兒童膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)
兒童膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(pediatric over active bladder，POAB)是一種常 見的下尿路功能障礙癥候群，在兒童和青少年中發(fā)生率較高，且有逐年增高的 趨勢(shì)，顯著影響患兒的生活質(zhì)量。但 POAB 病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，診斷和治療方 案仍不規(guī)范[1, 2, 3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)小兒尿動(dòng)力和盆底學(xué)組以及泌尿 外科學(xué)組的相關(guān)專家根據(jù)國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)(International Children′s Continence Society，ICCS)、國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(European Association of Urology， EAU)和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(American Urological Association，AUA)制定的 OAB 診療指南，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)文獻(xiàn)制定本共識(shí)，為臨床規(guī)范 POAB 的診 斷和治療提供參考。
一、POAB 的定義與分型
(一)定義
膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)不是一種單一的疾病，而是一種復(fù)雜的癥候群。 1996 年以前以尿急為主的下尿路癥候群被定義為不穩(wěn)定膀胱(無(wú)明確病因)和 逼尿肌反射亢進(jìn)(神經(jīng)系統(tǒng)疾病)，認(rèn)為與儲(chǔ)尿期膀胱逼尿肌不穩(wěn)定收縮有 關(guān)。1997 年首次出現(xiàn) OAB 這一概念[2]，此后 OAB 的定義被數(shù)次修改。2010 年以 前，ICS 曾將 OAB 定義為在膀胱充盈期患者不能主觀抑制的逼尿肌自發(fā)或誘發(fā) 收縮，引起膀胱內(nèi)壓升高(超過(guò) 15 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)[3, 4]。2010 年，國(guó)際泌尿婦科協(xié)會(huì)(International Urogynecological Association， IUGA)和 ICS 把 OAB 定義修改為“尿急，通常伴有尿頻和夜尿增多，伴或不伴 有急迫性尿失禁，無(wú)泌尿系感染和明確器質(zhì)性病變”[5]。2016 年 ICCS 采用了上 述定義，將 POAB 定義為以尿急為主要特征的臨床癥候群，常伴尿頻、夜間多 尿、遺尿等，伴或不伴有急迫性尿失禁(圖 1)，且排除尿路感染或明確病理 因素[3]。
圖1 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥各癥狀的相互關(guān)系 (二)分型 從廣義來(lái)看，只要存在 OAB 定義所述的尿急癥候群的兒童均可診斷為 POAB。根據(jù)是否存在明確病因可分為原發(fā)性/特發(fā)性 OAB 和繼發(fā)性 OAB。上述 2016年ICCS定義的OAB類型即為原發(fā)性/特發(fā)性OAB(IOAB)[6, 7];而有明確病 因的 OAB 稱為繼發(fā)性 OAB。 |
根據(jù) OAB 治療的難易程度，AUA/尿動(dòng)力學(xué)與女性泌尿外科學(xué)會(huì)(Society for Urodynamics and Female Urology，SUFU)指南定義了一個(gè)特殊類型的 OAB，“難治性/頑固性 OAB(refractory overactive bladder)”，即在接受 符合癥狀的行為療法足夠時(shí)間后(8~12 周)治療失敗，且有一種及以上抗 M 受 體藥物用藥 4~8 周療效不佳或不能耐受者[6]。 |
對(duì)于兒童來(lái)講，根據(jù)是否與神經(jīng)因素有關(guān)，繼發(fā)性 POAB 又可分為“神經(jīng)源 性(neurogenic)OAB”和“非神經(jīng)源性(non-neurogenic)OAB”。前者指存 在中樞及外周神經(jīng)器質(zhì)性病變引起的神經(jīng)源性尿急癥候群，原發(fā)疾病有新生兒 |
缺血缺氧性腦病、椎管內(nèi)腫瘤、脊柱裂、脊膜膨出和脊髓栓系等;后者由可能 引起 OAB 癥狀的非神經(jīng)因素疾病導(dǎo)致，如泌尿系感染、尿道瓣膜、結(jié)石、腫瘤 和尿道狹窄等[8, 9]。此外，在尿急的基礎(chǔ)上，根據(jù)是否有急迫性尿失禁，OAB可 分為“干性 OAB”和“濕性 OAB”。
【推薦意見】POAB 定義為兒童尿急尿頻伴或不伴有尿失禁，常伴夜間多尿 /遺尿，排除尿路感染和明確的原發(fā)疾病。如果有明確的原發(fā)病則診斷為繼發(fā)性 OAB。
二、POAB 的流行病學(xué)特征
OAB 患病率各地報(bào)道結(jié)果不盡一致。根據(jù) ICS 定義，2005 年至今歐洲及部 分亞洲國(guó)家流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人 OAB 的患病率在 9%~28%[10]。日本的一項(xiàng)流 行病學(xué)調(diào)查顯示，如果按照尿急且排尿次數(shù)>8 次/d 或每月存在≥1 次急迫性尿 失禁的定義，則日本兒童OAB的患病率可達(dá)17.8%[11, 12]。2009年韓國(guó)調(diào)查顯 示，5~13 歲兒童 OAB 的總患病率為 16.59%，隨著年齡增長(zhǎng)，患病率有降低趨勢(shì) [13, 14, 15];2018和2020年流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)5~14歲兒童和17~21歲青少 年女性 OAB 的患病率分別為 9.01%[16]和 6.1%[17]，干濕性 OAB 的患病率分別為 3.8%和 2.3%[17]。OAB 兒童的夜間遺尿、便秘、大便失禁的發(fā)生率明顯高于健康 群體，兒童時(shí)期有 OAB 病史者在成人階段尿頻、尿急、尿失禁的發(fā)生率明顯升 高[9，15]。此外，近年來(lái)隨著育兒方式的改變(如一次性尿不濕的普及或依賴性使 用)，兒童排尿功能障礙尤其合并尿頻尿急、尿失禁和遺尿等 OAB 癥候群的發(fā) 生率也有升高的趨勢(shì)[18, 19, 20]。
三、POAB 的病因和發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性 OAB 的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為可能與下列異常有關(guān):(1)膀 胱功能異常，如膀胱不穩(wěn)定或逼尿肌不穩(wěn)定、小容量膀胱等。部分 OAB 的患兒 在尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)中被發(fā)現(xiàn)存在充盈期逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(detrusor overactivity，DO)，因此，OAB 曾被稱為膀胱不穩(wěn)定收縮，認(rèn)為由膀胱不穩(wěn) 定收縮引起。(2)尿道不穩(wěn)定(urethral instability，URI)及逼尿肌括約 肌協(xié)同失調(diào)(detrusor sphincter dyssynergia，DSD)。膀胱尿道同步測(cè)壓可 以判斷 OAB 是由單純的膀胱功能異常引起還是膀胱和尿道協(xié)同失調(diào)或 URI 所致 [21, 22, 23]。(3)膀胱感覺(jué)過(guò)度敏感，常與膀胱黏膜及神經(jīng)感覺(jué)過(guò)敏有關(guān)，且未發(fā) 現(xiàn)明確病因[3，14]。(4)盆底肌功能異常，如盆底功能減弱等。(5)其他發(fā)病相 關(guān)因素，如肥胖、原發(fā)性夜間遺尿癥、便秘、嬰幼兒期如廁訓(xùn)練延遲、尿不濕 過(guò)度依賴、膀胱直腸功能障礙、激素代謝失調(diào)以及精神心理因素等[17，24]。
Loening-Baucke[25]對(duì) 234 名便秘兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，29%并發(fā)白天尿失禁，34% 有夜間遺尿，并且 11%有泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)。 2013 年 ICCS 將兒童排尿和排便障礙癥狀統(tǒng)一定義為膀胱直腸功能障礙 (bladder and bowel dysfunction，BBD)[24]。兒童同時(shí)存在下尿路癥狀和排 便功能障礙，可表現(xiàn)為尿頻尿急、大小便失禁、排尿困難、反復(fù)尿道感染、便 秘或腹瀉等，排除神經(jīng)和解剖等器質(zhì)性疾病證據(jù)[4，26]。特發(fā)性 OAB 的患兒如果存 在便秘等排便障礙也屬于 BBD 的范疇。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng) 95%患兒排便功 能改善后，68%的患兒白天尿失禁減少，治療排尿障礙也可同時(shí)降低患兒便秘及 大便失禁的發(fā)生率。排尿和排便關(guān)系密切，OAB 治療的同時(shí)也需要治療便秘 [24]。而與 OAB 相關(guān)的因素如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合并泌尿系解剖及器質(zhì)性疾病、泌 尿系感染、家族聚集及遺傳傾向等因素可納入繼發(fā)性 OAB 范疇。
【推薦意見】POAB 發(fā)病的影響因素較多，應(yīng)注意甄別原發(fā)疾病。
四、POAB 的診斷
POAB 診斷主要依據(jù)臨床癥狀。甄別不同類型的 OAB 首先需要進(jìn)行尿常規(guī)、 泌尿系超聲等輔助檢查，以確定是否存在常見的器質(zhì)性病變。懷疑神經(jīng)源性疾 病需要進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)檢查和必要的神經(jīng)系統(tǒng)影像及功能學(xué)檢查。尿動(dòng)力學(xué) 檢查可判斷是否存在 DO 和(或)DSD 等，同步膀胱尿道測(cè)壓可以了解是否存在 URI。
POAB 與成人 OAB 診斷基本一致，但排尿頻率有其特殊性。正常兒童排尿次 數(shù)較成人多[22]，新生兒排尿頻率為 15~20 次/d，而隨著年齡的遞增，排尿次數(shù) 逐漸減少，到 12 歲時(shí)接近成人，接近 4~6 次/d[27]。因此，12 歲以下的兒童尿 頻診斷標(biāo)準(zhǔn)不能按照成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)(白天排尿>8 次/d)判斷。年齡≥12 歲的 兒童和成人 OAB 尿頻診斷標(biāo)準(zhǔn)雖基本一致，但又有其特殊性。學(xué)齡期兒童尿頻 指白天排尿次數(shù)>10 次/d[22]。OAB 的主要診斷方法如下。 (一)病史、體征及排尿日記
尿頻和尿急是 OAB 臨床表現(xiàn)特征，尿急是一種突然迫切需要排尿的體驗(yàn)， 膀胱難以自主控制，有時(shí)會(huì)伴有急迫性尿失禁[3，11]。
診斷 OAB 詳細(xì)詢問(wèn)病史很重要。重點(diǎn)了解排尿的時(shí)間、頻率、次數(shù)、每次
尿量及是否伴隨急迫性尿失禁情況等。為避免出現(xiàn)描述的主觀差異，可以通過(guò)
記錄排尿日記(voiding diary)協(xié)助診斷。部分兒童因年齡小或不能準(zhǔn)確表達(dá)
尿急緊迫感，可伴隨哭鬧、原地跺腳或轉(zhuǎn)圈、夾腿、奔跑到衛(wèi)生間等特征性表 現(xiàn)[2，6]。
遠(yuǎn)程無(wú)線排尿日記監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也是一種較為便捷和相對(duì)客觀的排尿日記記錄 方式，醫(yī)生的電腦終端可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并獲取受檢查者的排尿日記信息，患兒在家 即可通過(guò)遠(yuǎn)程尿流計(jì)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)生端，為制定治療方案及療效隨訪提供快 速依據(jù)。
(二)尿常規(guī)和影像學(xué)檢查
尿常規(guī)、泌尿系超聲、骶椎前后位 X 線片、脊髓磁共振成像(MRI)等輔助 檢查可初步篩查 UTI、結(jié)石、梗阻、脊柱裂等疾病。合并有夜間遺尿的患兒， 建議行夜間“尿墊試驗(yàn)”?；純旱挠盟幨芳捌鋵?duì)臨床癥狀的影響有利于判斷是 否存在 OAB。尤其需要關(guān)注是否使用抗膽堿藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、利尿藥、抗精神 病藥、腎上腺素能受體激動(dòng)藥、酒精、咖啡因和鈣拮抗劑等[11]。
【推薦意見】POAB 主要診斷依據(jù)為病史和尿急尿頻癥狀。尿常規(guī)和泌尿系 統(tǒng)超聲應(yīng)作為診斷常規(guī)檢查。排尿日記可以提供客觀依據(jù)。難治性/頑固性 OAB 應(yīng)做腰骶部正位 X 線平片檢查、MRI 檢查以排除神經(jīng)源性因素。 (三)尿動(dòng)力學(xué)檢查
1. 自由尿流率(uroflowmetry，UFM)檢測(cè):UFM 檢測(cè)簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，類似日 常如廁排尿過(guò)程，可以初步評(píng)估膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能。UFM 可通過(guò)尿流曲線、 最大尿流率、排尿量和排尿時(shí)間等參數(shù)初步判斷是否可能存在 DO 和 DSD。有研 究顯示，對(duì) OAB 患兒進(jìn)行 UFM 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其有效膀胱容量及最大尿流率均明顯 低于相應(yīng)年齡段的健康兒童，但排尿后殘余尿(post void residual，PVR)明 顯多于相應(yīng)年齡段的健康兒童[12，22]。部分合并 DSD 的 OAB 患兒由于排尿過(guò)程中 出現(xiàn)尿道括約肌失調(diào)(短暫痙攣)引起突然尿流中斷或斷奏排尿，即 Staccato 曲線[3]，該曲線模式在整個(gè)排尿過(guò)程中是不規(guī)則和波動(dòng)的，但流動(dòng)是連續(xù)的， 在排尿過(guò)程中尿流速度不會(huì)降至零(圖 2)。此外，要符合斷奏標(biāo)準(zhǔn)，尿流率 波動(dòng)幅度應(yīng)大于最大尿流率(maximum flow rate)的平方根[3]。OAB 患兒在
UFM 檢測(cè)中 Staccato 曲線發(fā)生率約為 15%[12]，有研究顯示，30%的 8~13 歲正常 排尿兒童存在該曲線，并且 9%的兒童有 PVR，因此 Staccato 曲線結(jié)合 PVR 測(cè)定 更具有臨床指導(dǎo)意義[28, 29]。實(shí)際上，UFM檢測(cè)結(jié)合B超測(cè)定PVR已經(jīng)成為臨床初 步篩查排尿功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)檢查。
圖2 自由尿流率檢測(cè)中的 Staccato 曲線 此外，UFM 聯(lián)合盆底肌電圖(EMG)檢查可以進(jìn)一步證實(shí) DSD 的存在，可在 排尿檢測(cè) UFM 的同時(shí)發(fā)現(xiàn)括約肌肌電圖活動(dòng)增強(qiáng)。Palmer 等[29]對(duì) OAB 患兒進(jìn)行 尿流率聯(lián)合會(huì)陰部和腹部 EMG 以診斷括約肌功能失調(diào);Combs 等[30]通過(guò) EMG/UFM 檢測(cè)了解到內(nèi)括約肌功能失調(diào)患者的 EMG 滯后時(shí)間超過(guò) 4 s(EMG 記錄比尿流率 記錄延遲的時(shí)間)，Franco[31]建議此類患兒行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，以確定是否 |
存在內(nèi)括約肌功能障礙，如有，則治療時(shí)考慮加用 α 受體阻滯劑或解痙藥物。 2. 膀胱壓力容積(cystometrogram，CMG)和壓力-流率測(cè)定 (pressure/flow study，PFS):當(dāng) UFM 及 PVR 測(cè)定無(wú)法滿足尿急癥狀兒童的 OAB 診斷，可考慮行 CMG/PFS。PFS 指記錄膀胱壓力的同時(shí)進(jìn)行尿流率測(cè)定?？?用于評(píng)價(jià)膀胱貯尿功能、充盈期逼尿肌的穩(wěn)定性及排尿期逼尿肌收縮功能等。 OAB 患兒臨床表現(xiàn)的癥狀多為儲(chǔ)尿期癥狀，因此，檢測(cè)膀胱充盈期的壓力-容量 變化可了解膀胱逼尿肌的功能變化和臨床癥狀之間的關(guān)系。患兒在充盈期出現(xiàn) DO(圖 3)，此時(shí)表現(xiàn)出尿急癥狀，排尿期常發(fā)現(xiàn)最大尿流率偏低以及尿量偏 少，多數(shù)出現(xiàn) PVR 增多。但并不是所有 OAB 患兒均由 DO 引起，也可存在其他引 起兒童尿急癥狀的因素[32, 33]。 |
圖3 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患兒尿動(dòng)力膀胱測(cè)壓圖 3. 影像尿動(dòng)力學(xué)檢查(video urodynamics，VUDS):VUDS 是指用造影劑 做充盈介質(zhì)充盈膀胱，在 X 線監(jiān)視下進(jìn)行 CMG/PFS，可在充盈期及排尿期實(shí)時(shí) 觀察膀胱尿道形態(tài)、膀胱頸口位置及有無(wú)膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)等。對(duì)于難治性/頑固性 OAB 的患兒，建議直接行 VUDS 檢查以在 功能性及形態(tài)學(xué)角度評(píng)估膀胱及尿道在充盈期和排尿期的狀態(tài)。由于 VUDS 的實(shí) 用性較強(qiáng)，尤其能鑒別 OAB 合并 PVR 增加的患兒是否和 DSD 相關(guān)，圖像直觀反 映膀胱尿道功能狀態(tài)(圖 4)[34]。 圖4 |
膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患兒影像尿動(dòng)力結(jié)合膀胱測(cè)壓圖 4. 同步膀胱尿道測(cè)壓 |
OAB 除了與逼尿肌功能異常有關(guān)外，也可由 URI 引起。檢查 URI 的方法有 括約肌肌電圖(EMG)和同步膀胱尿道壓力測(cè)定。EMG 易受環(huán)境因素的干擾，且 表面電極記錄的是整個(gè)盆底肌肉的活動(dòng)，不能精準(zhǔn)定位，針狀電極有創(chuàng)且部分 兒童難以忍受疼痛。同步膀胱尿道測(cè)壓可直接記錄尿道壓力，能更好地反映尿 道壓力在膀胱充盈期漏尿的壓力變化和確定尿道的功能。正常情況下，隨著膀 胱充盈尿道壓逐步升高，排尿期尿道壓降低，但 OAB 的兒童可在膀胱充盈期出 現(xiàn)尿道壓的突然降低(即 URI)，而發(fā)生尿失禁。同步膀胱尿道測(cè)壓能記錄這 個(gè)變化。最新研究發(fā)現(xiàn)，79 例 OAB 患者中，URI 占 54.4%[35]。Kummeling 等[36]對(duì) URI 與 OAB 進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，URI 的發(fā)生率為 2%~95%，表明 OAB 除了與 DO 有關(guān) |
外，也可由 URI 引起。同步膀胱尿道測(cè)壓能夠提高 URI 診斷率[21]。 AUM 是指尿液自然充盈膀胱的條件下，通過(guò)記錄患者日常生活中多個(gè)排尿周期 的膀胱壓力變化來(lái)了解膀胱功能[37]。有研究報(bào)道，對(duì) 32 例懷疑 OAB 但 CMG 結(jié)果 未見典型異常的患者行 AUM，其中 16 例監(jiān)測(cè)到了 DO[38]。因此，對(duì)于在 CMG 監(jiān)測(cè) 期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)但仍懷疑 DO 的患者，可以通過(guò) AUM 進(jìn)行診斷。 【推薦意見】對(duì)所有懷疑 POAB 的患兒均需進(jìn)行 UFM 和超聲 PVR 測(cè)定。頑固 性 OAB 建議做 CMG/PFS 或 VUDS 以甄別是否存在膀胱輸尿管反流和 DSD。疑難病 例推薦 AUM。懷疑 URI 者需做同步膀胱尿道測(cè)壓。 (四)膀胱壁厚度及容量的超聲檢查:膀胱容量和膀胱壁厚度指數(shù) (bladder volume and wall thickness index，BVWI)已經(jīng)用于評(píng)估膀胱逼尿 肌不穩(wěn)定。Sreedhar 等[39]用 5 MHz 探頭的高分辨率超聲測(cè)量在兒童出現(xiàn)尿急而 無(wú)法繼續(xù)充盈時(shí)的膀胱縱向長(zhǎng)徑、最大橫向短軸直徑、最大橫向長(zhǎng)軸直徑，三 者的乘積再乘以系數(shù) 0.523，即為最大預(yù)期膀胱容量。接著通過(guò)將探頭在橫切 面旋轉(zhuǎn) 90°，測(cè)量縱向長(zhǎng)徑、橫向長(zhǎng)徑和前后徑，此時(shí)三者的乘積即為膀胱容 量指數(shù)(bladder volumn index，BVI)。此時(shí)的膀胱前壁、后壁和側(cè)壁厚度的 |
平均值作為膀胱壁厚度(bladder thickness，BT)，BVI 除以 BT 得出 BVWI。 BVWI(初始尿急感時(shí))<70%的 BVWI(達(dá)預(yù)期膀胱容量時(shí))的患兒約 96%在行膀 胱測(cè)壓中發(fā)現(xiàn)充盈期逼尿肌不穩(wěn)定收縮。據(jù)報(bào)道，部分隱性脊柱裂兒童合并長(zhǎng) 期逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，可因逼尿肌高壓或長(zhǎng)期過(guò)度收縮引起膀胱順應(yīng)性降低及膀 胱壁增厚。正常兒童膀胱充盈狀態(tài)下膀胱壁平均厚度為 1.55 mm，排尿后膀胱 壁平均厚度為 2.76 mm，膀胱壁厚度上限分別為 3 mm 和 5 mm，其中充盈狀態(tài)下 膀胱壁厚度>3 mm 提示此類患兒上尿路損害的可能性增加[40, 41]。 【推薦意見】診斷 POAB 前常規(guī)超聲檢查膀胱形態(tài)和 PVR 并測(cè)量膀胱壁厚 度。 五、POAB 的治療 根據(jù) ICCS[3]、ICS[5]和 AUA[6]制定的 OAB 指南，POAB 經(jīng)典治療模式為先進(jìn)行 |
排尿基礎(chǔ)訓(xùn)練和行為治療(urotherapy)，無(wú)效者選擇行為聯(lián)合藥物治療(二 線治療)，對(duì)于上述治療仍無(wú)效者可考慮聯(lián)合用藥。對(duì)于藥物治療無(wú)效的頑固 性 OAB，可酌情考慮膀胱壁注射肉毒素、骶神經(jīng)電刺激和經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激 (percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS)等，膀胱擴(kuò)大成形及尿液 分流手術(shù)應(yīng)作為上述方案都難以奏效且明顯影響生活質(zhì)量及預(yù)后時(shí)的選擇[13]。 |
(一)行為治療 行為治療是 OAB 一線治療方式的首選，包括調(diào)整生活方式、膀胱訓(xùn)練、盆 底肌訓(xùn)練(Kegel 運(yùn)動(dòng))、生物反饋治療(biofeedback treatment，BioT)及 |
盆底肌電刺激等。(1)調(diào)整生活方式:如調(diào)節(jié)飲食、減少咖啡、碳酸飲料攝入 過(guò)多和避免肥胖。(2)膀胱訓(xùn)練:包括調(diào)節(jié)排尿時(shí)間點(diǎn)及飲食飲水習(xí)慣，延長(zhǎng) 排尿間隔和增加儲(chǔ)尿量，記錄排尿日記等。延長(zhǎng)排尿間隔的具體方法為有尿意 時(shí)讓患兒嘗試憋尿，比平時(shí)排尿延遲 5~10 min，根據(jù)承受能力逐漸過(guò)渡到 2 h 左右排尿 1 次，每次排尿量在最大預(yù)期膀胱容量的 1/2 以上。(3)盆底肌訓(xùn)練 及 BioT:早在 30 年前就觀察到通過(guò)刺激盆底肌肉可以治療女性 OAB，BioT 兒 童 OAB 直到 2000 年才有介紹，由于 BioT 需一定的配合度，3 歲及以下的低齡 兒童對(duì)于 BioT 的選擇受到限制[42]。Franco[31]建議 5 歲以上且無(wú)明顯學(xué)習(xí)障礙、 行為異?；蚱渌窈蜕窠?jīng)方面異常的患兒采用 BioT 方案。BioT 聯(lián)合經(jīng)直腸 |
電極電刺激治療亦可增加療效，對(duì)于 5 歲以下難以自主配合 BioT 的兒童也可考 慮盆底肌電刺激治療并控制電刺激的強(qiáng)度。(4)治療便秘:對(duì)于慢性便秘的兒 童，當(dāng)直腸容量擴(kuò)大到 120 ml 后才有排便感，而正常兒童在 20 ml 時(shí)就會(huì)有急 迫的排便感。對(duì)于存在 BBD 的兒童，排尿和排便功能互相影響，且治療便秘可 以改善排尿。有研究表明，治療便秘緩解 1 年后，可有 80%的 BBD 兒童白天尿 失禁病情緩解，63%的 BBD 兒童夜間遺尿病情緩解[24，31]。 【推薦意見】嬰幼兒或年幼兒童原發(fā)性 OAB 治療首選行為治療。 (二)藥物治療 治療 POAB 的一線藥物主要為抗毒蕈堿(M 受體)，而 β3 受體激動(dòng)劑和 α 受體阻滯劑等作為備選。 1. M 受體阻滯劑:因逼尿肌的收縮通過(guò)激動(dòng)膽堿能 M2 和 M3 受體介導(dǎo)，因 此，抗毒蕈堿 M 藥物被廣泛應(yīng)用于治療 OAB。常見的藥物有:(1)奧昔布寧 (oxybutynin):具有較強(qiáng)的抗 M 膽堿能作用，可解除平滑肌痙攣，也起局麻 鎮(zhèn)痛作用?？诜罂勺饔糜诎螂妆颇蚣。档桶螂變?nèi)壓，推薦起始劑量為 5 mg/d，并根據(jù)療效及不良反應(yīng)情況增加藥物劑量，最大劑量一般不超過(guò) 20 mg/d。在美國(guó)該藥廣泛用于治療 OAB，并取得較好的療效。但該藥 M 受體亞型 |
選擇性偏低，口服時(shí)不良反應(yīng)可表現(xiàn)為口干、嗜睡、視物模糊、便秘等，5 歲 以下兒童不推薦首選。(2)托特羅定(tolterodine):是針對(duì) OAB 治療的經(jīng) 典藥物，其效果較好，不良反應(yīng)較奧昔布寧小。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童使用托特 羅定治療 OAB 的用藥經(jīng)驗(yàn)僅為散發(fā)報(bào)道，其兒童用藥安全性還需要大量數(shù)據(jù)的 證實(shí)[43, 44]。托特羅定片(2 mg/片)一般是以 1~2 mg/d 為起始劑量，一般不超 過(guò) 4 mg/d。而托特羅定緩釋片作用更穩(wěn)定。(3)消旋山莨菪堿(654-2):為 生物提取類 M 受體阻滯劑，曾用于胃腸道及輸尿管解痙治療腹痛及泌尿系結(jié)石 絞痛的治療，為抗膽堿能類藥物，作用類似阿托品，也可作為兒童 OAB 的治 療。兒童可每次服用按 0.1~0.2 mg/kg，每日 1~3 次。(4)索利那辛 (solifenacin):作為高選擇性 M3 受體阻滯劑，不良反應(yīng)少。在國(guó)外已廣泛 應(yīng)用于兒童，有國(guó)內(nèi)學(xué)者開始小劑量用于 POAB 的治療。該藥物說(shuō)明書不推薦兒 |
童使用，兒童用藥的長(zhǎng)期安全性目前仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[45]。 上腺素能受體激動(dòng)劑。米拉貝隆在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于成人 OAB 且不良反應(yīng)小 于M受體阻滯劑[46, 47]。和M受體阻滯劑聯(lián)合用藥治療POAB。和索利那辛類似， 藥物說(shuō)明書不推薦兒童使用。其安全性及療效已被國(guó)外報(bào)道證實(shí)[48, 49]。 |
3. α 受體阻滯劑:Donohoe 等[46]研究發(fā)現(xiàn)，在 BioT 失敗后，α 受體阻滯 劑治療 POAB 效果良好。26 名平均年齡 12.8 歲的頑固性 OAB 患兒服用 α 受體 阻滯劑后癥狀均得到不同程度的改善，其 UFM 從治療前的 5.5~12.6 ml/s 升高 |
到 10.3~19.7 ml/s，PVR 減少，而排尿后 EMG 滯后時(shí)間也減小。國(guó)外研究使用 的藥物為坦索羅辛(tamsulosin)，因成人常規(guī)劑量為 0.2 mg/d，但目前沒(méi)有 專門為兒童設(shè)計(jì)的小劑量片劑或膠囊，可考慮酌情減量。或另一種 α 受體阻滯 劑為特拉唑嗪(terazosin)，常規(guī)使用劑量為每日 0.2 mg/kg，最大不超過(guò)每 日 0.4 mg/kg。α 受體阻滯劑常見的藥物不良反應(yīng)可能為低血壓、暈厥以及嗜 睡等[47]。但由于其停藥后易復(fù)發(fā)，α 受體阻滯劑聯(lián)合 M 受體阻滯劑治療 POAB 是否能增加療效有待進(jìn)一步研究，國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童口服坦索羅辛或特拉唑嗪的安 全性尚未報(bào)道。 4. 聯(lián)合用藥:Bolduc 等[50]發(fā)現(xiàn)口服奧昔布寧(oxybutynin)5~20 mg/d 或 |
托特羅定 2~4 mg/d 聯(lián)合小劑量索利那辛(5~10 mg/d)治療兒童頑固性 OAB 有 良好的效果，比單純?cè)黾訆W昔布寧劑量療效確切，可能與索利那新的 M 受體高 選擇性有關(guān)。應(yīng)該注意的是，患兒用藥劑量應(yīng)該從小劑量開始，根據(jù)病情逐步 增加。 【推薦意見】治療 POAB 的 M 受體阻滯劑首選奧昔布寧或消旋山莨菪堿，12 歲以上兒童可以酌情聯(lián)合應(yīng)用 α 受體阻滯劑(如坦索羅辛)。 A 型肉毒素的作用機(jī)制是通過(guò)抑制鈣依賴的乙酰膽堿釋放，從而導(dǎo)致肌肉 無(wú)力甚至萎縮。在臨床上這種化學(xué)去神經(jīng)作用的效果會(huì)在 5~7 d 內(nèi)表現(xiàn)出來(lái)并 持續(xù) 3~6 個(gè)月。Frohme 等[51]的研究顯示，注射肉毒素 A 治療不僅具有很好的改 善尿急和膀胱憋尿后疼痛的效果，而且對(duì)患兒生活質(zhì)量的改善起到了積極的作 用，治療 6 個(gè)月后，患兒對(duì)生活質(zhì)量的滿意度達(dá)到 83%。一般對(duì)于難治性 OAB 且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或合并上尿路損害的患兒才考慮選擇使用 A 型肉毒素注射 的治療方案，并有可能承擔(dān) PVR 增加或尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[52]。 (四)骶神經(jīng)調(diào)控(sacral neuromodulation，SNM)和 PTNS SNM 是由神經(jīng)起源調(diào)節(jié)骶神經(jīng)反射通路以抑制膀胱神經(jīng)反射，從而減少 OAB |
癥狀，已被證明在緩解急迫性尿失禁、尿頻、大便失禁和神經(jīng)源性尿潴留是有 效的。先經(jīng) S3 神經(jīng)孔植入臨時(shí)起搏器電極調(diào)試以確定其有效性，而后再置入永 久電極和脈沖并連接一個(gè)手控開關(guān)，每 5~10 年更換一次電池。足夠的證據(jù)支持 SNM 的使用對(duì)尿急尿頻有效，而且對(duì)急迫性尿失禁也有治療作用，目前尚無(wú) SNM 造成的永久性損傷或長(zhǎng)期神經(jīng)損傷的報(bào)道。年齡較大的兒童神經(jīng)源性膀胱引起 的頑固性OAB可以考慮SNM[53, 54]，但目前SNM用于兒童神經(jīng)和非神經(jīng)源性排尿功 能障礙的成熟性目前還以散發(fā)報(bào)道為主，其療效確切性仍存在個(gè)體差異，且其 療效及二次手術(shù)率可能與兒童生長(zhǎng)發(fā)育及解剖生理的變化、電極是否移位、神 經(jīng)穩(wěn)定性等因素有關(guān)。雖然美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)目前僅批準(zhǔn)成人使 用 SNM 手術(shù)治療相關(guān)疾病，但目前 SNM 用于改善兒童排尿排便問(wèn)題已經(jīng)得到多 位專家證實(shí)[55, 56, 57]。臨床實(shí)踐中，患者多因昂貴的起搏器而拒絕該療法。非神 |
經(jīng)源性膀胱所致的 OAB 原則上考慮行為和藥物治療為主，對(duì)于難治性 OAB，可 酌情選擇。 PTNS 最早于 20 世紀(jì) 80 年代出現(xiàn)，但直到 2000 年才用于臨床治療 OAB，其 確切的作用機(jī)制尚不清楚，但被認(rèn)為是逆行骶神經(jīng)叢的神經(jīng)調(diào)節(jié)。這個(gè)神經(jīng)叢 起源于供應(yīng)膀胱和盆底的神經(jīng)，直接刺激脛骨后神經(jīng)可改變骶神經(jīng)叢功能并對(duì) |
OAB 癥狀有改善作用。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)推薦使用 PTNS 僅適用于保守治療和藥物治療失敗后，患者不希望接受治療肉毒素和 SNM 者。 應(yīng)提前告知患者其療效的有限性和不確切性[58]。 |
【推薦意見】對(duì)于行為和藥物治療無(wú)效的 POAB 患者，可以考慮 SNM、PTNS 或 A 型肉毒素膀胱壁注射。 對(duì)于嚴(yán)重的低順應(yīng)性膀胱、膀胱容量過(guò)小且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療 無(wú)效的 OAB 患兒可選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法包括膀胱自體擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò) 大成形術(shù)、尿流改道術(shù)以及逼尿肌橫斷術(shù)等。 綜上，嬰幼兒或年幼兒童原發(fā)性 OAB 治療首選行為治療(一線)，無(wú)效者 聯(lián)合藥物治療(二線)。對(duì)于大齡兒童的難治性 OAB，可考慮肉毒素注射或神 經(jīng)電刺激等治療(三線)，并嚴(yán)格控制好指征及密切隨訪。膀胱擴(kuò)大術(shù)及尿流 |
改道手術(shù)較少用，一般只針對(duì)膀胱容量過(guò)小者。POAB 診療流程詳見圖 5。 圖5 兒童膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診療流程圖 六、總結(jié)與展望 POAB 癥候群較為常見，初步診斷可依據(jù)尿急、尿頻等臨床表現(xiàn)，通過(guò)尿常 |
規(guī)、泌尿系超聲、腰骶椎 X 光片或 MRI 等初步鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性。繼發(fā)性 OAB 需要同時(shí)治療原發(fā)病。難治性 OAB 推薦進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，根據(jù)膀胱功能 的尿動(dòng)力學(xué)分型制定相應(yīng)治療方案。 本共識(shí)僅代表參與編寫及討論專家的觀點(diǎn)。共識(shí)內(nèi)容僅用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生 實(shí)踐，不具有法律約束性質(zhì)。共識(shí)內(nèi)容是該領(lǐng)域的階段性認(rèn)識(shí)，今后會(huì)根據(jù)新 |
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