青少年活體年齡推測是法醫(yī)學(xué)鑒定人按照法律程序，運(yùn)用專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的年齡問題進(jìn)行判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。由于不同遺傳和環(huán)境因素的影響，青少年生長發(fā)育程度具有非常大的個(gè)體差異，所以需要依據(jù)生物學(xué)、法醫(yī)人類學(xué)和醫(yī)學(xué)等多學(xué)科理論知識(shí)與技術(shù)才能夠做出科學(xué)的推測。

    在2000年，為估價(jià)年齡推測方法和提高鑒定報(bào)告質(zhì)量，在歐洲組成了多學(xué)科法庭年齡推測研究組，提出了刑事訴訟中活體年齡推測專家共識(shí)指南[1,2]。指南所推薦的年齡推測程序與內(nèi)容為：1）身體檢查；2）手腕部X線檢查評(píng)價(jià)骨齡；3）牙齒狀態(tài)以及口腔全景X線攝片評(píng)價(jià)牙齡，并推薦使用鎖骨內(nèi)側(cè)骺的X線檢查確證是否達(dá)到21歲（德國法律規(guī)定的罪責(zé)年齡界限）。該指南檢查內(nèi)容包括了大部分生物學(xué)成熟度指征，體現(xiàn)了在綜合臨床證據(jù)基礎(chǔ)上的年齡推測過程。但是在檢查、評(píng)價(jià)中所采用的方法與標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)視所欲應(yīng)用的人群而有所不同。

1 青少年活體年齡推測方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.1身體檢查

    身體檢查包括身高、體重、體質(zhì)類型和第二性征。因年齡推測所應(yīng)用的生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)正常青少年兒童所制訂，所以身體檢查的首要目的是確定被鑒定者生長發(fā)育是否正常。身高、體重以及體重指數(shù)（body mass index, BMI）是廣為應(yīng)用的反映青少年兒童生長發(fā)育狀況的基本指標(biāo)，許多引起骨發(fā)育異常的因素也同樣影響到身高、體重或BMI。但在年齡推測時(shí)被鑒定者的生活年齡是未知的，所以可應(yīng)用中國城市青少年兒童的骨齡標(biāo)準(zhǔn)身高、體重和BMI生長圖表[3]，評(píng)價(jià)被鑒定者的生長發(fā)育狀況，初步判斷正常與否。

    第二性征發(fā)育應(yīng)依據(jù)Tanner發(fā)育等級(jí)評(píng)價(jià)[4，5]。近些年來，一些研究調(diào)查了當(dāng)代中國青少年的性征發(fā)育，朱慧娟等[6]和伍學(xué)焱[7]等全面分析了中國大慶市青少年Tanner各發(fā)育等級(jí)出現(xiàn)年齡，與北京市[8，9]、上海市[10]城區(qū)青少年性發(fā)育流行病學(xué)橫斷研究結(jié)果相一致。

    在身體各發(fā)育系統(tǒng)中第二性征等級(jí)出現(xiàn)年齡的可變范圍最為寬大，因此，應(yīng)結(jié)合骨齡或牙齡來使用，核查骨齡或牙齡與身體的發(fā)育是否相符，同時(shí)也可用來排除某些疾病的征兆。

    大部分疾病延遲青少年生長發(fā)育，例如生長激素缺乏兒童表現(xiàn)為骨齡異常延遲，身材矮?。惑w質(zhì)性生長發(fā)育延遲的青少年骨齡顯著延遲于生活年齡，身高顯著低于一般青少年。因此，使用骨齡將會(huì)低估患有生長延遲疾病青少年的年齡。但是有些內(nèi)分泌疾病，如性早熟、腎上腺增生綜合征和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，由于性激素和甲狀腺激素分泌增多，而使身高、第二性征和骨骼的生長加速而發(fā)育提前，使用骨齡將會(huì)高估患有加速生長發(fā)育疾病青少年的年齡。因此在身體檢查時(shí)，也要注意是否存在引起青少年生長發(fā)育疾病的征兆。

1.2 骨齡評(píng)價(jià)

    青少年活體年齡推測與依據(jù)遺骸推測死亡年齡不同，活體年齡推測應(yīng)用X線放射學(xué)技術(shù)，可選擇不同關(guān)節(jié)部位，綜合多塊骨骺的發(fā)育來準(zhǔn)備骨齡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而由遺骸推測死亡年齡則應(yīng)用干燥的骨骼標(biāo)本，需準(zhǔn)備各個(gè)關(guān)節(jié)部位的每塊骨骺的發(fā)育年齡標(biāo)準(zhǔn)。由于放射學(xué)影像與觀察與燥骨的方法不同，二者標(biāo)準(zhǔn)之間不可互用。

1.2.1 應(yīng)用手腕部骨齡是青少年活體年齡推測的普遍趨勢

    骨齡是青少年活體年齡推測的主要依據(jù)。人體的肩、肘、手腕、髖、膝、足踝關(guān)節(jié)都曾作為X線攝片部位，用來評(píng)價(jià)骨齡。在早期的研究中曾經(jīng)采用身體左側(cè)各關(guān)節(jié)骨化中心的出現(xiàn)以及骺與骨干融合年齡評(píng)價(jià)個(gè)體發(fā)育程度，但是這種方法由于多關(guān)節(jié)的正常變異大于單關(guān)節(jié)，X線投照劑量過大而很少應(yīng)用。

    骨齡作為青少年年齡推測的主要依據(jù)是因?yàn)樗c身體發(fā)育程度的相關(guān)最密切，在6個(gè)關(guān)節(jié)部位的71塊骨化中心中，對(duì)全身骨發(fā)育最有預(yù)測價(jià)值的有20塊，其中的11塊和13塊分別位于男、女兒童的手腕部[11]。不同關(guān)節(jié)部位含有的骨化中心塊數(shù)和每塊骨的成熟度指征不同，因而骨齡分布的正常值范圍不同，分布的離散程度將直接影響青少年年齡推測的范圍。在6關(guān)節(jié)部位中手腕部骨齡的標(biāo)準(zhǔn)差最小，其次是足、膝、肘、肩、髖部[12]。不同關(guān)節(jié)部位骨骺完成融合的年齡也不同，上肢肘部骨骺在11~15歲首先融合，然后為肩部和手腕部[13]；下肢各關(guān)節(jié)以及髖部骨骺在手腕部骨骺融合之前或在類似的年齡上完成融合[14]。由于手腕部包括多種類型的眾多骨化中心，反映了全身骨發(fā)育狀況，而且易于攝片，X線照射劑量很小，能夠應(yīng)用于青少年全部生長發(fā)育期，所以在青少年年齡推測中手腕部骨齡得到了最為廣泛的應(yīng)用。一項(xiàng)對(duì)德國、奧地利、瑞士的24名法醫(yī)學(xué)家、人類學(xué)家和從事法庭工作的牙科醫(yī)生的問卷調(diào)查表明[15]，使用不同部位骨齡進(jìn)行年齡推測的專家的百分比為：手腕部61%，肩和上肢16%，鎖骨8%，骨盆5%，股骨、膝部、足、肩胛骨等各2.7%。

    在歐洲，普遍使用美國的手腕部G–P圖譜[12]和德國的手腕部Thiemann–Nitz圖譜[16]骨齡標(biāo)準(zhǔn)，最近的一項(xiàng)研究檢驗(yàn)了TW法骨齡在法庭年齡推測中的可應(yīng)用性[17]，在14-16歲期間，由于TW2方法存在系統(tǒng)高估的風(fēng)險(xiǎn)，不適合法庭年齡診斷；TW3方法骨齡與年齡差值的平均數(shù)在-0.4歲和0.2歲之間，所以可應(yīng)用于法庭年齡推測。但由于東亞青少年在青春期生長發(fā)育加速[18，19]，若應(yīng)用這些方法都可能高估年齡。

1.2.2 是否18歲的年齡推測

    以往手腕部骨齡推測年齡的方法尚不能對(duì)個(gè)體是否達(dá)到18歲提供充分可靠的證據(jù)。青少年在男18歲、女17歲時(shí)身體各系統(tǒng)均已發(fā)育成熟，因此幾乎沒有可供年齡推測的生物學(xué)特征，是否達(dá)18歲只有依據(jù)那其它指征。目前所使用的方法有：

  （1）第三臼齒：在齒系中第三臼齒的萌出、大小、各發(fā)育等級(jí)出現(xiàn)時(shí)間最為可變，它的發(fā)育與年齡之間僅存在中等程度的相關(guān)，而且經(jīng)常遇到缺失、畸形和擠壓狀況。第三臼齒發(fā)育的性別差異也與在青春期時(shí)有所不同，男性第三臼齒的形成和萌出時(shí)間提前于女性。不同種族人群男女第三臼齒Demirjian等級(jí)H（根尖閉合）出現(xiàn)年齡（50%頻數(shù)年齡）在20-23歲。左右側(cè)第三臼齒發(fā)育無顯著差異，上頜骨第三臼齒發(fā)育一般提前于下頜骨。

    美國法醫(yī)齒科學(xué)管理委員會(huì)（American Board of Forensic Odontology, A. B. F. O.）研究委員會(huì)所進(jìn)行的研究[20]表明，因?yàn)镈emirjian法D~H發(fā)育等級(jí)年齡區(qū)間太寬大，使用多元回歸預(yù)測年齡的方法準(zhǔn)確性不高，因此只有采用兩分法（dichotomous question）。表3說明不同人群青少年年齡至少18歲時(shí)第三臼齒根尖閉合的概率或95%置信區(qū)間。

  （2）鎖骨內(nèi)側(cè)（胸骨端）骺：鎖骨內(nèi)側(cè)骺骨化中心是人體骨骺出現(xiàn)及融合最晚、變異程度最大的骨化中心之一，但也是青少年活體年齡推測估價(jià)18歲以上者的重要指征。鎖骨內(nèi)側(cè)端骺的發(fā)育一般劃分為3~5個(gè)等級(jí)，通常采用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和常規(guī)X線攝片，兩種方法所評(píng)價(jià)的等級(jí)基本相同[25]，女性鎖骨的融合一般早于男性。不同人群鎖骨內(nèi)側(cè)骺完成融合時(shí)的年齡至少在19~21歲（表4）。

  （3）橈骨遠(yuǎn)側(cè)骺：Schmeling et al.[26]為了確定是否達(dá)到21歲年齡（依照德國法律，21歲也是一個(gè)量刑年齡界限），在鎖骨內(nèi)側(cè)骺的評(píng)價(jià)方法中增加了骺完全融合并骺線不可見等級(jí)（等級(jí)5）。最近他們將這種5等級(jí)劃分方法應(yīng)用于手腕部橈骨、尺骨和第三手指掌指骨，尋找確定達(dá)到18歲的可靠證據(jù) [30]。在男子16~18歲組有78人橈骨骺處于融合過程，但評(píng)價(jià)為等級(jí)5的僅有2人（最低年齡18.6歲）。因此，橈骨等級(jí)5可能是有效確定男最小18歲年齡的指征。

1.2.3 國內(nèi)不同骨齡評(píng)價(jià)方法的比較

    在中國，也先后在不同年代制訂了不同關(guān)節(jié)部位的骨齡評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

    2007年，朱錦田等[42]應(yīng)用13~18歲男性青少年檔案資料對(duì)肩、肘、腕、髖、膝、踝單關(guān)節(jié)部位（不同骨骺骨齡平均值）、百分計(jì)數(shù)法、CHN法和六大關(guān)節(jié)法骨齡推測年齡的可靠性進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同年齡段每種方法的準(zhǔn)確性不同。在15～16歲之前，百分位數(shù)法、CHN法、肩關(guān)節(jié)法、肘關(guān)節(jié)法和腕關(guān)節(jié)法準(zhǔn)確性更高些。在15～16歲之后，6大關(guān)節(jié)法、膝關(guān)節(jié)法、踝關(guān)節(jié)法和髖關(guān)節(jié)法的準(zhǔn)確性更好。雖然該項(xiàng)研究未報(bào)告檔案資料受試者的年代而不能分析不同年代骨齡標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)價(jià)青少年檔案材料的影響，但比較結(jié)果基本反映了不同方法中的問題。

    ⑴不同部位骨齡推測年齡的效果不同：

    采用單一部位骨齡是目前國內(nèi)外的研究趨勢。在各單關(guān)節(jié)部位的評(píng)價(jià)方法[37]中，基本上僅選取了骨骺融合成熟度指征，大都將骨骺融合過程劃分為5個(gè)等級(jí)，列出達(dá)到每個(gè)等級(jí)的平均年齡和范圍。因不同部位骨塊數(shù)、對(duì)全身骨發(fā)育的代表性，以及骨骺融合年齡不同，所以在不同年齡段具有不同的年齡推測效果。上肢以手腕部（橈、尺骨遠(yuǎn)側(cè)端）的年齡推測較好，其次是肩部，再次是肘部，下肢以膝關(guān)節(jié)較好，其次是足踝部，再次是髖部[42]。

    由于手腕部CHN法包括了骨骺融合之前的成熟度指征，所以在15~16歲以前其預(yù)測年齡效果較好，此年齡后掌指骨均已完成融合，僅剩橈骨，而且橈骨融合過程僅劃分為兩個(gè)等級(jí)，準(zhǔn)確性降低是必然的。

    百分計(jì)數(shù)法和CHN法骨齡標(biāo)準(zhǔn)分別依據(jù)上世紀(jì)60和80年代中國兒童，所以應(yīng)用于檔案資料中15~16歲以下的受試者表現(xiàn)出了較好的推測結(jié)果。但是，近幾十年來中國青少年生長發(fā)育出現(xiàn)了加速的長期趨勢，所以將這些方法應(yīng)用于當(dāng)代青少年將高估被鑒定者的年齡[43，44]。

    ⑴六大關(guān)節(jié)法回歸方程的優(yōu)點(diǎn)與不足：

    六大關(guān)節(jié)法通過27塊骨骺的發(fā)育等級(jí)回歸直接推測年齡，不必得出骨齡。在男15~18歲期間六大關(guān)節(jié)中大多數(shù)骨骺都處于融合過程之中，因此推測年齡的準(zhǔn)確性好于單關(guān)節(jié)法和手腕部CHN法。

    但是，朱錦田等[42]不同骨齡方法推測青少年活體年齡的比較研究僅限于13~18歲受試者，而六大關(guān)節(jié)法所報(bào)告的應(yīng)用范圍在13~20歲，所以對(duì)18~20歲關(guān)鍵年齡的推測準(zhǔn)確性缺乏驗(yàn)證。但從方法學(xué)的分析中，可以發(fā)現(xiàn)六大關(guān)節(jié)法尚存在一些不足：

    ① 18~20歲期間回歸方程推測的年齡可能不準(zhǔn)確。六大關(guān)節(jié)法的取樣范圍在13~20歲，因此也在此范圍內(nèi)建立了線性多遠(yuǎn)回歸推測方程。但由表2可見，六大關(guān)節(jié)骨骺完成融合的平均年齡基本上在18歲和18歲以下，僅坐骨結(jié)節(jié)完成融合的平均年齡在18.4歲。在18歲左右完成融合的受試者例數(shù)在半數(shù)以上，而且隨年齡增大完全融合的例數(shù)逐漸增多。完成融合后，隨年齡的增加骨成熟度不變，骨骺融合與年齡之間的相關(guān)關(guān)系不復(fù)存在。所以將回歸推測的年齡范圍上限確定為20歲，將會(huì)降低不同骨骺融合過程與年齡的相關(guān)系數(shù)，進(jìn)而降低推測的準(zhǔn)確性。例如，一名身高170cm、體重65kg、27塊骨骺均已完成融合的被推測者，使用首推的方程1，推測的年齡為19.3歲；而使用上下肢16塊骨骺的方程2，推測的年齡為20.8歲。因此，如果建立13~18歲之間的回歸推測方程，準(zhǔn)確性將更加提高，而18~20歲超出了表2中六大關(guān)節(jié)骨骺所能夠準(zhǔn)確推測的范圍。

    王鵬等[40]、王亞輝等[41]根據(jù)河南西華縣和海南以及浙江的樣本，也提出了推測青少年活體年齡的回歸方程。他們?nèi)∠肆箨P(guān)節(jié)中的4塊骨骺，為了能夠推測18~20歲，增加了鎖骨胸骨端的評(píng)價(jià)。在這個(gè)年齡期間，鎖骨胸骨端骨骺是主要的評(píng)價(jià)指征。鎖骨胸骨端骨骺的發(fā)育期長，在19~22歲期間是鎖骨胸骨端骺開始融合例數(shù)的高峰期，24~27歲是完成融合的高峰期[45]。那么根據(jù)骨骺發(fā)育的分級(jí)[46]，在18~20歲期間大多數(shù)受試者處于骨骺發(fā)育的3個(gè)等級(jí)的（3、4、5等級(jí)）某一等級(jí)上，再加上該骨骺發(fā)育年齡變異很大，所以將會(huì)降低年齡推測的準(zhǔn)確性。另外，在正位X線片中鎖骨胸骨端常與胸部骨影像重疊，判讀困難，有時(shí)甚至需要重新拍攝。

    ② 包括身高、體重變量影響年齡推測的準(zhǔn)確性。身高、體重與骨成熟度指標(biāo)不同，身高、體重沒有相同的結(jié)束點(diǎn)（即發(fā)育成熟后受試者的身高體重各不相同）；而骨成熟度指標(biāo)則有相同的結(jié)束點(diǎn)（不同受試者都在骨骺完成融合時(shí)發(fā)育成熟），因此身高體重不是評(píng)價(jià)個(gè)體發(fā)育程度的準(zhǔn)確指標(biāo)。在生長發(fā)育過程中，身高體重隨年齡的增長而增加，但骨發(fā)育相同的個(gè)體，身高體重也有較大的個(gè)體差異。在男16歲以后，年齡對(duì)身高體重的影響大大下降，而個(gè)體差異則成為主要影響因素。尤其是在18歲后，大部分骨骺已經(jīng)完成融合，身高體重則成為預(yù)測年齡的重要依據(jù)。因此在骨發(fā)育相同的情況下，回歸方程將會(huì)高估身材高大的18~20歲青少年，而低估了身材矮小的18~20歲青少年。

    ③ 包括六大關(guān)節(jié)骨骺，加大了年齡推測的95%置信區(qū)間。推測的年齡范圍骨齡是青少年活體年齡推測的主要依據(jù)，但根據(jù)骨齡推測年齡95%的置信區(qū)間也同樣重要，預(yù)測年齡95%置信區(qū)間下限是最易被法庭所采信的科學(xué)推測結(jié)果。生長發(fā)育過程中不同年齡上骨發(fā)育的變異程度不同，不同部位、不同骨骺發(fā)育的變異程度也不同。但六大關(guān)節(jié)法包括了所有的六關(guān)節(jié)的骨骺，回歸方程又在推測年齡區(qū)間給出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)誤，加大了95%置信區(qū)間，也不能反映不同年齡上的95%置信區(qū)間下限。所以，對(duì)于推測年齡的95%置信區(qū)間的估價(jià)，六大關(guān)節(jié)法不如單一部位的百分位數(shù)法。

    ④ 骨發(fā)育評(píng)價(jià)復(fù)雜，不易于評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)的積累。六大關(guān)節(jié)法的首推回歸方程包括不同部位的27塊骨，不同部位骨骺融合等級(jí)評(píng)價(jià)難易程度不同，不僅評(píng)價(jià)費(fèi)時(shí)，掌握困難。骨發(fā)育評(píng)價(jià)中，經(jīng)驗(yàn)也是提高評(píng)價(jià)可靠性的重要因素，過多的評(píng)價(jià)部位不易于評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)的積累。

    ⑤ X線投照劑量過多，對(duì)人體損傷大。六大關(guān)節(jié)法需要拍攝身體一側(cè)的10張X線片，如果兩側(cè)則需要18張X線片。因此曝光時(shí)間長，對(duì)人體損傷大，費(fèi)用高，故在實(shí)際應(yīng)用中受到了限制[42]。

⑴單一部位青少年活體年齡推測的方法—中華05 RC圖譜法與骺線骨齡法

    骨齡應(yīng)用也和骨齡評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性不完全在于包括更多的骨骺，更重要的在于單一部位方法的不斷改進(jìn)。手腕部骨齡是國內(nèi)外法庭科學(xué)青少年活體年齡推測應(yīng)用最廣泛的解剖學(xué)部位。因此，在2005年修訂CHN法標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，特別根據(jù)法庭科學(xué)和體育領(lǐng)域?qū)?0歲以下骨齡評(píng)價(jià)的需求，在TW3方法的基礎(chǔ)上增加了掌指骨發(fā)育的指征，并將橈、尺骨骺融合過程劃分為5個(gè)等級(jí)，提出了中華-05 RUS-CHN（RC）法，來提高青春期以及青春期后期手腕部骨齡的準(zhǔn)確性[34]。

    雖然中華-05 RC法將橈骨、尺骨融合過程劃分為5個(gè)等級(jí)，但在男16~18歲、女15~17歲期間得到的骨齡讀數(shù)仍然較少。所以為了更加細(xì)分橈骨和尺骨發(fā)育等級(jí)，又在中華05 RC方法基礎(chǔ)上提出了RC圖譜法[35]。RC圖譜法為手腕部6塊骨（橈骨、尺骨、掌骨III、近節(jié)指骨III、中節(jié)指骨III和遠(yuǎn)節(jié)指骨III）骺融合過程5等級(jí)設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)圖譜，采用圖譜法直觀參照、接近插入評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)解決因等級(jí)劃分過細(xì)而降低重復(fù)性的難點(diǎn)，提高了青春期后期年齡推測的準(zhǔn)確性，使手腕部骨齡更適用于法庭科學(xué)14~18歲青少年活體年齡推測。

    為解決使用手腕部骨骼推測是否18歲年齡的問題，中華-05骨齡標(biāo)準(zhǔn)參照Schmeling et al[30].的研究，將橈骨、尺骨骺線的消失過程劃分為5個(gè)等級(jí)，提出了骺線骨齡評(píng)價(jià)方法[36]，可評(píng)價(jià)男18~20歲和女17~19歲期間的骨齡。

    因此，應(yīng)用中華-05 RC圖譜法與骺線骨齡法可以同一部位的骨齡推測14~20歲當(dāng)代青少年的年齡，簡單易行，免除了拍攝過多部位X線片的弊病。

1.3 牙齡評(píng)價(jià)

    牙齡也是青少年活體年齡推側(cè)的重要方法，但在16歲左右牙齒發(fā)育成熟（第三臼齒除外），所以不如手腕部骨齡應(yīng)用廣泛。但是牙齒的發(fā)育具有一定的獨(dú)立性[47，48]，受到環(huán)境因素的影響較小[49]，與其它方法結(jié)合應(yīng)用能夠提高青少年年齡推測的準(zhǔn)確性。

    Demirjian et al.[50]最早提出了根據(jù)牙冠、牙根礦化以及根尖閉合評(píng)價(jià)牙齡的計(jì)分法。最近，Cameriere et al.[51]又提出測量牙根尖開放距離推測年齡的方法。因Demirjian方法依據(jù)1970s法裔加拿大兒童，所制訂的標(biāo)準(zhǔn)已不適用于當(dāng)代兒童，所以許多作者應(yīng)用Dmirjian方法建立了自己國家的牙齡標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于中國青少年牙齡的研究較少，Demirjian法標(biāo)準(zhǔn)高估北京地區(qū)青少年（男131，女145）的年齡，平均高估男0.26歲、女0.31歲[52]；而在應(yīng)用于上海地區(qū)青少年（男279，女549）時(shí)，在11~14歲平均高估年齡0.11~0.97歲，在15-16歲平均低估年齡0.22~0.69歲[53]。

2 綜合評(píng)價(jià)

    青少年活體年齡推測是根據(jù)骨齡推測出可能的年齡范圍（95%置信區(qū)間），因此在綜合評(píng)價(jià)中應(yīng)分析上述不同系統(tǒng)的發(fā)育特征，尋找能夠縮小變異范圍的證據(jù)，提出最后的年齡診斷結(jié)果。也要分析報(bào)告被鑒定者生活的地理區(qū)域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況或是否存在影響生長發(fā)育的疾病等，以及這些因素對(duì)年齡推測的影響。

    青少年的某些發(fā)育特征可能為縮小推測年齡變異范圍提供信息，例如，青少年骨發(fā)育提前與較高的BMI有關(guān)[54]；6~16歲肥胖和體瘦的女性青少年骨齡分別提前0.2~1.2歲和延遲0~0.9歲[55]；8-15歲的超重和肥胖少年兒童的牙齡發(fā)育提前[56]。

    對(duì)于生長發(fā)育異常青少年，也存在根據(jù)不同系統(tǒng)發(fā)育的特征而推測年齡的可能性，例如，10-16歲體質(zhì)性生長延遲青少年牙齡與生活年齡接近，而骨齡和身高年齡低于生活年齡[57]。

3 影響青少年活體年齡推測準(zhǔn)確性與精確性的因素

3.1生長發(fā)育的種族差異

    許多研究報(bào)告了不同種族人群生長發(fā)育的顯著性差異。與歐洲青少年相比，東亞的中國和日本青少年骨發(fā)育在青春期前稍延遲，但是在進(jìn)入青春期后生長發(fā)育加速而提前[18，19]。在對(duì)德國、日本和南非人群樣本第三臼齒發(fā)育年齡的研究中，Olze et al.[58]發(fā)現(xiàn)日本人達(dá)到Demirjian方法D-F等級(jí)的年齡比德國人大1-2歲，南非黑人達(dá)到D-G等級(jí)的年齡比德國人小1-2歲。因此，為了提高法庭年齡推測的準(zhǔn)確性，應(yīng)當(dāng)使用特定人群生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)。

3.2生長發(fā)育的長期趨勢

    中國是發(fā)展中國家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展最為迅速的國家，青少年生長發(fā)育加速現(xiàn)象也更為顯著。在2005年中國人手腕骨發(fā)育調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，男女青少年兒童掌指骨骨化中心出現(xiàn)年齡均提前0.5歲~1.0歲，掌指骨的骺干融合年齡分別提前1.0歲和1.0~1.5歲、CHN骨齡分別提前0.3歲~1.1歲和0.2歲~1.0歲[59]。骨發(fā)育的長期趨勢對(duì)青少年年齡推測產(chǎn)生顯著性影響，如果仍然使用1980s中國人手腕骨骨齡標(biāo)準(zhǔn)-CHN法，將高估當(dāng)代青少年的年齡。

3.3生長發(fā)育的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素

    除遺傳因素外，環(huán)境因素對(duì)青少年生長發(fā)育也有重要的影響。一定人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是決定骨化速度的主要影響因素[60]，相對(duì)高水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化與較高的骨化速度一致，而相對(duì)低的現(xiàn)代化水平與骨化的延遲有關(guān)[61]，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低于參考標(biāo)準(zhǔn)人群的個(gè)體通常低估年齡。此外，自然地理環(huán)境也對(duì)青少年生長發(fā)育有一定的影響[63，64]，但自然地理環(huán)境因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響往往混淆在一起，難以區(qū)分。

3.4 推測方法的準(zhǔn)確性與精確性

    青少年生長發(fā)育存在相當(dāng)大的個(gè)體差異，因此依據(jù)人體測量學(xué)、骨齡、牙齡等生長發(fā)育程度所推測的生活年齡處于以骨齡（或牙齡）為中心的一定年齡范圍之中，這個(gè)范圍決定了評(píng)價(jià)方法的準(zhǔn)確性，一般使用推測年齡與實(shí)際年齡差值的平均數(shù)和95%的置信區(qū)間來描述。

    制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的方法也影響年齡推測的準(zhǔn)確性和可靠性。最近，Chaillet et al.在芬蘭[65]、比利時(shí)[66]、法國[67]樣本比較了百分位數(shù)方法和多項(xiàng)式方法牙齡標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性和可靠性，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用百分位數(shù)方法的準(zhǔn)確性較高（2~18歲之間，平均數(shù)±1.2~±2.08歲）；因應(yīng)用多項(xiàng)式方法計(jì)算的置信區(qū)間大于百分位數(shù)法，實(shí)際應(yīng)用的可靠性較高（錯(cuò)誤分類0.19%~1.3%，低于百分位數(shù)法），所以其可靠性較高是以降低準(zhǔn)確性為代價(jià)的。

    第三臼齒推測年齡與真實(shí)年齡之差的95%置信區(qū)間為女±4.5歲，男±2.8歲[68]。

    年齡推測方法的精確性可由重復(fù)性來說明。許多研究一致表明，應(yīng)用方法的重復(fù)性與評(píng)價(jià)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。有不同經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)者使用中華05 RUS-CHN法時(shí)，評(píng)價(jià)者內(nèi)和評(píng)價(jià)者間骨齡讀數(shù)95%置信區(qū)間分別為±0.40~±0.76歲和±0.42~±0.96歲；在有不同經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)者之間存在顯著性差異[69]。不同牙齒Demirjian等級(jí)評(píng)價(jià)者間的重復(fù)性在63%~81%之間，Kappa檢驗(yàn)值在0.53~0.76之間，在重復(fù)評(píng)價(jià)下頜骨第三臼齒時(shí)，重復(fù)讀數(shù)的差值95%置信區(qū)間在±0.8歲[70]。

    評(píng)價(jià)者內(nèi)的可靠性檢驗(yàn)可對(duì)評(píng)價(jià)者本人的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差得出正確的估價(jià)，而不同評(píng)價(jià)者間的檢驗(yàn)有助于保持評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，定期檢驗(yàn)對(duì)青少年活體年齡推測質(zhì)量有重要的保障作用。

4 需要進(jìn)一步研究的問題

    青少年活體年齡推測是綜合身體各系統(tǒng)發(fā)育的科學(xué)鑒定過程，因而尚需制訂中國青少年牙齡標(biāo)準(zhǔn)。

    所推測的年齡范圍以骨齡為中心，骨齡與95%置信區(qū)間上限之間為個(gè)體發(fā)育提前的可能范圍，骨齡與95%置信區(qū)間下限之間為發(fā)育延遲的可能范圍。所以，對(duì)于身體檢查確定為正常者，如果通過其它系統(tǒng)的生長發(fā)育狀況推測出發(fā)育提前或發(fā)育延遲，即可將推測的年齡范圍減小一半。所以，青少年身體不同系統(tǒng)發(fā)育之間的相互關(guān)系也是年齡推測研究中非常重要的方面。

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