兒童肥胖的六個治療方法(附國際共識會議肥胖癥工作組的建議)
在調(diào)整飲食和運動計劃時，生活方式干涉的效果最好并且需要長期堅持。成年人的經(jīng)驗說明，中止治療將導(dǎo)致絕大部分受試者體重增長的反彈。在肥胖者，普遍存在進食紊亂和其它精神病學(xué)的紊亂，必須給以治療處理，否則，治療必定失敗。下面我們推薦順序介紹兒童肥胖的六個治療方法。
一、為肥胖兒童提供環(huán)境條件
此方法為兒童肥胖治療的主要方法，其目的在于預(yù)防和治療與體重相關(guān)的問題。父母良好的撫育和飲食習(xí)慣是培養(yǎng)健康的生活方式、知曉內(nèi)在饑飽提示、不強調(diào)體瘦的關(guān)鍵因素。在多數(shù)全家參與的兒童減體重計劃中，肥胖兒童是主要目標(biāo)。有趣的是，最近的報告說明，僅把父母作為活動目標(biāo)時肥胖兒童的體重減的最多。
二、飲食方法
在促成和鼓勵肥胖兒童及其家庭長期改變飲食習(xí)慣時，保證適度熱量的攝入是安全并且有效的。如果不限制熱量的攝取并增加能量消耗，體重顯著下降是困難的。熱量很低的飲食有利于短期體重的顯著下降，但是，在生活無拘束的條件下這樣的飲食不能持久，并具有潛在的危害。嚴(yán)格的熱量限制可能引起維生素、礦物質(zhì)和關(guān)鍵微量元素的缺乏，限制骨的增長和礦化，降低身高生長速度，干擾月經(jīng)周期。
特定飲食的常量營養(yǎng)素在肥胖發(fā)病機制和治療中的作用存在很大的爭議。在葡萄糖耐受性受損的成年人，低脂肪飲食結(jié)合運動和體重下降可能顯著引起T2DM（二型糖尿病）和心血管疾病風(fēng)險。然而，最近的研究證明，與通常的低脂肪飲食相比，低碳水化合物飲食使肥胖男女性體重減少的更多、血漿甘油三酯下降更顯著。一項3個月的超重青少年研究發(fā)現(xiàn)了類似的效果（低碳水化合物組體重平均減少9.9kg，低脂肪組減少4.9kg），低脂肪飲食組低密度脂蛋白（LDL）水平下降，而低碳水化合物組未下降。成年人研究的綜述提示，低碳水化合物飲食的效果可能與總體熱量限制有關(guān)，而不是碳水化合物攝入本身的減少。而且，低碳水化合物飲食的益處可能隨時間進展而變小。
在飲食中去除碳酸飲料或其它糖飲料（果汁和運動飲料）能夠顯著減少熱量攝入和肥胖。其它的常量營養(yǎng)素、維生素和微量元素可能調(diào)節(jié)代謝并發(fā)癥的風(fēng)險。例如，纖維的攝入（特別是全谷物）與T2DM和心血管疾病風(fēng)險負(fù)相關(guān)。不溶解的和可溶解的纖維限制常量營養(yǎng)素的吸收，因而增加脂肪氧化，改善葡萄糖耐受性。鎂（來自全谷物、堅果和綠葉蔬菜）和含有維生素D和鈣的奶制品的攝入可能也與兒童和青年的肥胖和T2DM負(fù)相關(guān)。
三、運動
坐位生活方式增加兒童肥胖的風(fēng)險，易于引起糖尿病和心血管疾病，而運動結(jié)合限制熱量和脂肪，降低了葡萄糖耐受性受損成年人糖尿病的惡化速度，降低了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。運動至少能部分地通過減少總的內(nèi)臟脂肪，減少體重，增加安靜時的能量消耗。
雖然現(xiàn)有的證據(jù)有限，但卻提示了運動有益于肥胖兒童減少代謝和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。一項79名肥胖兒童（7~11歲）的隨機的、改進的交叉研究證實，甚至在無飲食干涉的情況下，4個月的運功訓(xùn)練（40分鐘，5天/周）降低了體脂百分?jǐn)?shù)（5%），降低了禁食胰島素（10%）和甘油三酯濃度（17%）。另外的無對照實驗研究提示，有氧運動也能夠改善血管內(nèi)皮的功能。如果不持續(xù)運動，運動的益處將消失或迅速逆轉(zhuǎn)。
當(dāng)BMI升高時自愿運動的能力下降。因此，關(guān)鍵的是在兒童成為病態(tài)肥胖和功能穩(wěn)定之前就開始規(guī)律性的運動。Cochrane研究得出結(jié)論“高質(zhì)量的肥胖干涉計劃有效性的數(shù)據(jù)有限，尚不能得出概括性的結(jié)論，但是，鼓勵減少久坐行為增加身體活動策略可能是富有成效的”。
四、藥物療法
如果生活方式干涉失敗，應(yīng)由?？漆t(yī)師進行評價。?？漆t(yī)師應(yīng)評估共存疾病的范圍和程度，考慮包括藥物的治療方法。當(dāng)前，以增加能量消耗（刺激）、抑制熱量攝入（抑制食欲）、限制營養(yǎng)素吸收和/或調(diào)解胰島素生成或作用來設(shè)計藥物干涉。
刺激性藥物 使用代謝刺激劑治療肥胖在歷史上發(fā)生過許多波折。曾經(jīng)認(rèn)為許多抗肥胖藥物是安全和有效的，即甲狀腺激素、二硝基苯酚（dinitrophenol）、安非他明（amphetamine）、氟苯丙胺（fenfluramine）、右旋芬氟拉明（dexfenfluramine）、苯丙醇胺（phenylpropanolamine）、麻黃類（ephedra），后來因為這些藥物比較危險，在某些情況下引起危及生命的并發(fā)癥而放棄使用。
在攝取適度低熱量飲食的青少年的一項短期實驗中，將咖啡因加麻黃素與安慰劑進行了比較，雖然藥物治療受試者減去了更多的體重，但副作用過多。因此，不能推薦這些藥物。
抑制食欲的藥物 目前唯一批準(zhǔn)肥胖青少年（16歲以上）使用的抑制食欲的藥物是西布曲明（sibutramine）結(jié)合熱量限制和全面家庭行為計劃，在最初的6個月期間，西布曲明使43名肥胖青少年BMI減小了8.5±6.8%，而39名安慰劑處理的受試者減少了4.0±5.4%。在后來6個月的治療中，體重未再減少。但以西布曲明治療的43名受試者中的19名出現(xiàn)了輕微的高血壓和心動過速，迫使減少了藥物劑量，其中5名血壓持續(xù)升高而終止了藥物應(yīng)用。其它潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥包括失眠、焦慮、頭疼和抑郁。
抑制食欲藥物應(yīng)當(dāng)是飲食和運動計劃的補充，決不能替代飲食調(diào)節(jié)和運動。這些藥物對于總體重有適中的作用，在個體之間的反應(yīng)存在相當(dāng)大的差異。應(yīng)用抑制食欲藥物可在開始治療后4－6個月達到最大效果，但停止用藥后體將恢復(fù)。建議這種藥物的使用持續(xù)時間不超過2年。
對遺傳性瘦素缺乏兒童給以瘦素治療導(dǎo)致體重顯著下降。但值得懷疑的是，非瘦素缺乏的肥胖形式是否能夠通過類似的治療取得效果。
已有兩項關(guān)于甲福明應(yīng)用于胰島素抵抗、正常葡萄糖耐受性和2型糖尿病陽性家庭史肥胖青少年的隨機化、雙盲、安慰劑對照研究。在第一項實驗研究（n=29）中，在無飲食干涉的情況下，甲福明降低了BMI Z分值（3.6%，相對于安慰劑對照組）。在第二項試驗（n=24）中，相對于對照組來說，甲福明與低熱量飲食一起降低體重2.7%，降低了血漿瘦素、胰島素、葡萄糖、膽固醇和甘油三酯濃度。
總體上講，甲福明很好忍受，雖然許多病人有暫時的腹部不適感，但隨食物一起服用藥物可以避免不適。在兒科病人，乳酸過多癥非常少見，但對于心、肝、腎和腸胃道潛在疾病的兒童不能應(yīng)用甲福明。肝臟酶輕微升高（正常標(biāo)準(zhǔn)3倍以下）的肥胖受試者可接受這種藥物。某些研究的確提示，甲福明可能有助于治療肝臟脂肪變性。甲福明已被食品和藥物管理局批準(zhǔn)治療T2DM，但目前尚未批準(zhǔn)用于兒童肥胖和胰島素抵抗的治療。
奧曲肽（octreotide） 奧曲肽與生長激素抑制素-5受體結(jié)合，因此消弱了β細(xì)胞鈣通道的關(guān)閉，減少依賴葡萄糖的胰島素分泌。在下丘腦性肥胖兒童的雙盲、安慰劑對照研究中，奧曲肽減少胰島素的分泌性反應(yīng)，降低體重 (＋1.6±0.6對＋9.2±1.5 kg)和BMI（－0.2±0.2對＋2.3±0.5 kg/m2）的增長速度。藥物的成本、非腸道處理、以及藥物的副作用:包括短暫的胃腸不適、膽結(jié)石、GH(生長激素)和TSH分泌的抑制和心臟功能障礙，限制了這種藥物在下丘腦損傷引起的難以處理的肥胖病人中的可應(yīng)用性。
五、肥胖癥外科手術(shù)治療（Bariatric surgery）
對于嚴(yán)重肥胖的患者，生活方式干涉和藥物治療的長期有效性通常是令人失望的。體重顯著下降非常少見、很少持久，而且普遍出現(xiàn)代謝和血管并發(fā)癥。對于極端肥胖和嚴(yán)重共存疾病可能需要更強烈的治療方法，例如肥胖癥外科手術(shù)治療?，F(xiàn)在最普遍使用的外科手術(shù)方法是腹腔鏡胃捆扎帶方法（laparoscopic gastric banding procedure）和胃腸轉(zhuǎn)流方法(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)。胃捆扎帶可能引起食道擴張和失弛緩癥，并可能惡化胃食管反流。其它潛在的并發(fā)癥包括穿刺口位置不正、充氣囊破裂和感染。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是潛在的致命的肺栓塞。RYGB的死亡率在1~5%。如果由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生通過腹腔鏡完成手術(shù)，可減少并發(fā)癥。發(fā)表的關(guān)于青少年外科手術(shù)實驗文獻相對較少，但其結(jié)果可能與成年人肥胖手術(shù)治療相似，應(yīng)當(dāng)進一步研究
六、護理協(xié)調(diào)
臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何權(quán)衡肥胖的生活方式干涉、藥物治療和外科手術(shù)治療？ 生活方式干涉適合于所有超重和肥胖兒童，即使采取了更強烈的治療措施，也應(yīng)繼續(xù)堅持。對于復(fù)雜肥胖的青春期前后的兒童和青少年，在至少6個月的有監(jiān)督的生活方式干涉中，盡管有努力但仍無反應(yīng)的，可考慮藥物治療。復(fù)雜肥胖術(shù)語意味著存在重要的共存疾病，包括葡萄糖不耐性、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停，或其它上述討論的共存疾病。無反應(yīng)意味著盡管有生活方式干涉但共存疾病持續(xù)或惡化。努力意味著病人遵照飲食建議，并通過規(guī)律運動增加了能量消耗。
因確定了甲福明在治療肥胖的胰島素抵抗青少年的效果及其安全性，以及限制食物攝取和體重增長的能力，作者認(rèn)為甲福明是治療嚴(yán)重胰島素抵抗或葡萄糖不耐性的肥胖青少年的藥物選擇。
對青春期前的兒童，不應(yīng)使用抑制食欲的藥物，例如西布曲明。在16歲以下年齡這種藥物的使用仍然為試驗性的，只能經(jīng)學(xué)會評論委員會批準(zhǔn)在特定兒科治療中心臨床實驗中應(yīng)用。在治療前和治療中應(yīng)當(dāng)進行神經(jīng)心理學(xué)檢測。許多肥胖兒童不能忍受營養(yǎng)吸收抑制劑，例如奧利斯特，但可有效應(yīng)用于有選擇性的、高度激動的病人。雖然治療下丘腦性肥胖的奧曲肽有應(yīng)用前景，但仍然為實驗性的。其它藥物是在肥胖成年人階段使用的，對于兒童不能連續(xù)使用。
肥胖癥外科手術(shù)治療僅能夠應(yīng)用于其它治療方法失敗的極端肥胖的青少年。外科手術(shù)應(yīng)只在具有肥胖癥外科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心的臨床實驗指導(dǎo)下進行，并應(yīng)得到具有評價與處理肥胖兒童長期經(jīng)驗的多學(xué)科團隊的支持。肥胖癥外科手術(shù)的禁忌癥包括藥物濫用或精神病學(xué)失能（包括嚴(yán)重進食紊亂者），防止終生依賴營養(yǎng)學(xué)建議或醫(yī)學(xué)監(jiān)督。
哪些病人應(yīng)接受加強的評價和治療？ 在大多數(shù)情況下，初級保健醫(yī)生負(fù)責(zé)超重嬰兒和兒童的處理。在病人肥胖前，初級保健醫(yī)生識別出超重并進行干涉是非常重要的。在初級保健中應(yīng)當(dāng)提出基本飲食建議，這些建議應(yīng)當(dāng)包括去除所有加糖飲料（果汁、含有熱量的碳酸飲料、冰茶和檸檬水）；2歲以上兒童使用低脂肪或去脂奶；份額控制；增加水果蔬菜的攝入；減少速食等垃圾食品；以及關(guān)于每天運動量的咨詢。每周稱體重可監(jiān)測體重進展。如果認(rèn)為不充分，應(yīng)當(dāng)找注冊的營養(yǎng)學(xué)醫(yī)生咨詢或加入正式的體重管理活動，對于有顯著與眾不同特征的病人可能需要專家會診。
有幾種特征疾病的例子：首先，體重迅速增長而身高生長異常低的嬰兒可能有潛在的疾病。此外，具有綜合癥特征、神經(jīng)學(xué)缺陷、或肥胖但脂肪異常分布的嬰兒需要專家進一步的深入評價。
此外，符合肥胖標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年（BMI＞95%）和進食紊亂的兒童應(yīng)交由專家評價和干涉。脂肪重聚（BMI在達到最低點后開始增長的時期）較早的超重兒童、隨后葡萄糖不耐性和糖尿病的風(fēng)險最高。這些兒童也需要徹底地臨床評價。
隨基因型-表型關(guān)系知識的增加，生活方式、藥物的和手術(shù)治療能夠更合理地應(yīng)用于特定個體。
高級保健移交應(yīng)集中何處？ 有共存疾病，例如睡眠呼吸暫停、葡萄糖不耐性、高血壓、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢綜合癥、血脂異常的肥胖病人需要兒科內(nèi)分泌學(xué)、腸胃病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心臟病學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、肺部醫(yī)學(xué)、整形外科和行為醫(yī)學(xué)專家的多學(xué)科經(jīng)驗，必須在?？品逝珠T診機構(gòu)內(nèi)協(xié)調(diào)這些專家的工作。在對嚴(yán)重肥胖兒童提出安全和有效的治療之前，尚需選擇專門中心短期住院治療，以制定全面的長期處理計劃。治療兒童和青少年肥胖所通常使用的加強療法包括，很低熱量的飲食、藥物治療和肥胖癥外科手術(shù)。對于具有危及生命的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的肥胖兒童和青少年，應(yīng)合理選擇擅長于治療進食紊亂的身心失調(diào)專業(yè)單位，以提供治療環(huán)境條件。這樣的計劃應(yīng)當(dāng)遵照“肥胖評價與治療專家委員會”所提出的對肥胖兒童有效的行為和營養(yǎng)學(xué)方法的建議。這些建議包括，個體化行為咨詢、強化家庭參與培訓(xùn)、目的在改變家庭生活方式的行為修正、目的為引起中等體重下降（5~10%）改善醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的適中的熱量限制、強調(diào)選擇和增強減少坐位行為的體育運動計劃、處理高風(fēng)險情況的技能、保持和預(yù)防再度復(fù)發(fā)的技能。
國際共識會議肥胖癥工作組的建議
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