骨骼年齡（骨齡）是主要的生物年齡評(píng)價(jià)方法，在體育、醫(yī)學(xué)、兒少衛(wèi)生學(xué)等領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。G-P圖譜法 ^[1]和TW計(jì)分法 ^[2，3]都產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代，經(jīng)過不同國家和地區(qū)的長期檢驗(yàn)和驗(yàn)證，已經(jīng)成為國際間骨成熟度評(píng)價(jià)的經(jīng)典方法。

Tanner et al.根據(jù)骨發(fā)育等級(jí)可靠性檢驗(yàn)的研究結(jié)果，對(duì)TW方法進(jìn)行了數(shù)次修改，在國際間得到了更為廣泛的應(yīng)用。在1997年，Tanner et al.^[4]根據(jù)歐洲兒童生長發(fā)育的長期趨勢(shì)，以美國德克薩斯州休斯敦的歐洲后裔兒童樣本，制訂了美國北方兒童的TW-RUS骨齡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，稱為US90標(biāo)準(zhǔn)。在2001年，Tanner et al.^[5]又以原英國部分兒童、美國德克薩斯州兒童、西班牙兒童為樣本，制訂了新的骨齡標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)圖表，稱為TW3方法。

在20世紀(jì)50至60年代，我國曾制訂了中國兒童骨齡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法^[6，7]。但這些研究的樣本量較小，在兒童快速生長發(fā)育階段年齡組的間隔較大，而且樣本兒童的生長與發(fā)育受到了當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況的影響。在20世紀(jì)80年代，中國兒童骨發(fā)育的研究有了較大的進(jìn)展，也曾以標(biāo)準(zhǔn)化兒童大樣本，依據(jù)TW2方法研究制訂了《中國人骨發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-CHN法》^[8]。

近20年來，數(shù)次大規(guī)模的中國學(xué)生健康與體質(zhì)調(diào)查與國民體質(zhì)監(jiān)測(cè)均證實(shí)了我國兒童生長加速的長期趨勢(shì)。因此，本研究的目的為修訂中國人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)。

1 樣本與方法

1.1樣本

標(biāo)準(zhǔn)化樣本由上海、廣州、溫州、大連、石家莊市漢族正常兒童所組成（男0歲-20歲，女0歲-19歲，在0歲-5歲以及男11歲-16歲、女9歲-14歲每半歲一組，其余1歲一組）。采用分層整群抽樣方法，凡有臟器疾病以及內(nèi)分泌疾病患者、身體發(fā)育異常者、身體殘缺畸形者以及參加業(yè)余文藝、業(yè)余體校訓(xùn)練的學(xué)生除外。新生兒在出生后3日內(nèi)、3歲前的幼兒在出生日前后7日之內(nèi)，其它年齡組兒童在出生日前后15天之內(nèi)拍攝左手腕后前位X線片，

同時(shí)測(cè)量身高、體重。標(biāo)準(zhǔn)化樣本量為17401名（男8685名，女8716名），各年齡組兒童例數(shù)以及身高、體重見表1。

1. 2 方法

1.2.1 讀片方法

在長期應(yīng)用《中國人骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-CHN法》的過程中發(fā)現(xiàn)，CHN法修改了TW2骨發(fā)育等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)條目，便于記憶，但不能完全適應(yīng)骨發(fā)育過程中的多種正常變異；CHN法在TW2-20塊骨的基礎(chǔ)上經(jīng)過迭代計(jì)算權(quán)重，取消了7塊骨，簡化了方法，但保留了頭狀骨和鉤骨，在腕骨發(fā)育成熟前，這兩塊骨不能代表所有腕骨的發(fā)育狀況，而且分別在男11歲和12.5歲，女9歲和11歲達(dá)到最終的發(fā)育等級(jí)，失去了對(duì)年齡較大兒童骨發(fā)育評(píng)價(jià)的意義。因此，在修訂標(biāo)準(zhǔn)中不再沿用CHN法。

因Tanner et al.^[5]以當(dāng)代歐洲兒童樣本修訂了骨齡標(biāo)準(zhǔn)，在國際間的應(yīng)用將更加廣泛，所以參照TW3方法（包括13塊骨的TW3- RUS和7塊骨的TW3-腕骨的方法），以我國當(dāng)代兒童樣本修訂骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，兩種方法分別稱為TW₃-C RUS和TW₃-C Carpal（腕骨）。

但是，TW3-RUS方法的大部分骨發(fā)育等級(jí)持續(xù)時(shí)間過長，使處于不同骨發(fā)育等級(jí)下的兒童骨齡間隔較大，而且以橈、尺骨骺開始融合為骨齡評(píng)價(jià)的結(jié)束點(diǎn)，不能評(píng)價(jià)男16.5歲和女15歲以后兒童的骨齡，限制了TW3方法在體育領(lǐng)域中應(yīng)用。因此，在TW3方法的大部分骨發(fā)育等級(jí)中選擇新的成熟度指征，將原來的一個(gè)等級(jí)劃分為兩個(gè)等級(jí)；將橈骨、尺骨的長期融合過程劃分為5個(gè)等級(jí)，以提高骨齡評(píng)價(jià)方法對(duì)兒童發(fā)育全過程中發(fā)育程度的區(qū)分能力。為和TW₃-RUS方法相區(qū)別，將該方法稱為RUS-CHN法。所增加的成熟度指征（等級(jí)）如下：

橈骨：在第5等級(jí)中增加尺側(cè)等寬，在第7等級(jí)中增加兩側(cè)覆蓋；融合過程分為融合開始、融合1/4、融合1/2、融合3/4、融合完成。

尺骨：在第6等級(jí)中增加一側(cè)等寬；融合過程分為融合開始、融合1/4、融合1/2、融合3/4、融合完成。

掌骨III、V：第4等級(jí)中增加橈側(cè)等寬，第7等級(jí)增加融合一半。

掌骨I、近節(jié)指骨I：第5等級(jí)增加尺側(cè)呈方形，第6等級(jí)增加兩側(cè)覆蓋，第7等級(jí)增加融合一半。

近節(jié)指骨III、V和中節(jié)指骨III、V：第4等級(jí)增加橈側(cè)等寬，第5等級(jí)增加橈側(cè)呈方形，第6等級(jí)增加兩側(cè)覆蓋，第7等級(jí)增加融合一半。

遠(yuǎn)節(jié)指骨I、III、V：第5等級(jí)增加橈側(cè)呈方形，第6等級(jí)增加兩側(cè)覆蓋，第7等級(jí)增加融合一半。

每種方法均由一名有經(jīng)驗(yàn)的研究者讀片，不同方法的讀片可靠性見表2。

1.2.2  RUS-CHN手腕骨發(fā)育等級(jí)得分的計(jì)算

由于增加了成熟度指征，使原來TW3的103個(gè)骨發(fā)育等級(jí)增加到了150個(gè)。因此，依照TW方法，采用“分類特征計(jì)分算法”^[9]重新計(jì)算RUS-CHN方法手腕骨發(fā)育等級(jí)的得分。

1.2.3 手腕骨發(fā)育成熟度評(píng)價(jià)圖的繪制

參照TW3方法,將各年齡組兒童的TW₃-C RUS、TW₃-C腕骨、RUS-CHN法的骨成熟度得分進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其近似正態(tài)分布，計(jì)算各年齡組不同方法骨成熟度得分對(duì)數(shù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)第3、10、25、50、75、90、97百分位數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的對(duì)應(yīng)關(guān)系，應(yīng)用Matlab6.5應(yīng)用程序，分別以年齡的二次和線性函數(shù)擬合各年齡組平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差曲線，繪制手腕骨發(fā)育成熟度評(píng)價(jià)圖。

1.3 骨發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)

在標(biāo)準(zhǔn)化樣本外隨機(jī)選取了男1歲-20歲，女1歲-19歲的2438名（男1301名，女1137名）正常兒童作為檢驗(yàn)樣本，通過檢驗(yàn)樣本中各年齡組骨齡與生活年齡的比較和骨齡的分布，檢驗(yàn)骨發(fā)育修訂標(biāo)準(zhǔn)的有效性。

2 結(jié)果

2.1 手腕骨發(fā)育等級(jí)得分表

TW₃-C RUS和TW₃-C腕骨的骨發(fā)育等級(jí)得分使用TW3法的得分表；使用“分類特征計(jì)分算法”所計(jì)算出的RUS-CHN法得分表為表3、表4。

2.2 手腕骨成熟度評(píng)價(jià)圖

圖1至圖6分別為TW₃-C RUS和TW₃-C腕骨和RUS-CHN法手腕骨成熟度評(píng)價(jià)圖。因在男15歲、女13歲后RUS-CHN法的骨成熟度得分隨年齡而增長的幅度逐漸變小，百分位數(shù)曲線趨勢(shì)發(fā)生了變化。所以根據(jù)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，使用三次樣條函數(shù)擬合了這些年齡段的百分位數(shù)曲線。

由第50百分位數(shù)曲線計(jì)算出的中國兒童手腕骨發(fā)育成熟年齡分別為：TW₃-C RUS男16歲，女15歲；TW₃-C腕骨男13.5歲，女11.5歲；RUS-CHN法男18歲，女17歲。

計(jì)算出各年齡組TW₃-C RUS與TW₃-C腕骨骨齡差值的第3、第10、第25、第50、第75、第90、第97百分位數(shù)，供參照使用，表5。

2.3 骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用檢驗(yàn)

檢驗(yàn)樣本中各年齡組TW₃-C RUS與TW₃-C腕骨和RUS-CHN骨齡的中位數(shù)和生活年齡相近，絕大部分年齡組二者的差值在0.0-0.3歲之間。僅個(gè)別年齡組的差值較大（在0.4-0.5歲之間），表6、表7、表8。個(gè)別年齡組差值較大的原因可能與該年齡組例數(shù)較少，以及組內(nèi)兒童生活年齡的分布不均勻有關(guān)。檢驗(yàn)樣本中，各年齡組TW₃-C RUS與TW₃-C腕骨、RUS-CHN骨齡的第3與第97百分位數(shù)所表明的骨齡分布范圍與標(biāo)準(zhǔn)化樣本基本相同。

應(yīng)用檢驗(yàn)說明《中國人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)-中華05》能夠有效地評(píng)價(jià)當(dāng)代中國兒童的骨發(fā)育成熟度。

 3 討論

3.1骨齡評(píng)價(jià)方法的選擇

骨發(fā)育成熟的速度反映了遺傳和環(huán)境的相互作用，在一定年齡上的骨成熟度和不同年齡段的骨成熟速度存在有人群差異。G-P圖譜依據(jù)20世紀(jì)30年代美國克利夫蘭地區(qū)中上社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的白人兒童，TW1、TW2方法依據(jù)20世紀(jì)60年代英國一般社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的兒童。因此，世界上許多國家和地區(qū)檢驗(yàn)了G-P方法和TW方法的適用性，一些國家也先后以TW2方法制訂了本國兒童的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2001年，TW3方法依據(jù)90年代美國歐洲后裔和歐洲兒童而修訂了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)期TW3方法的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。因此，使用TW3方法制訂我國兒童的骨成熟度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于國際間兒童生長發(fā)育的比較研究與交流。

許多作者在研究手腕骨發(fā)育的過程中發(fā)現(xiàn)，不同人群正常兒童的RUS骨和腕骨的發(fā)育速度存在差異^[10]；肥胖兒童和營養(yǎng)不良兒童的掌指骨與腕骨的發(fā)育不平衡，腕骨的發(fā)育更加延遲^{[11，12]}。在病理情況下，RUS骨和腕骨對(duì)病因的反應(yīng)不同，生長激素分泌不足和長期腎功能不全病人腕骨發(fā)育的延遲程度比RUS骨更顯著^{[13，14]}。因此，依照TW3方法，分別建立TW₃-C RUS和TW₃-C腕骨評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更有利于鑒別不同環(huán)境因素或體內(nèi)異常因素對(duì)兒童骨發(fā)育狀況的影響。

本文提出的RUS-CNH法在原TW3-RUS骨發(fā)育等級(jí)基礎(chǔ)上選擇了新的成熟度指征，增加了評(píng)價(jià)等級(jí)，更加適應(yīng)兒童青春期前后迅速生長發(fā)育的實(shí)際。在青春期后期，將持續(xù)時(shí)間較長的橈骨、尺骨融合過程劃分為5個(gè)等級(jí)，實(shí)現(xiàn)了在整個(gè)生長發(fā)育期都能夠評(píng)價(jià)兒童發(fā)育程度的目的，適應(yīng)運(yùn)動(dòng)員科學(xué)選材與少年體育競賽的需求。

3. 2 骨齡評(píng)價(jià)方法的可靠性

在20世紀(jì)60年代，巴黎國際兒童中心在組織協(xié)調(diào)歐洲8個(gè)國家的兒童生長縱斷研究時(shí)，曾經(jīng)對(duì)G-P法和TW1法進(jìn)行了系統(tǒng)的比較研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G-P方法的系統(tǒng)誤差較小，而TW1方法的隨機(jī)誤差較小。Tanner et al.經(jīng)過對(duì)TW1方法的修改，提高了TW方法的讀片可靠性。在國際間，有經(jīng)驗(yàn)的研究者使用TW2方法重復(fù)讀片，等級(jí)相同的例數(shù)在81-94%左右,一次讀片骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間在±0.6歲以下。本文研究者使用TW₃法和RUS-CHN法重復(fù)讀片，等級(jí)相同的重復(fù)率在90%左右，使用不同方法的一次讀片骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間在±0.46歲-±52歲之間，達(dá)到了國際間的較高水平。由于RUS-CHN方法增加了骨發(fā)育等級(jí)，可以預(yù)料等級(jí)重復(fù)率會(huì)稍有下降。但是，在重復(fù)讀片中的等級(jí)不相同時(shí)，得分的差異也較小，所以對(duì)骨齡評(píng)價(jià)的隨機(jī)誤差無顯著影響。

在對(duì)骨齡評(píng)價(jià)方法可靠性的研究中，一些作者發(fā)現(xiàn)，臨床工作者一次讀片骨齡讀數(shù)的95%置信區(qū)間可能達(dá)到研究者的兩倍以上^[15]，定期培訓(xùn)可以提高使用者的讀片重復(fù)性而接近有經(jīng)驗(yàn)者的可靠性水平^[16]。因此，骨齡使用者應(yīng)當(dāng)經(jīng)常進(jìn)行讀片練習(xí)和可靠性檢驗(yàn)，以不斷提高讀片經(jīng)驗(yàn)，并不斷修正讀片過程中的偏差。讀片可靠性檢驗(yàn)就像實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制一樣，是保證讀片質(zhì)量和可比性的重要措施。

參考文獻(xiàn)

[1] Greulich W. W. and I. S. Pyle. Radiographic atlas of skeletal development of thehand and wrist. Stanford, California: Stanford University Press 1959.

[2] Tanner J. M. and R. H. Whitehouse. Standard for Skeletal Maturity. Part I. Paris : International Children’s Centre 1959, 1-20.

[3] Tanner J. M., R. H. Whitehouse and M. J. R. Healy. A New System for Estimating the Maturity of the Hand and Wrist, with Standards Derived from 2600 Healthy British Children. Part II. The Scoring System. Paris: International Children’s Centre 1962, 1-8.

[4] Tanner J. M., D. Oshman, F. Bahhage, and M.J.R. Healy. Tanner-Whitehouse bone age reference values for North American children. J Pediatr, 1997, 131:34-40. 

[5] Tanner J. M., M. J. R. Healy, H. Goldstein, et al. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW3 method) Third Edition. London 2001, 1-49.

[6] 顧光寧，吳曉鐘. 中國人手與腕部之骨化. 解剖學(xué)報(bào), 1962, 5:173-184.

[7] 李果珍, 等. 中國人骨發(fā)育的研究 II. 骨齡百分計(jì)數(shù)法. 中華放射學(xué)雜志, 1979，13：19-23.

[8] 張紹巖，楊世增，黃耕培, 等. 中國人骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)—CHN法. 體育科學(xué), 1993, 13：33-39.

[9] Healy M. J. R.and H. Goldstein. An approach to the scaling of categorized attributes. Biometrika, 1976, 63:219-229.

[10] Marjorie M. C. L. Matuation disparity between hang-wrist bone in Hong Kong Chinese children.  Am. J. Phys. Anthrop. 1971, 34: 385-396.

[11] Anne P. Fobes, Hossein A. Ronaghy and Massoud Majd. Skeletal maturation of children in Shiraz, Iran. Am J Phys Anthrop. 1971, 35: 449-454.

[12] Polito C., Di Toro A, Collini R, et al. Advanced RUS and normal carpal bone age in childhood obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995, 19:506-507.

[13] Hernandez R, Poznanski AK, Kelch RP., et al. Hand radiographic measurements in growth hormone deficiency before and after treatment.  AJR Am J Roentgenol. 1977, 129:487-92.

[14] Cundall D.B., Brocklebank J.T., and Buckler J.M.H. Which bone in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease?  Pediatr Nephrol. 1988, 2:200-204.

[15] Johnston G. F., Dorst J.P., Kuhn J. P., et al. Reliability of skeletal age assessments.  Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973, 118: 320-327.

[16] Roche A. F., Christabel G., Rohmann, N. et al. Effect of training on replicability of assessments of skeletal matrity (Greulich-Pyle). Am. J. Roentgenal. 1970, 108: 511-525.