發(fā)展心理學(xué)中“生態(tài)系統(tǒng)理論”指出“生物因素和環(huán)境因素交互影響著人的發(fā)展”，微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)及時(shí)間緯度等對(duì)兒童發(fā)展具有重要影響。在此基礎(chǔ)上，發(fā)育行為兒科倡導(dǎo)臨床醫(yī)生在疾病診療中除了考慮生物因素外，還應(yīng)關(guān)注家庭、學(xué)校、同伴關(guān)系、親友、社區(qū)、醫(yī)療服務(wù)、政策、文化及年齡增長(zhǎng)等對(duì)兒童的影響。

與既往各國(guó)ADHD診療指南中常用的“共患病”概念不同的是指南首次提出“共存情況”及“復(fù)雜ADHD”的概念。所謂“共存情況”除以往定義的“共患病”外尚需考慮不良的心理社會(huì)環(huán)境對(duì)ADHD兒童的影響。為方便理解及應(yīng)用，特將“復(fù)雜ADHD”及“共存情況”的定義梳理成表（表1），凡表中所有條目中任意一項(xiàng)陽(yáng)性的兒童及青少年ADHD即可被定義為“復(fù)雜ADHD”；表中涉及的共患病、特殊生產(chǎn)史及復(fù)雜的心理社會(huì)因素均可被定義為復(fù)雜ADHD 的“共存情況”。

在既往ADHD診療指南的基礎(chǔ)上，該指南基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)和生命歷程的方法提出“全生命周期”及“生物-心理-社會(huì)”視角開(kāi)展復(fù)雜ADHD診療及管理的核心內(nèi)容。

1. 指南首次在“共患病”基礎(chǔ)上提出“共存情況”的概念，首次明確提出復(fù)雜ADHD診療中必須考慮心理社會(huì)因素對(duì)患兒的影響。提示發(fā)育行為兒科醫(yī)生詢(xún)問(wèn)家族史時(shí)要常規(guī)詢(xún)問(wèn)不良心理社會(huì)因素，如家庭的重大事件、收入?yún)T乏、父母離異、父母先天氣質(zhì)等對(duì)兒童的影響。

2. 指南首次提出復(fù)雜ADHD的治療是在社會(huì)心理行為干預(yù)的基礎(chǔ)上采用與藥物治療相結(jié)合的多模式治療方法。而以往指南一般是對(duì)6歲以下ADHD首選行為干預(yù)，按照該指南要求復(fù)雜ADHD治療首選社會(huì)心理行為干預(yù)，然后根據(jù)情況選擇藥物，開(kāi)展綜合治療。再次強(qiáng)調(diào)社會(huì)心理行為在發(fā)病和干預(yù)中的重要性，提示中國(guó)發(fā)育行為兒科醫(yī)生要改變臨床診治ADHD的觀念，重視兒童發(fā)育進(jìn)程及社會(huì)心理行為因素的影響。

3. 指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)從“全生命周期”的角度看復(fù)雜ADHD患兒的治療及其關(guān)鍵功能的改善，聚焦那些與遠(yuǎn)期結(jié)局有關(guān)的關(guān)鍵功能損傷，關(guān)注全天候的功能改善，并開(kāi)展長(zhǎng)期慢病管理。

4. 指南強(qiáng)調(diào)“建立聯(lián)合管理ADHD的社會(huì)生態(tài)大系統(tǒng)”。我國(guó)兒童 ADHD 患病率為 6.26%，約2 300 萬(wàn)人，因此，醫(yī)院要與學(xué)校、家庭、社會(huì)及行政管理部門(mén)形成合力，理解接納ADHD患兒，改善患兒所處的“生態(tài)環(huán)境”，進(jìn)而達(dá)到改善遠(yuǎn)期結(jié)局的目標(biāo)。

與既往ADHD診療指南相比，指南在首次提出“復(fù)雜ADHD”概念的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)了循證、系統(tǒng)及多學(xué)科、全方位的診療及管理模式對(duì)患兒遠(yuǎn)期獲益的重要性。

指南首先強(qiáng)調(diào)了“分級(jí)診療”在復(fù)雜ADHD診療體系中的作用。對(duì)基層醫(yī)生轉(zhuǎn)介的診斷不清或療效不佳的ADHD患兒，應(yīng)制定跨專(zhuān)業(yè)、多模式的診療計(jì)劃，由專(zhuān)業(yè)和（或）有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生與父母或照養(yǎng)人或患兒本人共同決策、制定治療方案，并提供更高水平或更長(zhǎng)時(shí)間的、跨專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，最大限度地提高治療的成功率。診療中，需特別重視4歲以下、癥狀符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒以及12歲前未被正式診斷、共存1種或以上學(xué)習(xí)或心理健康問(wèn)題、評(píng)估診斷困難的患兒。

指南強(qiáng)調(diào)對(duì)疑診復(fù)雜ADHD的患兒診斷和治療應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的全面評(píng)估。診斷評(píng)估應(yīng)包括全面的病史采集、行為觀察和體格檢查，心理行為評(píng)估包括認(rèn)知或發(fā)育水平測(cè)試、ADHD的專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估、共患病和家庭功能評(píng)估。需對(duì)接受藥物治療的患兒開(kāi)展定期監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)。此外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)和心血管系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)（如心率、血壓）。結(jié)合中國(guó)臨床情況，認(rèn)為對(duì)部分復(fù)雜ADHD患兒的綜合干預(yù)治療可參考以下方法。

1. 共患學(xué)習(xí)障礙：在教育干預(yù)方面可采用學(xué)習(xí)干預(yù)。學(xué)習(xí)干預(yù)對(duì)閱讀障礙具有較高的治療價(jià)值，但對(duì)數(shù)學(xué)及寫(xiě)作障礙干預(yù)效果不佳。在藥物干預(yù)方面，中樞興奮劑與選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（托莫西?。┚删徑鈱W(xué)習(xí)障礙，尤其是閱讀障礙的癥狀，且興奮劑效果更佳。而α2去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定、胍法辛）證據(jù)有限。

2. 共患孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）：當(dāng)行為干預(yù)（如應(yīng)用行為分析）療效不佳時(shí)，可使用藥物（如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛和可樂(lè)定）以緩解ASD兒童的ADHD癥狀。可按中樞興奮劑、α2去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑或托莫西汀的順序嘗試使用藥物。

3. 共患智力障礙：以學(xué)校和社區(qū)為基礎(chǔ)的多模式干預(yù)（包括特殊教育服務(wù)和行為干預(yù)）、父母和照養(yǎng)人的培訓(xùn)均有助于解決此類(lèi)兒童學(xué)業(yè)和適應(yīng)能力問(wèn)題。哌甲酯等藥物對(duì)37%~75% ADHD共患智力障礙患兒有效，智商>50且ADHD癥狀嚴(yán)重的患兒對(duì)藥物治療反應(yīng)較好。而胍法辛、可樂(lè)定或托莫西汀相關(guān)療效證據(jù)不足。

4. 共患抽動(dòng)障礙：行為干預(yù)治療在改善抽動(dòng)方面與其他療法（如抗精神病藥）效果相當(dāng)，且不良反應(yīng)更少。若抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重，可以考慮藥物治療，且α2去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑可作為該類(lèi)患兒的一線(xiàn)治療藥物。若ADHD癥狀更嚴(yán)重，應(yīng)考慮綜合開(kāi)展心理社會(huì)干預(yù)和藥物干預(yù)，并以中樞興奮劑作為一線(xiàn)用藥。

5. 共患破壞性行為障礙（disruptive behavior disorders，DBD）：即對(duì)立違抗性障礙和品行障礙，包括攻擊性行為和欺侮行為等。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的行為干預(yù)通常能有效減少ADHD和DBD的癥狀和功能損傷。若療效有限，則需盡早啟動(dòng)藥物治療。此外，在該類(lèi)患兒的綜合干預(yù)治療中，家長(zhǎng)行為訓(xùn)練是一線(xiàn)行為干預(yù)，中樞興奮劑是一線(xiàn)治療藥物。

6. 存在不良社會(huì)心理因素等情況：對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體采用動(dòng)機(jī)式訪(fǎng)談策略、幫助獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)資源、尋求社會(huì)支持和解決同齡人之間的問(wèn)題以及加強(qiáng)行為治療期間的指導(dǎo)均有助于提高該類(lèi)患兒的治療參與度，并改善治療效果。在干預(yù)治療及管理中，應(yīng)積極靈活地應(yīng)用上述方法。

積極開(kāi)展以社會(huì)心理行為干預(yù)為基礎(chǔ)的、“醫(yī)療-學(xué)校-家庭”充分協(xié)作的綜合干預(yù)。社會(huì)心理行為干預(yù)是復(fù)雜ADHD患兒的基礎(chǔ)干預(yù)治療措施，應(yīng)始于治療之初。對(duì)年長(zhǎng)兒進(jìn)行干預(yù)時(shí)，還需要理解和尊重他們的目標(biāo)和偏好，鼓勵(lì)其積極參與干預(yù)治療并開(kāi)展自我管理。特別需要指出的是，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持認(rèn)知訓(xùn)練（如工作記憶訓(xùn)練）、神經(jīng)生物反饋、游戲療法、感覺(jué)統(tǒng)合、嬉皮療法和眼動(dòng)治療對(duì)兒童ADHD具有確切的療效，暫不推薦使用。復(fù)雜ADHD的治療應(yīng)包括全生命周期的、適應(yīng)個(gè)體需求、持續(xù)及規(guī)律的監(jiān)測(cè)，遵循慢病管理，定期檢測(cè)，特別要重視涉及關(guān)鍵發(fā)育階段（如升學(xué)及就業(yè)階段）的監(jiān)測(cè)及管理。