前言

    特納綜合癥生長(zhǎng)延遲的機(jī)制尚未解決。矮身高與不規(guī)則的干骺端、椎體異常和馬德隆畸形，導(dǎo)致了特納綜合癥為骨發(fā)育不良的假設(shè)，雖然放射學(xué)發(fā)現(xiàn)并不符合已知的骨或軟骨發(fā)育不全的定義。對(duì)于這樣的病人，臨床醫(yī)生通常檢查手腕骨X線片，評(píng)價(jià)骨齡但這樣粗略的骨成熟度測(cè)定對(duì)于特納綜合癥女孩的生長(zhǎng)潛力僅提供了有限的信息，臨床醫(yī)生通過特定的疾病生長(zhǎng)曲線外推而投射成年身高。

    20多年以前，曾經(jīng)報(bào)告了最初的手腕骨分析，特納綜合癥病人的掌骨和指骨短而窄，由遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)和由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，生長(zhǎng)不足逐漸增加。在成年人特納綜合癥病人腕骨表面積較成年對(duì)照組小，或無差異，隨雌性激素的替代治療而增加。后來的報(bào)告證實(shí)，青春期前和青春期特納綜合癥女孩骨成熟度的延遲。

    但是，手腕部X線片含有更多的有關(guān)生長(zhǎng)延遲機(jī)制的信息。手腕部的腕骨與手的短骨或臂長(zhǎng)骨之間不同的成熟模式可能意味著不同的激素或生長(zhǎng)因子對(duì)這些不同骨的影響。

    在本研究中，我們報(bào)告了特納綜合癥女孩手腕各塊骨的成熟度，并與正常身高女孩和正常矮身高女孩對(duì)照組進(jìn)行比較。我們說明了年齡與這些骨的變化相關(guān)，嘗試應(yīng)用這些結(jié)果來提示影響特納綜合癥女孩骨成熟的可能機(jī)制。

病人與方法

    本研究使用的受試者年齡和身高特征見表1。染色體核型證實(shí)所有24名病人的特納綜合癥診斷，包括有45,X, 45X,iXq 或鑲嵌型。女孩受試者分為青春期前組（4.6-10歲，n=13）和青春期組（10.1-14.7歲，n=11）。

    對(duì)每名病人回顧性評(píng)價(jià)一張X線片，選擇的X線片要有寬大的年齡范圍，不包括自發(fā)青春期或使用激素替代治療的病人。對(duì)照組和正常矮身高組的年齡與特納綜合癥病人相匹配，在我們?cè)\所病人中回顧選擇。正常矮身高組（n=11）的身高小于-2SDS，生長(zhǎng)速度大于-1SDS。在回顧性查看中，由于她們骨成熟延遲，大部分女孩為體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲。正常的對(duì)照組女孩（n=23）的年齡相當(dāng)，有正常的身高和生長(zhǎng)速度。

    由一名評(píng)價(jià)者使用G-P圖譜標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)每塊骨的成熟度。每一X線片評(píng)價(jià)3次，結(jié)果的偏差不大于3個(gè)月。盡管TW2方法要求全部骨或橈尺骨和短骨（RUS）的總計(jì)得分，但G-P方法可以評(píng)價(jià)每塊骨的骨齡。為不同年齡女孩的比較，每塊骨的讀數(shù)以骨齡相對(duì)于生活年齡的延遲來表示。

結(jié)果

    表2表示了每塊骨相對(duì)于生活年齡的延遲，女孩以10歲以下和10歲以上分組。10歲是正常女孩青春期開始的平均年齡，在雌性激素作用下，骨成熟加速，特納綜合癥與正常對(duì)照組之間的差異增大。

    正常對(duì)照組女孩骨成熟度僅表現(xiàn)出輕微的提前，0.3~0.9歲，與標(biāo)準(zhǔn)無顯著性差異。在較小特納綜合癥年齡組中，指骨最為延遲，平均延遲1.7~1.8歲；長(zhǎng)骨和掌骨的延遲最少，平均延遲0.8~1.1歲；腕骨的延遲居中，平均延遲1.4~1.5歲。這種延遲模式與正常矮身高對(duì)照組所有骨延遲相似，平均延遲1.8~2.7歲有明顯的不同。

    較大年齡（>10歲）的正常對(duì)照組與標(biāo)準(zhǔn)相似，而較大年齡的特納綜合癥病人組整片的成熟度進(jìn)一步延遲，指骨的延遲更顯著，平均延遲2.7~3.1歲，長(zhǎng)骨、掌骨和腕骨中等延遲，平均延遲1.5~2.1歲。這種成熟延遲的模式和程度也與正常矮身高組所有骨延遲相似，平均延遲2.2~2.6歲明顯地不同。

    特定骨對(duì)年齡的三次多項(xiàng)回歸輕強(qiáng)調(diào)了特納綜合癥獨(dú)特的骨延遲模式（圖2）。盡管兩對(duì)照組的長(zhǎng)骨、短骨和腕骨表現(xiàn)出平行的回歸線，之間的間隔較窄，但特納綜合癥病人的模式表現(xiàn)為，青春期前初期短骨輕微延遲，在青春期延遲增加；而腕骨和長(zhǎng)骨在青春期前的相對(duì)更延遲，青春期延遲較少。

討論

    在提出評(píng)價(jià)骨成熟度的TW2方法時(shí)，Tanner et al.認(rèn)識(shí)到在許多臨床情況下長(zhǎng)骨和短骨的讀數(shù)與腕骨不同。但他們提出，2-11歲正常女孩腕骨與RUS骨之間的平均差異為0歲，標(biāo)準(zhǔn)差為0.7~1.0歲。在本研究中，我們采用類似的方法，將骨的評(píng)價(jià)擴(kuò)大到每塊骨，試圖有這些結(jié)果獲得特納綜合癥生長(zhǎng)延遲的機(jī)制。為能夠分別評(píng)價(jià)各塊骨的骨齡，并得出延遲的數(shù)值，我們不得不使用G-P方法。

    特納綜合癥骨成熟的總體趨勢(shì)為青春期前所有骨較正常矮身高女孩輕微延遲。短骨的延遲，以及長(zhǎng)骨和腕骨的輕度延遲在10歲以后延遲程度增加。這種模式與特納綜合癥病人的生長(zhǎng)曲線一致，在兒童期初期生長(zhǎng)的延遲相對(duì)較輕，在兒童期后期延遲程度增加，青春期最為嚴(yán)重。

    關(guān)于特納綜合癥生長(zhǎng)延遲的仍然存在許多不清楚的問題，但雌性激素缺乏是一個(gè)明顯的因素，在青春期這個(gè)因素變的更加突出；但在最近看到，雌性激素可能也在兒童期有一定的影響。因此可以假設(shè)，未治療的特納綜合癥女孩青春期獨(dú)特的骨成熟模式為雌性激素缺乏模式，以指骨骺的嚴(yán)重延遲，橈尺骨、掌骨和腕骨較輕的延遲為特征。但是這個(gè)假設(shè)需要在由于其他病因而雌性激素缺乏女孩骨成熟的研究中得到驗(yàn)證。如果這是雌性激素缺乏的成熟特征，那么，顯然在特納綜合癥兒童期存在一定程度的雌性激素缺乏，因?yàn)楸疚闹兄腹趋孔钛舆t。

    但可能這種特征也與其它特納綜合癥未知的內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，導(dǎo)致生長(zhǎng)延遲的特征和其特異的“骨發(fā)育異?！?。按照慣例，兒童期初期長(zhǎng)骨和短骨次級(jí)骨化中心在X線片上的出現(xiàn)所說明的是“骨發(fā)生”過程，然后是法語和骨生長(zhǎng)板的擴(kuò)展，這個(gè)過程稱為“軟骨內(nèi)成骨”；通過“骨發(fā)生”腕骨出現(xiàn)初級(jí)骨化中心。特納綜合癥骨成熟特征提示了軟骨內(nèi)成骨的主要損害。在較小年齡組時(shí)，腕骨和長(zhǎng)骨反應(yīng)了“骨發(fā)生”，當(dāng)與正常矮身高組比較時(shí)特納綜合癥病人的整體特征為較少的延遲。稍后，當(dāng)長(zhǎng)骨骺出現(xiàn)而說明軟骨內(nèi)成骨時(shí)，表現(xiàn)出指骨骺的更多延遲的特征，以描述性的術(shù)語來說，這種對(duì)軟骨內(nèi)成骨的損害可以定義為：“骺發(fā)育異?！薄?/p>

    結(jié)合上述兩種過程，可以預(yù)期雌性激素缺乏導(dǎo)致軟骨內(nèi)成骨的損害，但雌性激素不是唯一的影響軟骨內(nèi)成骨的因素，大量文獻(xiàn)已經(jīng)證明生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-I和局部生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)軟骨內(nèi)骨化。已經(jīng)報(bào)告的特納綜合癥女孩青春期血清GH下降，以及最近的間接證據(jù)提示，特納綜合癥生長(zhǎng)延遲與對(duì)IGF-I的敏感性下降有關(guān)。

    特納綜合癥生長(zhǎng)延遲的謎仍然有待于解答，進(jìn)一步的研究可能在雌性激素缺乏、IGF-I敏感性下降或其它原因?qū)е碌能浌莾?nèi)成骨的損害方面。