或門靜脈分流甚至心力衰竭的患兒，可顯著減 |
少分流、改善心力衰竭，為患兒爭(zhēng)取緩沖時(shí)間。此外，肝動(dòng)脈栓塞可以在手術(shù) 前進(jìn)行，以減少藥物治療無效患兒的腫瘤血管供應(yīng)[5,12]。對(duì)于巨大血管瘤，將 TAE 與手術(shù)結(jié)合是一種提高手術(shù)安全性的方法。TAE 安全性、有效性、敏感性 高，熟練的兒科介入放射科醫(yī)生?？梢猿晒λㄈY狀性分流以改善心力衰竭， 同時(shí)保護(hù)主要肝血管。由于患兒年齡小，對(duì)介入手術(shù)耐受有限，因此應(yīng)充分做 好術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后注意防范肝功能異常、肝內(nèi)膽管損傷、 肝葉萎縮及異位栓塞等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，介入栓塞后患兒臨床癥狀均得到 明顯改善，療效肯定，值得推廣[38]。但介入治療有創(chuàng)、昂貴、作用有限且容易 反復(fù)，并不建議首選，僅作為有效的輔助治療手段。射頻消融或微波固化，多 在成人開展，小兒中少有報(bào)道，無法確定其安全性和療效。 推薦意見 16:TAE 可顯著減少或解除動(dòng)靜脈分流、改善心力衰竭，是小兒 肝血管瘤有效的輔助治療手段。 手術(shù)切除療效確切、治療徹底，應(yīng)嚴(yán)格把握切除指征，對(duì)于藥物治療失 敗、有明顯癥狀和局灶性或多發(fā)性病變(腫瘤直徑>5 cm)的肝血管瘤患兒，原則 上可以行手術(shù)治療[19]。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)血管瘤的解剖位置、大小、數(shù)量而定， |
包括肝血管瘤切除術(shù)、肝部分切除術(shù)(肝段切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù) 等)和肝動(dòng)脈結(jié)扎等。界限清楚的局灶性病變，可行肝血管瘤切除術(shù)，但操作不 當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面大出血。在盡可能保留更多正常肝組織的情況下，行肝部分 切除術(shù)更為安全徹底[17]。因手術(shù)可能導(dǎo)致出血和肝壞死等并發(fā)癥。對(duì)于解剖位 置深、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大及肝內(nèi)多發(fā)或彌漫性血管瘤患兒，是否進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)慎 重處理。肝動(dòng)脈結(jié)扎與肝動(dòng)脈栓塞指征相同，適用于有高流量動(dòng)靜脈分流、心 力衰竭且藥物治療失敗、手術(shù)切除亦有困難的患兒，目前多被 TAE 取代[14]。 推薦意見 17:嚴(yán)格把握手術(shù)指征，以患兒安全為首要原則，評(píng)估手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)，制訂合理的個(gè)體化手術(shù)方案。 肝移植是不適用上述治療方法或治療無效的危重癥患兒的最終選擇。對(duì)于 |
肝廣泛、彌漫性病灶，癥狀明顯、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥且藥物治療無效、無法進(jìn)行 手術(shù)切除或介入治療失敗及血管瘤破裂后可能危及生命的肝血管瘤患兒，建議 行肝移植手術(shù)。但盡管肝移植術(shù)后效果良好，也應(yīng)考慮到移植術(shù)后出現(xiàn)快速失 代償?shù)目赡?/span>[39]。 推薦意見 18:肝移植適用于有肝內(nèi)彌漫性血管瘤病變、無法手術(shù)切除且其 |
他治療方法無效的危重癥患兒。 |
八、預(yù)后
肝血管瘤患兒預(yù)后大多良好，除非合并凝血功能障礙、甲狀腺功能減退、 CHF 和腹腔間隔室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。且患兒合并的并發(fā)癥越多，預(yù)后越 差，死亡率越高。在未經(jīng)治療的肝血管瘤患兒中，有 70%的死亡原因是心力衰 竭和腹腔間隔室綜合征[5]。不同研究報(bào)道的肝血管瘤患兒死亡率不同，范圍從 0 到 53.8%，多發(fā)性和彌漫性病變患兒的死亡率約為 16%，多數(shù)合并腹腔間隔室綜 合征和心力衰竭，其中彌漫性病變患兒死亡率更高[5,40]。
推薦意見 19:早期監(jiān)測(cè)多發(fā)性和彌漫性肝血管瘤病變，盡早干預(yù)，可有效 降低死亡率。
九、家長(zhǎng)教育
肝血管瘤患兒的父母應(yīng)共同參與治療方案的決策[13]。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患兒 父母進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，包括疾病的自然病程、預(yù)期的治療效果，以及其可能 導(dǎo)致的并發(fā)癥和嚴(yán)重后果。確保父母了解孩子的病情變化，避免家長(zhǎng)對(duì)疾病的 不重視或過于焦慮。如果建議進(jìn)行藥物治療，應(yīng)將向父母介紹藥物及使用劑 量、可能的副作用和預(yù)期的治療時(shí)間，避免家長(zhǎng)由于擔(dān)心潛在的藥物副作用而 拒絕治療。家長(zhǎng)的支持和理解，可使患兒得到及時(shí)的觀察和治療，可能有助于 改善疾病預(yù)后。
十、隨訪
隨訪可為臨床治療提供指導(dǎo)性建議及幫助。小兒肝血管瘤通常為良性病 變，但也常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至危及患兒生命。特別當(dāng)血管瘤發(fā)生在 1 歲以 后或血管瘤(特別是多發(fā)型和彌漫型)退而復(fù)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)格外警惕其惡性可能[41,42]。 這提示肝血管瘤患兒應(yīng)定期行超聲檢查，評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)狀況，直至其完全消退 或鈣化形成。每次評(píng)估穩(wěn)定后，超聲檢查間隔時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)。一旦發(fā)現(xiàn)患兒 出現(xiàn)新的癥狀，如肝超聲分流增加或甲狀腺功能減退等，應(yīng)復(fù)查超聲心動(dòng)圖， 警惕心力衰竭的發(fā)生。嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估患兒病情程度和治療方案。
推薦意見 20:小兒肝血管瘤多預(yù)后良好，但也有繼續(xù)進(jìn)展的可能，建議定 期隨診直至腫瘤完全消退。
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