前言

    通常根據(jù)GH(生長(zhǎng)激素)分泌刺激試驗(yàn)確定兒童GH(生長(zhǎng)激素)缺乏的診斷。但因缺乏不同年齡的血清GH水平的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，使用了人為的閾值水平（7-10ug/l之間），所以這種診斷總有些模凌兩可。不同藥物刺激試驗(yàn)都有較差的再現(xiàn)性，正常兒童出現(xiàn)許多假陽(yáng)性反應(yīng)。刺激試驗(yàn)的可變性可由營(yíng)養(yǎng)狀況的差異、刺激試驗(yàn)前的GH分泌方式、不同GH測(cè)定方法有不同準(zhǔn)確度來(lái)解釋。

    禁食似乎有助于減少假陽(yáng)性反應(yīng)，因?yàn)樵贗GF-I合成削弱時(shí)能夠迅速刺激親軀體細(xì)胞的分泌，因而降低IGF-I負(fù)反饋。IGF-I直接抑制GH的合成和釋放。培維索孟（Pegvisomant）是一種GH受體拮抗劑，能夠有效地降低肢端肥大癥病人和健康人的IGF-I水平，可能阻斷GH跨血腦屏障的傳遞機(jī)制，從而減少GH(生長(zhǎng)激素)對(duì)下丘腦的負(fù)反饋。因此，為了消除矮身高兒童GH(生長(zhǎng)激素)刺激試驗(yàn)中經(jīng)常出現(xiàn)的假陽(yáng)性，我們研究了阻斷GH(生長(zhǎng)激素)受體的可能性。

病人和方法

    在開(kāi)羅Ain Shams大學(xué)兒科系門(mén)診選擇了21名身高生長(zhǎng)速度下降或未下降的身高<-2 SD的兒童（8男，13女）。4名兒童有子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲，1名受累DiGeorge綜合癥和心臟畸形。三名病人已診斷為拌發(fā)的繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退，但在研究時(shí)甲狀腺機(jī)能正常，在以L(fǎng)-甲狀腺素替代治療。生活年齡為5.7±0.7 (1.0–14.5)歲,骨齡為3.7±0.60 (0.2–10)歲，身高SDS為–3.7±0.26 (–6.8至-2.1)，BMI SDS為 –0.97±0.41 (–7.1 至 0.1)。所有兒童的發(fā)育在青春期之前，生長(zhǎng)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)見(jiàn)表1.

研究設(shè)計(jì)

    整夜禁食后，在8.00和9.00之間兒童進(jìn)入醫(yī)院。記錄身高體重，計(jì)算身高生長(zhǎng)速度（根據(jù)6個(gè)月的跟蹤），進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的L-多巴胺刺激試驗(yàn)：口服500 mg/1.73 m²體表面積，在0，30，60，90，120分鐘取血樣，測(cè)量GH（階段1）。也應(yīng)用基線(xiàn)樣本測(cè)量IGF-I。在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，皮下注射1mg/kg劑量的培維索孟。培維索孟劑量選擇依據(jù)以前正常受試者的研究。3天后，受試者再次來(lái)到醫(yī)院，重復(fù)進(jìn)行L-多巴胺試驗(yàn)（階段2）。在注射培維索孟后無(wú)任何不利事件出現(xiàn)。血清在-20℃儲(chǔ)存，備測(cè)。

    僅對(duì)在階段2中有正常GH峰的兒童進(jìn)行了追蹤。在8名GH峰<10ug/L的受試者中，4名又進(jìn)行了氯亞定（clonidine）刺激實(shí)驗(yàn)，證實(shí)GHD。對(duì)于拌發(fā)繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退的3名兒童，認(rèn)為不必要額外GH刺激試驗(yàn)，開(kāi)始GH治療，出現(xiàn)了適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)反應(yīng)。第四名病人（21號(hào)）仍然未開(kāi)始GH治療，其身高速度SDS為-4.1，有力提示了GHD。經(jīng)磁共振成像（MRI），繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退的3號(hào)病人有垂體發(fā)育不全表現(xiàn)。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了研究方案，并告知了所有病人父母，都同意參加研究。

測(cè)定方法

    使用特異的雙位熒光免疫方法，兩次測(cè)定每樣本血清GH(生長(zhǎng)激素)濃度，在50000ug/L濃度下這種方法與培維索孟無(wú)交叉反應(yīng)，不會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)性或陰性的偏差。測(cè)定方法的校準(zhǔn)劑為22 kD rhGH。測(cè)定批內(nèi)和批間變異系數(shù)（CV）范圍分別為4.25%至6.5%，6.2%至8.7%。

    為了比較，第一階段的樣本也應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫方法測(cè)定GH。測(cè)定的靈敏度為0.01ug/L。在GH水平2.6-17ug/L之間，批內(nèi)和批間CV分別為4.2%至6.6%和2.9%至4.6%，

    以免疫放射方法測(cè)量血清IGF-I，批內(nèi)和批間CV分別為3.4%和7.1%，靈敏度限度為2.6nmol/L。根據(jù)Elmlinger et al使用該分析方法所報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)計(jì)算IGF-I SDS。

統(tǒng)計(jì)分析

    數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（范圍）報(bào)告。配對(duì)t檢驗(yàn)估價(jià)第一和第二階段之間的變化。在確定數(shù)據(jù)正態(tài)分布后，計(jì)算Pearson系數(shù)分析變量之間的關(guān)系。所有的分析以SPSS統(tǒng)計(jì)程序進(jìn)行，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平。

結(jié)果

    培維索孟處理后的基線(xiàn)GH水顯著較高，2.0±0.62 (0–10.6) 與5.6±1.70 (0–28)ug/L, P < 0.001，平均增長(zhǎng)3.6±1.84 (–9至27.84) ug/L。培維索孟處理前、后L-多巴胺刺激試驗(yàn)后GH峰水平分別為6.2±0.91 (0–16.5)ug/L和15.3±2.28 (0–45.5)ug/L，P < 0·001（圖1，表2），平均增長(zhǎng)9.1±1.84 (–0.5至36.2)ug/L。在L-多巴胺試驗(yàn)中曲線(xiàn)下GH面積由13.4±1.73 (0–33.5)增加到 32.5±4.58 (0–88)ug/L，P < 0.001，增加的平均數(shù)為19.1±3.72 (–2至65.5)ug/L。IGF-I平均數(shù)和SDS分別由75.3±37.4(25–172)ug/L和–1.75±0.23 (–3.75至0.34),下降到48.4±21.2 (25–92)ug/L和–2.65±0.23 (–5.48至–0.82), P < 0.001（圖1）。在一次劑量的培維索孟后，IGF-I下降的平均數(shù)和SDS分別為26.9±23.2 (–2.2至86.7)ug/L和–0.89±0.15 (–1.92 至0.48)。個(gè)體IGF-I和GH變化見(jiàn)圖2。有趣的是，盡管5名病人在第二階段中血清IGF-I水平無(wú)變化，但GH峰值增長(zhǎng)。

    研究發(fā)現(xiàn)，在基線(xiàn)GH、第二階段GH峰和AUC GH值與IGF-I變化之間無(wú)相關(guān)?！鱃H峰和△IGF-I SDS之間相關(guān)（圖3），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(r ² = 0.18; P = 0.0534)。兩階段的比較揭示，在所研究的21名病人中，第一階段表現(xiàn)出低于正常GH峰的10名（48%）病人GH分泌正常，8名（38%）低于正常峰值的病人未發(fā)生變化，而在第一階段表現(xiàn)正常分泌(GH峰> 10ug/L) 的3名病人（14%）在第二階段中仍然正常。在2個(gè)試驗(yàn)階段GH反應(yīng)均不足的病人中，第一階段的最大GH峰值為7.25（0-7.25ug/L）。

    為了校驗(yàn)GH試驗(yàn)結(jié)果在臨床中的準(zhǔn)確性，我們比較了他們的身高生長(zhǎng)速度和IGF-I水平。將受試者分為培維索孟后GH分泌正常組（組A）和持續(xù)低GH峰組（組B），以及完全正常組（組N），分別在圖4和圖5繪出身高生長(zhǎng)速度和IGF-I水平。

    各組間生長(zhǎng)速度明顯重疊（圖4）。但值得注意的是組A，所有兒童的身高生長(zhǎng)速度> 0 SDS，其GH分泌正常；而組B所有病人身高速度SDS都小于-1 SDS。在圖5中，報(bào)告了3組個(gè)體的IGF-I SDS，組間也有明顯的重疊，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

    為進(jìn)一步驗(yàn)證組A兒童有正常GH分泌的假設(shè)，對(duì)他們進(jìn)行了追蹤。這些兒童生長(zhǎng)正常，身高生長(zhǎng)速度SDS為0.77±3.02 (–1.73至8.64) (表2)，因而證實(shí)了GH試驗(yàn)結(jié)果。1號(hào)病人有極高的身高生長(zhǎng)速度（+8.64SD，表2）是由于其生長(zhǎng)延遲，在15歲時(shí)進(jìn)入青春期發(fā)育期，因而解釋了根據(jù)生活年齡計(jì)算出的高身高生長(zhǎng)速度SDS。

討論

    本文首次報(bào)告，在評(píng)價(jià)GH分泌儲(chǔ)備前，預(yù)先使用GH受體拮抗劑-培維索孟的動(dòng)態(tài)GH刺激試驗(yàn)。我們的結(jié)果證實(shí)了目前檢測(cè)GH缺乏的藥物刺激試驗(yàn)的局限性。因而，通常使用一次以上的刺激試驗(yàn)以減少錯(cuò)誤診斷GH缺乏的可能性。另外，也有人估價(jià)自然GH分泌（12或24小時(shí)），但因結(jié)果不一致，其局限性和GH刺激試驗(yàn)類(lèi)似，也受到了同樣的批評(píng)。而且，后者診斷過(guò)程需要住院、費(fèi)時(shí)、費(fèi)用高，因此，所有的醫(yī)院中心都未使用。

    為了克服部分問(wèn)題，已經(jīng)采用了GH分泌控制機(jī)制的藥物處理。大部分GH分泌增強(qiáng)劑，例如β-腎上腺素能受體拮抗劑-心得安和精氨酸能夠降低促生長(zhǎng)素抑素能的抑制，而禁食減少了IGF-I的抑制反饋，但在兒童難以達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間禁食。

    在本研究中，我們檢驗(yàn)了預(yù)先給以培維索孟，利用它降低IGF-I的作用，減輕對(duì)下丘腦的負(fù)反饋，是否能夠消除假陽(yáng)性GH分分泌不足的診斷假設(shè)。我們檢查了21名矮身高兒童，18名（85%）在第一次L-多巴胺刺激試驗(yàn)中GH反應(yīng)不足（<10ug/L），其中的10名（55.5%）在預(yù)先給以培維索孟后GH分泌正常，而在其余的8名證實(shí)了低GH分泌。有趣的是，5名病人的GH峰變?yōu)檎?，而血清IGF-I水平未改變，提示培維索孟可能不僅通過(guò)減少血清IGF-I水平，而且也通過(guò)減弱GH自動(dòng)反饋來(lái)增強(qiáng)GH的分泌。

    于是，我們觀(guān)察了GH試驗(yàn)結(jié)果與身高速度和IGF-I水平的關(guān)系。在組間存在身高速度的重疊（圖4），但所有身高速度>0 SDS的兒童GH分泌都正常，而甚至在預(yù)先應(yīng)用培維索孟后的GH峰<10ug/L的病人，身高速度都下降（<－1 SDS）。這似乎證實(shí)了預(yù)先給以培維索孟試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。另一方面，IGF-I無(wú)益于預(yù)測(cè)持續(xù)低GH分泌的病人，因?yàn)榻M間的重疊過(guò)大（圖5）。這種現(xiàn)象反映了IGF-I依賴(lài)于營(yíng)養(yǎng)因素、肝臟功能等，因而限制了在個(gè)別受試者IGF-I診斷GHD的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果提示，預(yù)先給以培維索孟可以準(zhǔn)確估價(jià)內(nèi)源性GH分泌，這一點(diǎn)似乎得到了第二階段持續(xù)低GH分泌病人的低生長(zhǎng)速度，以及追蹤培維索孟后GH反應(yīng)正常兒童所看到的正常身高速度的支持，這就提示了這些兒童的生長(zhǎng)僅暫時(shí)受到了損害。此外，GH分泌未能正?；乃胁∪硕即嬖陬~外的GHD特征，例如，再次的陽(yáng)性GH刺激試驗(yàn)，繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退或MRI上的下丘腦-垂體部位結(jié)構(gòu)變化。這似乎都說(shuō)明了該試驗(yàn)的高度特異性。

    但是，應(yīng)當(dāng)看到本文藥物刺激試驗(yàn)，不能由普通GH測(cè)定方法所分析所搜集的血清樣本，而是需要特異選擇的對(duì)野生型hGH有高親和力的單克隆抗體，與培維索孟完全沒(méi)有結(jié)合的相互作用。在靶向比擬自然GH序列修正藥物的抗原表位的基礎(chǔ)上，在100以上的抗-hGH抗體中選擇出了這些抗體。

    我們觀(guān)察到，在預(yù)先給以培維索孟后未達(dá)到GH>10ug/L的受試者，在第一次刺激試驗(yàn)中的GH峰都為<7.25ug/L。使用本研究測(cè)定方法的7.25ug/L對(duì)應(yīng)于化學(xué)發(fā)光測(cè)定方法的6.3ug/L。因此，由實(shí)踐應(yīng)用的觀(guān)點(diǎn)來(lái)說(shuō)，在使用化學(xué)發(fā)光方法時(shí)，可能6ug/L的GH水平是GH缺乏診斷的界值點(diǎn)。

    但不要忘記，GHD的診斷不僅要考慮生化試驗(yàn)，也要考慮到臨床病史和生長(zhǎng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、其它垂體缺陷、IGF-I水平和下丘腦-垂體異常MRI表現(xiàn)。

    總之，本研究說(shuō)明預(yù)先應(yīng)用1mg/kg的培維索孟有益于評(píng)價(jià)GH分泌儲(chǔ)備。但在該方法能夠推薦為GHD常規(guī)診斷方法之前，尚需進(jìn)一步的研究。在將來(lái)的研究中應(yīng)當(dāng)估價(jià)預(yù)先給以培維索孟后，應(yīng)用其它對(duì)GH分泌刺激更強(qiáng)的刺激藥物對(duì)GH分泌增長(zhǎng)的影響，例如，ITT、氯壓定和胰高血糖素。

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